Gmina Miasto Marki 05-270 MARKI, Al. J. Piłsudskiego 95 Imię i Nazwisko wnioskodawcy rodzica kandydata Adres do korespondencji w sprawach rekrutacji Dyrektor Nazwa i adres gimnazjum, do którego składany jest wniosek Wniosek o przyjęcie dziecka do klasy pierwszej gimnazjum na rok szkolny 2016/2017 1 (dla dziecka zamieszkałego poza obwodem szkoły). I. Dane osobowe kandydata i rodziców 2 1. Imię/Imiona i Nazwisko kandydata 2. Data urodzenia kandydata 3. PESEL kandydata w przypadku braku PESEL wpisać serię i numer paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość 4. Imię/Imiona i Nazwiska rodziców kandydata Matki 5. Adres miejsca zamieszkania rodziców i kandydata 3 Ojca Kod pocztowy Miejscowość Ulica Numer domu /numer mieszkania 6. Adres poczty elektronicznej i numery telefonów rodziców kandydata - o ile je posiadają Matki Ojca Telefon do kontaktu Adres poczty elektronicznej Telefon do kontaktu Adres poczty elektronicznej 1 Zgodnie z art.20a ust. 4 ustawy o systemie oświaty, postępowanie rekrutacyjne jest prowadzone na wniosek rodzica kandydata. 2 Zgodnie z art.. 20 t ust. 1 ustawy o systemie oświaty, wniosek zawiera dane podane w punkcie 1-5 tabeli, natomiast dane w punkcie 6 podaje się, jeśli takie środki komunikacji rodzice posiadają. To oznacza, że dane w punkcie 1-5 należy podać obowiązkowo, natomiast podanie danych w punkcie 6, nie jest obowiązkowe, ale bardzo potrzebne dla skutecznego komunikowania się z rodzicami w sprawie rekrutacji, a następnie skutecznego sprawowania opieki nad dzieckiem. 3 Zgodnie z art. 25 Kodeksu cywilnego, miejscem zamieszkania osoby fizycznej jest miejscowość, w której osoba ta przebywa z zamiarem stałego pobytu.
II. Informacja o spełnianiu kryteriów ustalonych uchwałą Nr XII/82/2015 Rady Miasta Marki z dnia 24 czerwca 2015 roku w sprawie ustalenia kryteriów wraz z liczbą punktów w postępowaniu rekrutacyjnym do klasy pierwszej publicznych szkół podstawowych i gimnazjów prowadzonych przez Miasto Marki dla kandydatów zamieszkałych poza obwodem szkoły 4 *) Jeżeli chcesz, by komisja rekrutacyjna wzięła pod uwagę spełnianie kryteriów wymienionych w wierszach 3,4,5 lub 6, w kolumnie czwartej tego kryterium napisz TAK i dołącz do wniosku oświadczenia potwierdzające spełnianie tego kryterium. L.p. 1 Kryterium 1. Wynik osiągnięty na sprawdzianie w klasie VI SP 2. Oceny na świadectwie ukończenia szkoły podstawowej z przedmiotów: język polski, język obcy, matematyka, przyroda, historia 3. Miejsce rozliczenia ostatnio złożonego podatku dochodowego PIT rodziców kandydata (wskazanie miejsca zamieszkania w Markach) 4. Zameldowanie kandydata i jego rodziców w Markach 5. Posiadanie przez kandydata rodzeństwa uczęszczającego do szkoły, do której składany jest wniosek 6. Długość drogi kandydata z domu do szkoły, krótsza niż do szkoły obwodowej 2 Dokumenty i oświadczenia 5 potwierdzające spełnianie kryterium 3 Kopia zaświadczenia Okręgowej Komisji Egzaminacyjnej o uzyskanym wyniku na sprawdzianie w klasie VI SP. Kopia świadectwa ukończenia szkoły podstawowej. Należy złożyć Oświadczenie o miejscu rozliczenia podatku dochodowego. Wzór oświadczenia w załączniku nr 1 do wniosku. Należy złożyć Oświadczenie o zameldowaniu Wzór oświadczenia w załączniku nr 2 do wniosku Należy złożyć Oświadczenie o posiadaniu rodzeństwa kandydata.wzór oświadczenia w załączniku nr 3 do wniosku. Należy złożyć Oświadczenie o długości drogi kandydata z domu do szkoły Wzór oświadczenia w załączniku nr 4 do wniosku. Zgłoszenie kryterium do oceny Tak*) 4 X X 4 Zgodnie z art. 20 e ust. 3 ustawy o systemie oświaty, kandydaci zamieszkali poza obwodem publicznego gimnazjum, mogą być przyjęci do klasy pierwszej po przeprowadzeniu postępowania rekrutacyjnego, jeśli dana szkoła nadal dysponuje wolnymi miejscami. W postępowaniu rekrutacyjnym brane są pod uwagę kryteria określone przez organ prowadzący. 5 Zgodnie z art. 20 t ust.6 ustawy o systemie oświaty, oświadczenia, składa się pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań. Składający oświadczenie jest obowiązany do zawarcia w nim klauzuli następującej treści: Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. Klauzula ta zastępuje pouczenie organu o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań
Pouczenie: 1. Dane osobowe zawarte w niniejszym wniosku i załącznikach do wniosku będą wykorzystywane wyłącznie dla potrzeb związanych z postępowaniem rekrutacyjnym, prowadzonym na podstawie ustawy z dnia 7 września 1991 roku o systemie oświaty (tekst jednolity Dz. U. z 2015 roku, poz. 2156 z późn. zm.). 2. Administratorem danych osobowych zawartych we wniosku oraz załącznikach do wniosku są dyrektorzy szkół podstawowych, wskazanych w II części wniosku. Oświadczenia wnioskodawcy 1. Oświadczam, pod rygorem odpowiedzialności karnej, że podane we wniosku oraz załącznikach do wniosku dane są zgodne ze stanem faktycznym. 6 2. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszym wniosku i załącznikach do wniosku dla potrzeb związanych z postępowaniem rekrutacyjnym zgodnie z wnioskiem oraz zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity Dz.U. z 2015 roku, poz. 2135 z późn. zm. ). Data Czytelny podpis wnioskodawcy - rodzica kandydata 6 Zgodnie z art. 233. 1. Kodeksu karnego - kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zezna nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3.
Załącznik nr 1 do wniosku o przyjęcie dziecka do klasy pierwszej gimnazjum na rok szkolny 2016/2017 Imię i Nazwisko numer i seria dokumentu tożsamości. wydanego przez Oświadczenie o miejscu rozliczenia podatku dochodowego (każdy rodzic wypełnia odrębne oświadczenie) Świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia 7 oświadczam, że : jako miejsce rozliczenia podatku dochodowego PIT w ostatnio złożonej przeze mnie deklaracji, którą była deklaracja za rok 2015, wskazała/em Urząd Skarbowy w Wołominie i miejsce zamieszkania w Markach. data. czytelny podpis osoby składającej oświadczenie 7 Zgodnie z Art. 20t ust. 6 ustawy o systemie oświaty, oświadczenia wymagane, jako potwierdzające spełniania przez kandydata kryteriów rekrutacyjnych składa się pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań. Składający jest zobowiązany do zawarcia w nim klauzuli następującej treści: Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia Klauzula ta zastępuje pouczenie organu o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań.
Imię i Nazwisko Załącznik nr 2 do wniosku o przyjęcie dziecka do klasy pierwszej gimnazjum na rok szkolny 2016/2017 numer i seria dokumentu tożsamości. wydanego przez Oświadczenie o zameldowaniu Świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia 8, oświadczam o zameldowaniu w Markach, następujących członków rodziny kandydata: 1. Imię i nazwisko matki kandydata... Adres stałego zameldowania: Marki...... (ulica) (nr domu) 2. Imię i nazwisko ojca kandydata... Adres stałego zameldowania Marki...... (ulica) (nr domu) 3. Imię i nazwisko kandydata... Adres stałego zameldowania Marki...... (ulica) (nr domu) data. czytelny podpis osoby składającej oświadczenie 8 Zgodnie z Art. 20t ust. 6 ustawy o systemie oświaty, oświadczenia wymagane, jako potwierdzające spełniania przez kandydata kryteriów rekrutacyjnych składa się pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań. Składający jest zobowiązany do zawarcia w nim klauzuli następującej treści: Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. Klauzula ta zastępuje pouczenie organu o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań.
Imię i Nazwisko Załącznik nr 3 do wniosku o przyjęcie dziecka do klasy pierwszej gimnazjum na rok szkolny 2016/2017 numer i seria dokumentu tożsamości. wydanego przez Oświadczenie o posiadaniu rodzeństwa uczęszczającego do szkoły, do której składany jest wniosek Świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia 9 oświadczam, że. Imię i Nazwisko kandydata posiada następujące rodzeństwo (brat lub siostra mieszkająca wspólnie z kandydatem): 1).., która/y uczęszcza do szkoły, do której imię i nazwisko brata/siostry składany jest wniosek. 2).., która/y uczęszcza do szkoły, do której imię i nazwisko brata/siostry składany jest wniosek.. data.. czytelny podpis osoby składającej oświadczenia 9 Zgodnie z Art. 20t ust. 6 ustawy o systemie oświaty, oświadczenia wymagane, jako potwierdzające spełniania przez kandydata kryteriów rekrutacyjnych składa się pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań. Składający jest zobowiązany do zawarcia w nim klauzuli następującej treści: Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. Klauzula ta zastępuje pouczenie organu o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań.
... Imię i Nazwisko Załącznik nr 4 do wniosku o przyjęcie dziecka do klasy pierwszej gimnazjum na rok szkolny 2016/2017 numer i seria dokumentu tożsamości. wydanego przez Oświadczenie o długości drogi kandydata z domu do szkoły Świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia 10 oświadczam, że : droga dojścia kandydata z domu do szkoły, do której składany jest wniosek jest następująca:.... wymienić ulice, którymi kandydat dochodzi do szkoły... i jej długość jest krótsza niż do gimnazjum obwodowego, zgodnego z miejscem zamieszkania nazwa i adres gimnazjum obwodowego data. czytelny podpis osoby składającej oświadczenia 10 Zgodnie z Art. 20t ust. 6 ustawy o systemie oświaty, oświadczenia wymagane, jako potwierdzające spełniania przez kandydata kryteriów rekrutacyjnych składa się pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań. Składający jest zobowiązany do zawarcia w nim klauzuli następującej treści: Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. Klauzula ta zastępuje pouczenie organu o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań.