Dyrektor. Wniosek o przyj cie dziecka do publicznego przedszkola, oddzia u przedszkolnego przy szkole, innej formy wychowania przedszkolnego 1

Transkrypt

1 Imi i Nazwisko wnioskodawcy rodzica /opiekuna prawnego kandydata Adres do korespondencji w sprawach rekrutacji Dyrektor Nazwa i adres jednostki, do której sk adany jest wniosek (placówki pierwszego wyboru) Wniosek o przyj cie dziecka do publicznego przedszkola, oddzia u przedszkolnego przy szkole, innej formy wychowania przedszkolnego I- Dane osobowe kandydata i rodziców (Tabel nale y wype ni komputerowo lub czytelnie literami drukowanymi). Imi i Nazwisko kandydata. Data urodzenia kandydata. PESEL kandydata w przypadku braku PESEL seri i numer paszportu lub innego dokumentu potwierdzaj cego to samo. Imi /Imiona i Nazwiska rodziców kandydata Matki. Adres miejsca zamieszkania rodziców i kandydata Ojca Kod pocztowy Miejscowo Ulica Numer domu /numer mieszkania 6. Adres poczty elektronicznej i numery telefonów rodziców kandydata - o ile je posiadaj 7. Deklarowana liczba godzin pobytu dziecka w placówce Matki Ojca Telefon do kontaktu Adres poczty elektronicznej Telefon do kontaktu Adres poczty elektronicznej II- Informacja o z eniu wniosku o przyj cie kandydata do publicznych jednostek prowadz cych wychowanie przedszkolne Je eli wnioskodawca skorzysta z prawa sk adania wniosku o przyj cie kandydata do wi cej ni jednej publicznej jednostki, zobowi zany jest wpisa nazwy i adresy przedszkola, oddzia u przedszkolnego przy szkole, innej formy wychowania przedszkolnego w kolejno ci od najbardziej do najmniej preferowanych Drugi wybór nazwa przedszkola / oddzia u przedszkolnego adres przedszkola / oddzia u przedszkolnego Trzeci wybór nazwa przedszkola / oddzia u przedszkolnego Zgodnie z Art. 0a ust. ustawy o systemie o wiaty, post powanie rekrutacyjne jest prowadzone na wniosek rodzica kandydata. Zgodnie z Art. 0 t ust. ustawy o systemie o wiaty, wniosek zawiera dane podane w punkcie - tabeli, natomiast dane w punkcie 6 podaje si, je li takie rodki komunikacji rodzice posiadaj. To oznacza, e dane w punkcie - nale y poda obowi zkowo, natomiast podanie danych w punkcie 6, nie jest obowi zkowe, ale bardzo potrzebne dla skutecznego komunikowani si z rodzicami w sprawie rekrutacji, a nast pnie skutecznego sprawowania opieki nad dzieckiem. Zgodnie z Art.0 c ust. ustawy o systemie o wiaty, do publicznego przedszkola lub innej formy wychowania przedszkolnego przyjmuje si kandydatów zamieszka ych na obszarze danej gminy. Zgodnie z art. Kodeksu cywilnego, miejscem zamieszkania osoby fizycznej jest miejscowo, w której osoba ta przebywa z zamiarem sta ego pobytu. Zgodnie z Art. 0za.. ustawy o systemie o wiaty, wniosek o przyj cie do publicznego przedszkola, innej formy wychowania przedszkolnego oraz szko y, mo e by z ony do nie wi cej ni trzech wybranych publicznych przedszkoli, innych form wychowania przedszkolnego, albo szkó (oddzia y przedszkolne). Zgodnie z Art.0 t ust. pkt. ustawy o systemie o wiaty, wniosek zawiera wskazanie kolejnych wybranych publicznych przedszkoli, oddzia ów przedszkolnych przy szko ach podstawowych lub innych form wychowania przedszkolnego w porz dku od najbardziej do najmniej preferowanych. To oznacza, e wnioskodawca jest zobowi zany tak informacj poda.

2 adres przedszkola / oddzia u przedszkolnego III- Informacja o spe nianiu kryteriów okre lonych w ustawie o systemie o wiaty i za cznikach do wniosku potwierdzaj cych ich spe nianie 6 Do przedszkola/ oddzia u przedszkolnego przyjmowane s w pierwszej kolejno ci dzieci zamieszka e na terenie gminy (o wiadczenie o zamieszkaniu, które sk ada si pod rygorem odpowiedzialno ci karnej) *), Je eli chcesz by komisja rekrutacyjna wzi a pod uwag spe nianie danego, w kolumnie czwartej tego, napisz TAK i zgodnie z instrukcj w kolumnie trzeciej, do cz do wniosku dokumenty potwierdzaj ce spe nianie tego (kopia +orygina ) nie dotyczy o wiadcze L.p. Kryterium ustawowe Dokument potwierdzaj cy spe nianie. Wielodzietno rodziny kandydata 7 o wielodzietno ci rodziny kandydata. Niepe nosprawno kandydata Orzeczenie o potrzebie kszta cenia specjalnego wydane ze wzgl du na niepe nosprawno lub orzeczenie o niepe nosprawno ci lub o stopniu niepe nosprawno ci lub orzeczenie równowa ne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 7 sierpnia 997 r. o rehabilitacji zawodowej i spo ecznej oraz zatrudnianiu osób niepe nosprawnych (Dz. U. z 0 r. Nr 7, poz. 7, z pó n. zm.) Zg oszenie do oceny Tak*) Liczba punktów za. Niepe nosprawno jednego z rodziców kandydata. Niepe nosprawno obojga rodziców kandydata. Niepe nosprawno rodze stwa kandydata 6. Samotne wychowywanie kandydata w rodzinie 8 7. Obj cie kandydata piecz zast pcz Orzeczenie o niepe nosprawno ci lub o stopniu niepe nosprawno ci lub orzeczenie równowa ne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 7 sierpnia 997 r. o rehabilitacji zawodowej i spo ecznej oraz zatrudnianiu osób niepe nosprawnych (Dz. U. z 0 r. Nr 7, poz. 7, z pó n. zm.) Orzeczenia o niepe nosprawno ci lub o stopniu niepe nosprawno ci lub orzeczenia równowa ne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 7 sierpnia 997 r. o rehabilitacji zawodowej i spo ecznej oraz zatrudnianiu osób niepe nosprawnych (Dz. U. z 0 r. Nr 7, poz. 7, z pó n. zm.) Orzeczenie o niepe nosprawno ci lub o stopniu niepe nosprawno ci lub orzeczenie równowa ne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 7 sierpnia 997 r. o rehabilitacji zawodowej i spo ecznej oraz zatrudnianiu osób niepe nosprawnych (Dz. U. z 0 r. Nr 7, poz. 7, z pó n. zm.) zgodno z orygina em przez rodzica Prawomocny wyrok s du rodzinnego orzekaj cy rozwód lub separacj lub akt zgonu oraz o wiadczenie 9 o samotnym wychowywaniu dziecka oraz niewychowywaniu adnego dziecka wspólnie z jego rodzicem Kodeksu post powania administracyjnego odpis lub wyci g z dokumentu kopia po wiadczona za Dokument po wiadczaj cy obj cie dziecka piecz zast pcz zgodnie z ustaw z dnia 9 czerwca 0 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zast pczej (Dz. U. z 0 r. poz., z 0 r. poz. 9 oraz z 0 r. poz. i 866) 6 Zgodnie z Art. 0 c ust. i ustawy o systemie o wiaty, w przypadku wi kszej liczby kandydatów spe niaj cych warunek zamieszkania na obszarze danej gminy, ni wolnych miejsc w pierwszym etapie post powania rekrutacyjnego s brane pod uwag kryteria wymienione w tabeli. Ka de z kryteriów ma jednakow warto. 7 Zgodnie z Art. 0 t ust.6 ustawy o systemie o wiaty, o wiadczenia, fa szywych zezna. Sk adaj cy o wiadczenie jest obowi zany do odpowiedzialno ci karnej za z enie fa szywego wiadczenia. Klauzula ta zast puje pouczenie organu o odpowiedzialno ci karnej za sk adanie fa szywych zezna. 8 Zgodnie z art. 0 b pkt. ustawy o systemie o wiaty, definicja samotnego wychowywania dziecka, oznacza wychowywanie dziecka przez pann, kawalera, wdow, wdowca, osob pozostaj w separacji orzeczonej prawomocnym wyrokiem s du, osob rozwiedzion, chyba e osoba taka wychowuje wspólnie co najmniej jedno dziecko z jego rodzicem. 9 O wiadczenie o samotnym wychowywaniu dziecka oraz niewychowywaniu adnego dziecka wspólnie z jego rodzicem, sk adane jest w ka dej sytuacji wymienionej jako definicja samotnego wychowywania dziecka (patrz pkt. 8). O wiadczenia sk ada si po rygorem odpowiedzialno ci karnej.

3 Do wniosku do czam dokumenty 0 potwierdzaj ce spe nianie wymienionego w punkcie... IV - Informacja o spe nianiu kryteriów ustalonych przez dyrektora w uzgodnieniu z burmistrzem zwanych dalej dodatkowymi *) Je eli chcesz by komisja rekrutacyjna wzi a pod uwag spe nianie danego, w kolumnie czwartej tego, napisz TAK i do cz do wniosku o wiadczenie potwierdzaj ce spe nianie tego L.p. Kryterium dodatkowe Dokument potwierdzaj cy spe nianie dodatkowego Zg oszenie do oceny Tak*) Liczba punktów za. Obydwoje rodzice / prawni opiekunowie kandydata pracuj zawodowo w pe nym wymiarze czasu lub rodzic samotnie wychowuj cy dziecko zatrudniony jest w pe nym wymiarze czasu pracy... Czas pobytu dziecka w przedszkolu b dzie wynosi powy ej 8 godzin dziennie Rodze stwo dzieci, które ucz szczaj do danego przedszkola/ oddzia u przedszkolnego w szkole czna liczba punktów. Zgodnie z Art. 6 ustawy o systemie o wiaty, spe nianie przez kandydata kryteriów okre lonych przez dyrektora w uzgodnieniu z organem prowadz cym jest potwierdzane o wiadczeniami.. Do wniosku do czam o wiadczenia o spe nianiu kryteriów wymienionych w punkcie. Pouczenie. Dane osobowe zawarte w niniejszym wniosku i za cznikach do wniosku b wykorzystywane wy cznie dla potrzeb zwi zanych z post powaniem rekrutacyjnym, prowadzonym na podstawie ustawy z dnia 7 wrze nia 99 r. o systemie o wiaty (Dz. U. z 00 r. Nr 6, poz. 7 z pó n. zm.).. Administratorem danych osobowych zawartych we wniosku oraz za cznikach do wniosku s dyrektorzy przedszkoli, oddzia ów przedszkolnych przy szkole oraz innych formy wychowania przedszkolnego, wskazanych w II cz ci wniosku.. Zgodnie z art. 0zc ust.6 w terminie 7 dni od dnia podania do publicznej wiadomo ci listy kandydatów przyj tych i kandydatów nieprzyj tych, rodzic kandydata mo e wyst pi do komisji rekrutacyjnej z wnioskiem o sporz dzenie uzasadnienia odmowy przyj cia kandydata do danego publicznego przedszkola, publicznej innej formy wychowania przedszkolnego, publicznej szko y, publicznej placówki.. Zgodnie z art. 0zc ust. 7 uzasadnienie sporz dza si w terminie dni od dnia wyst pienia przez rodzica kandydata z wnioskiem, o którym mowa w ust. 6.. Zgodnie z art. 0zc ust. 8 rodzic kandydata mo e wnie do dyrektora publicznego przedszkola, publicznej szko y lub publicznej placówki odwo anie od rozstrzygni cia komisji rekrutacyjnej, w terminie 7 dni od dnia otrzymania uzasadnienia. 6. Zgodnie z art. 0zc ust. 9 dyrektor publicznego przedszkola, publicznej szko y lub publicznej placówki rozpatruje odwo anie od rozstrzygni cia komisji rekrutacyjnej, o którym mowa w ust. 8, w terminie 7 dni od dnia otrzymania odwo ania. Na rozstrzygni cie dyrektora danego publicznego przedszkola, publicznej szko y lub publicznej placówki s y skarga do s du administracyjnego. 0 Zgodnie z art. 0 t ust. pkt. ustawy o systemie o wiaty do wniosku do cza si dokumenty potwierdzaj ce spe nianie przez kandydata kryteriów. Zgodnie z Art. 0 c ust. ustawy o systemie o wiaty, w przypadku równorz dnych wyników uzyskanych w pierwszym etapie post powania rekrutacyjnego lub je eli po zako czeniu tego etapu przedszkole nadal dysponuje wolnymi miejscami, w drugim etapie post powania rekrutacyjnego s brane pod uwag kryteria okre lone przez dyrektora w uzgodnieniu z wójtem/burmistrzem/prezydentem miasta.

4 wiadczenia wnioskodawcy. wiadczam, e podane we wniosku oraz za cznikach do wniosku dane s zgodne z aktualnym stanem faktycznym.. Wyra am zgod na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszym wniosku i za cznikach do wniosku dla potrzeb zwi zanych z post powaniem rekrutacyjnym zgodnie z wnioskiem oraz zgodnie z przepisami ustawy z dnia 9 sierpnia 997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 00, Nr 0, poz. 96 z pó n. zm.).. Sk adane o wiadczenia podlegaj weryfikacji. Zgodnie z artyku em 0 t ust.7 ustawy o systemie o wiaty Przewodnicz cy komisji rekrutacyjnej mo e da dokumentów potwierdzaj cych okoliczno ci zawarte w o wiadczeniach, o których mowa w ust., w terminie wyznaczonym przez przewodnicz cego, lub mo e zwróci si do wójta (burmistrza, prezydenta miasta) w ciwego ze wzgl du na miejsce zamieszkania kandydata o potwierdzenie tych okoliczno ci. Wójt (burmistrz, prezydent miasta) potwierdza te okoliczno ci w terminie dni. Data.. Czytelny podpis wnioskodawcy- rodzica/ opiekuna prawnego kandydata W mie cie Garwolin funkcjonuj nast puj ce przedszkola: Publiczne Przedszkole Nr Bajka Publiczne Przedszkole Nr Akademia Pana Kleksa Publiczne Przedszkole Nr 6 Ma y Europejczyk Publiczne Przedszkole Nr 8 Plastu V Wype nia Komisja Rekrutacyjna Zgodnie z art... Kodeksu karnego - kto, sk adaj c zeznanie maj ce s za dowód w post powaniu s dowym lub w innym post powaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zezna nieprawd lub zataja prawd, podlega karze pozbawienia wolno ci do lat.

5 Kandydat jest mieszka cem Miasta Garwolina... Decyzj Komisji Kwalifikacyjnej na posiedzeniu w dniu kandydat zosta zakwalifikowany/ Spe nianie kryteriów ustawowych Kryterium Liczba punktów za zg oszenie. Wielodzietno rodziny kandydata punktów. Niepe nosprawno kandydata punktów. Niepe nosprawno jednego z rodziców kandydata punktów. Niepe nosprawno obojga rodziców kandydata punktów. Niepe nosprawno rodze stwa kandydata punktów 6. Samotne wychowywanie kandydata w rodzinie punktów 7. Obj cie kandydata piecz zast pcz punktów Spe nianie kryteriów dodatkowych Kryterium.Kandydat w roku szkolnym 0/0 podlega obowi zkowi odbycia rocznego przygotowania przedszkolnego.. Obydwoje rodzice / prawni opiekunowie kandydata pracuj zawodowo w pe nym wymiarze czasu lub rodzic samotnie wychowuj cy dziecko zatrudniony jest w pe nym wymiarze czasu pracy. Liczba punktów za zg oszenie punktów punktów. Rodze stwo dzieci, które ucz szczaj dodanego przedszkola punktów. Czas pobytu dziecka w przedszkolu b dzie wynosi powy ej 8 godzin dziennie punktów Suma punktów uzyskanych wg spe niania kryteriów niezakwalifikowany do Publicznego Przedszkola nr... w Garwolinie. cznie punktów... Kandydat w wyniku post powania rekrutacyjnego uzyska czn liczb punktów Decyzj Komisji Kwalifikacyjnej na posiedzeniu w dniu kandydat zosta przyj ty /nieprzyj ty do Publicznego Przedszkola nr... na rok szkolny 0/0. Podpisy Cz onków Komisji Rekrutacyjnej: Przewodnicz cy Komisji Cz onek Komisji Cz onek Komisji..