WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO. Miejsce urodzenia. W roku szkolnym 200.../200...jestem uczniem / wychowankiem / klasy... Słuchaczem roku...



Podobne dokumenty
Pomoc materialna dla uczniów

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO Dane Wnioskodawcy

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO NA ROK SZKOLNY 2013/20. aktualnymi dokumentami

Uchwała Nr XIX/95/12 Rady Gminy Kamiennik z dnia r

WNIOSEK o przyznanie stypendium szkolnego (socjalnego) dla uczniów mieszkających na terenie Gminy Kościelec

Zarządzenie Nr 171/2008 Burmistrza Miasta Czeladź. z dnia 30 lipiec 2008r

Dane osobowe ucznia / słuchacza

UCHWAŁA NR XXX/263/2014 RADY GMINY PRZODKOWO. z dnia 31 marca 2014 r.

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

1) Dane osobowe ucznia. 1) Dane osobowe rodziców / prawnych opiekunów

UCHWAŁA NR 304/XXX/2012 RADY MIASTA JAROSŁAWIA. z dnia 28 maja 2012 r.

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO rok szkolny 2015/2016

Wójt Gminy Bobrowniki ul. Nieszawska Bobrowniki WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO W ROKU SZKOLNYM 2010/2011

UCHWAŁA NR V/46/2015 RADY GMINY POKÓJ. z dnia 26 marca 2015 r.

r. imię i nazwisko osoby wnioskującej.... tel. kontaktowy Burmistrz Polkowic

W N I O S E K o przyznanie pomocy materialnej o charakterze socjalnym: stypendium szkolne

PREZYDENT MIASTA RADOMIA

II Dane o uczniu, dla którego ma być przyznane stypendium: 1 Nazwisko i imię ucznia

Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego

UCHWAŁA NR LII/387/2010 RADY MIEJSKIEJ W KROTOSZYNIE. z dnia 29 czerwca 2010 r.

I. Dane wnioskodawcy: 1. Imię i nazwisko. 2. PESEL Adres zamieszkania Numer telefonu..

ZA II SEMESTR ROKU SZKOLNEGO 2012 / Ulica, nr domu, mieszkania Kod pocztowy - Miejscowość PŁOCK

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO rok szkolny 2.../2...

Wniosek o dofinansowanie. dla ucznia klasy (nazwa szkoły) I. Dane wnioskodawcy: 1. Imię i nazwisko. 3. Adres zamieszkania. 3.

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

Wniosek o dofinansowanie zakupu podręczników w roku szkolnym 2014/2015

WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM W FORMIE STYPENDIUM SZKOLNEGO ŚWIADCZENIE PIENIĘŻNE NA ROK 20../20..

Wniosek o dofinansowanie zakupu podręczników w roku szkolnym 2014/2015

Dyrektor. Wniosek o dofinansowanie zakupu podręczników w roku szkolnym 2015/2016 w ramach programu Wyprawka szkolna

REGULAMIN PRACY SZKOLNEJ KOMISJI DO SPRAW UDZIELANIA POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM

Dyrektor Szkoły w. Wniosek o dofinansowanie zakupu podręczników w roku szkolnym 2014/2015 w ramach programu Wyprawka szkolna

UCHWAŁA NR XXXIV/578/2005 RADY MIEJSKIEJ W TARNOWIE z dnia 17 marca 2005r.

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO PRZY SZKOLE PODSTAWOWEJ IM. LEŚNIKÓW POLSKICH W GALINACH

Część I WNIOSEK O PRZYZNANIE ZASIŁKU SZKOLNEGO. Oświęcim dnia.. Numer ewidencyjny wniosku DS... Wnioskodawca *:

Uchwała Nr XXXVII/435/05 Rady Miejskiej w Słupsku z dnia 23 lutego 2005 roku

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU

Gmina Miasto Marki MARKI, Al. J. Piłsudskiego 95

Wyprawka szkolna 2015

UCHWAŁA Nr.. z dnia 5 maja 2016 r.

Wniosek o przyjęcie dziecka do Przedszkola Niepublicznego Tęcza w Szczecinku na rok szkolny 2016/2017. I Dane osobowe rodziców/opiekunów prawnych

UCHWAŁA NR XXVII/303/2013 RADY GMINY JUCHNOWIEC KOŚCIELNY. z dnia 27 czerwca 2013 r.

Wyprawka szkolna 2015

Gorzów Wielkopolski, dnia 9 marca 2015 r. Poz. 473 UCHWAŁA NR VII/30/2015 RADY MIEJSKIEJ W WITNICY. z dnia 26 lutego 2015 r.

W załączeniu wzory wniosków i oświadczeń:

Wniosek o przyznanie zasiłku szkolnego

U C H W A Ł A NR XIX/81/2008. Rady Gminy Ostrowite z dnia 21 maja 2008 roku. u c h w a l a s ię:

3 Wykonanie uchwały powierza się Wójtowi Gminy Bojszowy.

Nr sprawy: ... syn/ córka... imię ( imiona ) i nazwisko. seria... nr... wydany w dniu przez... nr PESEL... nr NIP...

Formularz zgłoszeniowy do Projektu Rozwój dostępu do Internetu w gminie Klembów dla mieszkańców zagrożonych wykluczeniem cyfrowym

Zarząd Oświaty, Kultury i Sportu ul. Olimpijska 1 Głubczyce telef

FUNDUSZ STYPENDIALNY IKEA FAMILY, ROK SZKOLNY 2013/2014

do kwoty 175 zł do kwoty 225 zł

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PUBLICZNEGO PRZEDSZKOLA NR 21 W JASTRZĘBIU-ZDROJU NA ROK SZKOLNY 2016/2017

REGULAMIN PRZYZNAWANIA I PRZEKAZYWANIA STYPENDIÄW NA WYRÄWNYWANIE SZANS EDUKACYJNYCH DLA STUDENTÄW W ROKU AKADEMICKIM 2006/2007

UCHWAŁA Nr XVI/127/05 Rady Miejskiej w Bytomiu Odrzańskim z dnia 11 lutego 2005 roku

Zasady rozliczania pomocy materialnej dla uczniów o charakterze socjalnym.

KORZYSTAŁEM(AM) Z DOFINANSOWANIA DO UCZESTNICTWA W TURNUSIE REHABILITACYJNYM ZE ŚRODKÓW PFRON** Tak (podać rok)... Nie

ZAWIADOMIENIE O PRZYZNANIU/NIEPRZYZNANIU* STYPENDIUM

Wniosek pracodawcy o refundację kosztów szkolenia osoby niepełnosprawnej

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PRZEDSZKOLA NA ROK SZKOLNY 2016/2017

Regulamin rekrutacji uczniów do klasy pierwszej Szkoły Podstawowej im. Maksymiliana Wilandta w Darzlubiu. Podstawa prawna: (Dz.U.2014 poz.

WNIOSEK ZGŁOSZENIA DZIECKA DO PUBLICZNEGO PRZEDSZKOLA W PODGRODZIU

ZARZĄDZENIE NR OPS Dyrektora Ośrodka Pomocy Społecznej w Sandomierzu. z dnia

I. Uprawnieni uczniowie oraz kryteria jakie należy spełnić, aby otrzymać pomoc finansową:

UCHWAŁA NR IX / 72 / 15 RADY GMINY CHEŁMŻA. z dnia 26 sierpnia 2015 r.

2. PEŁNOLETNI UCZEŃ. 6. Ulica 7. Nr domu 8. Nr lokalu. C. JEDNOSTKA ORGANIZACYJNA/SZKOŁA (wypełnić jeśli wniosek składa dyrektor szkoły)

Wniosek zgłoszeniowy do Projektu. Likwidacja barier wykluczenia cyfrowego w Powiecie Płońskim

WNIOSEK O PRZYJĘCIE KANDYDATA DO PUBLICZNEGO PRZEDSZKOLA / ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO W SZKOLE PODSTAWOWEJ PROWADZONEJ

UCHWAŁA Nr XIX/170/2012 RADY MIEJSKIEJ w KOZIENICACH z dnia 29 marca 2012 r.

Wniosek o przyjęcie dziecka do oddziału przedszkolnego przy Szkole Podstawowej nr 5 w Świdniku

WNIOSEK ZG OSZENIOWY DO PROJEKTU

imię i nazwisko wnioskodawcy adres (ulica, kod pocztowy) telefon kontaktowy Urząd Miejski w Wołominie Wydział Geodezji i Gospodarki Mieszkaniowej

Wniosek dofinansowanie* /sfinansowanie* zakupu urządzeń (wraz z montażem*) lub wykonania usług* z zakresu likwidacji barier w komunikowaniu się

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Powiecie Warszawskim Zachodnim ul. Poznańska 129/133, Ożarów Mazowiecki tel.

W N I O S E K. w miejscu zamieszkania osoby niepełnosprawnej. Proszę o dofinansowanie (nazwa urządzenia)... Kwota wnioskowana dofinansowania...

Załącznik nr 1 do Zarządzenia Dyrektora Szkoły nr 17/2013/2014 z dnia 26 lutego 2014r.

FORMULARZ ZGŁOSZENIA DZIECKA DO PRZEDSZKOLA

WNIOSEK O PRZYZNANIE ZASIŁKU SZKOLNEGO

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO KLASY PIERWSZEJ

Wniosek o wydanie orzeczenia o stopniu niepełnosprawności

Podanie o przyjęcie do Gimnazjum

WNIOSEK o dofinansowanie osobie fizycznej ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny

Regulamin przyznawania i ustalania wysokości. stypendium szkolnego za wyniki w nauce lub osiągnięcia sportowe

... Data urodzenia... a) stopień niepełnosprawności:... b) rodzaj niepełnosprawności (dysfunkcja):...

Deklaracja uczestnictwa w projekcie Baśniowy świat

WNIOSEK o przyznanie szkolnego stypendium socjalnego dla uczniów mieszkających na terenie Gminy Myszyniec na rok szkolny 2015/2016

Wniosek. O dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych likwidacji barier technicznych

Człowiek- najlepsza inwestycja

UCHWAŁA NR XXVIII/294/2013 RADY GMINY NOWY TARG. z dnia 27 września 2013 r. w sprawie przyjęcia programu 4+ Liczna Rodzina

K W E S T I O N A R I U S Z O S O B O W Y DLA OSOBY UBIEGAJĄCEJ SIĘ O ZATRUDNIENIE

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PUBLICZNEGO PRZEDSZKOLA W STANICY NA ROK SZKOLNY 2016/2017

Powiatowy Urząd Pracy w Rawie Mazowieckiej

WNIOSEK. 2. Przedstawiciel ustawowy (dla małoletniego Wnioskodawcy), Opiekun Prawny lub Pełnomocnik. Imię, nazwisko...pesel Adres zamieszkania:

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO G M I N A B E S T W I N A SIERPIEŃ 2006 ROK

W N I O S E K PM/01/01/W

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PRZEDSZKOLA

Nazwisko. Ulica Numer domu Numer mieszkania.... (imię i nazwisko) Data urodzenia:... numer PESEL... Kod pocztowy: Ulica. Numer domu. Telefon...

WNIOSEK O USTALENIE I WYPŁATĘ ZASIŁKU DLA OPIEKUNA

REGULAMIN PRZYZNAWANIA POMOCY MATERIALNEJ UCZNIOM ZESPO U SZKÓ PONADGIMNAZJALNYCH W NOWEM

REGULAMIN REKRUTACJI DO KLAS PIERWSZYCH PUBLICZNEJ SZKOLE PODSTAWOWEJ IM. STEFANA ŻEROMSKIEGO W OLEŚNICY DO SZKOLY FILIALNEJ W PIECZONOGACH

Transkrypt:

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO Załącznik nr 1 do uchwały Nr XXXIV/204/05 Rady Gminy Dobromierz z dnia 30 marca 2005r. 1.Dane osobowe ucznia /słuchacza/ wychowanka Nazwisko Imiona Imię ojca Imię matki PESEL ucznia Data urodzenia Miejsce urodzenia 2.Adres zamieszkania ucznia /słuchacza/ wychowanka Miejscowość Ulica Kod pocztowy Poczta Gmina Województwo 3.Informacje o szkole /kolegium/ ośrodku Nazwa szkoły Typ szkoły Miejscowość Ulica Kod pocztowy Poczta Województwo W roku szkolnym 200.../200...jestem uczniem / wychowankiem / klasy... Słuchaczem roku... 4.W rodzinie ucznia występuje ( należy zaznaczyć spełniane kryteria, stawiając znak X oraz dołączyć odpowiednie dokumenty) Bezrobocie (zaświadczenie z Urzędu Pracy), Niepełnosprawność (orzeczenie lekarskie), Ciężka lub długotrwała choroba (zaświadczenie lekarskie), Wielodzietność (zaświadczenie z Gminnego Ośrodka Pomocy Społecznej), Alkoholizm lub narkomania (zaświadczenie z Gminnej Komisji Rozwiązywania Problemów Alkoholowych), Uczeń pochodzi z rodziny niepełnej (wyrok sądu), Brak umiejętności opiekuńczo-wychowawczych (opinia kuratora lub pedagoga), Miesięczna wysokość dochodu na osobę w rodzinie ucznia nie przekracza kwoty, o której mowa w ustawie o pomocy społecznej

5.Proszę o przyznanie stypendium szkolnego w następującej formie ( stypendium szkolne może być udzielone w jednej lub kilku formach jednocześnie, należy zaznaczyć stawiając znak X ) Całkowitego pokrycia kosztów udziału w zajęciach edukacyjnych, w tym wyrównawczych, wykraczających poza zajęcia realizowane w szkole w ramach planu nauczania, a także udziału w zajęciach edukacyjnych realizowanych poza szkołą (np. nauka języków, płatne koła zainteresowań, wycieczki szkolne ), Częściowego pokrycia kosztów udziału w zajęciach edukacyjnych, w tym wyrównawczych, wykraczających poza zajęcia realizowane w szkole w ramach planu nauczania, a także udziału w zajęciach edukacyjnych realizowanych poza szkołą (np. nauka języków, płatne koła zainteresowań, wycieczki szkolne), Pomocy rzeczowej o charakterze edukacyjnym, w tym w szczególności zakupu podręczników, pomocy szkolnych, odzieży sportowej itp. Całkowitego lub częściowego pokrycia kosztów związanych z pobieraniem nauki poza miejscem zamieszkania (np. opłata za bursy, internaty, stancje, czesne, bilety miesięczne -dotyczy uczniów szkół ponadgimnazjalnych oraz słuchaczy kolegiów), Świadczenia pieniężnego (o formie przyznania świadczenia pieniężnego decyduje organ przyznający stypendium jeżeli uzna, że udzielenie stypendium w formach powyższych nie jest możliwe lub nie jest celowe). 6.Uzasadnienie przyznania stypendium we wskazanej formie:............... czytelny podpis składającego wniosek 7.Opinia odpowiednio dyrektora : szkoły, /kolegium/, ośrodka (opinia potwierdzająca zasadność przyznania stypendium we wskazanej formie lub wskazanie innej formy)......... ( miejscowość, data) (pieczątka) ( podpis dyrektora szkoły, kolegium, ośrodka)

8.Oświadczenie o sytuacji rodzinnej i materialnej ucznia Lp. Nazwisko i imię Data urodzenia Stopień pokrewieństw a Miejsce pracy nauki Wysokość dochodu w zł Netto Miesięczny dochód całego gospodarstwa wynosi netto: Średni miesięczny dochód na 1 osobę w mojej rodzinie wynosi netto: Słownie...... Świadomy odpowiedzialności art.233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny o składaniu fałszywych zeznań oświadczam, że dane zawarte we wniosku są zgodne z prawdą.. Miejscowość, data.... (czytelny podpis składającego wniosek)... ( adres zamieszkania składającego wniosek) Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych wyłącznie dla potrzeb programu pomocy socjalnej...... miejscowość, data ( czytelny podpis składającego wniosek)

Wypełnia Komisja Stypendialna : 1. Komisja Stypendialna po weryfikacji wniosku proponuje przyznać stypendium szkolne. Ustalona wysokość stypendium szkolnego w zł Formy realizacji przyznanego stypendium (w odpowiednim miejscu wstawić znak x ) Całkowite pokrycie kosztów udziału w zajęciach edukacyjnych, w tym wyrównawczych realizowanych w szkole i poza szkołą (wskazać zajęcia)......... Częściowe pokrycie kosztów udziału w zajęciach edukacyjnych, w tym wyrównawczych realizowanych w szkole i poza szkołą (wskazać zajęcia)...... Pokrycie kosztów o charakterze edukacyjnym np. zakup podręczników (wymienić jakie)...... Pokrycie kosztów związanych z pobieraniem nauki poza miejscem zamieszkania (wymienić jakie)...... Świadczenie pieniężne (cel, przeznaczenie)......... Podpis osoby /osób/ odpowiedzialnych za weryfikację : 2. Komisja weryfikacyjna wnosi o nie przyznawanie stypendium szkolnego...... Uzasadnienie: Dobromierz, dnia...... (podpisy Komisji) WYPEŁNIA ORGAN WYDAJĄCY DECYZJĘ: 1. Wniosek kompletny /nie kompletny/*... 2. Dochód na osobę w rodzinie wynosi netto...zł. miesięcznie 3. Występuje / nie występuje /*zjawisko......... 4. Przyznaję / nie przyznaje/* się stypendium szkolne w wysokości...zł. 5. Okres przyznania stypendium szkolnego... 6. Forma stypendium szkolnego............ 7. Uzasadnienie nie udzielenia stypendium szkolnego......... Dobromierz, dnia...... (Wójt)

niepotrzebne skreślić