WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM W FORMIE STYPENDIUM SZKOLNEGO ŚWIADCZENIE PIENIĘŻNE NA ROK 20../20..

Transkrypt

1 WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM W FORMIE STYPENDIUM SZKOLNEGO ŚWIADCZENIE PIENIĘŻNE NA ROK 20../20.. Wnioskodawca: Rodzic, Pełnoletni Uczeń, Dyrektor Szkoły 1. Dane osobowe wnioskodawcy: (wypełnić literami drukowanymi) Imię:.. Nazwisko.. PESEL: Telefon: Adres stałego zameldowania:... Adres zamieszkania / do korespondencji: Dane osobowe ucznia: (wypełnić literami drukowanymi) Imię:. Nazwisko PESEL: Typ szkoły (właściwe zaznaczyć x ): Szkoła podstawowa, Gimnazjum, Liceum, Technikum, Zasadnicza szkoła zawodowa, Policealna szkoła zawodowa, Kolegium, Inne 3. Uzasadnienie prośby o przyznanie stypendium szkolnego

2 (Należy także wskazać powody, o których mowa w art. 90d ust. 1 ustawy o systemie oświaty Stypendium szkolne może otrzymać uczeń znajdujący się w trudnej sytuacji materialnej, wynikającej z niskich dochodów na osobę w rodzinie, w szczególności gdy w rodzinie tej występuje: bezrobocie, niepełnosprawność, ciężka lub długotrwała choroba, wielodzietność, brak umiejętności wypełniania funkcji opiekuńczo-wychowawczych, alkoholizm lub narkomania, a także gdy rodzina jest niepełna lub wystąpiło zdarzenie losowe( ). ) 4. Dane dotyczące gospodarstwa domowego. Dane osobowe wypełnić literami drukowanymi. Lp. Data Imię i nazwisko urodzenia Miejsce pracy - nauki 1 2 Stopień pokrewieństwa miesięczny dochód netto w złotych Łączny dochód całego gospodarstwa domowego (netto) miesięcznie wynosi...zł Średni dochód na 1 członka gospodarstwa domowego wynosi... zł (słownie:

3 5. Przyczyny uzasadniające przyznanie stypendium szkolnego (właściwe zaznaczyć x ): bezrobocie, niepełnosprawność, ciężka lub długotrwała choroba, wielodzietność, alkoholizm, narkomania, rodzina jest niepełna, wystąpiło zdarzenie losowe, brak umiejętności wypełniania funkcji opiekuńczo-wychowawczych 6. Potwierdzenie szkoły a. potwierdzam, że w/w jest uczniem / słuchaczem / wychowankiem... (nazwa i adres placówki, klasa / rok nauki) b. wnioskowana forma pomocy materialnej (właściwe zaznaczy x ): pomocy rzeczowej o charakterze edukacyjnym, na wydatki dotyczące danego roku szkolnego w tym w szczególności zakup podręczników szkolnych, zeszytów, stroju sportowego, słowników, przyborów szkolnych lub innego wyposażenia ucznia wymaganego obligatoryjnie przez szkołę, całkowitego lub częściowego pokrycia kosztów udziału (refundacji) w zajęciach edukacyjnych, w tym w wyrównawczych, wykraczających poza zajęcia realizowane w szkole w ramach planu nauczania, a także w zajęciach edukacyjnych realizowanych poza szkołą np. zajęcia informatyczne, muzyczne, nauka j. obcych, wyjazdy na zieloną szkołę itp., świadczenia pieniężnego, jeżeli organ przyznający stypendium uzna, że udzielenie stypendium w formach ww. nie jest możliwe lub celowe.... (miejscowość i data) (podpis dyrektora/ szkoły pedagoga szkoły/ wychowawcy klasy) 7. Odbiór stypendium (właściwe zaznaczyć x ): Proszę o przekazanie stypendium szkolnego na moje konto bankowe nr rachunku.. Proszę o wypłatę w kasie Ośrodka Pomocy Społecznej w Wołominie Proszę o przekazanie przekazem pocztowym 3

4 8. Zobowiązuje się do niezwłocznego powiadomienia Ośrodka Pomocy Społecznej o ustaniu przyczyn, stanowiły podstawę przyznania stypendium. 9. Oświadczam, że nie otrzymuję innego stypendium o charakterze socjalnym ze środków publicznych. 10. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych dla potrzeb wynikających z zasad i trybu rozpatrywania wniosku (ustawa z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych tj. Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926). 11. Uprzedzony o odpowiedzialności karnej z art.233 Kodeksu Karnego potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość danych zamieszczonych w niniejszym oświadczeniu. Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. 12. Pomoc materialna dla uczniów udzielana jest wyłącznie na cele bezpośrednio związane z procesem edukacyjnym miejscowość, data czytelny podpis wnioskodawcy Przykładowy katalog wydatków kwalifikowanych do stypendium szkolnego 1. zakup podręczników tj.: podręczniki, lektury, 2. tablice matematyczne, chemiczne, fizyczne i astronomiczne, mapy, globusy oraz inne publikacje o charakterze edukacyjnym na różnych nośnikach, np. edukacyjne programy komputerowe, 3. tornister (plecak szkolny), 4. strój sportowy na lekcje wychowania fizycznego np. dresy, obuwie sportowe, spodenki, bluzy 5. ubranie robocze wymagane przez szkołę (np. na praktykę zawodową), 6. przybory i materiały do nauki zawodu, 7. artykuły szkolne: piórnik, zeszyty, flamastry, kredki, ołówki, pędzle, farby, bloki, klej, papier kolorowy, długopisy, pióra, gumki, temperówki, bibuła, brystol, nożyczki, taśma klejąca, papier milimetrowy, korektory, przybory geometryczne, plastelina, modelina, kalkulator oraz inne materiały związane ze specyfiką szkół, 8. drukarka, papier, tusz do drukarki, 9. komputer (PC, laptop, netbook, tablet), oprogramowanie systemowe, nośniki danych, koszt naprawy komputera, 10. instrumenty muzyczne wykorzystywane przez ucznia do nauki gry, 11. sprzęt sportowy związany z uprawianą przez ucznia dyscypliną sportu, 12. basen (strój kąpielowy, klapki, okulary pływackie, czepek, rachunki), 13. koszty uczestnictwa w kursach nauki języków obcych, klubach sportowych, 14. koszty udziału w zajęciach edukacyjnych, w tym wyrównawczych, rozwijających zainteresowania ucznia, wykraczających poza zajęcia realizowane w szkole w ramach planu nauczania, także udziału w zajęciach edukacyjnych realizowanych poza szkołą, 15. koszty dojazdu do szkół (dotyczy uczniów szkół ponadgimnazjalnych oraz słuchaczy kolegiów), 16. koszty pobytu na tzw. zielonej szkole, bądź innych wyjazdach w tym wycieczki o charakterze edukacyjnym, obozy naukowe, wyjścia do kina czy teatru, 17. strój galowy, Nie będą uwzględniane wydatki o charakterze nieedukacyjnym np. kurtki, rajstopy, skarpety, swetry, czapki, okulary, kamery do komputera, wkładki ortopedyczne, sprzęt rehabilitacyjny, leki, strój na studniówkę, komunię, wyjazdy rekreacyjne, odzież codziennego użytku, namioty, śpiwory, meble i inne. 4

5 DOKUMENTY NIEZBĘDNE DO ZŁOŻENIA WNIOSKU: zaświadczenie o wysokości wynagrodzenia z tytułu zatrudnienia lub innych umów np. zlecenia, o dzieło itp, zaświadczenie/decyzja Powiatowego Urzędu Pracy o pozostawaniu bez pracy (z prawem lub bez prawa do zasiłku), oświadczenie o pozostawaniu bez pracy i nie osiąganiu dochodu osób nie zarejestrowanych w Powiatowym Urzędzie Pracy, zaświadczenie z urzędu gminy albo oświadczenie o powierzchni gospodarstwa rolnego w hektarach przeliczeniowych, wyroki sądowe określające wysokość zasądzonych alimentów lub zaświadczenie komornika o nieściągalności alimentów, odcinek renty/emerytury, oświadczenie członków rodziny o wysokości dochodów uzyskiwanych z prac dorywczych/sezonowych, zaświadczenie albo oświadczenie o innych otrzymywanych stypendiach o charakterze socjalnym ze środków publicznych, inne dokumenty dotyczące otrzymywanych dochodów, zaświadczenie o otrzymywanych świadczeniach z Ośrodka Pomocy Społecznej (zasiłek stały, zasiłek rodzinny, zasiłek pielęgnacyjny, dodatek mieszkaniowy, fundusz alimentacyjny). Dokumenty w przypadku kiedy szkoła zaznaczy w punkcie 6 poz. 1 lub poz. 2 faktury VAT, imienne rachunki, imienne bilety miesięczne, dowody wpłaty na wnioskodawcę lub ucznia, wydatki związane ze zbiorowymi wyjazdami na wycieczkę szkolną, z wyjściami do kina, teatru itp. można udokumentować na podstawie pisemnego oświadczenia wystawionego przez szkołę z określeniem kosztu poniesionego przez ucznia. 5