Rehabilitacja implantoprotetyczna pacjentów po resekcji żuchwy z powodu nowotworu*

PROTET. STOMATOL., 2009, LIX, 2, 119-127 Rehabilitacja implantoprotetyczna pacjentów po resekcji żuchwy z powodu nowotworu* Implanto-prosthetic rehabilitation of patients after mandibular resection due to a neoplasm Dariusz Rolski 1, Jerzy Gładkowski 1, Robert Nieborak 1, Marta Gładkowska 1, Elżbieta Mierzwińska-Nastalska 1, Stanisław Starościak 2, Janusz Jaworowski 2, Katarzyna Ciechowicz 3, Dariusz Mateńko 3 1 Z Katedry Protetyki Stomatologicznej Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego Kierownik: prof. dr hab. n. med.: E. Mierzwińska-Nastalska 2 Z Kliniki Nowotworów Głowy i Szyi Centrum Onkologii Instytutu im. M. Skłodowskiej-Curie w Warszawie Kierownik: dr hab. n. med.: A. Kawecki 3 Z Zakładu Chirurgii Stomatologicznej Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego Kierownik: prof. dr hab. n. med.: A. Wojtowicz HASŁA INDEKSOWE: nowotwory głowy i szyi, rehabilitacja protetyczna, protezy overdenture, zaczepy precyzyjne, wszczepy śródkostne KEY WORDS: head and neck neoplasms, prosthetic rehabilitation, overdenture prosthesis, precision attachments, endosseous implants Streszczenie Wstęp. Rehabilitacja protetyczna pacjentów po operacjach chirurgicznych wdrażanych w toku leczenia nowotworów nastręcza wielu trudności. W wybranych przypadkach może okazać się pomocne leczenie protetyczne z wykorzystaniem wszczepów śródkostnych. Cel pracy. Omówienie specyfiki leczenia implantoprotetycznego u chorych po hemiresekcji żuchwy z powodu nowotworów oraz napotykanych problemów w trakcie interdyscyplinarnego i etapowego leczenia. Metoda. W związku z brakiem możliwości uzyskania zadowalającego dla pacjentów utrzymania protez dolnych, podjęto decyzję o wprowadzeniu wszczepów śródkostnych jako wsparcie dla dolnych uzupełnień protetycznych typu overdenture w tej grupie pacjentów. Uzupełnienia protetyczne wykonano w zgryzie konstrukcyjnym, często po uprzedniej mioterapii, wsparte o wszczepy śródkostne zaopatrzone w zaczepy precyzyjne typu Locator. Summary Introduction. Prosthetic rehebilitation of patients after surgeries in the area of head and neck often causes multiple problems. Implant treatment is helpful in most of the complicated cases. Aim of the study. The study presents unique character and unparalleled difficulties of prosthetic treatment with the use of dental implants in the group of post-oncologic patients after hemimandibulectomies. Method. Unsatisfactory stabilisation and retention of the lower RPDs were improved by supporting them with dental implants by the use of the Locator System abutments. Surgical treatment was accompanied by physiotherapy in the form of miotherapy. Conclusions. In the described group of patients with a limited area for prosthetic appliances the use of dental implants with precision attachment significantly improved their quality of life. *Praca wykonana w ramach projektu badawczego ze środków na naukę w latach 2007-2009. 119

D. Rolski i inni Wnioski. W przypadku ograniczenia przestrzeni neutralnej u pacjentów po resekcji żuchwy możliwość zastosowania protezy dolnej typu overdenture wspartej o wszczepy zaopatrzone w zaczepy precyzyjne znacznie ułatwiło użytkowanie uzupełnień protetycznych i podniosło jakość życia leczonych pacjentów. Rak płaskonabłonkowy jest nowotworem złośliwym, dotyczącym w głównej mierze obszaru jamy ustnej. Stanowi ok. 10% wszystkich nowotworów złośliwych występujących u człowieka. Dane epidemiologiczne wskazują na częstość jego występowania w granicach 90-93% wśród nowotworów części twarzowej czaszki. W Polsce, przy rocznej zapadalności na nowotwory nabłonkowe głowy i szyi na poziomie 5,5-6 tysięcy, wykrywa się około 2 tysięcy nowych przypadków zachorowania na raka jamy ustnej rocznie (1, 2). W przypadku tego nowotworu, palenie tytoniu, picie alkoholu i zaniedbania higieniczne są głównymi czynnikami etiologicznymi (2, 3). Lekarz stomatolog podczas rutynowego badania pacjenta może spotkać się z trzema klinicznymi postaciami raka płaskonabłonkowego. Są to formy egzofityczna czyli przerostowa, endofityczna w postaci okraterowanych owrzodzeń oraz egzo-endofityczna będąca połączeniem obu wyżej wymienionych. Wykrycie zmiany obliguje do przeprowadzenia dokładnego wywiadu i badania przedmiotowego zewnątrz- i wewnątrzustnego oraz zlecenia badań dodatkowych (1-4). Każda zmiana na błonie śluzowej obserwowana powyżej 3 tygodni musi być weryfikowana histopatologicznie (1,3). Rak płaskonabłonkowy dotyczy błony śluzowej całej jamy ustnej. Najczęściej umiejscawia się w przednim odcinku dna jamy ustnej, w dalszej kolejności są to policzki, dziąsła, trójkąt zatrzonowcowy oraz podniebienie. Nowotwór nacieka język i kość żuchwy na dużej przestrzeni, drążąc wzdłuż okostnej. Z powodu złośliwego charakteru guza szybko obserwowane są przerzuty do węzłów chłonnych szyi. Metody leczenia raka jamy ustnej zależą od stopnia zaawansowania nowotworu. Guzy we wczesnych stadiach kwalifikują się do monoterapii w postaci leczenia chirurgicznego lub ewentualnie krioterapii. Zmiany zaawansowane leczone są w sposób łączący metody chirurgiczne z leczeniem wspomagającym. Chirurgicznie usuwa się guz z marginesem zdrowych tkanek z mniej lub bardziej radykalną operacją usunięcia węzłów chłonnych podżuchwowych i szyi. Jako leczenie wspomagające zwykle stosuje się radioterapię, najczęściej pośrednią, na zasadzie teleterapii wiązkami zewnętrznymi. Rzadziej ma zastosowanie metoda brachyterapii tzn. aplikowanie źródła promieniowania bezpośrednio do tkanek guza. Niekiedy u pacjentów z zaawansowanymi stadiami nowotworu dołącza się poprzedzającą lub skojarzoną z radioterapią chemioterapię (3). Rozległe zabiegi chirurgiczne w obrębie głowy i szyi są przyczyną powstawania ubytków pooperacyjnych, zrostów i blizn pozabiegowych, a także zmian położenia okolicznych tkanek miękkich (3-5). U pacjentów po zabiegu hemiresekcji żuchwy, szczególnie z wyłuszczeniem jednego ze stawów skroniowo-żuchwowych, stosunki anatomiczne i poziom zaburzeń funkcjonalnych jest wręcz dramatyczny. Odłam kości żuchwy zwykle zbacza w stronę operowaną, a przy ruchu odwodzenia dodatkowo wykonuje ruch rotacyjny do wewnątrz. Uzyskanie w takich warunkach akceptowalnej relacji szczękowo-żuchwowej jest bardzo trudne (4, 6, 7, 10). Często, bez długotrwałej mioterapii poprzedzającej rehabilitację protetyczną jest to wręcz niemożliwe (8). Układ stomatognatyczny, na który składa się szereg elementów morfologicznych, tworzy funkcjonalną całość biorącą udział w jedzeniu, mówieniu, oddychaniu oraz wyrażaniu emocji pacjenta. Lekarz protetyk, do którego trafia chory pooperacyjny, staje przed trudnym zadaniem wykonania uzupełnień protetycznych, które będą przywracały utracone funkcje narządu żucia i jednocześnie kompensowały zniekształcenia estetyczne (4, 5, 8). 120 PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2009, LIX, 2

Implantoprotetyka Zadanie to, trudne u pacjentów z brakami zębowymi, staje się bardziej skomplikowane u chorych z uzębieniem resztkowym, a u chorych bezzębnych bywa jeszcze trudniejsze (4, 6, 8). Dodatkowo przestrzeń neutralna, będąca warunkiem koniecznym dla utrzymania protezy, zostaje ograniczona, a w wielu przypadkach zanika (6, 8). Warunki anatomiczne, które powstają po chirurgicznym leczeniu nowotworów głowy i szyi znacząco utrudniają uzyskanie satysfakcjonującej stabilizacji pooperacyjnych uzupełnień protetycznych (4, 6, 8). Leczenie wspomagające, w postaci radioterapii i/lub chemioterapii, niesie za sobą duże ryzyko wystąpienia powikłań ogólnych, ale i nie mniej skomplikowanych miejscowych, które mają często decydujący wpływ na powodzenie całej rehabilitacji protetycznej pacjenta pooperacyjnego. W wyniku naświetleń dochodzi do upośledzenia ukrwienia poddanych im tkanek, co pogarsza ich funkcję i wpływa negatywnie na procesy regeneracyjne. W następstwie obserwuje się suchość jamy ustnej, większą wrażliwość tkanek miękkich na ucisk, otarcia i odleżyny, zmiany fizjologicznej flory bakteryjnej z konsekwencjami w postaci nawracających grzybic i utrudnionych procesów gojenia. Problemy z suchością jamy ustnej bezpośrednio przyczyniają się również do szybko postępującej próchnicy zębów, która często mimo wdrożonego leczenia zachowawczego, doprowadza do utraty zębów. W konsekwencji zmieniają się znacznie warunki zgryzowe, a niejednokrotnie w krótkim czasie pacjent zmaga się z problemem braków całkowitych, również odczuwanym jako dodatkowe okaleczenie. Suma zabiegów ratujących życie w toku leczenia przeciwnowotworowego wpływa na środowisko jamy ustnej i może być przyczyną problemów napotykanych w leczeniu protetycznym (4, 9-11). W Katedrze Protetyki Stomatologicznej IS WUM w ciągu ostatnich lat wdrożono metodę leczenia protetycznego z wykorzystaniem wszczepów śródkostnych u wielu pacjentów po wcześniejszej resekcji żuchwy w następstwie choroby nowotworowej. Poniżej zostanie przedstawiony wybrany przypadek interdyscyplinarnego leczenia pacjenta po zabiegu hemiresekcji żuchwy z wyłuszczeniem ze stawu skroniowo-żuchwowego, przeszczepie uszypułowanym płatem z mięśnia piersiowego i następnie rehabilitowanego protetycznie z zastosowaniem wszczepów śródkostnych. U pacjenta M.M., w wieku 32 lat, zdiagnozowano raka dna jamy ustnej, żuchwy i policzka po stronie lewej z przerzutami do węzłów chłonnych szyi (T4N2M0). Po weryfikacji histopatologicznej (Carcinoma planoepitheliale akeratodes) leczenie przeciwnowotworowe rozpoczęto od chemioterapii (trzy cykle). Następnie w Klinice Nowotworów Głowy i Szyi Centrum Onkologii Instytucie im. M. Skłodowskiej-Curie w Warszawie, wykonano zabieg operacyjny wycięcia układu chłonnego szyi po stronie lewej, układu chłonnego nadgnykowego po stronie prawej, części zębodołowej żuchwy w odcinku bródkowym oraz wykonano hemiresekcję żuchwy z wycięciem dna jamy ustnej po stronie lewej i wyłuszczeniem ze stawu skroniowo- -żuchwowego lewego. Ubytek pooperacyjny zamknięto przeszczepem uszypułowanym z mięśnia piersiowego lewego. Leczenie wspomagające w postaci radiochemioterapii rozpoczęto po miesiącu od zabiegu chirurgicznego. Pacjenta naświetlano do dawki 6000 cgy. W 2003 roku, 6 lat po zabiegu chirurgicznym, pacjent został skierowany do Katedry Protetyki Stomatologicznej Instytutu Stomatologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, wobec pogarszającej się wydolności funkcjonalnej układu stomatognatycznego (ryc. 1-3). Chory zgłaszał narastające problemy z żuciem pokarmów, formowaniem kęsów pokarmowych, przełykaniem. Ponadto mowa pacjenta stawała się coraz bardziej niezrozumiała. Od zakończenia leczenia przeciwnowotworowego chory użytkował protezę częściową osiadającą górną. Braki zębów w obrębie żuchwy nie zostały odbudowane protetycznie. W wywiadzie pacjent zgłaszał próbę wykonania uzupełnienia protetycznego w żuchwie, jednak nie uzyskano stabilizacji protezy dolnej na niepełnowartościowym podłożu protetycznym. W pierwszym etapie rehabilitacji protetycznej zaplanowano u pacjenta wykonanie nowych uzupełnień protez częściowych osiadających. Już na tym etapie leczenia wystąpiły duże trudności z wykonaniem wycisku czynnościowego dolnego. Spłycenie przedsionka jamy ustnej (ryc. 3), zbaczanie odłamu żuchwy w stronę operowaną, a przy PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2009, LIX, 2 121

D. Rolski i inni Ryc. 1. Pacjent M.M.. zdjęcie zewnątrzustne stan przed rehabilitacją protetyczną. Ryc. 2. Zdjęcie pantomograficzne stan przed rehabilitacją protetyczną. Ryc. 3. Zdjęcie wewnątrzustne stan przed rehabilitacją protetyczną. odwodzeniu żuchwy dodatkowo ruch rotacyjny do wewnątrz, duże ograniczenie ruchów języka bardzo utrudniały prawidłowe wykonanie wycisku czynnościowego. Pomimo zastosowania łyżek indywidualnych, elastycznych mas wyciskowych, a nawet próby zastosowania techniki wycisku na drucie wg Kozłowskiego, nie udało się prawidłowo odwzorować pola protetycznego w żuchwie. Podjęto decyzję o rezygnacji z wykonania pooperacyjnej protezy dolnej na tym etapie leczenia, zaopatrując pacjenta tylko w protezę osiadającą górną, aby mógł rozpocząć adaptację do uzupełnień protetycznych, ćwiczył wymowę i na ile to możliwe, próbował rozdrabniać pokarmy i je przełykać. Następnie na bazie wycisków anatomicznych wykonano specjalny aparat blokowy w celu ćwiczeń mięśniowych. Z powodu trudności z jednoznaczną powtarzalnością ruchów przywodzenia i odwodzenia żuchwy i brakiem pamięci neuro- -mięśniowej prawidłowej relacji szczękowo-żuchwowej, lecznicze położenie żuchwy zarejestrowano łącząc tworzywem szybkopolimeryzującym w jamie ustnej, wcześniej wykonane płyty (części) aparatu, górną i dolną. Prawidłowość pozycji żuchwy w stosunku do szczęki skontrolowano wykonując zdjęcie tomograficzne stawu skroniowo-żuchwowego prawego w aparacie blokowym wprowadzonym do jamy ustnej oraz dla porównania i kontroli prawidłowości położenia głowy żuchwy w tym stawie, w maksymalnym odwiedzeniu żuchwy i w zwarciu bez aparatu. Pacjent przeszedł trzymiesięczny intensywny kurs mioterapii z użyciem aparatu blokowego. Pod koniec fizjoterapii powtórzono w takich samych warunkach badanie radiologiczne zdjęcie tomograficzne prawego stawu skroniowo-żuchwowego. Przeprowadzono także badanie kliniczne oceniające swobodę i zakres oraz powtarzalność ruchów odwodzenia i przywodzenia żuchwy. Stwierdzono możliwość kontynuacji rehabilitacji protetycznej. Wobec problemów z oczyszczaniem pozostałego u pacjenta uzębienia resztkowego, z powodu zaburzonych warunków anatomicznych jamy ustnej, zmienionych zabiegiem chirurgicznym i kserostomii popromiennej, również nie bez winy samego pacjenta, wystąpiła próchnica kwitnąca. Mimo wdrożenia leczenia zachowawczego, w tym prób leczenia endodontycznego oraz działań profilaktycznych, tkanki twarde zębów 17, 27, 47 zostały całkowicie zniszczone i w 2006 roku w Zakładzie Chirurgii Stomatologicznej IS WUM 122 PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2009, LIX, 2

Implantoprotetyka usunięto te zęby w osłonie antybiotykowej. Zęby 25 i 26 prawidłowo wyleczone endodontycznie pozostawiono. Po wygojeniu się ran poekstrakcyjnych, ponowiono próbę leczenia protetycznego. Wykonano pooperacyjną protezę całkowitą dolną w zgryzie konstrukcyjnym, możliwym do ustalenia po długotrwałej mioterapii (ryc. 4). Jednakże proteza dolna Ryc. 5. Szablon chirurgiczny wykonany na podstawie protezy pooperacyjnej. Ryc. 4. Próbna proteza całkowita dolna, wykonana w zgryzie konstrukcyjnym, możliwym do ustalenia po długotrwałej mioterapii. nadal nie wykazywała dostatecznej stabilizacji i retencji na niepełnowartościowym podłożu protetycznym. Pacjent nie był w stanie, po wprowadzeniu protez do jamy ustnej, skutecznie odgryzać kęsów pokarmowych, przełykać, a zrozumiałość mowy pogorszyła się w stosunku do sytuacji klinicznej kiedy pacjent użytkował jedynie protezę górną. Również ograniczona i niesymetryczna praca języka, spowodowana częściową resekcją dna jamy ustnej, utrudniała pacjentowi użytkowanie protez. Zrosty występujące w okolicy policzka, tworzące pozorne wędzidełka, dodatkowo ograniczały pole protetyczne. W tej sytuacji zaplanowano wprowadzenie w kość żuchwy dwóch wszczepów śródkostnych oraz wykonanie nowych protez częściowej osiadającej górnej i całkowitej dolnej typu overdenture wspartej o wszczepy. W związku z obciążeniami ogólnymi chorego, zdecydowano się na implantację w klasycznym protokole Brånemarka z przedłużonym do pół roku okresem osteointegracji. Pacjenta skierowano do lekarza prowadzącego z prośbą o wydanie opinii na temat planowanego zabiegu, na który chory uzyskał zgodę. Zabieg implantacji przeprowadzono w Interdyscyplinarnym Centrum Implantologicznym Katedry Protetyki Stomatologicznej IS WUM. Przed leczeniem implantoprotetycznym wykonano szablon chirurgiczny (ryc. 5). W tym celu powielono w masie silikonowej dolną protezę i wykonano jej replikę z bezbarwnego szybkopolimeryzującego tworzywa akrylowego. Na podstawie badania wewnątrz- i zewnątrzustnego oraz zdjęcia pantomograficznego, wycięto w szablonie prowadnice w pozycji zębów 44 i 46, wyznaczające miejsce przyszłych wszczepów śródkostnych. Zaplanowano pogrążenie wszczepów o śr. 3,75 mm i długości 10 mm. Gotowy szablon chirurgiczny poddano sterylizacji. W osłonie antybiotykowej, w 2007 roku, ponad 10 lat od operacji hemiresekcji żuchwy, w znieczuleniu przewodowym i nasiękowym, odwarstwiono płat śluzówkowo-okostnowy i na odsłonietej kości żuchwy ułożono szablon chirurgiczny, który wykazywał dużą ruchomość i brak stabilizacji. Było to spowodowane faktem, że wykonano go jako replikę protezy dolnej, tkanki miękkie podłoża po przeprowadzonych zabiegach chirurgicznych wykazywały nierównomierną grubość, co było przyczyną niestabilności szablonu na podłożu kostnym. Na podstawie oceny klinicznej odsłoniętego pola operacyjnego, zdjęć zębowych okolicy 43-46 i zdjęcia pantomograficznego wybrano optymalne położenie wszczepów w pozycji zębów 44 i 46 (ryc. 6). Wprowadzono dwa implanty o średni- PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2009, LIX, 2 123

D. Rolski i inni Ryc. 6. Przygotowanie łoża dla wszczepów śródkostnych, kontrola równoległości. cy 3,75 mm Brånemark System MK III TiU RP (Nobel Biocare, Göteborg, Sweden) długości 10 mm każdy. Bezpośrednio po wprowadzeniu wszczepów w łoże kostne dokonano pomiaru stabilizacji urządzeniem Ostell (Integration Diagnostics AB, Gamlestadsvägen, Göteborg, Sweden) uzyskując średnie wyniki pomiarów na poziomie 78, w pozycji zęba 44 i 75 w pozycji zęba 46 (ryc. 7). Założono Ryc. 8. Zdjęcie pantomograficzne wykonane bezpośrednio po pogrążeniu wszczepów śródkostnych w pozycji zębów 44, 46. ponownie poddano mioterapii z użyciem wcześniej wykonanego aparatu blokowego, dla utrwalenia relacji szczękowo-żuchwowej ustalonej w okresie przygotowawczym do zabiegu implantacji. W tym czasie chory nie użytkował protezy dolnej z uwagi na wcześniej opisywany całkowity brak stabilizacji. Po upływie 10 miesięcy dokonano odsłonięcia wszczepów, zaopatrzono je w śruby gojące i przystąpiono do wykonania protezy nakładowej dolnej oraz konwencjonalnej protezy częściowej osiadającej górnej. Ze względu na małą odległość pomiędzy wyrostkiem zębodołowym szczęki a częścią zębodołową żuchwy, podjęto decyzję o zastosowaniu, dla utrzymania pooperacyjnej protezy całkowitej dolnej typu overdenture, elementów precyzyjnych typu Locator (BIOMET 3i, Palm Beach Gardens, Ryc. 7. Pomiar stabilizacji wszczepów sródkostnych urządzeniem Ostell. śruby zamykające i przykryto płatem śluzówkowo- -okostnowym. Dla zweryfikowania pozycji i położenia przestrzennego wszczepów w stosunku do istotnych struktur anatomicznych kości żuchwy, jak np. kanał żuchwowy bezpośrednio po zabiegu implantacji wykonano zdjęcie pantomograficzne, które potwierdziło prawidłowość umiejscowienia wszczepów śródkostnych (ryc. 8). W okresie osteointegracji wszczepów pacjenta Ryc. 9. Wszczepy śródkostne zaopatrzone w zaczepy precyzyjne typu Locator. 124 PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2009, LIX, 2

Implantoprotetyka USA) (ryc. 9). W dalszym toku leczenia wykonano wyciski czynnościowe, w tym dolny masą polieterową z zastosowaniem przenośników wyciskowych Locator Abutment Impression Coping (BIOMET 3i, Palm Beach Gardens, USA) (ryc. 10), zgłaszał problemy z utrzymaniem na zaczepach dolnej protezy typu overdenture. Po zmianie matryc na bardziej elastyczne problemy z zakładaniem i zdejmowaniem protezy ustąpiły. Konieczna była jednak dalsza mioterapia podtrzymująca, połączona z korektą zwarcia uzupełnień protetycznych. Po miesięcznej adaptacji do protez, wykonano kontrolne badanie RTG tomografię stawu skroniowo-żuchwowego prawego, w wysokości zwarcia ustalonej przez protezy oraz w maksymalnym odwodzeniu żuchwy, która wykazała prawidłowe położenie głowy wyrostka kłykciowego w stosunku do pozostałych struktur stawu skroniowo-żuchwowego. Leczenie protetyczne zakończono ponad 10 lat po operacji nowotworu części twarzowej czaszki (ryc. 12). Pacjent pozostaje pod stałą opieką Katedry Protetyki Stomatologicznej IS WUM. Ryc. 10. Przenośniki wyciskowe zamontowane na zaczepach precyzyjnych typu Locator. następnie sprawdzono stabilność wprowadzonych do wycisku analogów. W laboratorium protetycznym wykonano model z replikami zaczepów, przygotowano protezy próbne, które następnie sprawdzono klinicznie. Po zamianie wosku na tworzywo akrylowe, protezę częściową górną oraz protezę całkowitą dolną z osadzonymi matrycami w metalowych gniazdach w części dośluzówkowej protezy, oddano pacjentowi do użytkowania (ryc. 11), 11 miesięcy od zabiegu implantacji. Początkowo, na pierwszych dwóch wizytach kontrolnych, pacjent Ryc. 12. Stan po przeprowadzonej rehabilitacji protetycznej. Podsumowanie Ryc. 11. Proteza pooperacyjna całkowita dolna typu overdenture z osadzonymi matrycami zaczepów precyzyjnych typu Locator. Pacjenci leczeni z powodu nowotworów części twarzowej czaszki, przechodzą terapię z zakresu wielu specjalności medycznych (1, 3, 9). Doświadczanie przez tych chorych różnych form leczenia, takich jak chirurgiczne usunięcie tkanek czy radioterapia wymuszają, z jednej strony potrzebę rekonstrukcji ubytków pooperacyjnych, a z drugiej skłaniają do zrozumienia dla ograniczeń własnych pacjenta jak i możliwości terapeutycznych współczesnej medycyny (4, 6, 9, 11). Pooperacyjne zmiany podłoża przejawiające się brakiem równowagi w napięciu mięśni żucia, problemami z nawilżeniem błony śluzowej oraz ogra- PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2009, LIX, 2 125

D. Rolski i inni niczoną przestrzenią dla potencjalnej protezy, są przyczyną szeregu utrudnień napotykanych w toku leczenia protetycznego (4, 6, 8). Zmniejszona amplituda odwodzenia żuchwy utrudnia wprowadzenie łyżki wyciskowej na podłoże protetyczne. Samo pole protetyczne w wyniku zabiegów chirurgicznych jest zawężone i wykazuje zwiększoną prężność tkankową. Zła wydolność tkanek po naświetlaniach jest przyczyną częstszych, niż u pacjentów ogólnie zdrowych, otarć i odleżyn, co wymusza częstszą konieczność korekt. Pacjenci po radioterapii borykają się również z problemem trudności w oczyszczaniu zębów, skąpą ilością śliny co predysponuje do wystąpienia próchnicy okrężnej uzębienia resztkowego. Mimo wdrożonego leczenia zachowawczego niejednokrotnie kończy się ono niepowodzeniem i licznymi ekstrakcjami, co powoduje gwałtowną utratę stabilizacji i retencji natychmiastowej protezy dolnej (4-6, 8, 9). Metoda implantacji stosowana w przypadku poresekcyjnych ubytków tkanek twardych i miękkich pozwala na częściową rehabilitację funkcji żucia i wymowy oraz poprawę estetyki w większym stopniu, niż zaopatrzenie pacjenta w uzupełnienia protetyczne bez dodatkowej retencji. Leczenie implantoprotetyczne pacjentów po operacjach nowotworów jest często metodą leczenia z wyboru. Umożliwia uzyskanie retencji protezy dolnej oraz poprawia jakość życia pacjentów. Pomimo wielu korzyści wynikających z zastosowania tego rodzaju leczenia, posiada ono także pewne ograniczenia. Kwalifikacja pacjenta wymaga konsultacji i zgody prowadzącego lekarza onkologa. Sam zabieg chirurgiczny wprowadzenia wszczepów poprzedzony jest długoterminową profilaktyką antybiotykową. Wprowadzenie wszczepów w łoże kostne natrafia na śródoperacyjne problemy związane z zakresem odwodzenia żuchwy. Niejednokrotnie po pomyślnym przebiegu oseointegracji lekarz protetyk spotyka się z trudnościami związanymi z małą ilością miejsca w wymiarze pionowym, przeznaczonego na płytę protezy, zęby i elementy precyzyjne (4, 10, 11, 12). W wielu przypadkach leczonych pacjentów podjęto decyzję zastosowania najniższych dostępnych zaczepów precyzyjnych typu Locator z powodu wyżej wymienionych trudności. Zaczepy precyzyjne typu Locator są od kilku lat stosowane w implantologii. Do ich niewątpliwych zalet należy zaliczyć najniższy wymiar pionowy wśród dostępnych elementów retencyjnych, co umożliwia uzyskanie stabilizacji uzupełnień protetycznych u pacjentów z bardzo ograniczoną przestrzenią dla protez. Z drugiej strony, niski wymiar pionowy elementów retencyjnych, poza opisanymi zaletami, okazał się jednocześnie przyczyną problemów z zapinaniem przez pacjentów uzupełnień protetycznych na zaczepach precyzyjnych. Niska wysokość zaczepu powoduje, że odnalezienie jednoznacznego, prawidłowego toru wprowadzenia uzupełnienia protetycznego, poprzez odpowiednie przestrzenne usytuowanie protezy względem zaczepów, jest niejednokrotnie kłopotliwe. Szczególnie trudne jest to dla pacjentów z bliznami pooperacyjnymi, niedoczulicą niektórych rejonów jamy ustnej i migrującymi pod protezę tkankami miękkimi. Dlatego ważne jest aby przy oddawaniu pacjentom uzupełnień protetycznych dokładnie zweryfikować czy oba zaczepy precyzyjne są aktywne, nawet niezależnie od siebie, ponieważ retencję protezy uzyskuje się już przy jednym czynnym Locatorze. Obciążenie jedynie jednego zaczepu może z kolei grozić powikłaniami dotyczącymi protezy (złamania) jak i samego implantu (przeciążenia). Dodatkowo pacjenci pooperacyjni mając zmienioną motorykę mięśniową w obrębie części twarzowej czaszki - wykazują często odmienną, niesymetryczną pracę mięśni (12- -18). Pojawiają się trudności w usytuowaniu protezy w przestrzeni neutralnej, co powoduje, że pomimo licznych korekt może ona być zrzucana z podłoża przy ruchach niezamierzonych przez pacjenta. Z tego powodu okres adaptacji u niektórych pacjentów znacznie się wydłużył. Dopiero po dokładnym, wielokrotnie powtarzanym instruktażu zakładania i zdejmowania uzupełnień protetycznych większość z nich nie zgłaszała problemów w posługiwaniu się protezami. Zaczepy precyzyjne typu Locator, w porównaniu do zaczepów kulistych oraz zespoleń kładkowych, są alternatywą w leczeniu implantoprotetycznym pacjentów po operacjach nowotworów części twarzowej czaszki, a szczególnie mogą być bardzo przydatne przy znacznie zmniejszonej w wymiarze pionowym przestrzeni dla protez (16, 17). Jednakże nie są one pozbawione wad, dlatego dalsze długoterminowe obserwacje pozwolą na określenie ich przydatności w różnych sytuacjach klinicznych. 126 PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2009, LIX, 2

Implantoprotetyka Piśmiennictwo 1. Gliński B., Ząbek M., Urbański J.: Podstawowe zasady postępowania z chorymi na raka płaskonabłonkowego głowy i szyi. Współczesna Onkologia, 2006, 10, 6, 263-267. 2. Kaczmarek J.: Zmiany i stany przednowotworowe raków płaskonabłonkowych jamy ustnej i górnych dróg oddechowych. Postępy chirurgii głowy i szyi, 2004, 2, 15-31. 3. Jassem J., Kawecki A.: Nowotwory nabłonkowe narządów głowy i szyi. W: Krzakowski M.: Zalecenia postępowania diagnostyczno-terapeutycznego w nowotworach złośliwych u dorosłych. Polska Unia Onkologii. Warszawa. 2003, 11-25. 4. Beumer J. III, Curtis T. A., Marunick M. T.: Maxillofacial rehabilitation: Prosthodontic and surgical considerations. Medico Dental Media International. St Louis. 1996. 5. Spiechowicz E.: Protetyka Stomatologiczna. PZWL. Warszawa. 2004 6. Cantor R., Curtis T. A.: Prosthetic management of edentulous mandibulectomy patients. J. Prosthet. Dent., 1971, 25, 446-457. 7. Ciechowicz B., Gawor E., Ciechowicz K., Mateńko D.: Rehabilitacja implantoprotetyczna po zabiegu hemiresekcji żuchwy opis przypadku. Protet. Stomatol., 2007, LVII, 6, 434-443. 8. Rolski D., Kostrzewa-Janicka J., Ciechowicz B., Rusiniak-Kubik K., Śmiga-Witas A.: Czynnościowa rehabilitacja układu stomatognatycznego w leczeniu protetycznym pacjentów po operacjach nowotworów żuchwy. Czas. Stomatol., 2002, LV, 5, 321- -327. 9. Rolski D., Dolegacz A., Górska R., Mierzwińska- Nastalska E.: Zespołowe leczenie pacjentów po zabiegach chirurgicznych z powodu nowotworów w obrębie części twarzowej czaszki opis przypadków. Protet. Stomatol., 2003, LIII, 3, 142-151. 10. Kubani M., Rolski D., Mierzwińska-Nastalska E.: Wszczepy śródkostne u pacjentów po rozległych zabiegach chirurgicznych w obrębie części twarzowej czaszki. Implantoprotetyka, 2005, 6, 1, 25-30. 11. Oelgiesser D., Levin L., Barak S., Schwartz-Arad D.: Rehabilitation of an irradiated mandible after mandibular resection using implant/tooth-supported fixed prosthesis: A clinical report. J. Prosthet. Dent., 2004, 91, 4, 310-314. 12. Burns D.: The mandibular complete overdenture. Dent. Clin. N. Am., 2004, 48, 603-623. 13. Garrett N., Roumanas E. D., Blackwell K. E., Freymiller E., Abemayor E., Weng Kee Wong, Gerrat B., Berke G., Beumer III J., Kapur K. K.: Efficacy of conventional and implant-supported mandibular resection protheses: Study overview and treatment outcomes. J. Prosthet. Dent., 2006, 96, 13-24. 14. Heckmann S. M., Winter W., Meyer M., Weber H- P., Wichmann M. G.: Overdenture attachment selection and the loading of implant and denture-bearning area. Part 1: In vivo verification of stereolithographic model. Clin. Oral Impl. Res., 2001, 12, 617-623. 15. Heckmann S. M., Winter W., Meyer M., Weber H- P., Wichmann M. G.: Overdenture attachment selection and the loading of implant and denture-bearning area. Part 2: A methodical study using five types of attachment. Clin. Oral Impl. Res., 2001, 12, 640-647. 16. Chung K., Chung C., Cagna D., Cronin R.: Retention characteristic of attachment systems for implant overdentures. J. Prosthod., 2004, 13, 221-226. 17. Koczorowski R., Brożek R., Hemerling M.: Wykorzystanie elementów precyzyjnych w leczeniu implantoprotetycznym. Dent. Med. Probl., 2006, 43, 3, 421-428. 18. Preiskel H. W.: Precision attachments in dentistry. Henry Kimpton. London. 1968. Zaakceptowano do druku: 12.II.2009 r. Adres autorów: 02-006 Warszawa, ul. Nowogrodzka 59, paw. XIA. Zarząd Główny PTS 2009. PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2009, LIX, 2 127