WYDANIE SPECJALNE ZAWIERAJĄCE STRESZCZENIA WYKŁADÓW Z KONFERENCJI:

T E R A P I E W O K U L I S T Y C E S U P L E M E N T SUPLEMENT NR 1/2015 ISSN: 2353-7175 WYDANIE SPECJALNE ZAWIERAJĄCE STRESZCZENIA WYKŁADÓW Z KONFERENCJI: XIV Plenarna Konferencja Naukowo-Szkoleniowa z okazji Światowego Tygodnia Jaskry Alcon Glaucoma Forum, 13.03.2015, Warszawa XI Międzynarodowa Konferencja Naukowa Czerwone Oko, 14.03.2015, Warszawa

SUPLEMENT NR 1/2015 Spis treści 5 Wstęp Marek Prost XIV Plenarna Konferencja Naukowo-Szkoleniowa z okazji Światowego Tygodnia Jaskry Alcon Glaucoma Forum, 13.03.2015, Warszawa 9 Kluczowe aspekty decydujące o wyborze leku złożonego w terapii neuropatii jaskrowej teoria i praktyka Main aspects when choosing a combination drug for the treatment of glaucomatous optic neuropathy theory and practice Marta Misiuk-Hojło, Agata Pyziak 17 Pharmacological treatment of glaucoma and problem with ocular surface diseases occurrence how to avoid it? Murat Irkec, Banu Bozkurt 21 Przewlekłe stosowanie miejscowych leków przeciwjaskrowych fakty i mity Persistent glaucoma therapy with topical medications facts and myths Jaromir Wasyluk XI Międzynarodowa Konferencja Naukowa Czerwone Oko, 14.03.2015, Warszawa 29 Antybiotykoterapia nowe wyzwania Antibiotic therapy new challenges Waleria Hryniewicz 36 Nowe możliwości antybiotykoterapii w medycynie New possibilities of antymicrobial therapy in medicine Marek E. Prost 44 Kot, pies i pokarmy czy coś je łączy? A cat, a dog and food do they have anything in common? Anna Groblewska 49 Objawy suchego oka czy występują tylko u dorosłych? Dry eye symptoms only adult problem? Bogumiła Wójcik-Niklewska, Maria Formińska-Kapuścik, Ewa Pieczara, Erita Filipek, Lidia Nawrocka, Mohammed Shalhoub 54 Przychodzi pacjent z nadczynnością tarczycy do okulisty... A patient with hyperthyroidism visits the doctor... Joanna Sowińska 62 Laserowa korekcja wad wzroku prawda i mity Laser refractive surgery facts and myths Ewa Lange

Terapie w Okulistyce okulistyce ADRES REDAKCJI Klinika Okulistyki Wojskowy Instytut Medycyny Lotniczej, Warszawa WYDAWCA Medical Education Sp. z o.o. ul. Kukiełki 3a, 02-207 Warszawa tel.: (22) 862-36-63 PREZES ZARZĄDU Jagoda Kowalczyk DYREKTOR ZARZĄDZAJĄCY Andrzej Kowalczyk andrzej.kowalczyk@mededu.pl REDAKTOR MEDYCZNY Andrzej Jabłoński andrzej.jablonski@mededu.pl PRODUCT MANAGER Marcin Kuźma marcin.kuzma@mededu.pl tel. kom.: 508 272 655 DZIAŁ GRAFICZNY Ewa Brykowska-Liniecka Agnieszka Jaworska-Bułdan REDAKTOR JĘZYKOWY Elżbieta Nowacka-Kuźma KOREKTA Karolina Gwarek, Dominika Krokowska REKLAMA Dagmara Melanowicz dagmara.melanowicz@mededu.pl tel. kom.: 501 793 600 01-755 Warszawa, ul. Krasińskiego 54/56 ophtha@wiml.waw.pl REDAKTOR NACZELNY Prof. dr hab. n. med. Marek E. Prost Klinika Okulistyki, Wojskowy Instytut Medycyny Lotniczej, Warszawa Z-CA REDAKTORA NACZELNEGO Dr n. med. Jaromir Wasyluk Klinika Okulistyki, Wojskowy Instytut Medycyny Lotniczej, Warszawa RADA NAUKOWA Prof. José M. Benítez-del-Castillo (Madryt Hiszpania) Prof. Franz Grehn (Würzburg Niemcy) Prof. Nikica Gabric (Zagrzeb Chorwacja) Prof. David Garway-Heath (Londyn Wielka Brytania) Prof. Anton Gerinec (Bratysława Słowacja) Prof. Roman Goś (Łódź Polska) Prof. Christina Grupcheva (Warna Bułgaria) Prof. Alon Harris (Indianapolis USA) Prof. Marko Havlina (Lublana Słowenia) Prof. Mohamed T. Higazy (Kair Egipt) Prof. Waleria Hryniewicz (Warszawa Polska) Prof. Renata Jachowicz (Kraków Polska) Prof. Ingrida Janulevičienė (Kowno Litwa) Prof. Nad a Jirásková (Hradec Králové Czechy) Dr hab. n. med. Piotr Jurowski, prof. nadzw. (Łódź Polska) Prof. Grażyna Malukiewicz (Bydgoszcz Polska) Prof. Zofia Mariak (Białystok Polska) Prof. Marta Misiuk-Hojło (Wrocław Polska) Prof. Ewa Mrukwa-Kominek (Katowice Polska) Prof. Irkec Murat (Ankara Turcja) Prof. Janos Nemeth (Budapeszt Węgry) Prof. Einar Stefánsson (Reykjavík Islandia) Prof. Marek Rękas (Warszawa Polska) Prof. Edward Wylęgała (Katowice Polska) Prof. Tomasz Żarnowski (Lublin Polska) REDAKTOR STATYSTYCZNY Dr hab. psych. Adam Tarnowski, prof. WIML Wersją pierwotną jest wersja drukowana. Copyright Medical Education Wszelkie prawa zastrzeżone. Redakcja nie ponosi odpowiedzialności za treść reklam i ogłoszeń.

Szanowni Państwo, 13.03.2015 r. w Warszawie odbyła się XIV Plenarna Konferencja Naukowo- -Szkoleniowa Alcon Glaucoma Forum pt. Aktualne kierunki diagnostyki i leczenia neuropatii jaskrowej. Jako wykładowcy w konferencji tej wzięli udział uznani eksperci z Polski i zagranicy, którzy przedstawili najnowsze informacje dotyczące współczesnej diagnostyki, różnicowania oraz praktycznego postępowania terapeutycznego u chorych na jaskrę w oparciu o wieloletnie doświadczenia własne oraz aktualne wyniki badań klinicznych. Konferencja ta stanowiła część obchodów Światowego Tygodnia Jaskry 2015 w Polsce i była organizowana wspólnie przez firmę Alcon oraz Katedrę i Klinikę Okulistyki Uniwersytetu Medycznego im. Piastów Śląskich we Wrocławiu. Natomiast następnego dnia, 14.03.2015 r., odbyła się XI Międzynarodowa Konferencja Czerwone Oko, poświęcona praktycznym aspektom diagnostyki i leczenia tego zespołu. Organizowana była ona przez firmę Alcon oraz Klinikę Okulistyczną Wojskowego Instytutu Medycyny Lotniczej w Warszawie. Tematyka tych spotkań bardzo rzadko jest przedmiotem obrad na dużych zjazdach okulistycznych, natomiast zapalenia spojówki są chlebem powszednim w codziennej praktyce okulistycznej. Dlatego też konferencje te cieszą się sporym zainteresowaniem, w każdej z nich bierze udział 400 500 lekarzy okulistów. W tym roku wykłady na naszej konferencji wygłosili nie tylko okuliści. Było mi niezmiernie miło, że po raz kolejny gościliśmy p. prof. Walerię Hryniewicz, przewodniczącą Narodowego Programu Ochrony Antybiotyków i konsultanta krajowego w dziedzinie mikrobiologii lekarskiej. Wykładowcami byli również okuliści zagraniczni: prof. Murat Irkec z Turcji i dr Wamidh Simawi ze Szwecji. Ponieważ obie konferencje spotkały się ze znacznym zainteresowaniem polskich okulistów, postanowiliśmy wydać zeszyt specjalny OphthaTherapy. Terapie w okulistyce, poświęcony tematom przedstawianym na tych konferencjach. Jako redaktor naczelny naszego czasopisma chciałbym serdecznie podziękować autorom prac publikowanych w niniejszym numerze specjalnym, których wysiłek przyczynił się do tego, że Czytelnicy, którzy nie wzięli udziału w żadnej z tych konferencji, będą się mogli zapoznać z najciekawszymi wykładami, zaś ci, którzy w nich uczestniczyli, będą mieli okazję dokładniej się z nimi zaznajomić. Redaktor Naczelny Prof. dr hab. n. med. Marek E. Prost

XIV Plenarna Konferencja Naukowo-Szkoleniowa z okazji Światowego Tygodnia Jaskry Alcon Glaucoma Forum, 13.03.2015, Warszawa Copyright Medical Education 7

Kluczowe aspekty decydujące o wyborze leku złożonego w terapii neuropatii jaskrowej teoria i praktyka Main aspects deciding about choosing a combination drug for the treatment of glaucomatous optic neuropathy theory and practice Marta Misiuk-Hojło, Agata Pyziak Katedra i Klinika Okulistyki, Uniwersytet Medyczny im. Piastów Śląskich we Wrocławiu Kierownik: prof. dr hab. n. med. Marta Misiuk-Hojło NAJWAŻNIEJSZE Leczenie przeciwjaskrowe ma utrzymać ostrość wzroku i zapewnić jak największy komfort życia. Leczenie złożone jest korzystniejsze niż terapia 2 preparatami jednoskładnikowymi i poprawia skuteczność oraz przestrzeganie zaleceń. HIGHLIGHTS The antiglaucoma treatment have to maintain adequate visual acuity and the best quality of life of patients. Complex drug therapy is more advantageous than treatment with two single-component preparations and improves the efficacy of treatment and filling the recommendations by the patient. STRESZCZENIE Obecnie wiadomo, że jedynym czynnikiem hamującym progresję uszkodzenia jaskrowego nerwu wzrokowego jest obniżenie ciśnienia wewnątrzgałkowego. Stałe utrzymanie w chorym oku bezpiecznego, indywidualnie ustalonego ciśnienia, tzw. ciśnienia docelowego, jest głównym celem terapii przeciwjaskrowej. W niniejszym artykule przedstawiono farmakologiczne leczenie jaskry, ze szczególnym uwzględnieniem wykorzystania preparatów łączonych. Omówiono istotne aspekty dotyczące wyboru leków złożonych w terapii jaskry, tj. tolerancję miejscową i sposób dawkowania w porównaniu z terapią skojarzoną. Zwrócono uwagę zarówno na poszczególne preparaty złożone stosowane obecnie na rynku europejskim i ich efektywność w obniżaniu ciśnienia wewnątrzgałkowego, jak i wykorzystanie odpowiedniej strategii doboru leku o różnych mechanizmach działania, możliwość uzyskania maksymalnej terapii leczniczej (MMT, maximum medical therapy), a także uwzględniono inne niż obniżenie ciśnienia wewnątrzgałkowego przeznaczenie preparatów złożonych. Słowa kluczowe: leczenie przeciwjaskrowe, ciśnienie docelowe, monoterapia, lek złożony ABSTRACT It is now known that the only factor inhibiting the progression of glaucomatous optic nerve damage is reducing the intraocular pressure. The main goal of the antiglaucoma therapy is to constantly maintain safe, individually set pressure the target pressure of the affected eye. This article presents the pharmacological treatment of glaucoma with particular emphasis on the use of combined preparations. The important aspects of the choice of drugs in the glaucoma treatment, such as local tolerability and dosing as compared with combination therapy were discussed. Attention was also drawn to the particular combinations currently used on the European market and their effectiveness in reducing intraocular pressure, the use of appropriate drug selection strategies with different mechanisms of action, the ability to obtain the maximum medical therapy (MMT) and other than the IOP-lowering compound preparations destiny. Key words: antiglaucoma treatment, intraocular pressure, monotherapy, combination drug Jaskra to wciąż główna przyczyna ślepoty w Europie [1]. Leczenie jaskry ukie- Copyright Medical Education 9

Kluczowe aspekty decydujące o wyborze leku złożonego w terapii neuropatii jaskrowej teoria i praktyka M. Misiuk-Hojło, A. Pyziak runkowane jest przede wszystkim na obniżenie ciśnienia wewnątrzgałkowego (IOP, intraocular pressure), które stanowi jedyny modyfikowalny czynnik ryzyka rozwoju i progresji neuropatii jaskrowej. Podstawowym celem terapii jaskry jest utrzymanie funkcjonalnego widzenia i związanej z nim jakości życia przy zrównoważonych kosztach leczenia (działaniach niepożądanych leków, uciążliwości terapii i wydatkach z nią związanych). U większości chorych z jaskrą leczenie hipotensyjne rozpoczyna się od farmakoterapii miejscowej, działającej poprzez zmniejszenie wydzielania ciała rzęskowego albo poprawę odpływu cieczy wodnistej w beleczkowaniu kąta przesączania lub tzw. drogą naczyniówkowo-twardówkową. Na początku terapii istotne jest uzyskanie dobrej tolerancji leczenia oraz określenie docelowego ciśnienia wewnątrzgałkowego najwyższego ciśnienia, przy którym uzyskuje się zatrzymanie uszkodzenia jaskrowego lub ograniczenie progresji choroby do minimum. Ciśnienie docelowe ustalamy w oparciu o stadium choroby i wyjściowe IOP, mając na celu uzyskanie konkretnych wartości lub procentową redukcję od wartości wyjściowej [2]. W większości przypadków zatrzymanie postępu choroby jest możliwe przy zachowaniu ciśnienia w przedziale 8 15 mmhg lub obniżeniu o 30% od poziomu wyjściowego. Ważne, aby pamiętać, iż ciśnienie docelowe jest zawsze ustalane indywidualnie i powinno być weryfikowane podczas wizyt kontrolnych. Zgodnie z aktualnym stanowiskiem ekspertów prezentowanym w IV edycji zaleceń Europejskiego Towarzystwa Jaskrowego (EGS, European Glaucoma Society) leczeniem pierwszego rzutu jest nadal monoterapia. Jak wynika z metaanalizy randomizowanych badań klinicznych, największą redukcję IOP uzyskujemy, stosując prostaglandyny, następnie nieselektywne β-blokery, agonistów receptorów α-adrenergicznych, selektywne β-blokery i na końcu inhibitory anhydrazy węglanowej (tab. 1) [3]. Decyzja dotycząca strategii leczenia pierwszego wyboru powinna się opierać TABELA 1 Siła działania preparatów przeciwjaskrowych [3]. Nazwa Potencjał obniżenia IOP (w %) Bimatoprost 33 Trawoprost 31 Latanoprost 31 Timolol 27 Brimonidyna 25 Betaksolol 23 Brinzolamid 20 Dorzolamid 20 na kryteriach: określenia ciśnienia docelowego, oceny bezpieczeństwa miejscowego i ogólnego stosowanej terapii, mechanizmu działania i wpływu leku na jakość życia oraz kosztów leczenia. W wielu przypadkach stosowanie monoterapii jest niewystarczające do odpowiedniej redukcji ciśnienia wewnątrzgałkowego, wówczas zgodnie ze schematem postępowania EGS należy zmienić lek na inny. Dotyczy to także analogów prostaglandyn, jeśli były one lekami pierwszego wyboru. Gdy brakuje odpowiedzi na stosowany analog prostaglandyny, zamiana na inny analog lub inną grupę leków może być korzystna. Opcją terapeutyczną jest również leczenie laserowe [4]. Na obniżenie skuteczności stosowania jednego leku może wpływać kilka czynników, takich jak nietolerancja, tachyfilaksja, działania uboczne substancji czynnej, działania uboczne substancji konserwujących czy niestosowanie się do zaleceń [5]. Ten ostatni czynnik zależy od: kosztów leczenia 20%, pomijania dawek 36%, a najczęściej od objawów ubocznych 67%. Wiadomo, że 30 50% pacjentów z jaskrą ma objawy zaburzeń powierzchni oka (m.in. zmniejszoną produkcję łez, skrócenie czasu przerwania filmu łzowego), a liczba i nasilenie objawów rośnie z liczbą stosowanych leków zawierających środki konserwujące i z czasem trwania leczenia [6]. W praktyce klinicznej u większości chorych z jaskrą dla uzyskania prawidłowej kontroli ciśnienia wewnątrzgałkowego konieczne jest zastosowanie więcej niż jednego leku przeciwjaskrowego. Jeżeli więc monoterapia jest nieefektywna, lek jest źle tolerowany lub nie osiągamy ciśnienia docelowego, powinniśmy zastosować terapię skojarzoną. Z badań klinicznych przeprowadzonych w ramach Collaborative Initial Glaucoma Treatment Study (CIGTS) wynika, że po dwóch latach więcej niż 75% pacjentów wymagało dwóch lub więcej leków do osiągnięcia ciśnienia docelowego, a według Ocular Hypertension Treatment Study (OHTS) w piątym roku leczenia prawie 40% pacjentów wymaga zastosowania dwóch lub więcej leków do osiągnięcia ciśnienia docelowego. Terapia lekami złożonymi daje potencjalne korzyści w stosunku do leczenia dwoma preparatami jednoskładnikowymi. Pozwala ona bowiem na zmniejszenie ilości substancji konserwujących dostarczanych do oka [7], jej zaletą jest też brak ryzyka wystąpienia efektu wypłukania pierwszej dawki przez zbyt wczesne podanie drugiego leku [8], pewność zgodności składowych i substancji zawartych w podłożu, często także istotne obniżenie kosztów terapii. Większość badań dowodzi, iż stosowanie politerapii jest czynnikiem obniżającym właściwą dyscyplinę leczenia, zarówno w zakresie częstości aplikacji, czasowej dokładności kolejnych dawek leków, jak i przestrzegania zaleceń w dłuższym okresie leczenia. Ryzyko niewypełnienia zaleceń wzrasta w przypadku stosowania więcej niż dwóch prepara- 10

Kluczowe aspekty decydujące o wyborze leku złożonego w terapii neuropatii jaskrowej teoria i praktyka M. Misiuk-Hojło, A. Pyziak tów. Obecnie brak współpracy ze strony pacjenta dotyczy 23 60% chorych. Są to głównie pacjenci z dobrą ostrością wzroku, płci męskiej, młodzi bądź starsi (> 80. r.ż.). Pacjenci z ciężkim uszkodzeniem funkcjonalnym, z wyjściowo bardzo wysokimi wartościami ciśnienia wewnątrzgałkowego lub młodsi pacjenci z objawami choroby powinni być leczeni bardziej agresywnie i częściej obserwowani niż pacjenci bez ryzyka lub z niewielkim ryzykiem, np. pacjenci z nadciśnieniem ocznym lub starsi pacjenci z nieznacznymi zmianami w polu widzenia i niskim IOP [9]. Dysponujemy coraz większą liczbą dowodów klinicznych, iż skuteczne zahamowanie progresji neuropatii jaskrowej, zwłaszcza u młodych chorych, zależy od bardzo silnego obniżenia wartości IOP, co zwykle jest możliwe w przypadku stosowania terapii złożonej. W ostatnich latach w leczeniu obserwuje się znaczny wzrost wykorzystywania stałych połączeń leków obniżających ciśnienie wewnątrzgałkowe. Powszechnie stosowanymi kombinacjami leków złożonych w Unii Europejskiej są preparaty będące połączeniem nieselektywnego β-blokera (timololu) z miejscowymi inhibitorami anhydrazy węglanowej (IAW), analogami prostaglandyn (PGA), prostamidem czy α 2 -agonistą (tab. 2) [10, 11]. Europejska Agencja Leków (EMA, European Medicines Agency) zatwierdziła w 2014 r. nowy lek, będący połączeniem IAW i α 2 -agonisty. Przykładami preparatów złożonych są: timolol/dorzolamid, timolol/brinzolamid, timolol/latanoprost, timolol/trawoprost, timolol/bimatoprost, timolol/tafluprost, timolol/ brimonidyna, brinzolamid/brimonidyna. Poniżej przedstawiono wyniki prac klinicznych z zastosowaniem preparatów złożonych u chorych z jaskrą. TABELA 2 Potencjał działania leków złożonych [10, 11]. β-bloker + pochodne prostaglandyn 35 39% β-bloker + inhibitor anhydrazy węglowodanowej 26 27% β-bloker + α 2 -agonista Średnio 26% Brinzolamid + brimonidyna 26,7 36,0% TIMOLOL I DORZOLAMID Preparat łączony timololu i dorzolamidu (Cosopt) był pierwszym z preparatów złożonych nowej generacji, zarejestrowanym w 1998 r. Randomizowane badania Strohmaiera i wsp. [12] wykazały, iż Cosopt stosowany 2 razy dziennie charakteryzuje się taką samą skutecznością w obniżaniu ciśnienia wewnątrzgałkowego jak zastosowanie terapii złożonej obiema składowymi. W praktyce terapia gotowym lekiem złożonym może działać lepiej niż terapia łączona przy użyciu składników podawanych oddzielnie, gdyż w rzeczywistości pacjent nie zachowuje reżimu jak w badaniu klinicznym (np. istnieje ryzyko wystąpienia efektu wypłukania pierwszej dawki przez zbyt wczesne podanie drugiego leku). TIMOLOL I BRINZOLAMID Lek złożony zawierający timolol i brinzolamid (Azarga) charakteryzuje się większą skutecznością obniżania ciśnienia wewnątrzgałkowego niż monoterapia timololem (stosowanym 2 razy dziennie) lub brinzolamidem (stosowanym 2 razy dziennie). Badania kliniczne określają efektywność w obniżaniu ciśnienia wewnątrzgałkowego leku złożonego i terapii łączonej timololem i brinzolamidem na porównywalnym poziomie. Objawy niepożądane dotyczące powierzchni oka w porównaniu z lekiem złożonym timolol + dorzolamid, przy podobnej skuteczności obniżania ciśnienia wewnątrzgałkowego, występują rzadziej [13]. TIMOLOL I LATANOPROST Pierwszy lek złożony łączący β-bloker i analog prostaglandyn (Xalacom) został zarejestrowany w 2001 r. W badaniach porównujących skuteczność terapii preparatem złożonym z monoterapią latanoprostem i timololem preparat łączony ma wyższą skuteczność w obniżaniu ciśnienia wewnątrzgałkowego niż monoterapia latanoprostem (raz dziennie) lub timololem (2 razy dziennie) [14]. Diestelhorst i Larsson [15] w swoich badaniach wykazali podobną skuteczność leku złożonego z zastosowaniem latanoprostu podawanego raz dziennie wieczorem i timololu 2 razy dziennie. Istotną korzyścią tego preparatu jest redukcja liczby dawek z 2 do 1 dziennie. TIMOLOL I TRAWOPROST Preparat złożony timololu i trawoprostu (DuoTrav) stosuje się od 2006 r. W badaniach wykazano wysoką skuteczność w obniżaniu ciśnienia wewnątrzgałkowego leku złożonego stosowanego rano oraz utrzymywanie się jego działania przez 24 h. Zastosowanie trawoprostu wieczorem, a timololu rano miało przewagę jedynie o godzinie 10.00 rano i 16.00 po południu (różnica o 1 mmhg) [16, 17]. DuoTrav stosuje się raz dziennie. Badanie Konstasa [18] porównujące skuteczność preparatu DuoTrav aplikowanego w godzinach wieczornych lub rannych wykazało, że lek podawany wieczorem powodował nie tylko większą redukcję, lecz także mniejsze 24-godzinne fluktuacje ciśnienia wewnątrzgałkowego w porównaniu z lekiem podawanym rano. Jest to jedyny z omawianych leków zarejestrowany do stosowania rano lub wieczorem. 11

Kluczowe aspekty decydujące o wyborze leku złożonego w terapii neuropatii jaskrowej teoria i praktyka M. Misiuk-Hojło, A. Pyziak TIMOLOL I BIMATOPROST Lek złożony zawierający timolol i bimatoprost (Ganfort) został wprowadzony w 2006 r. Wykazano zbliżoną skuteczność w obniżaniu ciśnienia wewnątrzgałkowego leku złożonego w porównaniu z zastosowaniem bimatoprostu raz dziennie i timololu 2 razy dziennie [19]. Preparat ten charakteryzuje się mniejszą częstością wywoływania przekrwienia spojówek i stosowany jest raz dziennie. TIMOLOL I TAFLUPROST Nowy lek łączony zgłoszony do Europejskiej Agencji Leków (EMA). Jest preparatem złożonym bez konserwantów, co z praktycznego punktu widzenia stanowi istotną zaletę. W badaniach klinicznych częstość występowania i nasilenie przekrwienia spojówek były niższe w porównaniu z większością ocenianych prostaglandyn/timololu. Dane dotyczące podrażnienia oczu i innych działań niepożądanych opisano tylko u nielicznych pacjentów [20]. TIMOLOL I BRIMONIDYNA W badaniach klinicznych preparat złożony timololu i brimonidyny (Combigan) ma wyższą skuteczność niż monoterapia składowymi [21]. W badaniu Goñiego i wsp. [22] wykazano, że lek ma porównywalne działanie obniżające ciśnienie wewnątrzgałkowe jak terapia skojarzona timololu stosowanego 2 razy dziennie i brimonidyny stosowanej 2 razy dziennie. BRIMONIDYNA I BRINZOLAMID Pierwszy lek złożony bez β-blokera (Simbrinza) został wprowadzony w 2014 r. Preparat ma potencjał obniżania ciśnienia o 26,7% do 36,0% w odniesieniu do wartości wyjściowej, co umożliwia osiągnięcie siły redukcji ciśnienia wewnątrzgałkowego takiej jak w przypadku połączeń PGA lub IAW z timololem (35 38%). Jednocześnie zastosowanie leku dwuskładnikowego eliminuje ryzyko działań niepożądanych powodowanych przez β-blokery u chorych (szczególnie w starszej populacji) z przeciwwskazaniami do stosowania tej grupy substancji aktywnych (np. przewlekła obturacyjna choroba płuc, zaburzenia czynności układu przewodzącego serca, stosowanie β-blokerów systemowo, etc.). Spektrum działań niepożądanych preparatu jest analogiczne do działań substancji składowych [10]. Dzięki wprowadzeniu preparatów złożonych istnieje możliwość uzyskania tzw. maksymalnej terapii leczniczej (MMT), czyli połączenia siły działania hipotensyjnego większej ilości substancji czynnych (o odmiennych mechanizmach i lokalizacjach aktywności, pozwalającego na zachowanie efektu addycyjnego) z zachowaniem akceptowalnego przez chorego dawkowania. I tak np. PGA COMBO + IAW (np. DuoTrav + Azopt) to 3 substancje czynne i 3 krople dziennie, zamiast 3 substancji czynnych i 5 kropli dziennie w przypadku leków o pojedynczych składnikach. Zastosowanie nowego leku złożonego Simbrinzy (brinzolamid/brimonidyna) skojarzonego z PGA COMBO (np. DuoTrav) umożliwia uzyskanie efektu 4 substancji czynnych aplikowanych w 3 kroplach dziennie, zamiast 3 substancji czynnych i 7 kropli dziennie w przypadku leków o pojedynczych składnikach. Włączenie terapii złożonej wydaje się korzystniejsze dla hydrodynamiki i fizjologii cieczy wodnistej, kiedy zastosowane substancje czynne charakteryzują się różnymi mechanizmami działania. W sytuacji gdy jedna składowa hamuje produkcję płynu, a druga poprawia jej odpływ z gałki ocznej, możliwe jest zachowanie zbalansowanej relacji objętości wprowadzonej i usuwanej cieczy. Pozwala to uniknąć efektu nadmiernej produkcji cieczy wodnistej w przypadku zwiększenia jej odpływu (analogi prostaglandyn) bądź spadku efektywności odpływu, przy radykalnym i długotrwałym obniżeniu produkcji (β-blokery, inhibitory anhydrazy węglanowej) [23]. Preparaty złożone w porównaniu z oddzielnie podawanymi składowymi wykazują lepszą tolerancję i mniejsze nasilenie działań niepożądanych, np. mniejsze nasilenie przekrwienia w przypadku połączeń PGA z timololem (redukcja przekrwienia prawdopodobnie związana jest ze zwiększonym efektem α 1 -adrenergicznym endogennych katecholamin, który nie jest równoważony działaniem β 2 -adrenergicznym własnych agonistów w wyniku zastosowanej blokady receptorów timololem) [24]. Warto jednak zaznaczyć, iż objawy uboczne są wspólne dla grup leków składowych, a w badaniach nie wykazano odmiennych działań niepożądanych specyficznych dla leków łączonych. Możliwość wykorzystania dodatkowych, innych niż redukcja ciśnienia wewnątrzgałkowego, działań składowych preparatów złożonych nie pozostaje bez znaczenia dla skuteczności terapii przeciwjaskrowej. I tak np. IAW mogą wpływać na poprawę hemodynamicznych parametrów w gałce ocznej ze zwiększeniem przepływu późnorozskurczowego i końcoworozkurczowego, niezależnie od obniżenia ciśnienia wewnątrzgałkowego [25]. Trwają prace nad neuroprotekcyjnym działaniem brimonidyny i innych preparatów przeciwjaskrowych. Jednakże dotychczasowe badania kliniczne, pomimo zachęcających efektów badań laboratoryjnych, nie wykazały skuteczności neuroprotekcyjnej tych leków u ludzi [26, 27]. PODSUMOWANIE Istotą leczenia przeciwjaskrowego jest utrzymanie odpowiedniej ostrości wzroku oraz umożliwienie pacjentowi jak największego komfortu życia, pomimo wymaganej często 12

Kluczowe aspekty decydujące o wyborze leku złożonego w terapii neuropatii jaskrowej teoria i praktyka M. Misiuk-Hojło, A. Pyziak intensywnej formy terapii. Zgodnie z zaleceniami EGS w terapii jaskry należy dążyć do tego, aby sukces terapeutyczny, który w praktyce przekłada się na stabilne ciśnienie docelowe, został osiągnięty przy jak najmniejszych niedogodnościach leczenia. W trakcie terapii należy pamiętać o instruowaniu pacjentów (również tych leczonych od dawna) o właściwej technice podawania leku. Ważne jest także regularne dokonywanie kontroli skuteczności leczenia i stałe monitorowanie działań niepożądanych stosowanych leków przeciwjaskrowych. Preparaty złożone stanowią atrakcyjną ofertę terapeutyczną dla chorych z jaskrą. Są skutecznymi lekami hipotensyjnymi o lepszej tolerancji miejscowej i wygodniejszym sposobie dawkowania w porównaniu z terapią skojarzoną. Uproszczenie terapii przez zmniejszenie ilości podawanych leków poprawia skuteczność leczenia i wypełniania zaleceń przez pacjenta. ADRES DO KORESPONDENCJI Prof. dr hab. n. med. Marta Misiuk-Hojło Katedra i Klinika Okulistyki, Uniwersytet Medyczny im. Piastów Śląskich we Wrocławiu 50-556 Wrocław, ul. Borowska 213 e-mail: misiuk55@wp.pl Piśmiennictwo 1. Olthoff CM, Schouten JS, van de Borne BW, et al. Noncompliance with ocular hypotensive treatment in patients with glaucoma or ocular hypertension an evidence-based review. Ophthalmology 2005; 112: 953-961. 2. Damji KF, Behki R, Wang L. Canadian perspectives in glaucoma management: setting target intraocular pressure range. Can J Ophthalmol 2003; 38(3): 189-197. 3. van der Valk R, Webers CA, Schouten JS, et al. Intraocular pressure-lowering effects of all commonly used glaucoma drugs: a meta-analysis of randomized clinical trials. Ophthalmology 2005; 112(7): 1177-1185. 4. Terminology and Guidelines for Glaucoma. 4th Edition of the European Glaucoma Society Guidelines. PubliComm, Italy 2014: 141. 5. Higginbotham EJ. Considerations in glaucoma therapy: fixed combinations versus their component medications. Clin Ophthalmol 2010; 4: 1-9. 6. Pisella PJ, Poliquen P, Baudouin C. Prevalence of ocular symptoms and signs with preserved and preservative free glaucoma medication. Br J Ophthalmol 2002; 86(4): 418-423. 7. Jaenen N, Baudouin C, Pouliquen P, et al. Ocular symptoms and signs with preserved and preservative-free glaucoma medication. Eur J Ophthalmol 2007; 17(3): 341-349. 8. Serle JB, Toor A, Fahim MM, et al. The effect of varying dosing interval on the efficacy of intraocular pressure lowering drugs. Invest Ophthalmol Vis Sci 2004; 45(5): 971. 9. The Advanced Glaucoma Intervention Study (AGIS): 7. The relationship between control of intraocular pressure and visual field deterioration. The AGIS Investigators. Am J Ophthalmol 2000; 130(4): 429-440. 10. Aung T, Laganovska G, Hernandez Paredes TJ, et al. Twice-daily brinzolamide/brimonidine fixed combination versus brinzolamide or brimonidine in open-angle glaucoma or ocular hypertension. Ophthalmology 2014; 121(12): 2348-2355. 11. Cheng JW, Cheng SW, Gao LD, et al. Intraocular pressure-lowering effects of commonly used fixed-combination drugs with timolol: a systematic review and meta-analysis. PLoS One 2012; 7(9): e45079. 12. Strohmaier K, Snyder E, DuBiner H, et al. The efficacy and safety of the dorzolamide-timolol combination versus the concomitant administration of its components. Dorzolamide-Timolol Study Group. Ophthalmology 1998; 105: 1936-1944. 13. Nagayama M, Nakajima T, Ono J. Safety and efficacy of a fixed versus unfixed brinzolamide/timolol combination in Japanese patients with open-angle glaucoma or ocular hypertension. Clin Ophthalmol 2014; 8: 219-228. 14. Pfeiffer N, European Latanoprost Fixed Combination Study Group. A comparison of the fixed combination of latanoprost and timolol with its individual components. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 2002; 240: 893-899. 15. Diestelhorst M, Larsson L, European-Canadian Latanoprost Fixed Combination Study Group. A 12-week, randomized, double- -masked, multicenter study of the fixed combination of latanoprost and timolol in the evening versus the individual components. Ophthalmology 2006; 113: 70-76. 16. Hughes B, Bacharach J, Craven E, et al. A three-month, multicenter, double-masked study of the safety and efficacy of travoprost 0.004%/timolol 0.5% ophthalmic solution compared to travoprost 0.004% ophthalmic solution and timolol 0.5% dosed concomitantly in subjects with open angle glaucoma or ocular hypertension. J Glaucoma 2005; 14: 392-399. 13

Kluczowe aspekty decydujące o wyborze leku złożonego w terapii neuropatii jaskrowej teoria i praktyka M. Misiuk-Hojło, A. Pyziak 17. Schuman J, Katz G, Lewis R, et al. Efficacy and safety of a fixed combination of travoprost 0.004%/timolol 0.5% ophthalmic solution once daily for open-angle glaucoma or ocular hypertension. Am J Ophthalmol 2005; 140: 242-250. 18. Konstas A, Tsironi S, Vakalis A, et al. Intraocular pressure control over 24 hours using travoprost and timolol fixed combination administered in the morning or evening in primary open-angle and exfoliative glaucoma. Acta Ophthalmol 2009; 87: 71-76. 19. Hommer A, Ganfort Investigators Group I. A double-masked, randomized, parallel comparison of a fixed combination of bimatoprost 0.03%/timolol 0.5% with non-fixed combination use in patients with glaucoma or ocular hypertension. Eur J Ophthalmol 2007; 17: 53-62. 20. Holló G, Katsanos A. Safety and tolerability of the tafluprost/timolol fixed combination for the treatment of glaucoma. Expert Opin Drug Saf 2015; 2: 1-9. 21. Craven E, Walters T, Williams R, et al. Brimonidine and timolol fixed-combination therapy versus monotherapy: a 3-month randomized trial in patients with glaucoma or ocular hypertension. J Ocul Pharmacol Ther 2005; 21: 337-348. 22. Goñi FJ, Brimonidine/Timolol Fixed Combination Study Group. 12-week study comparing the fixed combination of brimonidine and timolol with concomitant use of the individual components in patients with glaucoma and ocular hypertension. Eur J Ophthalmol 2005; 15: 581-590. 23. Kiland J, Gabelt B, Kaufman P. Studies on the mechanism of action of timolol and on the effects of suppression and redirection of aqueous flow on outflow facility. Exp Eye Res 2004; 78(3): 639-651. 24. Quaranta L, Biagioli E, Riva I, et al. Prostaglandin analogs and timolol-fixed versus unfixed combinations or monotherapy for open-angle glaucoma: a systematic review and meta-analysis. J Ocul Pharmacol Ther 2013; 29(4): 382-389. 25. Nagel E, Vilser W, Lanzl I. Dorzolamide influences the autoregulation of major retinal vessels caused by artificial intraocular pressure elevation in patients with POAG: a clinical study. Curr Eye Res 2005; 30(2): 129-137. 26. Galanopoulos A, Goldberg I. Clinical efficacy and neuroprotective effects of brimonidine in the management of glaucoma and ocular hypertension. Clin Ophthalmol 2009; 3: 117-122. 27. Vasudevan S, Gupta V, Crowston J. Neuroprotection in glaucoma. Indian J Ophthalmol 2011; 59: 102-113. 14

Pharmacological treatment of glaucoma and problem with ocular surface diseases occurrence how to avoid it? Murat Irkec1, Banu Bozkurt2 1 Department of Ophthalmology, Hacettepe University Faculty of Medicine, Ankara, Turkey 2 Department of Ophthalmology, Selcuk University Faculty of Medicine, Konya, Turkey Head of Glaucoma Research: Prof. Dr. Murat Irkec HIGHLIGHTS Prolonged use of benzalkonium chloride-preserved glaucoma medications may contribute to ocular surface disease and failure of trabeculectomy in glaucoma population. ABSTRACT Medical therapy tends to be the first choice for most forms of primary open-angle glaucoma. The most common preservative in glaucoma medications is benzalkonium chloride. Benzalkonium chloride exerts direct and indirect effects on the ocular surface. Its inflammatory effect may cause symptoms and signs of ocular surface disease in glaucoma population. Benzalkonium chloride-induced subconjunctival fibrosis is a contributory factor in trabeculectomy failures. In current practice, glaucoma patients, particularly those with ocular surface disease, are fortunate to have efficacious but safer alternatives with preservative-free topical medications. Key words: glaucoma, benzalkonium chloride, trabeculectomy Co py rig ht Medical Educatio n 17

Pharmacological treatment of glaucoma and problem with ocular surface diseases occurrence how to avoid it? M. Irkec, B. Bozkurt Glaucoma is a chronic optic neuropathy and a leading cause of blindness worldwide [1]. Elevated intraocular pressure (IOP) is the most important risk factor in addition to vascular and biochemical pathogenic factors [2]. The worldwide prevalence of glaucoma is expected to rise over the next 10 years [3]. Numerous well-controlled studies provided scientific evidence that the reduction of IOP should be the crux of glaucoma therapy. The goal of a glaucoma treatment is to maintain patient s visual function and the quality of life at a sustainable cost. In common practice, medical therapy tends to be the first choice for most forms of open-angle glaucoma [4]. Topical dosing provides direct access to higher concentrations of a medication at its therapeutic target while minimizing or avoiding systemic side effects. Ideally, the ophthalmologist should use a lowest dose of a particular medication which will produce the optimal therapeutic response with the least number of adverse effects. In this respect, beginning therapy with a single glaucoma agent might be efficacous with few side effects. However, many glaucoma patients will need either switching to another compound or an adjunctive compound. Actually, the interaction between glaucoma medications and the ocular surface is rather complex. The ocular surface is a functional unit that maintains the integrity of the cornea, preserves the quality of the refractive surface of the eye and, thus, the visual function. Moreover, the ocular surface resists trauma and protects the eye against bodily and environmental noxious effects [5]. Disease or dysfunction of the integrated ocular surface-lacrimal gland functional unit results in changes in tear film composition and stability (adverse effects on the ocular surface). Dysfunction of the LFU causes changes in tear film composition decreases in components that promote tear film stability increases in pro-inflammatory and degradative components. Ocular surface disease (OSD) includes any condition that leads to a dysfunctional tear film and may cause noticeable irritation to the front of the eye and blurring of vision. OSD is considered to be multifactorial, however, contribution of ophthalmic medications deserves special mention. disrupts intercellular tight junctions of the corneal epithelium. Evidence from animal studies and human tissue cell culture experiments suggested that BAK can cause detrimental effects on the superficial and deep ocular tissues [8]. BAK has direct and indirect toxic effects on the conjunctiva and cornea. There is also a BAK-induced ocular surface inflammation evidenced by an increased number of inflammatory cells of the conjunctiva [7]. Dose-dependent cytoplasmic membrane disruption and cell detachment are among other effects of BAK. Glaucoma patients suffer from symptoms of ocular surface disease such as burning, itching, red eye, tearing and visual disturbance in a higher prevalance than normal [9]. In a study, evidence indicated that a large proportion (59%) of patients with the primary open-angle glaucoma or ocular hypertension had symptoms of OSD [10]. Glaucoma patients treated with BAK-preserved glaucoma medications may develop acute or chronic allergic blepharoconjunctivitis. Almost all of these patients will recover completely after the cessation of the medication. Many glaucomatous patients may show evidence of toxic papillary and follicular conjunctivitis. Results of studies by Baudouin et al. confirmed that the conjunctiva of glaucomatous patients treated for long time was highly inflammatory, especially in patients receiving multiple eye drops [1]. In the complex pathology of the ocular surface inflammation in the glaucomatous eye, the Th1 and Th2 pathways seemed to be simultaneously implicated (Figure 1). FIGURE 1 Low grade conjunctival inflammation with mast cell and histiocyte dominance, and small numbers of plasma cells and lymphocytes. Preservatives have to be included in all multidose eye drop bottles to prevent microbial contamination and prolong shelf life of a drug by preventing biodegradation. Only a limited number of preservatives are currently included in topical IOP-lowering medications. The most common preservative contained in these medications is benzalkonium chloride (BAK), a cationic surfactant, which has damaging effects on the ocular surface [6, 7]. BAK concentration in ophthalmic preparations ranges from 0.004% to 0.02%. Detergent properties of BAK cause damage to microbial cell walls and membranes. However, this compound also 18

Pharmacological treatment of glaucoma and problem with ocular surface diseases occurrence how to avoid it? M. Irkec, B. Bozkurt The subconjunctival fibrosis, which is a serious risk factor in trabeculectomy failure, has been reported to be induced in patients treated chronically with antiglaucoma medications containing BAK [8, 11]. Several clinical studies demonstrated that richer collagen fibers are found in conjunctival biopsy specimens of patients receiving prolonged glaucoma treatment and the rate of glaucoma surgery failure is increased in the patients on antiglaucoma medications preserved with BAK prior to surgery [12 14]. Although the mechanism is still not clear enough, many studies indicate that BAK-induced subconjunctival fibrosis is associated with cell injury and inflammation caused by BAK toxicity [14]. A histopathological study by Sherwood et al. showed a significant increase in the number of conjunctival and Tenon s capsule macrophages, lymphocytes, mast cells, and decreased number of epithelial goblet cells in topically treated glaucoma patients [12]. In vivo confocal microscopy of the bleb area in failed trabeculectomies also shows decreased number of subconjunctival vacuoles (Figure 2) (Irkec M et al. unpublished data). Conclusively, long-term use of topical antiglaucoma therapy, particularly multitreatment regimens, has been associated with failure of glaucoma filtration surgery. Other effects of long-term antiglaucoma medications such as inflammation of the conjunctiva also reduce the success rate of filtration surgery and may result in excessive fibrotic wound healing postoperatively. Patients with conjunctival inflammation should, therefore, be considered as having a high risk of filtration surgery failure. It is obvious that BAK-preserved glaucoma medications should be avoided in glaucoma patients on prolonged treatment and, especially, prone to development of ocular surface disease. Nevertheless, the only way to totally eliminate BAK-related side effects is to employ unit doses of unpreserved medications. Major drawbacks of unit doses are higher cost and need of manual dexterity in old patients. In this respect, there is a clearcut need for non- or FIGURE 2 In vivo confocal microscopy of failed trabeculectomy bleb. Decreased number of conunctival vacuoles (red arrow) and subconjunctival fibrosis (white arrow). Epithelium less toxic preservatives. Stabilized oxychloro-complex and polyquaternium-1 seemed to be less toxic as preservatives in multidose bottles. In conclusion, patients are under the threat of ocular surface toxicity due to the preservatives in multidose treated glaucoma bottles. It is conceivable that trabeculectomy failures are at least associated with the adverse effects of BAK at the tissue level. CORRESPONDENCE Prof. Dr. Murat Irkec Department of Ophthalmology, Hacettepe University Faculty of Medicine, Ankara, Turkey e-mail: mirkec@hacettepe.edu.tr References 1. Baudouin C. Detrimental effect of preservatives in eyedrops: implications for the treatment of glaucoma. Acta Ophthalmol. 2008; 86: 716-726. 2. Infeld DA, O Shea JG. Glaucoma: diagnosis and management. Postgrad Med J. 1998; 74: 709-715. 3. Quigley HA, Broman AT. The number of people with glaucoma worldwide in 2010 and 2020. Br J Ophthalmol. 2006: 90; 262- -267. 4. Terminology and Guidelines for Glaucoma. European Glaucoma Society. 4th Edition. PubliComm, Savona, Italy, 2014. 5. Rolando M, Zierhut M. The ocular surface and tear film and their dysfunction in dry eye diseases. Surv Ophthalmol. 2001; 45: Suppl 2; 203-210. 19

Pharmacological treatment of glaucoma and problem with ocular surface diseases occurrence how to avoid it? M. Irkec, B. Bozkurt 6. Irkec M, Bozkurt B, Mocan MC. Are preservatives necessary to improve efficacy of some glaucoma drops? Brit J Ophthalmol. 2013; 97: 1493-1494. 7. Doğan AS, Orhan M, Söylemezoğlu F, et al. Effectsof topical antiglaucoma drugs on apoptosis rates of conjunctival epithelial cells in glaucoma patients. Clin Exp Ophthalmol. 2004; 32: 62-66. 8. Baudouin C, Labbé A, Liang H, et al. Preservatives in eyedrops: the good, the bad and the ugly. Prog Retin Eye Res. 2010; 29: 312-334. 9. Stewart WC, Stewart JA, Nelson LA. Ocular surface disease in patients with ocular hypertension and glaucoma. Curr Eye Res. 2011; 36: 391-398. 10. Leung EW, Medeiros FA, Weinreb RN.Prevalence of ocular surface disease in glaucoma patients. J Glaucoma. 2008; 17: 350- -355. 11. Skuta GL, Parrish RK II. Wound healing in glaucoma. Surv Ophthalmol. 1987; 32: 149-170. 12. Sherwood MB, Grierson I, Millar L, Hitchings RA. Long-term morphologic effects of antiglaucoma drugs on the conjunctiva and Tenon s capsule in glaucomatous patients. Ophthalmology. 1989; 96: 327-335. 13. Broadway DC, Grierson I, O Brien C, Hitchings RA. Adverse effects of topical antiglaucoma medication. I. The conjunctival cell profile. Arch Ophthalmol. 1994; 112: 1437-1445. 14. Broadway DC, Grierson I, O Brien C, Hitchings RA. Adverse effects of topical antiglaucoma medication. II. The outcome of filtration surgery. Arch Ophthalmol. 1994; 112: 1446-1454. 20

Przewlekłe stosowanie miejscowych leków przeciwjaskrowych fakty i mity Persistent glaucoma therapy with topical medications facts and myths Jaromir Wasyluk Klinika Okulistyki, Wojskowy Instytut Medycyny Lotniczej w Warszawie Kierownik Kliniki: prof. dr hab. n. med. Marek Prost NAJWAŻNIEJSZE Miejscowe leczenie pacjentów z jaskrą trwa nawet kilkadziesiąt lat. W tym czasie może się ujawnić szereg działań niepożądanych stosowanych kropli. Należy odróżniać te wymagające odstawienia leku i zmiany terapii od tych łagodnych, przejściowych lub jedynie teoretycznych. HIGHLIGHTS Persistent topical therapy in glaucomatous patients often lasts decades. During this period number of side effects caused by ophthalmic drops may occur. We have to differentiate serious adverse events when therapy has to be discontinued from those benign, transient or only theoretical. STRESZCZENIE Leki przeciwjaskrowe używane są powszechnie w postaci kropli zapuszczanych przez pacjentów przewlekle, przez wiele lat terapii. Wiele z nich wywołuje dużo działań niepożądanych, z czego każdy okulista musi sobie zdawać sprawę, stosując te leki zarówno w monoterapii, jak i w terapii złożonej. Z drugiej strony, przez lata powstało wiele mitów na temat skuteczności, działań ubocznych, a także zagrożeń związanych ze stosowaniem różnych rodzajów kropli. W tej pracy autor w sposób przekrojowy przedstawia argumenty za i przeciw w odniesieniu do konkretnych grup terapeutycznych. Słowa kluczowe: jaskra, przewlekła terapia jaskry, efekty uboczne leków ABSTRACT Antiglaucoma medications are commonly used as topical eye drops in glaucoma patients during chronic, long-term therapy. Many of these drugs may cause numerous side effects of which ophthalmologist must be aware of, both in monotherapy and combined therapy. On the other hand, there are several myths growing year by year on antiglaucoma drugs efficacy, their side effects and other different possible threats. In this paper author presents pros and cons of these drops with respect to specific therapeutic groups. Key words: glaucoma, persistent glaucoma therapy, drug side effects Copyright Medical Education 21

Przewlekłe stosowanie miejscowych leków przeciwjaskrowych fakty i mity J. Wasyluk WSTĘP W wykładzie zaprezentowanym na XI Międzynarodowej Konferencji Czerwone Oko autor przedstawił przekrojowo problemy i wątpliwości, z którymi w codziennej praktyce spotyka się okulista leczący pacjenta chorego na jaskrę. W przeciwieństwie np. do terapii zapalenia spojówek terapia jaskry trwa czasami nawet kilkadziesiąt lat, a w związku z tym wiele działań niepożądanych, zarówno miejscowych, jak i ogólnych, nieobecnych na początku leczenia, może się ujawnić (lub nasilać) z upływem czasu. Większość niekorzystnych działań ubocznych dotyczy struktur przedniego odcinka oka [1 4]. Istnieje także wiele przekonań, nieuzasadnionych naukowo, dotyczących leków przeciwjaskrowych, z którymi autor podejmuje dyskusję. Niniejszą pracę podzielono tematycznie według grup terapeutycznych stosowanych w leczeniu jaskry [5]. β-blokery Leki z tej grupy, mimo że są na rynku farmaceutycznym od wielu lat, wciąż należą do jednych z najskuteczniejszych środków miejscowych obniżających ciśnienie wewnątrzgałkowe (c.w.) nawet do ok. 30%. Dotyczy to grupy β-blokerów nieselektywnych (tymolol, karteolol, metypranolol). Leki β 1 -selektywne (tzw. kardioselektywne), mimo że powodują mniej działań niepożądanych, działają zdecydowanie słabiej. W monoterapii w praktyce na ogół za słabo. Bardzo dobre efekty uzyskuje się, łącząc β-blokery z prostaglandynami. Połączenie to zwiększa efektywność hipotensyjną, ale także np. zmniejsza nasilenie hiperemii, co jest objawem ubocznym wywołanym przez prostaglandyny. Wiąże się to z pewnym niewielkim, miejscowym działaniem naczynioskurczowym β-blokerów. Na efekt ten trzeba z kolei uważać w przypadku osób z tzw. naczyniowymi czynnikami ryzyka (obniżona perfuzja w nerwie wzrokowym), często obecnymi w jaskrze z normalnym ciśnieniem. Występuje ona często u osób z ogólną hipotonią tętniczą, migrenami i objawami zespołu Reynauda wówczas β-blokery nie będą lekami pierwszego wyboru w terapii przewlekłej. Jeśli β-bloker jest jedynym dobrze miejscowo tolerowanym lekiem przeciwjaskrowym, a u chorego występują obciążenia ogólne, które mogą stanowić przeciwwskazanie do jego stosowania, można rozważyć dawkowanie go raz dziennie (tylko rano) zamiast dwukrotnie, co zmniejszy jego koncentrację w krążeniu systemowym. Niektórzy uważają, że wszystkie kardiologiczne problemy naszych pacjentów wykluczają stosowanie β-blokerów. Na problemy z sercem skarży się większość ludzi starszych, w praktyce jednak tylko niektóre z nich wymuszają rezygnację z tych leków są to: nasilone bloki przewodnictwa w sercu, zaburzenia rytmu z bradykardią i znaczna hipotonia ogólna. Stosując β-blokery miejscowo, chory powinien poinformować o tym swojego internistę, żeby ewentualnie zmodyfikować stosowanie β-blokerów ogólnych, popularnych leków w terapii nadciśnienia tętniczego. Dość powszechnie uważa się, że β-blokery, w przeciwieństwie np. do prostaglandyn, to leki niewpływające istotnie na powierzchnię oka. Niestety, nie jest to prawda w przewlekłej terapii mogą one wywołać wiele działań niepożądanych, nie zawsze zgłaszanych od razu przez pacjentów, jak: epiteliopatia rogówki i spojówki, reakcje toksyczne, zapalenie spojówek i brzegów powiek oraz hiperplazja spojówek (co może doprowadzić do utrudnionego odpływu łez przez zwężenie światła punktów łzowych). Za część tych objawów może odpowiadać obecny w większości tych leków konserwant chlorek benzalkonium (BAK). W razie konieczności, w niezbyt nasilonej astmie czy POChP, można spróbować zastosować leki z podgrupy β 1 -kardioselektywnych blokerów (betaksolol) początkowo raz dziennie, także w porozumieniu z internistą. Kolejnym mitem jest to, że β-blokery, jako jedne z najbardziej tradycyjnie stosowanych leków na jaskrę, są bezpieczne u ciężarnych. Nic bardziej mylnego należą one do grupy C według Amerykańskiej Agencji ds. Żywności i Leków (FDA, Food and Drug Administration) i wykazują działanie teratogenne u zwierząt oraz są potencjalnie teratogenne u ludzi w ciąży należy ich unikać. INHIBITORY ANHYDRAZY WĘGLANOWEJ Inhibitory anhydrazy węglanowej (IAW) były kilkanaście lat temu przełomem w miejscowym leczeniu jaskry. Stało się tak głównie ze względu na możliwość ich zastosowania u pacjentów chorujących także na astmę i niektóre choroby serca, w przeciwieństwie do dominujących wcześniej na rynku β-blokerów. Mają one jednak słabsze niż β-blokery działanie hipotensyjne. Korzystne jest łączenie tych kropli z lekami z innych grup terapeutycznych na zasadzie addycji z β-blokerami, czy też w najnowszej obiecującej kombinacji z brymonidyną. Od wielu lat prowadzi się badania nad wpływem tej grupy leków na perfuzję krwi w tylnym biegunie oka. O tym, że IAW działają naczyniorozszerzająco, wiadomo od dawna neurolodzy właśnie dlatego od lat stosują acetazolamid ogólnie u swoich pacjentów po przebytych udarach niedokrwiennych. Wiele badań doświadczalnych in vivo potwierdziło takie działanie także w naczyniach tylnego bieguna gałki ocznej, w testach wykonywanych za pomocą angiografii fluoresceinowej, laserowej przepływometrii dopplerowskiej (HRF) czy oksymetrii siatkówkowej (SRO). Nie ma jednak jednoznacznych dowodów, by działanie naczyniorozszerzające wywołane przez IAW przyniosło wymierne efekty protekcyjne u pacjentów z jaskrą, np. w aspekcie ochrony pola widzenia. 22