- - - - - Ryzyko zakrzepicy żylnej w operacjach laryngologicznych i chirurgii głowy i szyi The risk of venous thromboembolism in ENT and head & neck surgery Wkład autorów: A Projekt badań B Zbieranie danych C Analiza statystyczna D Interpretacja danych E Przygotowanie manuskryptu F Analiza literatury G Zbieranie funduszy Chiesa Estomba, Carlos Miguel ABCDEF, Ossa Echeverri, Carla Cristina BCDF, Betances Reinoso, Frank Alberto BDF, Osorio Velasquez, Alejandra BDF, Isabel Rocío González Guijarro EF Otorhinolaryngology Head & Neck Surgery Department, University Hospital of Vigo; Vigo; Province: Pontevedra; Spain Article history: Received: 07.01.015 Accepted: 13.04.015 Published: 30.06.015 STRESZCZENIE: Cel: Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa (ang. VTD) obejmuje zakrzepicę żył głębokich (ang. DVT) oraz zatorowość płucną (ang. PE), toteż jest jednym z najbardziej niepokojących pooperacyjnych powikłań u pacjentów na każdym oddziale chirurgicznym w związku z wysoką chorobowością i śmiertelnością. Materiał i metody: Przeprowadziliśmy badanie retrospektywne, włączając wszystkich pacjentów operowanych w Oddziale Otolaryngologii Chirurgii Głowy i Szyi (ośrodek trzeciorzędowy) między styczniem 009 a grudniem 013 r. Wyniki: W sumie wykonano 9007 zabiegów operacyjnych, z czego 7150 zabiegów planowych w znieczuleniu ogólnym, w tym 17 u pacjentów z grupy pediatrycznej, a 503 u dorosłych. Łącznie 1989 pacjentów miało zabieg onkologiczny w obrębie głowy i szyi, u 8 osób pojawiły się powikłania zakrzepowo-zatorowe, co stanowi 0,08 proc. pacjentów. Wszystkie z tych powikłanych przypadków dotyczyły nowotworów głowy i szyi (8/1989 = 0,4 proc.) i należały do grupy z planowanymi zabiegami operacyjnymi w znieczuleniu ogólnym (8/7150 = 0,1 proc.). Wnioski: Częstość zakrzepicy żył głębokich oraz zatorowości płucnej w laryngologii i chirurgii głowy i szyi wydaje się mniejsza niż w innych specjalizacjach chirurgicznych. Chirurgia onkologiczna głowy i szyi, zazwyczaj związana z innymi czynnikami ryzyka, wydaje się zwiększać częstość ryzyka chorób zakrzepowo-zatorowych. SŁOWA KLUCZOWE: zator, zakrzepica, głowa, szyja ABSTRACT: KEYWORDS: Objectives: Venous thromboembolic disease (VTD) includes deep vein thrombosis (DVT) and pulmonary embolism (PE), thus is one of the most feared postoperative complications developed by patients at any surgical department, because of high morbidity and mortality associated with it. Materials and methods: We performed a retrospective study including all patients operated on at the Otolaryngology Head and Neck Department (tertiary hospital) between January 009 and December 013. Results: A total of 9007 surgical procedures were performed, including 7150 elective surgeries under general anesthesia, with 17 on children and 503 on adults. A total of 1989 patients had oncological head and neck surgery, eight cases had VTE complications, which represents 0.08% of patients. All of those complicated cases had head and neck cancer (8/1989 = 0.4%) and belonged to the group of scheduled surgeries under general anesthesia (8/7150 = 0.1%). Conclusion: The incidence of DVT and PE in ENT and head and neck surgery appears to be lower than in other surgical specialties. Oncological surgery of the head and neck, usually associated with other risk factors, appears to increase the risk of VTD. embolism, thrombosis, head, neck OTOLARYNGOLOGIA POLSKA, TOM 69, NR 3 (015), s. 31-36 DOI: 10.5604/00306657.1156336 31
- - - - - WPROWADZENIE Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa (ang. VTD) obejmuje zakrzepicę żył głębokich (ang. DVT) oraz zatorowość płucną (ang. PE), zatem należy do najniebezpieczniejszych powikłań, które mogą się rozwinąć u pacjentów na każdym oddziale chirurgicznym, ponieważ wiąże się z wysoką chorobowością i śmiertelnością [1]. U hospitalizowanych pacjentów z jakąkolwiek chorobą wewnętrzną lub stanem wymagającym zabiegu chirurgicznego, u których nie stosowano profilaktyki przeciwzakrzepowej, występuje 10-40-proc. ryzyko rozwinięcia się zakrzepicy żył głębokich. Wzrasta ono do 60 proc. w przypadku oddziałów zajmujących się chirurgią urazową []. W rzeczywistości DVT jest drugą najczęstszą przyczyną powikłań wewnątrzszpitalnych, drugą najczęstszą przyczyną przedłużenia czasu hospitalizacji i trzecią najczęstszą przyczyną zwiększonej śmiertelności [3]. Ponadto zatorowość płucna jest uważana za główną przyczynę śmiertelności pacjentów hospitalizowanych, której można zapobiec, stosując adekwatną profilaktykę przeciwzakrzepową [1, 4]. Żylnej chorobie zakrzepowo-zatorowej i zatorowości płucnej można skutecznie zapobiegać u pacjentów hospitalizowanych. Kilka badań randomizowanych pokazało, że leczenie profilaktyczne zmniejsza liczbę powikłań wśród pacjentów z dużym ryzykiem żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej [1]. Leczenie profilaktyczne obejmuje: leczenie farmakologiczne (heparyną, heparyną drobnocząsteczkową i warfaryną), wczesne uruchamianie i terapię uciskową. Zmniejsza to długość pobytu w szpitalu i dodatkowe koszty związane z leczeniem [4, 5]. Ze względu na te powody celem badania było ustalenie częstości występowania żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (VTD) w otolaryngologii i chirurgii głowy i szyi wśród pacjentów operowanych na naszym oddziale w ośrodku trzeciorzędowym, a przez to zrozumienie potencjalnych czynników ryzyka rozwoju VTD u pacjentów laryngologicznych. METODY Przeprowadziliśmy badanie retrospektywne, włączając wszystkich pacjentów operowanych na Oddziale Otolaryngologii Chirurgii Głowy i Szyi (szpital trzeciorzędowy) w okresie między styczniem 009 a grudniem 013 r. Kryteria włączenia były następujące: jakikolwiek epizod DVT lub PE jako powikłanie okresu pooperacyjnego w znaczeniu od dnia operacji do 30 dni po wypisie z oddziału. Protokół badania został zatwierdzony przez komisję etyki naszego szpitala. Przeszukaliśmy wszystkie historie choroby, używając do tego celu kodów z międzynarodowej klasyfikacji chorób ICD-9 i ICD-10, w celu znalezienia pacjentów z wyżej wymienionymi rozpoznaniami. Kryteria diagnostyczne dla DVT zawierały ból lub obrzęk na poziomie kończyn dolnych potwierdzone przez badanie ultrasonograficzne metodą Dopplera. Do kryteriów diagnostycznych zatorowości płucnej zaliczały się: jeden lub więcej objawów duszności, tachypnoe, obniżenie utlenowania krwi lub przyspieszona akcja serca potwierdzone dodatnim wynikiem badania D-dimerów oraz nieprawidłowym wynikiem angio-tk płuc. W naszym szpitalu uniwersyteckim wdrożyliśmy protokół profilaktyki w ramach prewencji VTE u wszystkich pacjentów chirurgicznych. Protokół ten służy ustaleniu postępowania na podstawie stratyfikacji ryzyka (tab. 1, ). Przeanalizowaliśmy dane demograficzne oraz kliniczne każdego pacjenta z grupy DVT i PE. Dane zawierały: przebyte i obecne choroby, wywiad dotyczący pacjenta i wywiad rodzinny, przyjmowane leki, rodzaj zabiegu operacyjnego, średni czas do wystąpienia VTE i czas trwania hospitalizacji, staging nowo- Tab 1. Oszacowane ryzyko zakrzepowo-zatorowe u pacjentów chirurgicznych Czynnik ryzyka Wiek >60 lat 40-60 lat <40 lat Zabieg operacyjny >40 minut <40 minut Choroby współistniejące Trombofilia Przebyte VDT/PE Choroby nowotworowe Terapie hormonalne Żylaki podudzi Unieruchomienie Zakażenie Otyłość Klasa ryzyka Niskie Pośrednie Wysokie Liczba punktów 3 1 0 0 5 3 Punktacja/terapia 0- punktów (Clexane 0/4 godz.) 3-4 punkty (Clexane 40/4 godz.) 5 i więcej punktów (Clexane 40-60/4 h) Inne metody profilaktyki Wczesne uruchamianie Wczesne uruchamianie i działanie fizyczne (pończochy uciskowe) Działanie fizyczne (pończochy uciskowe) 3 WWW.OTOLARYNGOLOGYPL.COM
- - - - - Tab. Czynniki ryzyka żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej. CHF: zastoinowa niewydolność serca, COPD: przewlekła obturacyjna choroba płuc Czynniki ryzyka Choroba nowotworowa Urazy Terapia hormonalna lub onkologiczna Przebyte DVT lub PE Podeszły wiek CHF, COPD, otyłość, palenie tytoniu, trombofilia, żylaki, cewnik do żyły centralnej Głównymi rozpoznaniami w badanej grupie był rak płaskonabłonkowy krtani u pacjentów (5 proc.) i rak płaskonabłontworu w przypadku chorych onkologicznych oraz informacje o chemio- i radioterapii w przypadku chorych onkologicznych. W szczególności analizowano obecność chorób towarzyszących, takich jak cukrzyca, dyslipidemia, nadciśnienie tętnicze krwi i arytmie. Zebrano dodatkowe informacje dotyczące spożywania alkoholu oraz liczby płytek krwi (policytemia). Analizę statystyczną wykonano z użyciem SPSS dla systemu Windows, wersja 0.0 (SPSS, Inc. Illinois, USA). Zmienne liczbowe w badaniu były wyrażone jako średnia ± odchylenie standardowe. Test t-studenta został wykorzystany do porównania czynników ryzyka, chorób towarzyszących i czasu trwania hospitalizacji. Wartość p<0,05 została uznana jako statystycznie istotna. WYNIKI W okresie między styczniem 009 i grudniem 013 r. łącznie wykonano 9007 zabiegów operacyjnych, z czego 7150 to zabiegi planowe w znieczuleniu ogólnym, w tym 17 na populacji pediatrycznej i 503 na dorosłych. Łącznie 1989 pacjentów miało wykonany zabieg operacyjny onkologiczny dotyczący głowy i szyi. Aż 1505 pacjentów miało wykonany drobny zabieg w znieczuleniu miejscowym, a 35 pacjentów miało wykonany zabieg operacyjny w trybie doraźnym. Z całkowitej liczby pacjentów (9007) 8 miało powikłania w postaci VTD, co stanowi 0,8 proc. Wszystkie powikłane dotyczyły nowotworów głowy i szyi (8/1989 = 0,4 proc.) i przynależały do grupy zabiegów planowych w znieczuleniu ogólnym (8/7150 = 0,1 proc.). Wszyscy pacjenci z innych grup, tj. pacjenci, u których wykonano zabieg nieonkologiczny, zabiegi drobne lub zabiegi w trybie doraźnym, nie mieli powikłań w postaci VTD (tab. 3). Pięć z 8 powikłanych przypadków dotyczyło mężczyzn (6,5 proc.), a 3 dotyczyły kobiet (37,5 proc.). Średni wiek wyniósł 70 lat (± 9, min. 56, maks. 84). U 5 pacjentów wystąpiło DVT (6,5 proc.), u pacjentów PE (5 proc.), a u 1 pacjenta (1,5 Tab 3. Rozkład pacjentów w zależności od rodzaju zabiegu operacyjnego i VTD Rodzaj operacji Liczba pacjentów VTD % Onkologiczna chirurgia głowy i szyi 1989 8 0,4 Nieonkologiczne duże zabiegi operacyjne u dorosłych 3034 0 0 Chirurgia pediatryczna 17 0 0 Chirurgia w znieczuleniu miejscowym 1505 0 0 Doraźne zabiegi operacyjne 35 0 0 Łącznie 9007 8 0,08 proc.) wystąpił epizod DVT, który rozwinął się dalej do PE. W odniesieniu do pacjentów włączonych do badania częstość zakrzepicy żył głębokich wyniosła 0,05 proc. (5 z 9007 pacjentów), a zatorowości płucnej 0,033 proc. (3 z 9007) (tab. 4). Jeżeli chodzi o czynniki ryzyka, 6 pacjentów było palaczami tytoniu (75 proc.) i było to statystycznie istotne (p<0,05). Czworo pacjentów było czynnymi palaczami, a było byłymi palaczami tytoniu. Dwoje pacjentów (5 proc.) miało dodatni wywiad rodzinny w kierunku VTE, a 1 pacjent w kierunku VTD (1,5 proc.), co nie było istotne statystycznie (p>0,05) (tab. 4). W odniesieniu do chorób towarzyszących 3 pacjentów (37,5 proc.) miało dyslipidemię, pacjentów (5 proc.) miało nadciśnienie tętnicze, a 1 pacjent (1,5 proc.) miał cukrzycę i nadciśnienie tętnicze. Dwoje pacjentów (5 proc.) miało COPD, a 1 pacjent (1,5 proc.) był objęty terapią przeciwpłytkową; tylko 1 pacjent nie miał żadnych przebytych ani obecnych chorób, a wszystkie te wartości były nieistotne statystycznie (p>0,05). Tab 4. Charakterystyka pacjentów Charakterystyka badanych pacjentów Płeć Wartość Mężczyźni 5 (6,5%) Kobiety 3 (37,5%) Wiek 70 (± 9, min. 56, maks. 84 VTD Palenie tytoniu 6 (75%) Rodzinne występowanie VTD (5%) DVT = 5 pacjentów PE = 3 pacjentów Choroby współistniejące Dyslipidemia 3 (37,5%) Nadciśnienie (5%) Cukrzyca 1 (1,5%) OTOLARYNGOLOGIA POLSKA, TOM 69, NR 3 (015), s. 31-36 33
- - - - - kowy języka w przypadkach (5%); był również 1 przypadek (1,5%) każdego z następujących rozpoznań: rak płaskonabłonkowy skóry twarzy, nadgłośniowy rak płaskonabłonkowy, rak płaskonabłonkowy migdałka oraz rak nabłonkowy ślinianki przyusznej. Staging był następujący: stadium III w 4 przypadkach (50 proc.), stadium IVa w przypadkach (5 proc.), stadium IVc w 1 przypadku (1,5 proc.) i stadium II w 1 przypadku (1,5 proc.) (tab. 5). W przypadkach (5 proc.) wykonano glossektomię z obustronną limfadenektomią. W przypadkach (5 proc.) wykonano całkowitą laryngektomię, a w jednym przypadku faryngolaryngektomię. U tych 3 osób (37,5 proc.) została wykonana obustronna limfadenektomia szyjna. W 1 przypadku raka płaskonabłonkowego twarzy wykonano usunięcie guza oraz limfadenektomię szyjną. Wykonano całkowite wycięcie ślinianki przyusznej oraz wycięcie powiększonego migdałka z obustronną limfadenektomią. Troje pacjentów (37,5 proc.) było poprzednio leczonych radioterapią. Wszyscy z 8 pacjentów z powikłaniami w postaci epizodu żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej byli leczeni metodami profilaktycznymi zgodnie z protokołem szpitala. Częstość występowania epizodów zakrzepowo-zatorowych rosła do 6. dnia hospitalizacji (SD:,5 dni, min. 3, maks. 9). Klinicznie 5 pacjentów (100 proc.), u których wystąpiło DVT, miało obrzęk kończyn dolnych, jednak tylko 3 (50 proc.) miało ból na tym poziomie. Troje pacjentów z zatorowością płucną zgłaszało ból w klatce piersiowej, a dwoje z nich (66 proc.) zgłaszało jednocześnie duszność. Analiza morfologii krwi pacjentów (5 proc.) wskazywała na policytemię poprzedzającą rozwój DVT. Średnie wartości Tab 5. Główne rozpoznania pacjentów Główne rozpoznanie Liczba przypadków % krtani języka skóry twarzy Nadgłośniowy rak płaskonabłonkowy migdałka Rak nabłonkowy ślinianki przyusznej 5 5 1 1,5 1 1,5 1 1,5 1 1,5 ŁĄCZNIE 8 100 hematokrytu mieściły się w normie: 38,13 proc. (SD 5,8 proc., min. 31 proc., maks. 47 proc.), a 4 pacjentów miało trombocytopenię (50 proc.) ze średnią liczbą płytek wynoszącą 398 500 (SD 87 000, min. 64 000, maks. 55 000). Średni czas trwania operacji wyniósł 5 godzin i 33 minuty (SD ± 91 minut, min. 4 godziny, maks. 6 godzin i 50 minut). Średni czas hospitalizacji w grupie DVT wynosił ± 10 dni (14-39), a w grupie EP 46 ± 17 dni (30-64 ), co było statystycznie istotne, w przeciwieństwie do czasu hospitalizacji między grupami (p<0,05). Jeden pacjent zmarł z powodu zatorowości płucnej. OMÓWIENIE W 1976 r. Graham i wsp. pierwsi opublikowali artykuł na temat DVT w otolaryngologii. Badaniem objęto 103 pacjentów leczonych z powodu patologii otologicznych lub nowotworów głowy i szyi, u których rozwinął się jeden z rodzajów VTD [10]. W 1990 r. Arriaga i wsp. określili częstość PE na 0,5 proc. w grupie 414 pacjentów poddanych zabiegom laryngektomii [11]. W 1998 r. Moreano i wsp. przeanalizowali historie choroby 1 805 pacjentów operowanych w okresie 8 lat (1987-1994) w ośrodku trzeciorzędowym, podając częstość występowania epizodów rzędu 0,3 proc. oraz 0, proc. odpowiednio w grupie DVT i PE. Jednak w tym badaniu częstość występowania wzrosła do 0,6 proc. u pacjentów poddanych zabiegom głowy i szyi ze wskazań onkologicznych, a kolejnym czynnikiem wpływającym na wyniki badania było to, że u 35 proc. pacjentów, u których rozwinęło się DVT, nie stosowano żadnej profilaktyki przeciwzakrzepowej [1]. W 009 r. Innis i Anderson przeanalizowali 61 pacjentów, u których przeprowadzono zabiegi otolaryngologiczne, i obliczyli częstość epizodów DVT i PE odpowiednio na 0,1 i 0, proc. W tym badaniu autorzy pisali, że różnica w wynikach (w porównaniu z ich poprzednimi badaniami) wiązała się z otrzymywaniem przez wszystkich pacjentów heparyny podskórnie i terapii uciskowej [13]. W 013 r. Garritano i wsp. przedstawili badanie, którym objęto 5616 pacjentów poddanych zabiegom otolaryngologicznym, w którym częstość DVT i PE wynosiła odpowiednio 0,05 i 0,035 proc. [].. W naszym badaniu w grupie 9007 pacjentów jedynie u 8 (0,08 proc.) wystąpił epizod choroby zakrzepowo-zatorowej, z których u 5 (0,05 proc.) wystąpiło DVT, a u 3 (0,033 proc.) PE. Należy podkreślić, że tych 8 przypadków dotyczyło grupy z chorobami onkologicznymi (8/1989 = 0,4 proc.). Nie stwierdzono epizodu VTD wśród 17 przypadków chirurgii pediatrycznej, 3034 zabiegów operacyjnych nieonkologicznych u dorosłych (otologicznych, rynologicznych, laryngologicznych, głowy i szyi), 34 WWW.OTOLARYNGOLOGYPL.COM
- - - - - 1505 małych zabiegów operacyjnych w znieczuleniu miejscowym ani wśród 35 zabiegów doraźnych. Nie znaleziono przypadku pacjenta z VTD bez czynnej choroby nowotworowej, podobnie jak Moreano i wsp., Innis i Anderson oraz Garritano i wsp. Jednak inne istniejące czynniki ryzyka powinny być brane pod uwagę w przypadku tych pacjentów: u wszystkich przedłużony czas trwania zabiegu (>60 minut), COPD u pacjentów i przedłużone unieruchomienie u 3 pacjentów. Zatem na podstawie tych wyników oraz poprzednich badań naukowych można wnioskować, że czynna choroba nowotworowa oraz obecność chorób towarzyszących są czynnikami ryzyka wystąpienia VTD w okresie pooperacyjnym []. W naszym ośrodku nie mamy protokołu służącego wykrywaniu bezobjawowych przypadków VTD, co może być czynnikiem zakłócającym, gdyż było to badanie retrospektywne. Niektóre badania prospektywne wykrywały 5-10-krotnie większą częstość występowania bezobjawowego VTD w porównaniu z przedstawionymi danymi [13]; także w badaniach autopsyjnych pacjentów z chorobą nowotworową wykazano częstość do 50 proc., z których jedynie od 4 do 0 proc. przypadków zostało klinicznie rozpoznanych [14]. Oznacza to więc, że prawdziwy odsetek tych przypadków może być wyższy niż opisany w naszym badaniu i w badaniach wcześniejszych. Jednak niska liczba objawowych pacjentów sugeruje, że otolaryngologia jest specjalizacją chirurgiczną niosącą małe ryzyko VTD. To wynika po części z mało inwazyjnego charakteru większości zabiegów i miejsca operowania (brak zabiegów w obrębie brzucha i miednicy) [13], skutkując krótszym czasem trwania zabiegu i pooperacyjnego unieruchomienia. Dotychczasowe badania pokazały także, że istnieje duże ryzyko krwawienia u pacjentów w sytuacji stosowania profilakty- Piśmiennictwo ki heparyną w porównaniu ze stosowaniem wyłącznie terapii uciskowej, która wiąże się z niskim potencjalnym ryzykiem krwawienia [15]. Istnieje kilka ograniczeń naszego badania: charakter badania retrospektywnego oraz niewykryte przypadki VTD (niewykluczone, że częstość występowania opisanych zdarzeń jest wyższa). Oprócz tego w naszym ośrodku środki zapobiegawcze są wdrożone na podstawie stratyfikacji ryzyka, zatem zastosowane środki profilaktyki nie są jednorodne wśród pacjentów. Inną sprawą jest, że nasze wyniki polegają na dokładności raportów lekarskich, co również może być czynnikiem zakłócającym. Podobnie do Thai i wsp. wierzymy, że badanie retrospektywne nie jest najodpowiedniejszym narzędziem do analizy prawdziwej częstości VTD u pacjentów poddanych zabiegom otolaryngologicznym lub głowy i szyi [16], więc postanowiliśmy rozpocząć w naszym ośrodku badanie prospektywne mające na celu ustalenie prawdziwej częstości tej choroby. WNIOSKI Występowanie DVT i PE w otolaryngologii i chirurgii głowy i szyi wydaje się rzadsze niż w innych specjalizacjach chirurgicznych; według naszych analiz odpowiednio 0,05 i 0,033 proc., (podobnie do wyników opisanych przez Garritana i wsp.). Chirurgia onkologiczna głowy i szyi jest zazwyczaj związana z innymi czynnikami ryzyka, które wydają się zwiększać ryzyko VTD. Chirurgia pediatryczna, chirurgia w znieczuleniu miejscowym oraz zabiegi otolaryngologiczne przeprowadzone ze wskazań nagłych wydają się nie zwiększać ryzyka VTD. Jednakże by móc zweryfikować te wyniki, powinny zostać przeprowadzone badania prospektywne. 1. Geerts W.H., Bergqvist D., Pineo G.F., Heit J.A., Samama C.M., Lassen M.R., Colwell C.W.: American College of Chest Physicians. Prevention of venous thromboembolism: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition), Chest. 008; 133(6 Suppl): 381-453.. Garritano F.G., Lehman E.B., Andrews G.A.: Incidence of venous thromboembolism in otolaryngology-head and neck surgery, JAMA Otolaryngol. Head Neck Surg. 013; 139(1): 1-7. 3. Zhan C., Miller M.R.: Excess length of stay, charges, and mortality attributable to medical injuries during hospitalization, JAMA, 003; 90(14): 1868-74. 4. Shojania K.G., Duncan B.W., McDonald K.M., Wachter R.M., Markowitz A.J.: Making health care safer: a critical analysis of patient safety practices, Evid. Rep. Technol. Assess (Summ), 001; (43): i-x, 1-668. 5. Davidson B.L., Sullivan S.D., Kahn S.R., Borris L., Bossuyt P., Raskob G.: The economics of venous thromboembolism prophylaxis: a primer for clinicians, Chest, 003; 14(6 Suppl): 393-396. 6. Lyman G.H., Khorana A.A., Kuderer N.M., Lee A.Y., Arcelus J.I.:, Balaban E.P., i wsp.: Venous thromboembolism prophylaxis and treatment in patients with cancer: American Society of Clinical Oncology clinical practice guideline update, J. Clin. Oncol., 013; 31(17): 189-04. 7. Mandalà M., Falanga A., Roila F.: ESMO Guidelines Working Group, Venous thromboembolism in cancer patients: ESMO Clinical Practice Guidelines for the management, Ann. Oncol. 010; 1 Suppl. 5: v74-6. OTOLARYNGOLOGIA POLSKA, TOM 69, NR 3 (015), s. 31-36 35
- - - - - 8. Gallus A.S.: Prevention of post-operative deep leg vein thrombosis in patients with cancer, Thromb Haemost., 1997; 78(1): 16-3. 9. Huber O., Bounameaux H., Borst F., Rohner A.: Postoperative pulmonary embolism after hospital discharge, An underestimated risk, Arch. Surg. 199; 17(3): 310-3. 10. Graham J.M., Robinson J.M., Ashcroft P.B., Glennie R.: Deep vein thrombosis in ear, nose and throat surgery, J. Laryngol. Otol., 1976 May; 90(5): 47-3. 11. Arriaga M.A., Kanel K.T., Johnson J.T., Myers E.N.: Medical complications in total laryngectomy: incidence and risk factors, Ann. Otol. Rhinol. Laryngol., 1990; 99(8): 611-5. 1. Moreano E.H., Hutchison J.L., McCulloch T.M., Graham S.M., Funk G.F., Hoffman H.T.: Incidence of deep venous thrombosis and pulmonary embolism in otolaryngology-head and neck surgery, Otolaryngol. Head Neck Surg., 1998; 118(6): 777-84. 13. Innis W.P., Anderson T.D.: Deep venous thrombosis and pulmonary embolism in otolaryngologic patients, Am. J. Otolaryngol., 009; 30(4): 30-3. 14. Gomes M.P., Deitcher S.R.: Diagnosis of venous thromboembolic disease in cancer patients, Oncology (Williston Park), 003; 17(1): 16-35, 139. 15. Leonardi M.J., McGory M.L., Ko C.Y.: The rate of bleeding complications after pharmacologic deep venous thrombosis prophylaxis: a systematic review of 33 randomized controlled trials, Arch. Surg., 006; 141(8): 790-7. 16. Thai L., McCarn K., Stott W., Watts T., Wax M.K., Andersen P.E., Gross N.D.: Venous thromboembolism in patients with head and neck cancer after surgery., Head Neck, 013; 35(1): 4-9. Word count: 1947 Tables: 5 Figures: References: 16 Access the article online: DOI: 10.5604/00306657.1156336 Full-text PDF: www.otolaryngologypl.com/fulltxt.php?icid=1156336 Corresponding author: Carlos Chiesa, Department of Otorhinolaryngology Head and Neck Surgery. University Hospital of Vigo, rua Pizarro, #11, 4to D. 3604, Vigo, España. Phone number: 0034 635 793 435. Email: chiesaestomba86@gmail.com Copyright 015 Polish Society of Otorhinolaryngologists Head and Neck Surgeons. Published by Index Copernicus sp. z o.o. All rights reserved. Competing interests: The authors declare that they have no competing interests. Cite this article as: Chiesa Estomba C.M., Rivera Schmitz T., Ossa Echeverri C.C., Betances Reinoso F.A., Osorio Velasquez A., Santidrian Hidalgo C.: The risk of venous thromboembolism in ENT and head & neck surgery. Otolaryngol. Pol. 015; 69 (3): 31-36 36 WWW.OTOLARYNGOLOGYPL.COM