Ryzyko żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej u kierowców zawodowych - istotny problem medyczno-logistyczny

Transkrypt

1 ORLICZ-SZCZĘSNA Grażyna 1 SZCZĘSNY Piotr 2 Ryzyko żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej u kierowców zawodowych - istotny problem medyczno-logistyczny WSTĘP Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa (ŻChZZ) jest jedną z najczęstszych przyczyn powikłań zagrażających życiu i dotyczy ok. 1 na tysiąc osób [1]. Według Heit J.A. [2], kliniczna manifestacja choroby, to 40% - zakrzepica żył głębokich, a 60% - zatorowość płucna. Szczególną grupą, narażoną na zakrzepicę żylną są chorzy pooperacyjni. Największe ryzyko pooperacyjne zakrzepicy żył głębokich (ZŻG) stanowią zabiegi ortopedyczne - całkowita wymiana stawu biodrowego i kolanowego oraz operacja złamanego biodra (aż 70% powikłań naczyniowych). Drugą grupą częstych zagrożeń zatorowością są zabiegi chirurgii ogólnej i ginekologiczne, które dają odpowiednio do 30% i 20% powikłań zatorowych, jeśli nie zostanie zastosowana odpowiednia profilaktyka farmakologiczna [3]. Innymi czynnikami ryzyka ŻChZZ, oprócz operacji, są takie stany, jak: udar, zawał serca, choroba nowotworowa, niewydolność serca, niewydolność oddechowa, zakażenia, palenie papierosów, otyłość oraz starszy wiek i unieruchomienie. Zatorowość płucna, będąca najczęściej następstwem zakrzepicy żylnej, stanowi przyczynę 10% zgonów wewnątrzszpitalnych [4]. U kobiet szczególny czynnik prozakrzepowy stanowią przyjmowane hormony w ramach antykoncepcji lub hormonalnej terapii zastępczej [5]. Czynnik unieruchomienia dotyczy przede wszystkim pacjentów leżących, ale również odgrywa rolę w zagrożeniach zatorowością w grupie osób z wymuszonym sytuacją unieruchomieniem, np. pasażerów samolotów lub kierowców długo prowadzących pojazd. Celem podjętych badań była analiza znajomości zagrożeń zatorowością żylną u kierowców, prowadzących swoje pojazdy na długich trasach przez wiele godzin. Ocenie poddano również występowanie czynników ryzyka zakrzepicy żylnej u ankietowanych kierowców. 1. MATERIAŁ I METODYKA Badania przeprowadzono na grupie 80 kierowców, mężczyzn w wieku lat. Grupę I (n=20) stanowili kierowcy TIR-ów, Grupę II (n=20) - kierowcy BUS-ów, jeżdżący z pasażerami za granicę, Grupę III (n=20) - kierowcy-amatorzy, jeżdżący samochodami osobowymi na długich trasach, Grupę IV - kontrolną (n=20) - kierowcy-amatorzy, jeżdżący samochodami osobowymi głównie po mieście na krótkich dystansach. We wszystkich grupach kierowców przeprowadzono ankietę, której szczegółowe pytania dotyczyły: wieku kierowcy, nałogu palenia papierosów, wzrostu i masy ciała (wyliczano wskaźnik BMI dla oceny nadwagi i otyłości), istotnych chorób przebytych lub aktualnych, przyjmowanych leków, obecności objawów patologicznych po długiej jeździe samochodem (przyjęto kryterium 4 godzin jazdy bez przerwy) - obrzęków podudzi, uczucia ciężkości nóg, bólów i drętwienia łydek. Drugą część ankiety stanowiły pytania o wiedzę z zakresu zagrożenia zakrzepicą żylną, możliwej profilaktyce i jej stosowaniu oraz znajomości objawów ostrej zatorowości żylnej. Dla zobiektywizowania wyników drugiej części ankiety, wprowadzono punktację odpowiedzi wg skali od 0 do 5 punktów, zależnie od ich prawidłowości. Przyjęto za 100% maksymalną liczbę punktów w całej danej grupie (n=20 x 5 pkt.=100), punkty z odpowiedzi poszczególnych kierowców przeliczono i zsumowano, wyliczając odsetek poprawnych odpowiedzi. Uzyskane wyniki badań opracowano, 1 Uniwersytet Medyczny w Lublinie, Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych; Lublin, ul. Staszica 16. Tel: , grazyna.orlicz@umlub.pl 2 Tel: , pioszc@poczta.onet.pl 5130

2 porównując rezultaty w poszczególnych grupach badawczych i odnosząc je do grupy kontrolnej. Dokonano analizy statystycznej wyników w oparciu o test t-studenta (istotność dla P<0,05). 2. WYNIKI BADAŃ Tab. 1. Wyniki ankiety (n=20, AMd-kierowcy amatorzy długie trasy, AMm-kierowcy amatorzy miasto) Pytanie Gr. I (% n) TIR Gr. II (% n) BUS Gr. III (% n) AMd Gr. IV (% n) AMm Palenie papierosów 15 (75%) 11 (55%) 8 (40%) 7 (35%) Nadwaga lub otyłość 8 (40%) 6 (30%) 5 (25%) 9 (45%) Obecność żylaków kończyn dolnych 6 (30%) 4 (20%) 3 (15%) 3 (15%) Objawy patologiczne kończyn dolnych 10 (50%) 9 (45%) 6 (30%) 0 Stopień wiedzy średnio 15% 11% 21% 31% W badanych grupach kierowców stwierdzono, że ponad 2-krotnie częściej palili papierosy kierowcy TIR-ów (75% gr.i), niż w grupie kontrolnej. Również kierowcy BUS-ów zgłaszali często swój nałóg tytoniowy (55%). Wśród kierowców amatorów, palacze stanowili % (gr. III i IV). Największy odsetek nadwagi lub otyłości (według wskaźnika BMI) odnotowano w grupie IV (kierowców-amatorów, jeżdżących głównie po mieście). Drugą grupą, pod względem częstości przekroczonego BMI, byli kierowcy TIR-ów. Obecność żylaków kończyn dolnych stwierdzono u 30% kierowców z grupy I, 20% - z grupy II i po 15% w grupach III i IV. Respondenci odpowiadali również na bardzo istotne pytania o objawy, związane z zagrożeniem zakrzepicą żył kończyn dolnych. Połowa kierowców TIR-ów zgłaszała obecność tych objawów po długiej jeździe (4 godziny bez przerwy). Również często obserwowali takie objawy kierowcy BUSów (gr.ii)-45%. Kierowcy grupy III, jeżdżący rzadko na długich trasach - zgłaszali objawy dyskomfortu w podudziach rzadziej - co trzeci kierowca podawał uczucie ciężkości nóg, drętwienia, obrzęki, napięcie łydek. W grupie IV objawy powyższe nie były zgłaszane. W drugiej części ankiety pytano respondentów o znajomość objawów zakrzepicy żylnej, metody profilaktyki zatorowości oraz o zagrożenia związane z zakrzepicą żylną. Wyniki analizowanych odpowiedzi nie były satysfakcjonujące. Największą wiedzę w tym zakresie prezentowali kierowcyamatorzy z grupy IV (31%). Najniższy poziom wiedzy, objętej ankietą, wykazali kierowcy BUS-ów (11%). Podsumowując wszystkie wyniki przeprowadzonych badań kierowców, należy stwierdzić, że spośród czterech analizowanych grup, kierowcy TIR-ów mieli najczęściej czynniki ryzyka żylnej choroby zatorowo-zakrzepowej, a jednocześnie ich wiedza na temat tej choroby i zagrożeń z nią związanych, była znikoma. Rzadziej występujące czynniki ryzyka w grupie III, korelowały korzystnie z większą wiedzą tych kierowców-amatorów nt. zakrzepicy zatorowo-żylnej. Niepokojący wynik uzyskano w analizie występowania patologicznych objawów kończyn dolnych po czterogodzinnej jeździe samochodem, zwłaszcza u kierowców TIR-ów (50%) i BUS-ów (45%). Powiązanie czynników ryzyka zakrzepicy, występujących często u tych osób, z niewielką lub żadną wiedzą o zakrzepicy żylnej, stanowi o addycyjnym mechanizmie zagrożenia zatorowością w tej grupie respondentów. 5131

3 3. DYSKUSJA Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa jest jednostką chorobową interdyscyplinarną. Powikłania zatorowe mogą doprowadzić nawet do nagłego zgonu. Dotyczą one pacjentów wielu różnych specjalności medycznych - ortopedii, ginekologii, chirurgii ogólnej, urologii, neurochirurgii, kardiologii inwazyjnej, ale również wszystkich pacjentów leżących (ponad 3 doby) i unieruchomionych (np. gipsem). Do czynników ryzyka zakrzepicy żylnej należą m.in.: wiek ponad 40 lat (ryzyko rośnie z wiekiem), otyłość, żylna choroba zatorowo-zakrzepowa w wywiadzie rodzinnym lub przebyta wcześniej przez pacjenta, żylaki kończyn dolnych oraz długotrwałe unieruchomienie. Wiele chorób ogólnoustrojowych może również sprzyjać zatorowości, jak np. nowotwory, choroby proliferacyjne krwi, nadkrzepliwość, odwodnienie, urazy wielonarządowe, leczenie hormonalne estrogenami, niewydolność serca, a także stosowanie używek oraz dieta bogata w cukry i tłuszcze [6]. Warunkiem utworzenia zakrzepu żylnego są trzy elementy określone w tzw. triadzie Virchowa: zaburzenia w żylnym przepływie krwi (np. unieruchomienie, ucisk naczyń żylnych), zmiany prozakrzepowe w składzie krwi oraz uszkodzenie śródbłonka naczyniowego w wyniku różnych czynników egzo- lub endogennych [7]. Choroba zaczyna się objawami, które mogą być zbagatelizowane przez pacjenta (uczucie ciężkości nóg, tępy ból łydek, ucisk w obszarze żyły, zaczerwienienie i nadmierne ucieplenie skóry podudzi, podwyższenie ogólnej temperatury ciała) [8]. Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa jest groźną jednostką chorobową, prowadzącą nierzadko do zatorowości płucnej, obarczonej dużą śmiertelnością. Z tego powodu zespoły lekarsko-naukowe przedstawiły algorytm postępowania profilaktycznego dla żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej [9], zaktualizowany w 2014 roku, który został zaakceptowany do finansowania przez Narodowy Fundusz Zdrowia. Dokument ten obliguje lekarzy do stosowania przedstawionych zaleceń profilaktycznoleczniczych. Zależnie od stanu pacjenta oraz jednostki chorobowej, zaleca się profilaktycznie leki antyagregacyjne (kwas acetylosalicylowy), heparynę drobnocząsteczkową lub niefrakcjonowaną, nowe doustne antykoagulanty,sekwencyjny pneumatyczny ucisk kończyn dolnych. Zalecenia obejmują również: dobre nawodnienie organizmu przed podróżą i w czasie jej trwania, luźne ubranie bezuciskowe na okolice dużych naczyń krwionośnych, gimnastykę łydek w czasie podróży (zginanie grzbietowe stóp i napinanie mięśni łydek), przerwy w podróży ze spacerem i gimnastyką nóg. W przypadku podróży dłuższej niż 4 godziny oraz występowania u danej osoby czynników ryzyka zakrzepicy żylnej, rekomendowana jest konsultacja przed podróżą z lekarzem i ewentualnie iniekcja podskórna heparyny. Przepisy z zakresu prawa pracy, dotyczące kierowców zawodowych, nakazują jazdę zgodnie z zaleceniami, tj. po 4,5 godziny jazdy - minimum 45 minut przerwy w podróży. Ma to na celu podniesienie bezpieczeństwa ruchu drogowego ze względu na objawy psycho-fizyczne kierowcy (zmęczenie fizyczne, obniżenie koncentracji, objawy znużenia), jak również bierze się pod uwagę profilaktykę zdrowotną kierowców, właśnie w aspekcie ryzyka zatorowości żylnej. Zamontowane w pojazdach tachografy spełniają rolę zazwyczaj skutecznego kontrolera respektowania przez kierowcę przepisów w zakresie czasu jazdy. Przekraczanie dopuszczonego przepisami bezpiecznego limitu czasu nieprzerwanej jazdy samochodem, stanowić może niebezpieczeństwo zdrowotne dla samego kierowcy, ponieważ wiąże się z dużo większym ryzykiem wystąpienia żylnej choroby zakrzepowozatorowej. Biorąc pod uwagę wyniki przeprowadzonych wśród kierowców badań, wyraźnie dostrzega się zwiększone ryzyko ŻChZZ w grupie kierowców TIR-ów oraz BUS-ów. Znikoma wiedza kierowców na temat tej choroby, w połączeniu z wynikami obciążającymi, takimi jak palenie, nadwaga, żylaki i pewne symptomy przeciążenia krążeniowego podudzi już po czterech godzinach jazdy, stanowią niebezpieczną konstelację czynników, na co należy bezwzględnie zareagować. Konieczna jest, w związku z powyższym, większa aktywność lekarzy medycyny pracy oraz lekarzy rodzinnych, którzy powinni uświadamiać kierowcom takie zagrożenia naczyniowe. Efekt profilaktyczny zapewniają preparaty heparyny, w tym również w postaci żelu transdermalnego, zastosowane przed długą jazdą samochodem. Należy informować kierowców o konieczności przyjmowania odpowiedniej ilości 5132

4 płynów oraz o respektowaniu czasu podróży z przerwą przeznaczoną na aktywność fizyczną poza pojazdem. W dotarciu z informacją do społeczeństwa o chorobie zatorowo-zakrzepowej rolę do spełnienia mają zarówno lekarze, jak i środki masowego przekazu. Warto poświęcić uwagę temu problemowi, ponieważ zbyt późne włączenie leczenia może stanowić zagrożenie życia pacjenta, a już pierwsze symptomy choroby wymagają pilnej konsultacji lekarskiej. WNIOSKI 1. Kierowcy zawodowi, prowadzący TIR-y i BUS-y stanowią grupę podwyższonego ryzyka wystąpienia żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej. 2. Wszyscy ankietowani kierowcy prezentowali niewystarczającą wiedzę o tej chorobie, a w grupie I i II - znikomą, co stanowić może zagrożenie bezpieczeństwa zdrowotnego tej grupy badanych. 3. Należałoby zwiększyć aktywność służby zdrowia w zakresie informowania społeczeństwa o zagrożeniach zatorowością żylną oraz zachowaniach profilaktycznych, zwłaszcza w grupie kierowców zawodowych. Streszczenie Długotrwałe unieruchomienie, mające miejsce w czasie prowadzenia samochodu na długiej trasie, stanowi czynnik ryzyka zatorowości żylnej. W pracy wykonano badania ankietowe wśród kierowców TIR-ów, BUS-ów oraz kierowców-amatorów, przejeżdżających wiele kilometrów na dobę. Pytano kierowców o czynniki ryzyka żylnej choroby zakrzepowej, a w części drugiej ankiety sprawdzano wiedzę respondentów ze znajomości objawów tej choroby, zagrożeń zdrowotnych oraz profilaktyki. Uzyskane wyniki wskazują na bardzo znikomą wiedzę respondentów o tej chorobie. Najwięcej czynników ryzyka zakrzepicy żylnej wykazywali kierowcy TIR-ów i BUS-ów. Ta grupa kierowców miała również najmniejszą wiedzę o tej chorobie, co stanowi dodatkowy czynnik ryzyka zatorowości żylnej. Przeprowadzone badania wskazują, że służba zdrowia powinna prowadzić szerszą akcję informowania społeczeństwa o zagrożeniach zatorowością żylną i metodach profilaktyki, zwłaszcza w grupach o podwyższonym ryzyku. Słowa kluczowe: zatorowość żylna, czynniki ryzyka, kierowcy zawodowi The risk of thrombosis in professional drivers real medical-logistical problem Abstract The long immobilisation during of driving a car for many kilometers distance is the factor of thrombosis risk for drivers. In the paper the questionnaire for TIR-drivers, BUS-drivers and amateur-drivers about thrombosis risk factors were done. The second part of questions were about the knowledge of respondents on the subject thrombosis disease, its prophylactic and medical complications. The answers showed very low level of knowledge about it, especially among TIR- and BUS-drivers, which determines additional factor of thrombosis risk. The results indicate, that the health service should carry on the wide information action for society about state of emergency with thrombosis, especially in the groups of higher risk. Keywords: thrombosis, risk factors, professional drivers BIBLIOGRAFIA 1. Silverstein M., Heit J.A., Mohr D., et al.: Trends in the incidence of deep vein thrombosis and pulmonary embolism: A 25 year population based study. Arch Intern Med 158: 585, Heit J.A.: Venous thromboembolism epidemiology: Implications for prevention and management. Semin Thromb Hemost 28 (suppl 2): 3, Geerts W.H. et al. Prevention of venous thromboembolism. Chest 119 (suppl): 132S, Piniewska-Juraszek J.,Syska-Sumińska J.: Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa - zatorowość płucna i zakrzepica żył głębokich. Diagnostyka i leczenie. W: Kardiologia, red. Dłużniewski M. Wyd. Czelej, Lublin 2014, Pharmindex.Kompendium leków. CMP Medica, Warszawa Jack E. Ansell: Zakrzepica żylna. W: Choroby naczyń. Wyd.Czelej, Lublin

5 7. Rosenberg R.D., Aird W.C.: Vascular-bed-specific hemostasis and hypercoagulable states. N Engl J Med 340: 1555, Leclerc J.R., Illescas F., Jarzem P.: Diagnosis of deep vein thrombosis. W: Leclerck J.R.(ed.): Venous Thromboebolic Disorders. Malvern, PA, Lea& Febiger, 1991, Polskie wytyczne profilaktyki i leczenia żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej. Medycyna Praktyczna (wydanie specjalne)