Dlaczego trzeba szczepiæ pacjentów po przeszczepieniach komórek krwiotwórczych?

PRACE POGL DOWE Ewa KACIÑSKA 1,2 Jolanta GO DZIK 1,2 Hanna CZAJKA 3 Dlaczego trzeba szczepiæ pacjentów po przeszczepieniach komórek krwiotwórczych? Why should we revaccinate children after stem cell transplantations? 1 Zak³ad Transplantologii Katedry Immunologii Klinicznej i Transplantologii Wydzia³u Lekarskiego UJ CM w Krakowie Kierownik: Dr hab. n. med. Marcin Majka 2 Oddzia³ Przeszczepiania Komórek Krwiotwórczych Uniwersyteckiego Szpitala Dzieciêcego w Krakowie Kierownik: Dr n. med. Jolanta GoŸdzik 3 Wojewódzki Specjalistyczny Szpital Dzieciêcy im. Œw. Ludwika w Krakowie Kierownik: Dr n. med. Hanna Czajka Dodatkowe s³owa kluczowe: przeszczepienie komórek krwiotwórczych powik³ania infekcyjne szczepienia Additional key words: stem cell transplantation infectious complications vaccination Adres do korespondencji: Dr Ewa Kaciñska Oddzia³ Przeszczepiania Komórek Krwiotwórczych, Uniwersytecki Szpital Dzieciêcy 31-663 Kraków, ul. Wielicka 265 Tel./Fax: (12) 659 15 94 e-mail: efffcia@interia.pl Przeszczepienie komórek krwiotwórczych stosowane jest czêsto w leczeniu chorób rozrostowych oraz nieproliferacyjnych. Po przeszczepieniu i w wyniku terapii poprzedzaj¹cej przeszczepienie uk³ad immunologiczny biorcy zostaje w ró nym stopniu uszkodzony, wykazuje niesprawnoœæ immunologiczn¹ odpowiedzi humoralnej i komórkowej oraz charakteryzuje siê ca³kowitym zniszczeniem w³asnej pamiêci immunologicznej. Jednym ze sposobów profilaktyki zaka eñ u biorców przeszczepów jest ich skuteczna i bezpieczna rewakcynacja. W Polsce nadal brakuje jednolitego kalendarza szczepieñ biorców przeszczepów krwiotwórczych. Wstêp Przeszczepienie komórek krwiotwórczych jest procedur¹ ratuj¹c¹ zdrowie i ycie pacjentów z chorobami nowotworowymi i nieproliferacyjnymi, w tym z niedoborami odpornoœci, chorobami autoimmunologicznymi i metabolicznymi. Pomimo znacznego postêpu wiedzy, nadal jednak powik³ania infekcyjne, zarówno te wystêpuj¹ce we wczesnej fazie po transplantacji jak i póÿne, stanowi¹ istotne zagro enie zdrowia i ycia biorcy przeszczepu. S¹ one nastêpstwem znacznego zaburzenia odpornoœci wystêpuj¹cej u pacjentów leczonych wysokodawkowan¹ terapi¹ i przeszczepieniem komórek krwiotwórczych. G³êboka immunosupresja obserwowana u pacjentów w okresie oko³o transplantacyjnym ma z³o on¹ etiologiê. Wynika ona z zaburzeñ zwi¹zanych z chorob¹ pierwotn¹ oraz zastosowanym leczeniem w okresie poprzedzaj¹cym przeszczepienie, a w dalszej kolejnoœci jest nastêpstwem zastosowanej w przygotowaniu do transplantacji wysokodawkowanej radio- chemioterapii i/lub intensywnego leczenia immunosupresyjnego prowadzonego celem uzyskania wszczepienia i utrzymania funkcji przeszczepu [5,18,20]. Nie bez znaczenia jest równie wyst¹pienie, czas trwania, stopieñ nasilenia oraz rodzaj terapii ostrej i przewlek³ej reakcji przeszczepu przeciwko biorcy (agvhd - ang. acute graft versus host disease; cgvhd - ang. chronic graft versus host disease) [5,9,14]. Obraz kliniczny zaburzeñ odpornoœci jest ró ny w zale noœci od tego, czy przeszczepienie by³o wykonane w uk³adzie auto- czy allogenicznym, a w tym ostatnim przypadku mo na Stem cell transplantation is a procedure often used in treatment of proliferative and non-prolifarative diseases. Recipient's immunological system has been damaged during pretransplant and conditioning therapy: deprived from B- and T-cell mediated immunological response and memory cells. One of the prophylactic procedures against post-transplant infections in recipients is efficient and safe revaccination. In Poland so far there is no uniform revaccination schedule for stem cell transplantation recipients. zaobserwowaæ istotne ró nice w zale noœci od typu dawcy (rodzinny czy niespokrewniony; zgodny, czy z nieca³kowit¹ zgodnoœci¹ z zakresie antygenów zgodnoœci tkankowej (HLA, ang. human leukocyte antigens) oraz rodzaju przygotowania do transplantacji (mieloablacyjne lub niemieloablacyjne z intensywn¹ immunosupresj¹) [24,28]. Wp³yw procedury przeszczepiania komórek krwiotwórczych na uk³ad immunologiczny biorcy W pierwszej fazie po transplantacji (od rozpoczêcia procedury do rekonstytucji granulopoezy) czyli w tak zwanym wczesnym okresie poprzeszczepowym, najczêœciej wystêpuj¹ce powik³ania wynikaj¹ z wielonarz¹dowej toksycznoœci wysokodawkowanej terapii. U wszystkich pacjentów wystêpuje IV 0 toksycznoœci hematologicznej (niedokrwistoœæ, ma³op³ytkowoœæ, leukopenia). U znacznej wiêkszoœci leczonych w ten sposób obserwuje siê uszkodzenie œluzówek przewodu pokarmowego ró nego stopnia ciê koœci, manifestuj¹ce siê: zmianami miejscowymi widocznymi w jamie ustnej (nad erki, owrzodzenia, krwawienie), bólem, pocz¹tkowo niechêci¹, a nastêpnie brakiem mo liwoœci spo ywania pokarmów, a nawet p³ynów oraz biegunk¹. Ponadto u chorych przygotowywanych do transplantacji za pomoc¹ TBI (napromienianie ca³ego cia³a; ang. total body irradiation) wystêpuj¹ cechy uszkodzenia skóry o ró nym natê eniu. Uszkodzenie bariery skórno-œluzówkowej, leukopenia, obecnoœæ cewnika naczyniowego za³o onego do centralnego naczynia ylnego oraz kolonizacja przewodu po- 87

karmowego wywo³ana przez drobnoustroje oportunistyczne (bakterie, grzyby) powoduj¹, e jednym z najczêœciej obserwowanych w tej fazie powik³añ transplantacji komórek krwiotwórczych jest gor¹czka w czasie neutropenii - zwykle zwi¹zana z wyst¹pieniem infekcji (najczêœciej bakteryjnych i grzybiczych). Infekcje mog¹ mieæ bardzo ciê ki i gwa³towny przebieg, a stanowi¹ znaczny odsetek (oko³o 20%) przyczyn zgonów zwi¹zanych z przeszczepieniem. Pomimo znacznego postêpu w dziedzinie diagnostyki, nadal zaledwie u ok. 30% gor¹czkuj¹cych w tej fazie po przeszczepieniu, udaje siê uzyskaæ mikrobiologiczne potwierdzenie infekcji [4]. W przypadku przeszczepieñ allogenicznych w okresie do 100. dnia po transplantacji u oko³o 40-60% pacjentów wystêpuje ostra reakcja przeszczepu przeciwko biorcy (agvhd). Jest ona wynikiem przetoczenia immunokompetentnych limfocytów pochodz¹cych od dawcy, które posiadaj¹ zdolnoœæ rozpoznawania niezgodnych antygenów w uk³adzie HLA biorcy w sytuacji, gdy jego uk³ad immunologiczny pozostaje w supresji i nie jest zdolny do inaktywowania oraz zniszczenia komórek przeszczepianych. Obraz kliniczny agvhd obejmuje ró nego stopnia nasilone: zmiany skórne, biegunkê i/lub uszkodzenie w¹troby. W tym okresie po transplantacji biorca pozbawiony jest ca³kowicie w³asnych limfocytów T oraz wiêkszoœci limfocytów B. Powoduje to zaburzenie odpowiedzi humoralnej i komórkowej, a tak e wi¹ e siê z ca³kowitym zniszczeniem w³asnej pamiêci immunologicznej wypracowanej w ci¹gu ycia do momentu przeszczepienia komórek krwiotwórczych, czyli równie i tej bêd¹cej nastêpstwem szczepieñ profilaktycznych prowadzonych zwykle w dzieciñstwie i wieku szkolnym. Standardowym postêpowaniem zapobiegania powik³aniom infekcyjnym w pierwszym okresie po przeszczepieniu jest prowadzenie transplantacji tylko w specjalnie przygotowanych zespo³ach izolatkowych wyposa onych w system laminarnego nawiewu filtrowanego powietrza, filtrowanej wody. Pacjent otrzymuje tylko ja³owione po ywienie, a personel medyczny oraz opiekunów kontaktuj¹cych siê z pacjentem obowi¹zuje ja³owy ubiór oraz odpowiednie postêpowanie antyseptyczne. Ponadto, w zale noœci od przyjêtych przez oœrodek procedur, prowadzi siê profilaktykê lub leczenie wyprzedzaj¹ce, a w przypadku wyst¹pienia objawów infekcji terapiê empiryczn¹, a nastêpnie celowan¹ oraz leczenie wspomagaj¹ce: ywienie pozajelitowe, postêpowanie przeciwbólowe i inne [4]. Rekonstytucja granulopoezy zwykle koñczy okres pobytu w warunkach œcis³ej izolacji (czyli œrednio 2-4 tygodnie po przeszczepieniu). Zazwyczaj wtedy pacjent opuszcza oddzia³ transplantacyjny i jest wypisywany do domu. W tym czasie jego uk³ad odpornoœciowy pozostaje jednak nadal w znacznym stopniu niewydolnym (wymaga przetaczania preparatów immunoglobulin z racji upoœledzonej funkcji i iloœci limfocytów B, wymaga profilaktyki penicylin¹ z uwagi na znaczne ryzyko zaka eñ bakteriami otoczkowymi przy braku lub znacznym upoœledzeniu obrony przeciwbakteryjnej zwi¹zanej z komórkami pamiêci immunologicznej oraz dysfunkcj¹ œledziony, konieczna jest tak e profilaktyka preparatami zawieraj¹cymi timetoprim-sulfametoksazol lub pentamidyny z uwagi na ryzyko zaka enia Pneumocystis carinii, a tak e stosowania acykloviru u pacjentów z wysokim ryzykiem reaktywacji HSV oraz procedury zapobiegania reaktywacji czy zaka enia CMV. Okres ten jest ro nie d³ugi u poszczególnych pacjentów i zale y od szeregu czynników maj¹cych wp³yw na sprawnoœæ regeneracji odpornoœci oraz od typu przeszczepienia. Zwykle stanowi on: 6-12 miesiêcy w przypadku autoprzeszczepienia oraz 12-24 miesi¹ce po alloprzeszczepieniu, a gdy wystêpuje cgvhd okres ten jest znacznie d³u szy [2, 11,21]. W póÿnym okresie po przeszczepieniu (>100 doby) obserwuje siê stopniow¹ regeneracjê iloœciow¹ i jakoœciow¹ uk³adu odpornoœciowego. Poszczególne linie komórkowe (limfocyty CD8+, limfocyty CD4+, limfocyty B) podejmuj¹ swoje funkcje. Stan wtórnego niedoboru immunologicznego trwa œrednio oko³o roku po przeszczepieniu. W przeciwieñstwie do pierwszej fazy, w tym okresie szczególne zagro enie dla zdrowia i ycia pacjentów stanowi¹ infekcje wirusowe i grzybicze, rzadziej bakteryjne. Postêpowanie maj¹ce na celu ograniczenie wyst¹pienia infekcji obejmuje: dla pacjenta i jego domowników (opiekunów) ograniczenie kontaktu z osobami trzecimi do absolutnego niezbêdnego minimum, unikanie infekcji w otoczeniu biorcy, ograniczenie podró- y i zmiany œrodowiska, stosowanie diety niskobakteryjnej. Jednak zarówno w szpitalu, a szczególnie w warunkach domowych, pacjent pomimo ograniczenia kontaktów z osobami trzecimi, jest nara ony na wyst¹pienie ró nych powik³añ infekcyjnych pochodzenia egzogennego. Du e niebezpieczeñstwo w tym okresie stanowi¹ tak e infekcje endogenne, w tym szczególnie reaktywacja infekcji wirusowych jak: CMV, EBV i innych. Zwykle, w zale noœci od procedury przyjêtej przez oœrodek przeszczepiaj¹cy, prowadzi siê intensywn¹ opiekê i profilaktykê czy te stosuje leczenie wyprzedzaj¹ce oraz immunizacjê biern¹ [4]. Bardzo istotna dla zapobiegania niektórym ciê kim powik³aniom infekcyjnym jest w tej fazie leczenia odpornoœæ przekazana biorcy bezpoœrednio wraz z przeszczepionym materia³em auto- lub allogenicznym. Jakoœæ przekazanej odpornoœci zale y od rodzaju materia³u przeszczepionego i statusu immunologicznego oraz charakterystyki serologicznej dawcy. Iloœæ dojrza³ych limfocytów T jest najwiêksza w mobilizowanej krwi obwodowej, nieco mniejsza w krwi pêpowinowej, zaœ najmniejsza w materiale pozyskanym ze szpiku kostnego. Zdecydowanie najbardziej ubogi w dojrza³e limfocyty T jest materia³ wstêpnie poddany deplecji limfocytów. Dla obrony biorcy przed infekcjami wirusowymi, grzybiczymi oraz paso- ytniczymi niezbêdne s¹ antygenowo specyficzne limfocyty T, które nie tylko wspó³dzia³aj¹ z limfocytami B w reakcji obronnej organizmu, ale tak e same chroni¹ organizm przed zaka eniami bakteriami otoczkowymi. Wykazano, e w przypadku przeszczepiania komórek krwiotwórczych ze szpiku nie dochodzi do skutecznego przekazania antygenowo specyficznych limfocytów T od dawcy dla biorcy, podczas gdy zjawisko to wystêpuje w przypadku przeszczepiania komórek macierzystych z krwi obwodowej. Wyra a³o siê to znacznie mniejsz¹ czêstoœci¹ infekcji wywo³anych patogenami oportunistycznymi. Obecnie uwa a siê, e z uwagi na znacznie wiêksz¹ zawartoœæ specyficznych limfocytów T w materiale pochodz¹cym z krwi obwodowej w stosunku do szpiku kostnego, rodzaj przeszczepionego materia³u mo e stanowiæ wa ny element ochrony, zw³aszcza przeciwwirusowej. Metotreksat stosowany w profilaktyce GvHD mo e selektywnie niszczyæ stymulowane przez okreœlony antygen in vivo specyficzne limfocyty T pochodz¹ce od dawcy [4,28]. Ju we wczesnej fazie po przeszczepieniu mo na wykazaæ produkcjê przeciwcia³ pochodz¹cych od dawcy [2,8,24]. Wzrost stê enia przeciwcia³ obserwowano zw³aszcza w przypadkach, gdy biorca i dawca w okresie przed transplantacj¹ zostali poddani immunizacji czynnej. U biorcy nie obserwowano jednak dalszej produkcji przeciwcia³, jeœli nie prowadzono ponownej immunizacji czynnej w okresie po przeszczepieniu [15,19,26]. W wiêkszoœci przypadków specyficzne immunoglobuliny nie by³y wykrywane w krwi obwodowej biorców ju w rok po transplantacji (5, 6). Wzrost produkcji przeciwcia³ zarówno pochodz¹cych od dawcy jak i biorcy poddanych immunizacji czynnej przed przeszczepieniem, mo e byæ wynikiem funkcji limfocytów B pochodz¹cych od dawcy i biorcy, aktywowanych komórek prezentuj¹cych antygen pochodz¹cych od dawcy lub limfocytów T od dawcy wspó³dzia³aj¹cych z antygenowo specyficznymi limfocytami B pochodz¹cych od dawcy lub biorcy. Nie dziel¹ce siê limfocyty B nie s¹ wra liwe na dzia³anie radio-chemioterapii stosowanej w przygotowaniu do transplantacji, prze ywaj¹ wiêc w organizmie biorcy wg prawid³owego czasu ich prze ycia, utrzymuj¹c pewne stê enie immunoglobulin. W miarê up³ywu czasu zmniejsza siê ich liczba, czego wyk³adnikiem jest obni enie stê enia produkowanych przez nie przeciwcia³. Nale y jednak szczególnie pamiêtaæ, e biorcy przeszczepów komórkowych nie s¹ zdolni do produkcji specyficznych przeciwcia³ przeciwko bakteriom otoczkowym i s¹ szczególnie podatni na tego rodzaju infekcje. Rutynowe stosowanie do ylnych immunoglobulin po przeszczepieniu (immunizacja bierna) zmniejsza znaczenie wczesnej produkcji przeciwcia³. Jest to jednak postêpowanie upoœledzaj¹ce sprawnoœæ przebiegu regeneracji uk³adu immunologicznego, czêsto wi¹ e siê z wyst¹pieniem dzia³añ ubocznych oraz w znacznym stopniu podnosi koszty transplantacji. W œwietle powy szych rozwa añ ograniczanie powik³añ infekcyjnych po przeszczepieniu komórek krwiotwórczych powinno uwzglêdniaæ równie immunizacjê czynn¹ dawcy w okresie poprzedzaj¹cym pobranie od niego materia³u do przeszczepienia. W piœmiennictwie zaleca siê zw³aszcza stosowanie szczepionek przeciwko: HIB, HBV, pneumokokom (szczepionka skoniugowana) oraz tê cowi [1,10,12,27]. Immunizacja czynna jest podstawowym 88 E. Kaciñska i wsp.

elementem profilaktyki przeciwzakaÿnej w tej fazie po przeszczepieniu komórek krwiotwórczych. Umo liwia ona pacjentom bezpieczny powrót do ich grup rówieœniczych, a zatem do podjêcia pe³nej aktywnoœci psycho-socjalnej, czyli powrót do zdrowia w pe³nym tego s³owa znaczeniu. Po opuszczeniu szpitala pacjent pozostaje zwykle w swoim œrodowisku domowym i tutaj pomimo ró nych ograniczeñ spotyka siê z domownikami, którzy pomimo restrykcyjnoœci mog¹ jednak w sposób niezamierzony byæ Ÿród³em ciê kich infekcji u biorcy przeszczepów krwiotwórczych. Dotyczy to szczególnie wirusowych chorób sezonowych jak np. grypa [16,23]. Bardzo istotne jest wiêc, aby program immunizacji czynnej pacjentów po transplantacji komórek krwiotwórczych obejmowa³ równie ich domowników i opiekunów, ze szczególnym uwzglêdnieniem personelu oddzia³ów i poradni transplantacyjnych. Rekonstrukcja uk³adu immunologicznego po przeszczepieniu komórek krwiotwórczych Rekonstytucja uk³adu odpornoœciowego po przeszczepieniu komórek krwiotwórczych przebiega z ró n¹ sprawnoœci¹ i zale y od szeregu czynników. Wœród najistotniejszych wymienia siê: zdolnoœæ biorcy do rekapitulacji prawid³owej ontogenezy linii limfocytarnej, ró ny stopieñ upoœledzenia funkcji grasicy (wiek, uszkodzenie lekami cytostatycznymi), intensywnoœæ radio- chemioterapii stosowanej w przygotowaniu do przeszczepienia, wp³yw ostrej i/lub przewlek³ej reakcji przeszczepu przeciwko biorcy, stosowane leczenie immunosupresyjne, wiek biorcy, rodzaj przeszczepu (autologiczny, syngeniczny, allogeniczny), stopieñ zgodnoœci w uk³adzie HLA, stopieñ pokrewieñstwa dawcy, wyst¹pienie infekcji w okresie oko³otransplantacyjnym. Zwykle obserwuje siê powolny powrót biorców do zdrowia i normalnej aktywnoœci yciowej. Dla biorców przeszczepów komórek krwiotwórczych okres ten wi¹ e siê ze szczególnym nara eniem na wyst¹pienie chorób, których czêstoœæ w populacji zdrowej zosta- ³a ograniczona przez prowadzenie programu szczepieñ. Nale y mieæ równie na uwadze, szczególnie w przypadku dzieci powracaj¹cych do œrodowiska szkolnego, e oprócz ryzyka zachorowania wynikaj¹cego z braku pamiêci immunologicznej w stosunku do szeregu patogenów, s¹ one zagro one ekspozycj¹ na patogenny bardzo dla nich niebezpieczne, a stosowane w immunizacji czynnej u ich rówieœników (szczepionka Salka przeciwko Polio, czy szczepionka BCG przeciwko gruÿlicy). Wœród najwa niejszych czynników wp³ywaj¹cych na sprawnoœæ rekonstrukcji uk³adu immunologicznego po przeszczepieniu wymienia siê miêdzy innymi: 1) zwi¹zane z biorc¹: wiek, p³eæ, choroba podstawowa, stan kliniczny, status serologiczny; 2) zwi¹zane z dawc¹: status serologiczny dawcy; 3) genetyczne: stopieñ zgodnoœci miêdzy dawc¹ i biorc¹ w zakresie HLA i grup g³ównych krwi; 4) zwi¹zane z procedur¹ transplantacji: rodzaj terapii ablacyjnej i immunosupresyjnej zastosowanej w przygotowaniu do przeszczepienia, Ÿród³o przeszczepianych komórek hematopoetycznych, wyst¹pienie i stopieñ nasilenia ostrej i przewlek³ej reakcji GVHD, leczenie immunosupresyjne po transplantacji (rodzaj leków i czas trwania), wyst¹pienie nowych lub reaktywacja infekcji wirusowych, grzybiczych, bakteryjnych czy paso ytniczych [3,11,13]. Badania nad rekonstytucj¹ uk³adu immunologicznego po przeszczepieniach komórek krwiotwórczych prowadzone s¹ od kilku lat w ró nych, zwykle niewielkich, grupach - przede wszystkim doros³ych pacjentów. Wykazano, e poszczególne populacje leukocytów pojawiaj¹ siê w ró nym okresie po przeszczepieniu. Jako pierwsze (zwykle w ci¹gu 100 dni) pojawiaj¹ siê komórki wrodzonej odpowiedzi immunologicznej: granulocyty, monocyty, komórki NK. Natomiast niewielki odsetek i upoœledzona funkcja limfocytów T (odwrócony wskaÿnik CD4/CD8) i B utrzymuje siê przez miesi¹ce, a nawet lata po przeszczepieniu [4,5,28]. Stê enie przeciwcia³ przeciwko chorobom zakaÿnym, uzyskane przez biorcê w wyniku immunizacji czynnej przed przeszczepieniem komórek macierzystych (np. tê ec, polio, œwinka, odra, ró yczka, bakterie otoczkowe) systematycznie zmniejsza siê w ci¹gu oko³o 4 lat po transplantacji, jeœli biorca nie zostanie ponownie zaszczepiony. Istniej¹ sprzeczne doniesienia dotycz¹ce szybkoœci i stopnia utraty odpornoœci przeciwko chorobom zakaÿnym u pacjentów po auto- i alloprzeszczepieniach oraz biorców z objawami cgvhd i bez cech tej choroby [1,26]. W latach 1966-2004 nie odnotowano zachorowañ na tê ec, b³onicê, poliomyelitis, krztusiec i ró yczkê u biorców komórek krwiotwórczych. Obserwowano natomiast odrowe œródmi¹ szowe zapalenia p³uc, œwinkê prowadz¹c¹ do œmiertelnego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych, zapalenie w¹troby typu B zwi¹zane z rozwiniêciem okluzyjnej choroby naczyñ ylnych w¹troby, a tak e nierzadkie infekcje wywo³ane przez: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae typu B, wirusa grypy oraz ospy wietrznej i pó³paœca [17]. Limfocyty B (CD19+ CD20+ CD21+) - liczba tych komórek wraca do wartoœci prawid³owych w oko³o 1 rok po transplantacji. Stê enie specyficznych przeciwcia³ przeciwko antygenom bia³kowym, z którymi biorca styka siê po przeszczepieniu (np. CMV) po obserwowanym spadku w ci¹gu pierwszych kilku miesiêcy wraca do wartoœci sprzed przeszczepienia w ci¹gu roku. Natomiast stê enie przeciwcia³ przeciwko antygenom, z którymi biorca nie styka siê po przeszczepieniu (tê ec, odra, poliomyelitis) stopniowo obni a siê po transplantacji. Proces ten uzasadnia ideê ponownych szczepieñ biorców po przeszczepieniu [11,24,28]. U pacjentów z objawami cgvhd obserwuje siê niedobory, zw³aszcza subklasy IgA, w mniejszym zakresie tak e IgG2 i IgG4 (mimo nawet zwiêkszonego ca³kowitego stê- enia immunoglobulin) oraz zaburzenia opsonizacji. Czyni to ich bardziej podatnymi na infekcje, szczególnie te wywo³ane przez bakterie otoczkowe (np. Streptococcus pnemoniae, Haemophilus influenzae). Obserwowano równie tendencjê aktywacji limfocytów do produkcji IgG, zamiast IgM po ekspozycji na antygen. Po ust¹pieniu objawów cgvhd obserwuje siê zazwyczaj powoln¹ odbudowê odpornoœci humoralnej i komórkowej. U biorców bez cech cgvhd normalizacja stê enia IgG wystêpuje zwykle po oko³o 8-9 miesi¹cach od transplantacji, IgM po oko³o 9-12 miesi¹cach. Po przeszczepieniu wystêpuje zwykle zwiêkszony odsetek limfocytów B (CD5+), potwierdzaj¹c ich predyspozycjê do produkcji autoprzeciwcia³ [2,24]. Komórki NK (CD3- CD56+ CD16+) to pierwsza z podklas limfocytów, która pojawia siê u biorców w okresie ju oko³o 1-3 miesiêcy po przeszczepieniu. U biorców autoprzeszczepów prawid³ow¹ liczbê komórek NK obserwuje siê ju 1 miesi¹c po transplantacji. Natomiast wyst¹pienie objawów agvhd oraz intensywne leczenie immunosupresyjne zwykle wyd³u aj¹ okres odbudowy tej subpopulacji komórek [4,24]. Limfocyty T (CD3+): u biorców przeszczepów autologicznych obserwuje siê ich regeneracjê iloœciow¹ w oko³o 6-8 tygodni od transplantacji, a u biorców allogenicznych ich prawid³owa liczba pojawia siê po ok. 12 tygodniach. Ostra postaæ GvHD nie ma wp³ywu na odbudowê tej linii komórkowej. PóŸniejszy okres pojawienia siê limfocytów u biorców przeszczepieñ allogenicznych wi¹ e siê raczej ze stosowaniem metotreksatu w profilaktyce GvHD. Limfocyty T cytotoksyczne/supresorowe (CD3+ CD8+) pojawiaj¹ siê we krwi obwodowej biorcy w nied³ugim okresie po przeszczepieniu (zwykle ok. 4 miesi¹ce). Natomiast limfocyty T pomocnicze (CD4+) pojawiaj¹ siê znacznie póÿniej (nawet do 6 miesiêcy). Stosunek CD4/CD8 jest zaburzony po transplantacji i normalizuje siê dopiero po ok. 6-9 miesi¹cach [3,9]. Limfocyty T pamiêci (CD45RO+ CD4+ CD3+) pojawiaj¹ siê u biorców po oko³o miesi¹cu od przeszczepienia komórek krwiotwórczych. Mog¹ one pochodziæ zarówno od dawcy (w przypadku braku manipulacji materia³em przeszczepianym) jak i od biorcy komórki, które przetrwa³y radio-chemioterapiê (gdy materia³ przeszczepiany zosta³ poddany selekcji negatywnej limfocytów). Limfocyty pamiêci szybciej i ³atwiej odpowiadaj¹ na aktywacjê antygenami i sprawniej zasiedlaj¹ tkanki ni limfocyty naiwne. Komórki te najczêœciej skierowane s¹ przeciwko wirusom okresowo reaktywuj¹cym siê tj. HSV, CMV, EBV i maj¹ bardzo istotne znaczenie w opanowywaniu tych infekcji. Odbudowa naiwnych limfocytów T (CD45RA+ CD4+ CD3+) jest procesem d³ugotrwa³ym i zale y od rodzaju materia³u przeszczepianego oraz od funkcji grasicy (wieku biorcy, terapii poprzedzaj¹cej przeszczepienie). Negatywny wp³yw na szybkoœæ odbudowy tej subpopulacji ma przede wszystkim starszy wiek biorcy oraz wyst¹pienie objawów cgvhd (upoœledzenie funkcji grasicy) [3,5,9]. Wp³yw choroby GvH na odbudowê odpowiedzi immunologicznej o przeszczepieniu Ostra postaæ GvHD po przeszczepieniu 89

komórek krwiotwórczych od dawcy ca³kowicie zgodnego w uk³adzie HLA ma niewielki wp³yw na tempo rekonstytucji immunologicznej po transplantacji wyra aj¹cej siê liczb¹ leukocytów czy limfocytów T. Zastosowanie surowicy antytymocytarnej (ATG) lub przeciwcia³ monoklonalnych przeciwko limfocytom T powoduje przejœciowe zmniejszenie iloœci limfocytów CD3+ i ca³kowitej liczby leukocytów [4,20]. Jeœli w terapii nie stosowano powy szych substancji odnowa odpowiedzi humoralnej i komórkowej nie ulega zaburzeniu nawet, je eli wystêpuj¹ objawy agvhd. We wczesnym okresie po przeszczepieniu u biorców, u których wyst¹pi³y objawy agvhd obserwowano podwy szone stê enie IgE i produkcjê specyficznych IgE. Uwa a siê, e w tym okresie dochodzi najprawdopodobniej do zwiêkszenia stê eñ interleukiny 4 (IL-4) oraz interferonu gamma (IFN-g), które w prawid³owych warunkach stymuluj¹ produkcjê IgE [9]. Do bardziej znacz¹cych zaburzeñ immunologicznych dochodzi natomiast w przypadku wyst¹pienia objawów przewlek³ej postaci GvHD. U biorców z cgvhd obserwuje siê: 1) zmniejszon¹ zdolnoœæ wytworzenia specyficznej antygenowo odpowiedzi limfocytów T, 2) zmniejszon¹ zdolnoœæ produkcji specyficznych przeciwcia³, zw³aszcza w odpowiedzi na antygeny polisacharydowe, 3) zwiêkszon¹ zdolnoœæ produkcji autoprzeciwcia³ (przeciwko DNA, erytrocytom, komórkom tarczycy itp.), 4) w warunkach in vitro zmniejszenie liczby i upoœledzenie funkcji limfocytów CD4+ pomocniczych naiwnych, co znacznie obni a zdolnoœæ do odpowiedzi na antygeny szczepionkowe [5,9]. Uwa a siê, e zdolnoœæ do produkcji nowych limfocytów T jest czynnikiem warunkuj¹cym dobr¹ odpowiedÿ immunologiczn¹ po ponownym szczepieniu antygenami, z którymi organizm zetkn¹³ siê ju w okresie przed transplantacj¹ (np. toksoid tê ca; 22). Badania wykaza³y, e pacjenci z objawami cgvhd wykazuj¹ zwiêkszon¹ podatnoœæ na infekcje bakteriami otoczkowymi (zw³aszcza posocznicê, zapalenie zatok, zapalenia p³uc; 4). Obecnie z uwagi na rutynowo stosowan¹ profilaktykê antybiotykami oraz przetoczenia immunoglobulin znacznie zmniejszy- ³a siê zapadalnoœæ na powy sze infekcje. U pacjentów tych przewlekle utrzymuje siê zmniejszona zdolnoœæ do produkcji przeciwcia³ przeciwko bakteryjnym antygenom polisacharydowym, natomiast wykazuj¹ oni dobr¹ odpowiedÿ na skoniugowane szczepionki polisacharydowe. Najwa niejsz¹ przyczyn¹ upoœledzenia odpornoœci w okresie po przeszczepieniu u pacjentów z objawami cgvhd jest wp³yw tej choroby i jej leczenia na funkcjê grasicy. Jest to zjawisko bardzo z³o one i nadal nie do koñca poznane. Znaczenie kliniczne ponownych szczepieñ profilaktycznych po przeszczepieniu komórek krwiotwórczych Podejmuj¹c decyzjê o wznowieniu szczepieñ ochronnych nale y przede wszystkim okreœliæ czas ich rozpoczêcia. W zale noœci od doœwiadczeñ oœrodka transplantacyjnego zwykle immunizacjê czynn¹ rozpoczyna siê w 6-12 miesiêcy po przeszczepieniu komórek macierzystych. Bardzo wa ne jest, aby przed rozpoczêciem programu szczepieñ dokonaæ oceny stopnia regeneracji uk³adu immunologicznego [morfologia krwi z obrazem, odpornoœæ humoraln¹ (stê enie immunoglobulin, IgG - podklasy, IgA, IgM), odpornoœæ komórkow¹ (subpopulacje limfocytów, odpowiedÿ limfocytów na antygeny i mitogeny) oraz badanie funkcji granulocytów (chemiluminescencja) i uk³adu dope³niacza (ocena iloœciowa sk³adników C3c i C4)]. Program szczepieñ mo na rozpocz¹æ, gdy bezwzglêdna liczba limfocytów CD4+ jest > 200 komórek w mm 3. Istotne jest zapoznanie siê ze stopniem zrealizowania programu szczepieñ prowadzonych w okresie przed przeszczepieniem. Aby dokonaæ oceny skutecznoœci immunizacji czynnej wa na jest równie znajomoœæ stê- enia swoistych przeciwcia³ przed rozpoczêciem szczepieñ, a nastêpnie 4-8 tygodni po zakoñczeniu cyklu rewakcynacji. Zgodnie z zaleceniami Europejskiej Grupa ds. Transplantacji Komórek Krwiotwórczych z Krwi i Szpiku (EBMT) wszyscy pacjenci po przeszczepieniu wymagaj¹ szczepienia przeciwko b³onicy, tê cowi, Poliomyelitis, Haemophillus influenzae typu B, Streptococcus pneumoniae, wirusowemu zapaleniu w¹troby typu B oraz grypie. Dodatkowo pacjenci przed ukoñczeniem 7 lat wymagaj¹ tak e szczepienia tak e przeciwko krztuœcowi. W tym ostatnim wypadku zaleca siê stosowanie szczepionki z celularn¹ sk³adow¹ krztuœca. Natomiast w przypadku Poliomyelitis mo liwe jest wykorzystanie tylko szczepionki inaktywowanej. ywe atenuowane szczepionki przeciwko odrze, œwince i ró yczce mog¹ byæ stosowane dopiero > 2 lat po przeszczepie i tylko u pacjentów bez cech immunosupresji, gdy liczba limfocytów CD4+ jest > 500-700 w mm 3. W okresie powy ej 2 lat od transplantacji mo na równie rozwa- yæ profilaktykê przeprowadzenie szczepieñ przeciwko wirusowi ospy wietrznej (VZV; 14). W celu zapewnienia maksymalnej skutecznoœci profilaktyki przeciwinfekcyjnej bardzo istotne jest objêcie ni¹ tak e otoczenia pacjenta, szczególnie w zakresie szczepieñ przeciwko pospolitym patogenom (np. ospie wietrznej i grypie). Polski Program Szczepieñ zaleca równie prowadzenie u dzieci profilaktyki przeciwko zaka eniom meningokokowym. Charakterystyka epidemiologiczna i kliniczna patogenów zalecanych do immunizacji czynnej Prowadzenie szczepieñ ochronnych w grupie pacjentów po przeszczepieniu komórek krwiotwórczych jest szczególnie istotne z dwóch powodów: najwa niejszym jest ochrona biorcy przeszczepu przed infekcjami, które mog¹ byæ potencjalnie groÿne dla jego ycia, a dostêpne s¹ odpowiednie szczepionki; po drugie rozwa aj¹c wp³yw na zdrowie publiczne populacji na ograniczenie jednostek podatnych na istotne dla populacji choroby zakaÿne. B³onica: od wprowadzenia szczepieñ ochronnych od wielu lat nie obserwuje siê zachorowañ na b³onicê. W latach 90-tych w krajach by³ego ZSRR wyst¹pi³a epidemia b³onicy. Na obszarach wschodnich województw rozpoznano pojedyncze przypadki zachorowañ na tê chorobê. Tê ec: wprowadzenie szczepieñ ochronnych odnios³o szybki skutek i w chwili obecnej w Polsce stwierdza siê 20-30 zachorowañ rocznie, g³ównie u osób starszych. Krztusiec: przenoszony jest drog¹ kropelkow¹, cechuje siê napadowym kaszlem oraz incydentami niedotlenienia mózgu, które mog¹ wywo³ywaæ uszkodzenia oœrodkowego uk³adu nerwowego. W ostatnich latach obserwuje siê wzrost liczby przypadków krztuœca do 2000-3000 rocznie. Odpowiada to tendencjom ogólnoœwiatowym. Poliomyelitis: od 1988 roku WHO realizuje program wykorzenienia Poliomyelitis na œwiecie. Aktualnie dziki wirus polio wystêpuje w œrodkowej Afryce i w Azji. Wirusowe zapalenie w¹troby typu B: Polska nale y do krajów o œredniej liczbie zachorowañ. Poprawa sytuacji epidemiologicznej nast¹pi³a w 1996 roku, kiedy objêto profilaktyk¹ wszystkie noworodki. Nadal 60% zaka eñ wirusem HBV stanowi¹ zaka enia szpitalne. Nara enia na infekcjê sk³ania do jak najwczeœniejszego rozpoczêcia szczepieñ u pacjentów po przeszczepie szpiku kostnego. Monitorowanie stê enia przeciwcia³ antyhbs daje mo liwoœæ indywidualnego okreœlenia programu immunizacji czynnej przeciwko HBV. Haemophilus influenzae typu B: stanowi czêst¹ przyczynê bakteryjnego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych, zapalenia nag³oœni, zapalenia p³uc oraz zaka eñ inwazyjnych, miêdzy innymi stawów i koœci. U niektórych dzieci po przebytym zapaleniu opon mózgowych o tej etiologii, dochodzi do trwa³ego uszkodzenia mózgu lub nerwów, co w efekcie mo e daæ niedos³uch lub opóÿnienie rozwoju umys³owego. Streptococcus pneumoniae jest bakteri¹ wywo³uj¹c¹ groÿne dla ycia i zdrowia choroby takie jak: zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, zapalenie p³uc, ucha œrodkowego i zaka enie ogólne (posocznica). Grypa: choroba wywo³ywana przez wirusy typu A i B, których aktywnoœæ wzrasta szczególnie w okresie jesienno-zimowym. Profilaktyka przeciwko grypie, podobnie jak przeciwko zaka eniom Haemophilus influenzae typu B oraz zaka eniom wywo³ywanym przez pneumokoki, jest szczególnie istotna w grupach wysokiego ryzyka, a szczególnie wœród osób o obni onej odpornoœci. Chorzy po przeszczepie obarczeni s¹ szczególnie du ym ryzykiem powik³añ i umieralnoœci z powodu grypy. Odra jest to choroba zakaÿna szerz¹c¹ siê drog¹ kropelkow¹. Wra liwe na zaka enie s¹ szczególnie dzieci, które utraci³y odpornoœæ biern¹ przekazana przez matkê i nie zosta³y zaszczepione. Do powik³añ odry nale ¹: zapalenie p³uc, zapalenie ucha œrodkowego, zapalenie mózgu. Œwinka: choroba wirusowa charakteryzuj¹ca siê zapaleniem œlinianek przyusznych. Do powik³añ ze strony uk³adu nerwowego nale y zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych i mózgu, a sporadycznie tak e zapalenie nerwu s³uchowego, które mo e prowadziæ do g³uchoty. Mog¹ wyst¹piæ tak e objawy zapalenia j¹der, trzustki i jajników. Ró yczka jest wirusow¹ chorob¹ zakaÿn¹ (wysypkow¹), zazwyczaj o ³agodnym przebiegu. Powik³ania wystêpuj¹ rzadko. Mog¹ to byæ zapalenia stawów, przemijaj¹ca ma- ³op³ytkowoœæ, skaza krwotoczna oraz zapalenie mózgu. Ospa wietrzna: mo e mieæ 90 E. Kaciñska i wsp.

ciê ki przebieg, szczególnie u osób w stanie immunosupresji. Amerykañska Akademia Pediatryczna zaleca szczepienie przeciwko ospie wietrznej u osób, które na ni¹ nie chorowa³y, a mieszkaj¹ wraz z chorymi wykazuj¹cymi zaburzenia odpornoœci. Ryzyko zwi¹zane ze szczepieniem osób w trakcie leczenia immunosupresyjnego dotyczy mo liwoœci reaktywacji szczepu OKA, przeniesienia wirusa szczepionkowego na populacjê ogóln¹ i wywo³anie pó³paœca. Neisseria meningitidis wywo³uje zarówno meningokokowe zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, jak i posocznicê meningokokow¹. Oba schorzenia mog¹ prowadziæ do trwa³ych uszkodzeñ lub zgonu, nawet jeœli stosowana jest w³aœciwa antybiotykoterapia. W ostatnich latach w Europie i w Australii obserwuje siê coraz wiêcej przypadków zachorowañ wywo- ³anych przez meningokoki typu C. Projektuj¹c kalendarz szczepieñ dla pacjentów po przeszczepieniu komórek krwiotwórczych ka dorazowo nale y mieæ na uwadze: 1) specyficzne zachowanie uk³adu immunologicznego po przeszczepieniu komórek krwiotwórczych autologicznych, allogenicznych klasycznych i allogenicznych ze zredukowanym przygotowaniem; 2) ocenê epidemiologicznego nara enia na okreœlone choroby w danym œrodowisku; 3) koniecznoœæ rozszerzenia szczepienia na osoby maj¹ce bezpoœredni kontakt z biorcami przeszczepów komórkowych (opiekunowie, rodzina, personel medyczny). Po ustaleniu czasu rozpoczêcia immunizacji czynnej, w pierwszym rzêdzie nale- y przeprowadziæ szczepienia przeciwko infekcjom, które wystêpuj¹ u biorców przeszczepów komórkowych z wiêksz¹ czêstoœci¹ ni w zdrowej populacji. S¹ to zaka enia pneumokokami, Haemophilus influenzae typu B czy wirusem grypy [7,14,16]. W drugiej kolejnoœci wprowadza siê szczepienia przeciwko patogenom, których czêstoœæ jest porównywalna ze zdrow¹ populacj¹. Immunizacja czynna w tym wypadku ma na celu ochronê populacji ogólnej przed rozprzestrzenianiem siê tych patogenów. S¹ to szczepienia przeciwko: tê cowi, b³onicy, Poliomyelitis oraz HBV [10,12,22]. W trzeciej kolejnoœci wprowadza siê szczepienia szczególne, zwi¹zane z sytuacj¹ epidemiologiczn¹ okreœlonego regionu, na którym pacjent zamieszkuje, lub do którego podró- uje ( ó³ta gor¹czka, HAV, Neisseria meningitidis). Po ustaleniu kolejnoœci immunizacji czynnej nale y dokonaæ wyboru szczepionek bezpiecznych dla pacjentów z zaburzeniami odpornoœci. Ca³kowicie bezpieczne s¹ wszystkie szczepionki zawieraj¹ce inaktywowane drobnoustroje, antygeny lub podjednostki. Natomiast szczepionki zawieraj¹ce ywe drobnoustroje s¹ bezwzglêdnie przeciwwskazane (jak: BCG) lub mog¹ byæ stosowane tylko w szczególnych przypadkach (jak: œwinka, odra, ró yczka, ospa wietrzna; 25). Piœmiennictwo 1. Avigan D., Pirofski L.A., Lazarus H.M.: Vaccination against infectious disease following hematopoietic stem cell transplantation. Biol. Blood Marrow Transplant. 2001, 7, 171. 2. de Vries E., van Tol A.J.D., Langlois van der Berg R. et al.: Reconstitution of lymphocyte subpopulations after pediatric bone marrow transplantation. Bone Marrow Transplant. 2000, 2, 267. 3. di Genova G., Roddick J., McNicholl F. et al.: Vaccination of human subjects expands both specific and bystander memory T cells but antibody production remains vaccine specific. Blood 2006, 107, 2806. 4. Dykiewicz C.A.: Vaccination of hematopoietic cell transplant recipients. [W:] Blume K.G., Forman S.J., Appelbaum F.R., Thomas' hematopoietic cell transplantation. Wyd 3. Blackwell Publishing Ltd. 2004, Massachusets, 862-872. 5. Fujimaki K., Maruta A., Yoshida M. et al.: Immune reconstitution assessed during five years after allogeneic bone marrow transplantation. Bone Marrow Transplant. 2001, 27, 1275. 6. Gandhi M.K., Egner W., Sizer I. et al.: Antibody responses to vaccination given within the first two years after transplant are similar between autologous peripheral blood stem cell and bone marrow transplant recipients. Bone Marrow Transplant. 2001, 28, 775. 7. Haining W.N., Evans W.E., Seth N.P. et al.: Measuring T cell immunity to influenza vaccination in children after haematopoietic stem cell transplantation. Br. J. Haematol. 2004, 127, 322. 8. Hammarstrom V., Pauksen K., Svensson H. et al.: Serum immunoglobulin levels in relation to levels of specific antibodies in allogeneic and autologous bone marrow transplant recipients. Transplantation 2000, 69, 1582. 9. Ichiki Y., Bowlus C.L., Shimoda S. et al.: T cell immunity and graft-versus-host disease (GVHD). Autoimmunity Rev. 2006, 5, 1. 10. Idilman R., Ustun C., Karayalcin S. et al.: Hepatitis B virus vaccination of recipients and donors of allogeneic peripheral blood stem cell transplantation. Clin. Transplant. 2003, 17, 438. 11. Lausen B.F., Hougs L., Schejbal L. et al.: Human memory B cells transferred by allogeneic bone marrow transplantation contribute significantly to the antibody repertoire of the recipient. J. Immunol. 2004, 172, 3305. 12. Lindemann M., Barsegian V., Runde V. et al.: Transfer of humoral and cellular hepatitis B immunity by allogeneic hematopoietic cell transplantation. Transplantation 2003, 75, 833. 13. Ljungman P., Aschan L.B., Broliden P.A. et al.: Measles immunity after allogeneic stem cell transplantation; influence of donor type, graft type, intensity of conditioning, and graft-versus host disease. Bone Marrow Transplant. 2004, 34, 589. 14. Ljungman P., Engelhard D., de la Camara R. et al.: Vaccination of stem cell transplantation recipients: recommendations of the Infectious Disease Working Party of the EBMT. Bone Marrow Transplant. 2005, 3, 737. 15. Machado C.M.: Reimmunization after hematopoietic stem cell transplantation. Exp. Rev. Vaccin. 2005, 4, 219. 16. Machado C.M., Cardoso M.R.A., da Rocha I.F. et al.: The benefit of the influenza vaccination after bone marrow transplantation. Bone Marrow Transplant. 2005, 36, 897. 17. Machado C.M., Goncalves F.B., Pannuti C.S. et al.: Measles in bone marrow transplant recipients during an outbreak in Sao Paulo, Brazil. Blood 2002, 99, 83. 18. Maris M., Boeckh M., Storer B. et al.: Immunologic recovery after hematopoietic cell transplantation with nonmyeloablative conditioning. Exp Hematol. 2003, 31, 941. 19. Molrine D.C., Guanin E.C., Antin J.H. et al.: Donor immunization with Haemophilus influenzae type b (HIB)-conjugate vaccine in allogeneic bone marrow transplantation. Blood 1996, 87, 3012. 20. Morecki S., Gelfand Y., Negler A. et al.: Immune reconstitution following stem cell transplantation in recipients conditioned by low intensity vs myeloablative regimen. Bone Marrow Transplant. 2001, 28, 2483. 21. Omazic B., Lundkvist I., Mattsson J. et al.: Memory B lymphocytes determine repertoire oligoclonality early after haematopoietic stem cell transplantation. Clin. Exp. Immunol. 2003, 134, 159. 22. Parkkali T., Oleander R.M., Ruutu T. et al.: A randomised comparison between early and late vaccination with tetanus toxoid vaccine after allogeneic BMT. Bone Marrow Transplant. 1997, 19. 23. Pauksen K., Linde A., Hammarstrom V. et al.: Granulocyte-macrophage colony-stimulating factor as immunomodulating factor together with influenza vaccination in stem cell transplant patients. Clin. Inf. Dis. 2000, 30, 342. 24. Reimer P., Kunzmann V., Wilhelm M. et al.: Cellular and humoral immune reconstitution after autologous peripheral blood stem cell transplantation (PBSCT). Ann. Hematol. 2003, 82, 263. 25. Shaw P.J., Bleakley M., Burgess M.: Safety of early immunization against measles/mumps/rubella after bone marrow transplantation. Blood 2002, 99, 3486. 26. Singhal S., Mehta J.: Reimmunization after blood or marrow stem cell transplantation. Bone Marrow Transplant. 1999, 23, 637. 27. Storek J., Dawson M.A., Lim L.C-L. et al.: Efficacy of donor vaccination before hematopoietic cell transplantation and recipient vaccination both before and early after transplantation. Bone Marrow Transplant. 2004, 33, 337. 28. Storek J., Dawson M,A., Storer B, et al.: Immune reconstitution after allogeneic marrow transplantation compared with blood stem cell transplantation. Blood 2001, 97, 3380. 91