Powiatowy Urząd Pracy w Nowym Dworze Gdańskim Dnia... WNIOSEK W SPRAWIE PRZYZNANIA ŚRODKÓW NA PRZYSTĄPIENIE DO ISTNIEJĄCEJ SPÓŁDZIELNI SOCJALNEJ Podstawa prawna: Ustawa z dnia 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (tekst jednolity: Dz. U. z 2015r., poz. 149 z późn. zm.). Ustawa z dnia 27 kwietnia 2006r. o spółdzielniach socjalnych (tekst jednolity: Dz. U. z 2006r., poz. 651 z późniejszymi zmianami). Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 23 kwietnia 2012r. w sprawie przyznawania środków na podjęcie działalności na zasadach określonych dla spółdzielni socjalnych (Dz. U. z 2012r. poz. 456). Przyznane środki stanowią pomoc de minimis, w rozumieniu przepisów rozporządzenia Komisji (UE) nr 1407/2013 z dnia 18.12.2013r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 352 z 24.12.2013, str.1) i jest udzielane zgodnie z przepisami tego rozporządzenia, z wyłączeniem środków przyznawanych w zakresie krajowego transportu osób taksówkami. UWAGA: W celu właściwego wypełnienia wniosku, prosimy o staranne jego przeczytanie. Obejmuje on zestaw zagadnień, których znajomość jest niezbędna do przeprowadzenia kompleksowej analizy formalnej i finansowej przedsięwzięcia i podjęcia przez PUP właściwej decyzji Proszę o przyznanie środków na przystąpienie do istniejącej spółdzielni socjalnej w kwocie... zł (słownie złotych...) I. DANE OSOBOWE WNIOSKODAWCY 1. Nazwisko i imiona... 2. Data i miejsce urodzenia... 3. Adres zamieszkania... 4. Telefon/telefon komórkowy. 5. Zawód...Wykształcenie... 6. Dowód osobisty: seria...nr...wydany przez......dnia... 7. PESEL... 8. Stan cywilny 9. Data rejestracji w urzędzie pracy... 1
10. Ostatnie miejsce pracy... 11. Tryb i przyczyna ustania zatrudnienia......... 12. Rachunek bankowy wnioskodawcy (nazwa banku, oddział, numer konta)... II. ZABEZPIECZENIE: (proszę podkreślić wybraną formę zabezpieczenia) 1. poręczenie, 2. weksel z poręczeniem wekslowym (aval), 3. akt notarialny o poddaniu się egzekucji przez dłużnika, 4. gwarancja bankowa, 5. zastaw na prawach lub rzeczach, 6. blokada rachunku bankowego. W przypadku wyboru zabezpieczenia nr 1 i 2 proszę podać dane poręczycieli: a) Imię i nazwisko... Stan cywilny... Adres zameldowania.... Nr i seria dowodu osobistego..., wydany przez......, w dniu... PESEL... miejsce urodzenia... b) Imię i nazwisko... Stan cywilny... Adres zameldowania.... Nr i seria dowodu osobistego..., wydany przez......, w dniu... PESEL... miejsce urodzenia... III. OPIS SPÓŁDZIELNI SOCJALNEJ 2
1. Nazwa spółdzielni socjalnej. 2. Data rozpoczęcia działalności przez spółdzielnię... 3. Przedmiot działalności spółdzielni socjalnej (opis realizowanych zadań)... 4. Symbol podklasy rodzaju działalności określony zgodnie z Polską Klasyfikacją Działalności PKD:... 5. Adres siedziby spółdzielni socjalnej... 6. Predyspozycje do pracy w w/w spółdzielni socjalnej: a) odbyte kursy, szkolenia..... b) inne.... 7. Cel przystąpienia do w/w spółdzielni socjalnej.... IV. INFORMACJA O PRZEZNACZENIU WNIOSKOWANYCH ŚRODKÓW Szczegółowa specyfikacja i harmonogram zakupów, 3
zgodnie z celem przystąpienia do spółdzielni socjalnej. L.p. NAZWA KWOTA TERMIN REALIZACJI Razem: Środki nie powinny być przeznaczone na: wydatki inwestycyjne obejmujące m.in. koszty zakupu, budowy, remontu lokalu, zakup samochodów, ziemi i innych nieruchomości (zakup samochodu dostawczego możliwy w uzasadnionych przypadkach), opłaty administracyjno-skarbowe, podatki, koncesje, kaucje, wynagrodzenia, bieżące koszty utrzymania lokalu, opłaty składek ZUS, leasing, nabycie akcji, obligacji, polis, koszty reklamowe, foldery, zakup materiałów i towarów powyżej 50% dotacji, pokrywanie kosztów dzierżawy, danin publicznych, szkoleniowych, zakup środków od współmałżonka lub krewnych I stopnia pokrewieństwa. Deklaruję, że: a) otrzymane środki wnoszę jako wkład pieniężny na konto spółdzielni socjalnej; b) otrzymane środki wydatkuję na rachunek własny i rozliczę się w terminach ustalonych w umowie z Powiatowym Urzędem Pracy. Zakupione środki trwałe wniosę jako wkład niepieniężny do spółdzielni socjalnej. *zakreślić właściwe Wiarygodność podanych we wniosku danych stwierdzam własnoręcznym podpisem.. data i podpis wnioskodawcy 4
Załączniki do wniosku: 1. Dokumenty poświadczające informacje wskazane w części III pkt 6 wniosku (kwalifikacje). 2. Oświadczenie bezrobotnego nr 1. 3. Oświadczenie bezrobotnego nr 2. 4. Oświadczenie spółdzielni socjalnej. 5. Opinia doradcy klienta. 6. Oświadczenie/(a) o otrzymywanym przez poręczyciela/(i) wynagrodzeniu oraz zobowiązaniach finansowych (wypełnić w przypadku wyboru tej formy zabezpieczenia). 7. Oświadczenie dotyczące podatku VAT. 8. Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis. 9. Kserokopia wniosku złożonego do KRS, kopię statutu spółdzielni, uchwały o powołaniu spółdzielni i przyjęciu statutu, listę członków spółdzielni oraz protokół z zebrania założycielskiego. 10. Uchwała spółdzielni socjalnej o przyjęciu bezrobotnego jako członka. WNIOSKI NIEKOMPLETNE i NIECZYTELNE NIE BĘDĄ ROZPATRYWANE. SAM FAKT ZŁOŻENIA WNIOSKU NIE GWARANTUJE OTRZYMANIA ŚRODKÓW. NA WNIOSKI ROZPATRZONE NEGATYWNIE NIE PRZYSŁUGUJE ODWOŁANIE. ZŁOŻENIE WNIOSKU NIE ZWALNIA Z OBOWIĄZKU STAWIANIA SIĘ W URZĘDZIE PRACY NA WEZWANIE. 5
OŚWIADCZENIE BEZROBOTNEGO nr 1 (DOTYCZY WNIOSKU W SPRAWIE PRZYZNANIA ŚRODKÓW NA PRZYSTĄPNIENIE DO ISTNIEJĄCEJ SPÓŁDZIELNI SOCJALNEJ) Świadomy(a), iż zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy, zgodnie z art. 233 1 Kodeksu Karnego podlega karze pozbawienia wolności do lat 3, oświadczam co następuje: 1. Zaznajomiłem(am) się i spełniam warunki dotyczące przyznawania i wydatkowania ewentualnie otrzymanych środków, określone w ustawie z dnia 20 kwietnia 2004 roku o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (tekst jednolity: Dz. U. z 2013r., poz. 674 z późniejszymi zmianami) oraz zawarte w rozporządzeniu Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 23 kwietnia 2012r. w sprawie przyznawania środków na podjęcie działalności na zasadach określonych dla spółdzielni socjalnych (Dz. U. z 2012r. poz. 456), a w szczególności: a) Nie otrzymałem(am) bezzwrotnych środków Funduszu Pracy lub innych środków publicznych na podjęcie działalności gospodarczej lub rolniczej, założenie spółdzielni socjalnej lub przystąpienie do niej. b) Nie prowadziłem(am) działalności gospodarczej w okresie 12 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku. c) Nie posiadałem(am) wpisu do Krajowego Rejestru Sądowego jako założyciel spółdzielni socjalnej w okresie 6 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku, d) Wykorzystam przyznane środki zgodnie z przeznaczeniem. e) Nie byłem(am) karany(a) w okresie 2 lat przed dniem złożenia wniosku za przestępstwa przeciwko obrotowi gospodarczemu, w rozumieniu ustawy z dnia 6 czerwca 1997- Kodeks Karny (Dz.U. Nr 88, poz. 553 z późn. zm.) lub ustawy z dnia 28 października 2002r. o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą kary (Dz.U. Nr 197, poz. 1661 z późn. zm.). f) Nie złożyłem(am) wniosku o przyznanie środków na podjęcie działalności gospodarczej lub środków na założenie spółdzielni socjalnej lub przystąpienie do niej do innego starosty (powiatowego urzędu pracy). g) W okresie 12 miesięcy bezpośrednio poprzedzających złożenie wniosku: - nie odmówiłem(am) bez uzasadnionej przyczyny przyjęcia propozycji odpowiedniej pracy lub innej formy pomocy określonej w ustawie z dnia 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy, zwanej dalej ustawą, - z własnej winy nie przerwałem(am) szkolenia, stażu, wykonywania prac społecznieużytecznych lub innej formy pomocy określonej w ustawie, - po skierowaniu podjąłem (podjęłam) szkolenie, przygotowanie zawodowe dorosłych, staż lub inną formę pomocy określoną w ustawie. 2. Zobowiązuję się do złożenia w dniu podpisania umowy dodatkowego oświadczenia o uzyskanej pomocy publicznej, jeżeli w okresie od dnia złożenia wniosku do dnia podpisania umowy z Powiatowym Urzędem Pracy, otrzymam pomoc publiczną. 3. Zobowiązuje się do pozostania członkiem spółdzielni socjalnej przez okres minimum 12 miesięcy od dnia przystąpienia do istniejącej spółdzielni socjalnej. 4. Brałem(am) czynny udział w postępowaniu oraz znana jest mi moja sytuacja faktyczna prawna... data i podpis wnioskodawcy 6
OŚWIADCZENIE BEZROBOTNEGO nr 2 (DOTYCZY WNIOSKU W SPRAWIE PRZYZNANIA ŚRODKÓW NA PRZYSTĄPNIENIE DO ISTNIEJĄCEJ SPÓŁDZIELNI SOCJALNEJ) Świadomy(a), iż zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy, zgodnie z art. 233 1 Kodeksu Karnego podlega karze pozbawienia wolności do lat 3, jako Wnioskodawca oświadczam, że w bieżącym roku budżetowym oraz w okresie 2 poprzedzających go lat budżetowych: uzyskałem (am)/ nie uzyskałem(am)* pomoc (y) de minimis. otrzymałem(am) / nie otrzymałem(am) * pomoc(y) publiczną(ej) w odniesieniu do tych samych kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą, na pokrycie których ma być przeznaczona pomoc de minimis. W przypadku otrzymania pomocy publicznej de minimis należy wypełnić poniższe zestawienie oraz dołączyć kopię zaświadczeń o otrzymanej pomocy. Lp. Organ udzielający pomocy Podstawa prawna Dzień udzielenia pomocy Wartość pomocy w euro Nr programu pomocowego, decyzji lub umowy Łącznie W przypadku otrzymania innej pomocy publicznej należy wypełnić formularz informacji o pomocy publicznej dla podmiotów ubiegających się o pomoc inną niż pomoc de minimis lub pomoc de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie, dostępny w tut. urzędzie. *niepotrzebne skreślić.. data i podpis wnioskodawcy 7
OŚWIADCZENIE SPÓŁDZIELNI SOCJALNEJ (DOTYCZY WNIOSKU W SPRAWIE PRZYZNANIA ŚRODKÓW NA PRZYSTĄPNIENIE DO ISTNIEJĄCEJ SPÓŁDZIELNI SOCJALNEJ) Dane Spółdzielni Socjalnej:... zwanej dalej Spółdzielnią Świadomi, iż zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy, zgodnie z art. 233 1 Kodeksu Karnego podlega karze pozbawienia wolności do lat 3, oświadczamy co następuje: 1. Spółdzielnia zaznajomiła się i spełnia warunki dotyczące przyznawania i wydatkowania ewentualnie otrzymanych środków, określone w ustawie z dnia 20 kwietnia 2004 roku o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (tekst jednolity: Dz. U. z 2013r., poz. 674 z późniejszymi zmianami) oraz zawarte w rozporządzeniu Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 23 kwietnia 2012r. w sprawie przyznawania środków na podjęcie działalności na zasadach określonych dla spółdzielni socjalnych (Dz. U. z 2012r. poz. 456). 2. Spółdzielnia nie zalega z opłacaniem w terminie składek na ubezpieczenia społeczne, ubezpieczenie zdrowotne, Fundusz Pracy, Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych, Fundusz Emerytur Pomostowych, innych danin publicznych, co jest w stanie poświadczyć stosownym zaświadczeniem z Urzędu Skarbowego i ZUS, na wezwanie Powiatowego Urzędu Pracy. 3. Spółdzielnia nie posiada nieuregulowanych w terminie zobowiązań cywilnoprawnych. 4. Spółdzielnia zobowiązuje się do zatrudnienia bezrobotnego przez okres co najmniej 12 miesięcy od dnia przystąpienie do spółdzielni socjalnej, po wniesieniu wpłaty w wysokości określonej w zobowiązaniu. 5. Spółdzielnia nie znajduje się w stanie likwidacji. 6. Spółdzielnia zobowiązuje się wykorzystać zgodnie z przeznaczaniem środki Funduszu Pracy przyznane na przystąpienie bezrobotnego do spółdzielni socjalnej i wniesione do tej spółdzielni... data i podpis osób reprezentujących Spółdzielnię Socjalną 8
Opinia Doradcy Klienta Nowy Dwór Gdański dnia.. (podpis i pieczęć Doradcy Klienta) 9
OŚWIADCZENIE PORĘCZYCIELA O WYSOKOŚCI OSIĄGANYCH DOCHODÓW. Imię i nazwisko poręczyciela... Adres zamieszkania... PESEL... Seria i nr dowodu osobistego Oświadczam, że*: a) Jestem zatrudniony(a) od dnia. w.. (pełna nazwa zakładu pracy, jego adres) na stanowisku Umowa o pracę zawarta jest:** na czas nieokreślony, na czas określony do dnia.... Średnie miesięczne wynagrodzenie brutto z ostatnich 3 miesięcy wynosi : słownie... i składa się z części stałej w kwocie. części zmiennej w kwocie.. Powyższe wynagrodzenie:**nie jest obciążone z tytułu wyroków sądowych lub innych tytułów jest obciążone kwotą. z tytułu.. Wysokość miesięcznego obciążenia wynosi ostateczny termin spłaty.. Znajduje się w okresie wypowiedzenia umowy o pracę** Nie znajduje się w okresie wypowiedzenia umowy o pracę** Zakład pracy, w którym jestem zatrudniony (a):** nie znajduje się w stanie likwidacji znajduje się w stanie likwidacji b) Mam przyznane prawo do**: renty emerytury z czego miesięczny dochód brutto wynosi 10
(wpisać zgodnie z decyzją o przyznaniu renty bądź emerytury) W/w dochód** jest nie jest obciążony z tytułu wyroków sądowych lub innych tytułów. c) Posiadam gospodarstwo rolne o powierzchni.., z którego roczny szacunkowy dochód wynosi (informację o wysokości dochodu z gospodarstwa rolnego można uzyskać w urzędzie miasta lub gminy). W/w dochód** jest nie jest obciążony z tytułu wyroków sądowych lub innych tytułów. d) Prowadzę działalność gospodarczą od dnia, z której dochód za. rok wyniósł. (należy wskazać dochód zgodnie z PITEM bądź innym rozliczeniem finansowym za ubiegły rok). Posiadam** nie posiadam** zaległości w płatnościach w Zakładzie Ubezpieczeń Społecznych i Urzędzie Skarbowym. Zostałem(am) poinformowany(a), iż urząd może zażądać do wglądu, dokumenty potwierdzające wysokość osiągniętego przeze mnie dochodu. Niniejsze oświadczenie składam pod odpowiedzialnością karną wynikającą z art. 233 1 k.k., który stanowi: Kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do 3 lat....... (data i miejscowość) (czytelny podpis poręczyciela) *Wypełnić odpowiednio, część a, b, c lub d, w zależności sposobu osiągania dochodu. **Właściwą odpowiedź zaznaczyć znakiem X. 11
OŚWIADCZENIE O ZOBOWIĄZANIACH FINANSOWYCH PORĘCZYCIELA Imię i nazwisko poręczyciela... PESEL... Nr i seria dowodu osobistego lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość... Adres zamieszkania..... Oświadczam, że: Posiadam zobowiązania finansowe (kredyt bankowy, pożyczka itp.). Tak Jeśli tak, proszę podać: Nie z jakiego tytułu.... wobec kogo... formę zabezpieczenia.... wysokość miesięcznej spłaty zadłużenia Nie jestem/jestem* dłużnikiem lub poręczycielem udzielonej pożyczki lub jednorazowych środków na podjęcie działalności gospodarczej w ramach środków z Funduszu Pracy lub środków unijnych, bądź refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy (jeżeli tak, należy podać dane pożyczkobiorcy lub osoby, która otrzymała jednorazowe środki na podjęcie działalności gospodarczej lub nazwę pracodawcy, który otrzymał refundację kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy):......... Niniejsze oświadczenie składam pod odpowiedzialnością karną wynikającą z art. 233 1 k.k., który stanowi: Kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do 3 lat....... (data i miejscowość) (czytelny podpis poręczyciela) * niewłaściwe skreślić 12
Nowy Dwór Gdański, dnia...... (Imię i nazwisko wnioskodawcy)... (Seria i nr dowodu osobistego)... (PESEL)... (Adres zamieszkania) OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODATKU VAT Oświadczam, że: 1. Będę, nie będę podatnikiem podatku VAT. 2. Będę, nie będę dokonywał(a) odliczenia podatku VAT naliczonego od zakupionych w ramach otrzymanej dotacji towarów i usług. 3. W przypadku dokonania odliczenia w/w podatku VAT zobowiązuję się o tym fakcie niezwłocznie poinformować Urząd Pracy oraz dokonać zwrotu równowartości odliczonego lub zwróconego, zgodnie z ustawą z dnia 11 marca 2004r. o podatku od towarów i usług (Dz. U. z 2011r. Nr 177, poz.1054 z późn. zm.), podatku naliczonego dotyczącego zakupionych towarów i usług w ramach przyznanej dotacji, na rachunek Powiatowego Urzędu Pracy w Nowym Dworze Gd., w terminie określonym w umowie w sprawie przyznania środków na przystąpienie do spółdzielni socjalnej. Powyższe oświadczenie składam będąc świadom/świadoma odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 286 1 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny (Dz. U. Nr 88, poz. 553, z późn. zm.) Kto, w celu osiągnięcia korzyści majątkowej, doprowadza inną osobę do niekorzystnego rozporządzenia własnym lub cudzym mieniem za pomocą wprowadzenia jej w błąd albo wyzyskania błędu lub niezdolności do należytego pojmowania przedsiębranego działania, podlega karze pozbawienia wolności od 6 miesięcy do lat 8.. (Podpis wnioskodawcy) 13