Dignostyk kliniczn uszkodzeñ wiæzdeæ krzyºowych stwu kolnowego Clinicl exmintion of crucil ligments lesions Grzegorz Admczyk Crolin Medicl Center, Wrszw Streszczenie Urzy prtu wiæzdæowego stwu kolnowego stnowiå nrstjåcy prolem spoæeczny. Bdnie kliniczne pozostje ndl wiodåcym i decydujåcym sposoem oceny stwu kolnowego. PrwidÆowo wykonne dnie pozwl ukierunkowì inne dni dignostyczne, okre l stopieñ niesprwno ci i oczekiwni pcjent. Brdzo istotne jest strnne zernie wywidu, ze szczególnym uwzglædnieniem okoliczno ci wypdku, stnu stwów kolnowych przed urzem i choró towrzyszåcych. Podstwowe znczenie m dnie ou nóg orz porównnie zkresu ruchów w stwch, stilno ci i siæy miæ niowej. Omówiono podstwowe testy w ocenie wiæzdeæ poocznych koln. W dniu niestilno ci przedniej krytycznie oceniono wnioskownie n podstwie testu tzw. szufldy przedniej, który szczególnie w urzch ostrych i u pcjentów ze zncznego stopni oczekiwniem ólowym yw czæsto fæszywie ujemny. Zlecono posæugiwnie siæ testem Lchmn, który moºe yì wspomgny urzådzenimi t. Rolimetr poprwijåcych dokædno ì i czuæo ì dni ræcznego. Omówiono dnie w niestilno ci wielokierunkowej i tylnej stwów kolnowych ze szczególnym o- mówieniem uwrunkowñ ntomicznych i iomechnicznych testu pivot (test Glvy ) i testu pivot odwrotnego, które muszå yì koniecznie uzupeænione o dnie zkresu ruchu rotcji zewnætrznej stóp w pozycji leºeni n rzuchu zwiækszenie rotcji zewnætrznej o pond 5 moºe sugerowì u- szkodzenie struktur tylno-ocznych stwu kolnowego. Ze wzglædu n to, ºe przedmiotem tego doniesieni så uszkodzeni prtu wiæzdæowego, rdzo skrótowo omówiono testy Æåkotkowe skupijåc siæ wy- Æåcznie n testch McMurry. [Act Clinic 2001 1:294-306] SÆow kluczowe: uszkodzenie wiæzdeæ stwu kolnowego, dnie kliniczne koln Summry Ligmentous injuries of the knee re growing oth socil nd medicl prolems. Collecting the history nd clinicl, mnul exmintion remins the sic pproch to the injured knee. Properly performed clinicl evlution decides, which others dignostic investigtions should e ordered, precise level of knee insufficiency, ptient s needs nd expecttions. Specil ttention must e pid to the very creful collecting the ptients history, focusing on mechnism of injury, sttus of the knee efore the ccident nd ccompnying diseses. Crucil role plys prllel investigtion of the contrlterl joint, comprison of rnge of motion, stility, nd musculr force. Bsic tests in ssessment of medil cpsulr injuries nd some criticl remrks considering nterior drwer test re presented. Among ptients with cute injuries, who expects pinful exmintions or those which re too much emotionl it my give flse-negtive results. The more effective test is Lchmn test, tht my e strengthen y simple mechnicl devices like rolimeter, tht mkes mnul ssessment more precise nd ccurte. Some comments out ntomicl nd iomechnicl spects of multidirectionl, posterior or rottory instilities re given, when using pivot-shift (Glwy) or reverse pivot-shift tests. These must e completed y n evlution of externl rottion of thigh-feet in ptient s in prone position. The difference more thn 5 in externl rottion might men posterior corner injury. Becuse the topics of tht presenttion re ligmentous injuries, only riefly some sic menisci tests re presented with specil emphsis on McMurry test tht ws found the most effective one. [Act Clinic 2001 1:294-306] Key words: Knee ligment lesion, clinicl evlution 294 Grudzieñ 2001
Dignostyk uszkodzeñ wiæzdeæ krzyºowych Wprowdzenie WydÆuºenie siæ okresu ºyci, wzrost o- czekiwñ, co do jko ci tego ºyci i poziomu ktywno ci fizycznej, mod n sport i corz czæstsze korzystnie z smochodów powodujå, ºe czæsto ì urzów stwu kolnowego nrst lwinowo. Wg róºnych sttystyk oceni siæ, ºe urzowi wiæzdæ krzy- ºowego przedniego (WKP) w Stnch Zjednoczonych Ameryki PóÆnocnej uleg rocznie okoæo 240 tys. osó (25) i z którego to powodu wykonuje siæ pond 100 tys. rekonstrukcji (33). Je li t proporcj oowiåzuje równieº w Polsce, ozncz to czæstotliwo ì ok. 1 urzu n 1000 mieszkñców rocznie. UzmysÆwi to sklæ prolemu orz dowodzi, jk wºne znczenie m dnie kliniczne i dni orzowe i ocen nstæpstw. Podonie jk dnie kliniczne, niemoºliwy do przecenieni jest strnnie zerny wywid dotyczåcy: czsu trwni choroy, okoliczno ci urzu i je li to moºliwe, jego mechnizmu dl ustleni, co stnowi gæówny prolem chorego i co w pierwszym rzædzie nleºy leczyì. Z punktu widzeni czsu trwni choroy uszkodzeni wiæzdeæ stwu kolnowego klinicznie dzielimy n ostre (pcjent dny w ciågu 6 tygodni od urzu) i przewlekæe stwy z symptomtycznå niestilno ciå wiæzdæowå. N stn koln przed wypdkiem wskzuje ewentulne wystæpownie ojwów Æåkotkowych tkich jk loki koln, ucieknie koln, nwrcjåce wysiæki do stwu kolnowego orz zniki miæ niowe o chrkterystycznej konfigurcji (gæównie gæowy przy rodkowej miæ ni czworogæowego ud). Wywid odno nie do stnu zdrowi w trkcie wypdku m okre liì wystæpownie choró ukædowych (RZS), metolicznych lu przewlekæych stnów zplnych dróg moczowych, rodnych, ztok lu zk- ºeñ jelitowych orz choró neurologicznych przeiegjåcych ze wzmoºonym lu zmniejszonym npiæciem miæ niowym. PrwidÆowo zerny wywid zzwyczj potwierdz, ºe uszkodzenie WKP jest zwiåzne z konkretnym urzem pcjenci czæsto twierdzå, ºe sæyszeli strzæ lu chrupniæcie w kolnie. Pcjent odczuw silny ól, le njczæ ciej jest zdolny do kontynuowni wysiæku, czæsto np. moºe utykjåc sm zej ì ze stoku. Orzæk koln rzdko wystæpuje od rzu, njczæ ciej nrst w ciågu 6 24 godzin, gdyº tætnic zoptrujåc WKP jest rczej niewielkiego kliru i krwwienie m czæsto chrkter cieknåcego krnu (szykie nrstnie krwik moºe widczyì rczej o innej ptologii, tkiej jk np. zæmnie ródstwowe); okoæo 10% ostrych urzów WKP towrzyszy zwichniæcie rzepki. Uszkodzeniu WKP zdrz siæ czæ ciej u koiet uprwijåcych sport i poddnych tkiemu smemu urzowi jk mæºczyªni (7, 9, 19). Ryc. 1. Chód n ugiætym stwie kolnowym w sztywno ci miæ ni w choroie Prkinson, koñskostopie wymusz zgiæcie w stwie kolnowym i iodrowym Tom 1, Numer 4 295
Act Clinic Ryc. 2. Utrwlony przykurcz w stwie iodrowym, wymusz zgiæcie w stwie kolnowym Ryc. 1. Chory z uszkodzeniem WKP i zæmniem kæykci ocznego ko ci piszczelowej skrócenie wzglædne koñczyny, ko lwo ì, zgiæcie w stwie kolnowym powoduje oniºenie prwej poæowy miednicy Bdnie kliniczne rozpoczyn siæ od o- ceny stereotypu chodu, y oceniì pozost- Æe elementy Æñcuch kinemtycznego. Kºdy czæowiek m swój stereotyp chodu, pozycjæ i zkres ruchu w stwie iodrowym. Tk np. sposó ociåºni stopy i zkres ruchu w stwie skokowym czæsto determinujå ustwienie koln (4, 6, 15, 24, 30) (Ryc. 1). Nleºy pmiætì, ºe liczne ptologie stwu iodrowego, np. zæuszczenie gæowy ko ci udowej wymuszjåce chód n lekko zgiætym i rotownym zewnætrznie stwie iodrowym mogå skutkowì ólmi koln. Podonie zresztå nieprwidæowe ociå- ºnie stopy w pozycji wzmoºonej proncji lu koñskostopi, wymuszjåce zgiæcie w stwie kolnowym i stæe npiæcie tylnej grupy miæ ni ud moºe równieº wywoæywì óle przedniego przedziæu koln (4, 6, 24, 30) (Ryc. 2). Ryc. 2. Ten sm pcjent zminy skórne po róºy i przeytej zkrzepicy ºyÆ gææokich goleni lewej c Ryc. 2 c. Chory z uszkodzeniem WKP i zæmniem kæykci ocznego ko ci piszczelowej zniki miæ ni gæównie w zkresie miæ ni czworogæowego, ko lwo ì stwu kolnowego skrócenie wzglædne koñczyny Stw iodrowy nleºy zwsze sprwdzì pod kåtem istnieni przykurczów i o- grniczeñ rotcji (Ryc. 3). 296 Grudzieñ 2001
Dignostyk uszkodzeñ wiæzdeæ krzyºowych Ryc.3 i.bdnie zkresu rotcji w stwch iodrowych Wszelkie modzele skórne w okolicy przedkolnowej sugerujåce klæczåcå pozycjæ prcy, mogå towrzyszyì przewlekæym zpleniom przetrwæego fædu przy rodkowego Æony mziowej i mogå nsilì dolegliwo ci ólowe zwiåzne z kolnem skoczk czy przeyciem choroy Osgood-Schltter (3, 14, 15, 21). Zminy zrwieni skóry i gry nczyniowej, szczególnie u osó zgæszjåcych dolegliwo ci nietypowe, sugerujåce moºliwo ì wspóæistnieni lgodystrofii wspóæczulnej, rdzo czæsto loklizujåcej siæ w rzepce (6). Ocenie podleg tkºe stn unczynieni owodowego, oecno ì ºylków lu zmin, mogåcych widczyì np. o przeytym zpleniu ºyÆ gææokich. Bdnie ogólne koñczå pomiry dæugo- ci koñczyn, symetrii osi orz ocen u- miæ nieni, sposoem pomirów owodów c Ryc. 4. Bdnie zkresu ruchów zgiæci i wyprostu w stwie kolnowym ( i ); c Pcjent z uszkodzeniem WKP i Æåkotki przy rodkowej typu råczk od widr niewielki deficyt wyprostu spowodowny zlokowniem koln, znczne npiæcie miæ ni nie moºn wywoæì ojwu szufldy przedniej miæ ni ud 5, 10 i 15 cm nd rzepkå i goleni w njszerszym ich miejscu (1, 9). Bdnie stwu kolnowego rozpoczyn siæ od oceny zkresu ruchu (Ryc. 4). Brdzo wielu pcjentów m deficyty wyprostu lu oustronny ndmierny przeprost. U pcjentów ze zncznego stopni przeprostem w nodze zdrowej, zniesienie przeprostu moºe sugerowì uszkodzenie Æåkotki o typie råczki od widr (1, 9, 18,32). Zkres Tom 1, Numer 4 297
Act Clinic Ryc. 5. Pcjent z ndmiernå ruchomo ciå stwów przeprosty w stwch kolnowych, oustronnie dodtnie testy szufldy przedniej i Lchmn, niestilno ì przednio-oczn oydwu stwów skokowych ez uszkodzeni WKP (stn po zwichniæciu rzepki prwej) ( i ) zginni okre l czynne doci niæcie piæt do po ldków, w wypdku ólu ierne zgiæcie w stwie kolnowym (Ryc. 5). Ocenie oecno ci wysiæku i orzæku w stwie kolnowym sæuºy wyci niæcie pæynu z zchyæków górnych i ocznych stwu kolnowego (tzw. lotownie rzepki). Sprwdz siæ teº, czy nie m orzæku przedrzepkowego, mogåcego sugerowì stny zplne kletek (21) (Ryc. 6). PÆyn w stwie kolnowym moºe mieì chrkter, krwik, wysiæku mziówkowego, wysiæku zplnego lu septycznego (2, 7, 15, 21). Wysiæk przedkolnowy musi yì zdefiniowny czy mmy do czynieni z zpleniem kletki przedrzepkowej, podrzepkowej czy zpleniem torieli gæsiej stopy (21, 32). Wysiæki podskórne pozstwowe mogå sugerowì uszkodzenie wiæzdeæ poocznych (32). Wszelkie toriele, np. toriel Bker czy toriele gæsiej stopy wymgjå róºnicowni z guzmi (9). Ocenie podleg teº dynmik pojwini siæ wysiæku stwowego szyko nrstjåcy krwik koln moºe sugerowì u- szkodzenie struktur wewnåtrz stwu (msywny krwik koln w 80% przypdków widczy o czæ ciowym lu cækowitym uszkodzeniu WKP) (2, 7, 25). Bdnie wysiæku moºe yì uzupeænione punkcjå stwu kolnowego, któr umoºliwi ocenæ rodzju wysiæku np. krwik z oczkmi tæuszczu sugeruje kontkt z jmå szpikowå i zæmnie ródstwowe (nwet, je li jest ono niewidoczne w zdjæciu rentgenowskim) (7, 29). Nstæpstwem punkcji powinno yì dnie mikroiologiczne lu ogólne pæynu stwowego (Ryc. 6). Deficyt wyprostu w stwie kolnowym moºe mieì chrkter spræºysty, elstyczny mogåcy sugerowì zplenie przetrwæego fædu przy rodkowego Æony mziowej, ciæ Hoffy lu inne procesy przeciåºeniowe przedniego przedziæu stwu kolnowe- Ryc. 6. Ojw lotowni rzepki 298 Grudzieñ 2001
Dignostyk uszkodzeñ wiæzdeæ krzyºowych go, tzw. kolno kinomn (3, 14, 15) lu widczyì o oecno ci wysiæku do stwu kolnowego. Inny chrkter m deficyt wyprostu o typie loku, z wyrªnie zznczonym punktem koñcowym, mogåcy pojwiì siæ w zwnsownej chondromlcji stwu kolnowego, oddzieleniu frgmentu chrzæstno-kostnego, loku pochodzeni Æåkotkowego, oecno ci ciæ wolnego ródstwowego lu zlokowniu koln przez pozostæo ì uszkodzonego wiæzdæ krzy- ºowego przedniego (1, 2, 18). Ruchomo ì rzepki oceni siæ we wszystkich czterech kierunkch (minimum 1,5 2 cm ruchu w kºdå stronæ). Ndmiern ruchomo ì do oku poæåczon z olesno ciå przedziæu przy rodkowego moºe widczyì o przeytym zwichniæciu lu podwichniæciu rzepki (Ryc. 7). ZespóÆ zwiækszonego przyprci rzepki testuje siæ przypierjåc rzepkæ do powierzchni ko ci udowej (ojw Soto-Hll). Innym testem jest pró Clrke, w której spych siæ plcmi rzepkæ ku do- Æowi i polec siæ pcjentowi czynne npiæcie miæ ni prostego ud. Bolesne przeskkiwnie zwne ojwem Clrke moºe widczyì o konflikcie w stwie rzepkowo-udowym lu o wrodzonym wysokim u- stwieniu rzepki. Oceni siæ wtedy równieº podtno ì n rozciågnie troczków ocznych rzepki; rk elstyczno ci widczy o zespole zwiækszonego ocznego przyprci rzepki (3, 4, 6, 23) (Ryc. 8). Punkty spustowe ólu po stronie przy- rodkowej oceni siæ przy nodze zgiætej pod kåtem 70 80. I tk: ól powyºej rzepki moºe oznczì uszkodzenie gæowy Ryc. 7. Bdnie zkresu ruchu rzepki c Ryc. 8. Bdnie stwu rzepkowo-udowego: Ojw Soto-Hll; Ojw Clrke fz pierwsz; c Ojw Clrke fz drug Tom 1, Numer 4 299
Act Clinic przy rodkowej miæ ni czworogæowego; ól i dolegliwo ci wzmcnine przez przypiernie rzepki przy próie forsownego wyprostu lu przy dniu z lekkim zginniem i prostowniem koln moºe sugerowì przetrwæy fæd przy rodkowy Æony mziowej w stnie zplnym; ól n wysoko ci szpry stwu kolnowego moºe wynikì z uszkodzeni Æåkotki przy rodkowej, zpleni ciæ Hoffy lu zminy zwyrodnieniowej przedziæu przy rodkowego stwu kolnowego z osteofitozå; ól powierzchni ociåºnej kæykci przy rodkowego ko ci udowej moºe sugerowì np. osteochondritis dissecns lu choroæ zwyrodnieniow przedziæu przy rodkowego stwu kolnowego; ól n wysoko ci szpry stwu i nieco poniºej, umiejscowiony ku tyæowi od osi koñczyny moºe wskzywì n uszkodzenie wiæzdæ poocznego piszczelowego; ól przy rodkowy poniºej stwu kolnowego, nieco powyºej guzowto ci ko ci piszczelowej, sugeruje stn zplny ciægien gæsiej stopy lu zplenie kletki tej okolicy (1, 19, 31, 32). Ocen stilno ci stwu kolnowego Bdnie rozpoczyn siæ od oceny wiæzdeæ poocznych stwu kolnowego poprzez wykonnie testów ko lwiåcych i szpotwiåcych (Ryc. 9). WiæzdÆ pooczne znjdujå siæ nieco ku tyæowi od osi stwu, wiæc npinjå siæ w przepro cie (9, 13, 32). Je li przeprost jest moºliwy, wywier siæ ncisk n kostkæ ocznå i przedziæ przy rodkowy stwu kolnowego lu kostkæ przy rodkowå i przedziæ oczny stwu kolnowego; oceni siæ stopieñ rozluªnieni stwu kolnowego i rozchylni szpry stwowej w wypro cie lu przepro cie stwu kolnowego. Bdnie to testuje: wiæzdæo pooczne piszczelowe; wiæzdæo tylne sko ne; wiæzdæo krzyºowe przednie i tylne, 1/3 przy rodkowå toreki stwowej. c Ryc. 9. Testy szpotwiåce i ko lwiåce w wypro cie koln i zgiæciu 30 (, i c) Grood (13) wykzæ, ºe wiæzdæo pooczne przy rodkowe odpowid z 57% wytrzymæo ci w te cie ko lwiåcym w wypro cie i 78% w zgiæciu 30. Klinicznie przyjmuje siæ, ºe dodtni test ko lwiåcy w kolnie wyprostownym jest moºliwy jedynie przy równoczesnym uszkodzeniu WKP i wiæzdeæ poocznych (13, 24, 32). Bdnie testu szpotwiåcego testuje: wiæzdæo pooczne strzækowe; wiæzdæo 300 Grudzieñ 2001
Dignostyk uszkodzeñ wiæzdeæ krzyºowych strzækowo-piszczelowe; 1/3 przedniå toreki ocznej stwu kolnowego, kompleks podkolnowo-æukowty; WKP; WKT; psmo iodrowo-piszczelowe. Do oceny uszkodzeñ wiæzdeæ krzyºowych sæuºå powszechnie znne testy szufldy przedniej i tylnej, Lchmn orz pivot i odwrotnego pivot. Jest to dnie nieætwe u pcjentów ezpo rednio po urzie, z duºym oczekiwniem ólowym lu u osó nturlnie wzmoºonym npiæciem miæ niowym (9, 18, 32). Testem njpopulrniejszym jest trdycyjny test szufldy przedniej i tylnej, przeprowdzny przy kolnie zgiætym pod ktem 90 (Ryc. 10 i 11). Bdjåcy oejmuje dæoñmi nsdæ liºszå goleni, (kciuki så n wysoko ci szpry stwowej) i poruszjåc ku przodowi i tyæowi oceniæ stopieñ rozluªnieni ou koln (1, 9, 32). Ten test jest wrew pozorom trudny do oceny, gdyº pcjenci z duºym oczekiwniem ólowym nie pozwolå siæ w ten sposó dorze zdì, z pcjenci o wzmoºonym npiæciu miæ ni, np. sportowcy w trkcie treningu, mogå yì niezdolni do rozluªnieni n tyle miæ ni tylnej grupy ud, y umoºliwiì dnie (9, 18, 32). Uszkodzenie Æåkotki przy rodkowej typu råczk od widr moºe mskowì ojwy zerwni WKP (18). O ile zdecydownie pozytywny test szufldy przedniej widczy o uszkodzeniu WKP, to test negtywny nie musi widczyì o zchowniu wiæzdeæ (31). Drugim testem, o duºo wiækszym znczeniu klinicznym jest test Lchmn, Ætwiejszy do wykonni u chorych z oczekiwniem ólowym (16) (Ryc. 12). Bdjåcy ujmuje jednå rækå goleñ, z drugå rækå stilizuje nsdæ dlszå ko ci udowej, przy kolnie zgiætym 20 30 (celem rozluªnieni wiæzdeæ poocznych i pozost- Æych struktur i toreki stwu kolnowego), po czym wykonujæ ostroºne ruchy ku przodowi i tyæowi (6, 9, 16, 34). U chorych oty- Æych moºn podæoºyì wæsne kolno pod Ryc. 10. Bdnie szufldy przedniej (, ) Ryc. 11. Bdnie szufldy tylnej (, ) Tom 1, Numer 4 301
Act Clinic Ryc. 12. Test Lchmn Ryc. 14. Pivot odwrotny Ryc. 13. Test pivot udo dnego, celem umoºliwieni utrzymni ciæºru koñczyny. Brdzo wºne jest zwrócenie uwgi n to, y siæ yæ przykædn w kierunku przednim, nie prowdziæ do przemieszczeñ rotcyjnych goleni. Test Lchmn stnowi njrdziej wirygodny sprwdzin w ocenie stwu kolnowego (9, 16, 17, 26, 34). Testem rdzo wºnym, czkolwiek nie zwsze wykonlnym u chorych nie znieczulonych, så testy pivot (9, 32) (Ryc. 13). Pivot przedni poleg n wywrciu ncisku jednå rækå n zewnætrznå powierzchniæ stwu kolnowego, przy nodze zgiætej pod kåtem 20 30 ; drugå rækå rotuje siæ wewnætrznie stopæ i ostroºnie zgin kolno w zkresie 10 30. Wyrªne przeskkiwnie kæykci ko ci udowej i piszczelowej wzglædem sieie, jk gdyy podwichniæcie ocznej czæ ci stwu kolnowego, o- zncz test dodtni. ÿwidczy on o równoczesnym uszkodzeniu wiæzdæ krzyºowego i struktur przy rodkowych stwu kol- 302 Grudzieñ 2001
Dignostyk uszkodzeñ wiæzdeæ krzyºowych Ryc. 15. Bdnie rotcji zewnætrznej stóp (, ) nowego orz rotcyjnej niestilno ci stwu kolnowego (9, 10, 12, 13). Test ten zwny jest równieº testem owy ( pprehension test ), dltego, ze pcjenci z oczekiwniem ólowym rdzo mocno npinjå miæ nie przedziæu przy rodkowego ud i ndmiernie stilizujå kolno (pcjent spodziew siæ olesnego podwichniæci, przeto roni siæ przed nim). WiæzdÆo krzyºowe tylne oceni siæ testem szufldy tylnej i odwrotnego pivot, który przeprowdz siæ w pozycji zgiæci stwu kolnowego powyºej 90 (Ryc. 14). Bdjåcy ucisk jednå rækå nsdæ liºszå goleni tuº poniºej gæowy strzæki, z drugå rækå rotuje zewnætrznie stopæ, zginjåc i prostujåc nogæ z pozycji 30 do 100 wyczuwlne wyrªne przeskkiwnie ocznego przedziæu stwu kolnowego. Test ten widczy o uszkodzeniu typu uszkodzenie rogu tylnego, które przewºnie jest komincjå uszkodzeni kilku struktur wewnåtrzstwowych wiæzdæ krzyºowego tylnego, Æåkotki ocznej, wiæzdæ poocznego strzækowego; moºe yì tkºe uszkodzony miæsieñ podkolnowy lu wiæzdæo krzyºowe przednie (20, 28). Wymienione testy muszå yì uzupeænione o dnie zkresu ruchu rotcji zewnætrznej stóp w pozycji leºeni n rzuchu; zwiækszenie rotcji zewnætrznej o pond 5 moºe sugerowì uszkodzenie struktur tylno-ocznych stwu kolnowego, powyºej 10 widczy z cæå pewno ciå o uszkodzeniu typu rogu tylnego (5, 20, 28, 31) (Ryc. 15). Przy dniu niestilno ci tylnej i rotcyjnych powszechnie stosuje siæ klsyfikcjæ Cooper (5). Rozróºni on cztery typy uszkodzeni: izolowny WKT lu u- szkodzenie struktur tylno-ocznych zwiækszenie rotcji zewnætrznej stopy, szufld tyln do 10 mm i ldowe testy szpotwiåce w zgiæciu 30 ; 2-wiæzdÆowy, stilny w testch szpotwiåcych i ko lwiåcych w peænym wypro cie (wyrªne rozluªnienie w testch ko lwiåcych i szpotwiåcych w zgiæciu 30 ); 3-wiæzdÆowy szufld tyln 12 15 mm, niestilno ì w peænym wypro cie i zdecydowny ierny przeprost; zwichniæcie koln. W ustleniu, czy mmy do czynieni z niestilno ciå przedniå, tylnå, czy oiem pomocne jest testownie koln przy rozluªniniu i npinniu miæ ni czworogæowego. Npiæcie miæ ni czworogæowego powoduje przyæoºenie siæy przemieszczjåcej ko ì piszczelowå ku przodowi, redukujåcej niestilno ì tylnå. Wydje siæ, ºe Tom 1, Numer 4 303
Act Clinic czæ ciej niº nm siæ wydje mmy do czynieni z uszkodzenimi wiæzdeæ krzyºowych tylnych lu kominownym uszkodzeniem wiæzdæ krzyºowego przedniego i wiæzdæ krzyºowego tylnego (25, 33). Nstwinie koln z pozycji podwichniæci tylnego ocenine jest rdzo czæsto jko szufld przedni i niekiedy, niestety, leczone jko czæ ciowe uszkodzenie wiæzdæ krzyºowego przedniego (Ryc. 16). Ocenæ wiæzdæ krzyºowego tylnego moºn uzupeæniì testem Godfrey opdnie goleni po wpæywem wæsnego ciæºru przy iodrze i kolnie zgiætym pod kåtem 90 lu test tylnego przemieszczeni, przeprowdzny n kolnch zgiætych (20, 28, 31) (Ryc. 17). Testy ocenijåce uszkodzeni u Æåkotek så rdzo liczne; wydje siæ, ºe nie m po- c d Ryc. 16. Chor z uszkodzeniem ou wiæzdeæ cækowitym WKP i czæ ciowym WKT i ojwmi uszkodzeni typu rogu tylnego (chor z ryc. 15. i ). Bdnie z pomocå rolimetru po npiæciu i rozluªnieniu miæ ni czworogæowego ud (,, c, d). c Ryc. 17. Test Godfrey dnie i test dodtni (,, c) 304 Grudzieñ 2001
Dignostyk uszkodzeñ wiæzdeæ krzyºowych wodu, y wszystkie je przeprowdzì gdyº w prktyce klinicznej sprwdziæ siæ njrdziej test McMurry (1, 31, 32). Test ten wymg peænego zgiæci w stwie kolnowym plce djåcego umieszczone så n przedzile przy rodkowym stwu kolnowego, stop jest zrotown zewnætrznie, i djåcy ostroºnie zgin kolno wywierjåc siææ szpotwiåcå n stw kolnowy. Wyrªn olesno ì lu wyczuwlne przeskkiwnie w przedzile przy- rodkowym stwu kolnowego przy ruchu zginni i prostowni stwu kolnowego, niekiedy nwet wyrªny lu sæyszlny klik w stwie kolnowym moºe widczyì o uszkodzeniu Æåkotki przy rodkowej. Przy dniu Æåkotki ocznej goleñ i stop så ustwione w rotcji wewnætrznej (1, 31). Bdnie kliniczne stwu kolnowego pozwl wykrywì uszkodzeni, jk teº kontrolowì proces leczeni. Istotne jest to, y djåcy mógæ w trkcie testowni stwu kolnowego wywoæì ten ól, lu ojw, który sprowdziæ pcjent do jego ginetu. W przeciwnym wypdku dnie nleºy powtórzyì lu wezwì pomoc. Celowo ì dni w znieczuleniu jest ndl dyskutown (7, 8), gdyº istniejå gæosy, iº rzeczywist ocen stilno ci stwu kolnowego moºliw jest jedynie w wrunkch peænego znieczuleni przewodowego lu ogólnego. W nszej klinice nie stosujemy dni w znieczuleniu nsiækowym Xylocinå, gdyº zdniem nszym rdzo rzdko jest ono potrzene, pondto wiåºe siæ ono z ryzykiem wprowdzeni infekcji poprzez nieumy lne przeprowdzenie igæy przez mieszki wæosowe. W przypdkowej koincydencji nkæuci stwu kolnowego i rozwoju infekcji, zwsze jest podejrzenie, ze to nkæucie yæo czynnikiem sprwczym. Metodå dni klinicznego zyskujåcå corz rdziej n populrno ci jest rtroskopi, pozwljåc definitywnie zweryfikowì uszkodzeni struktur wewnåtrzstwowych. Pi miennictwo 1. Bollen S.: How I exmine the knee, Current Orthopedics 2000, 14:189 192 2. Bomerg B.C., McGinty J.B.: Acute hemrthrosis of the knee: indictions for dignostic rthroscopy. Arthroscopy 1990, 6(3):221 225 3. Bronkhim B. et l: The synovil shelf syndrome. Clin. Orthop. 1979, 142: 135 138 4. Buchinder MR. et l: Reltionship of norml prontion to chondromlci of the ptell in distnce runners. J Am Poditric Assoc 1979, 69:159 162 5. Cooper D.E.: Tretment of Comined Posterior Crucite Ligment nd Posterolterl injuries of the knee. Opertive Techniques in Sports Medicine, Vol. 7, No 3, 1999, 135 142 6. DeHven KE.: Chondromlci ptelle in thletes: Clinicl presenttion nd conservtive mngement. Am J Sports Med. 1979, 7:5 13 7. DeHven KE.: Dignosis of cute knee injuries with hemrthrosis. Am J Sports Med. 1980, 8:9 14 8. Donldson WF. III et l: Comprison of cute nterior ligment exmintions: Initil versus exmintion under nesthesi. Am J Sports Med. 1985, 13:5 10 9. Ellenecker T.S.: Clinicl Exmintion, in. Ellenecker T.S. Knee Ligment Rehilittion, Churchill Livingstone 2000 10. Fegin JA Jr et l: The isolted ter of the nterior crucite ligment. J Bone Joint Surg Am 1972, 54:1340 1341 11. Glwy HR, McIntosh DL: The lterl pivot shift. A symptom nd sign of nterior crucite ligment insufficiency. Clin. Orthop. 1980, 147:45 50 12. Glwy HR et l: Pivot shift: A clinicl sign of symptomtic nterior crucite ligment deficiency. J Bone Joint Surg Br 1972, 54:763 764 13. Grood E.S., Noyes F.R., Butler D.L., Sunty W.J.: Ligmentous nd cpsulr restrints preventing medil nd lterl lxity in intct humn cdver knees, JBJS 1981, 63-A(8), 1257 1269 14. Hrdker WT et l: Dignosis nd tretment of the plic syndrome of the knee. J Bone Joint Surg Am 1980, 62: 221 225 15. Hume EL, McKeg DB: The complexities of dignosing cute soft-tissue knee injuries. Emerg Med Rep 1985, 6:1 83 16. Jones R: On certin derngements of the knee. Clin. J. 1906, 28:51 17. Ktz JW, Fingeroth RJ: The dignostic ccurcy of ruptures of the nterior crucite ligment compring the Lchmn test, the nterior drwer sign nd Tom 1, Numer 4 305
Act Clinic the pivot shift test in cute nd chronic knee injuries. Am J Sports Med 1986, 14:88 91 18. Kong K.C., Hmlet M.R., Peckhm T., Mowry M.A.S.: Displced ucket-hndle ters of the medil meniscus msking ACL deficiency. Arch Orthop Trum Surg 1994, 114:51 52 19. Lrson RL: Physicl exmintion in the dignosis of rottory instility. Clin. Orthop 1983, 172:38 44 20. Miller M.D.: Posterior Crucite Ligment Injuries: History, Exmintion nd Dignostic Testing, Sports Medicine nd Arthroscopic Review 1994, 2:100 105 21. Mysnyk MC et l: Preptellr ursitis in wrestlers. Am J Sports Med 1986,14: 46 54 22. O Donoghue DH: Surgicl tretment of fresh injuries to the mjor ligments of the knee. J Bone Joint Surg Am 1955, 37:1 13 23. Outerridge RE: The etiology of chondromlci ptelle. J Bone Joint Surg Br 1961, 43:752 757 24. Renström P. et l: Strin within the nterior crucite ligment during hmstring nd qudriceps ctivity. Am J Sports Med 1986, 14:83 86 25. Shrock K.B. Jckson D.W.: Arthroscopic Mngement of the Anterior Crucite Ligment-Deficient Knee. in: McGinty J.B., Cspri R.B., Jckson R.W., Poehling G.G. Opertive Arthroscopy, Second Edition (ed.) Lippincott-Rven Pulishers, Phildelphi 1996 26. Slocum DB, Lrson RL: Rottory instility of the knee. It s pthogenesis nd clinicl test to demonstrte its presence. J Bone Joint Surg Am 1978, 50:211 27. Slocum DB et l: Clinicl test for nterolterl rottory instility of the knee. Clin Orthop 1976, 118:63 69 28. Stäuli H.U.: Posteromedil nd posterolterl Cpsulr Injuries Associted with Posterior Crucite Ligment Insufficiency, Sports Medicine nd Arthroscopic Review 2, 1994, 146 164 29. Stiell IG et l: Derivtion of decision rule for the use of rdiogrphy in cute knee injuries. Ann Emerg Med 1995, 26: 405 413 30. Torg J, Quedenfeld T: The shoe-surfce interfce nd its reltionship to footll knee injuries. Am J Sports Med 1974, 2:261 31. Tri A.J., Klein K.S.: An Illustrted Guide to the Knee, New York, Churchill Livingstone 1992 32. Wilk K.E., Clncy W.G., Andrews J.R., Fox G.M.: Assessment nd Tretment of Medil Cpsulr Injuries in. Ellenecker T.S. Knee Ligment Rehilittion, Churchill Livingstone 2000 33. Woo S. L-Y, Ferguson A.B.: Interdisciplinry Reserch on Ligment Heling, The Pnther Sports Medicine Symposium, Pennsylvni My 4 6, 2000 34. Wrole R.R.; Lindenfeld T.N.: The stilised Lchmn test. Clin. Orthop. Rel. Res. 1988; 237: 209 212 Adres do korespondencji / Address for correspondence: Grzegorz Admczyk, Crolin Medicl Center, ul. Broniewskiego 89, 01-876 Wrszw 306 Grudzieñ 2001