Klinika Propedeutyki Pediatrii i Chorób Metabolicznych Kości
Oglądanie: Kształt i wielkość głowy Stosunek mózgoczaszki do twarzoczaszki Symetria Wyraz twarzy Uwypuklenia lub wgłębienia w kościach czaszki Wykwity na skórze Blizny Ciemiączka
Wielkość głowy może być oceniana na podstawie pomiaru obwodu głowy odniesionego do odpowiednich dla wieku wartości prawidłowych. Pomiaru dokonuje się przez guzy czołowe i guzowatość potyliczną zewnętrzną. Noworodek 2 r.ż. 6 r.ż. 12 r.ż. 25 r.ż. U niemowląt i noworodków głowa stanowi ¼ części długości ciała twarz stanowi ⅓, a nawet ¼ części głowy Ocena rozwoju somatycznego dzieci i młodzieży I. Palczewska, I. Szilágyi-Pągowska,Medycyna Praktyczna 2002/2003
Nieprawidłowa wielkość głowy: Wielkogłowie (makrocefalia) gdy obwód głowy przekracza 90 centyl odpowiedni do wieku i płci fizjologiczne uwarunkowane konstytucjonalnie patologiczne najczęściej spowodowane wodogłowiem Małogłowie (mikrocefalia) gdy obwód głowy znajduje się poniżej 3 centyla lub 10, ale gdy inne pomiary przekraczają centyl 50. Wiąże się z mniejszą ilością mózgowia (czaszka wzrasta wtórnie, odpowiednio do wzrostu masy mózgu) Pierwotne z miernego stopnia upośledzeniem rozwoju umysłowego w zespołach genetycznych Wtórne związane z uszkodzeniem mózgu przez różne czynniki (zapalne, leki itp.) w okresie płodowym i wczesnoniemowlęcym
Nieprawidłowości kształtu głowy: Najczęściej spowodowane są: wrodzonymi zaburzeniami rozwoju kości czaszki: Czaszka wieżowata w niedokrwistości mikrosferocytarne wrodzonymi zaburzeniami rozwoju mózgu: Czaszka trójkątna w pierwotnej hipoplazji części czołowej mózgu Przedwczesnym zarastaniem szwów czaszkowych Łódkogłowie, krótkogłowie, skośnogłowie, stożkogłowie W krzywicy niedoborowej Czaszka kwadatowa (duże pogrubienie guzów czołowych)
Typy kraniostenoz Scaphocephaly (Sagittal synostosis) Plagiocephaly (Coronal synostosis) http://www.kraniostenoza.pl/index.html Trigonocephaly (Metopic synostosis) Posterior Plagiocephaly (Lambdoid synostosis) Zespół Aperta (akrocefalosyndaktylia) Czaszka zazwyczaj ma krótką przednio-tylną średnicę (krótkogłowie) i może być nadmiernie wysoka (wieżogłowie) lub nadmiernie szeroka. Czoło jest zazwyczaj cofnięte chociaż nie jest to zawsze zauważalne ze względu na niedorozwój środkowej części twarzy.
Wrodzona łamliwość kości
Wodogłowie: Wiąże się z nagromadzeniem płynu m-r w komorach bocznych. Objawy towarzyszące: Poszerzenie szwów czaszkowych Powiększenie ciemiączek (przedniego, tylnego i bocznych) Rozszerzenie naczyń skóry głowy Zniekształcenia kości czołowych, skroniowych i oczodołów Objaw zachodzącego słońca porażenie spojrzenia ku górze Najczęstsze przyczyny : wrodzone: wady rozwojowe, wrodzone zakażenia (kiła, toksoplazmoza, cytomegalia) Nabyte: zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych
Objaw zachodzącego słońca
Wodogłowie pokrwotoczne
Krwiaki okularowe
Przedgłowie (caput succedaneum) obrzęk tkanek miękkich głowy u noworodka, spowodowany uciskiem główki w kanale rodnym w trakcie porodu. Wylew krwawy wiąże się z zastojem żylnym i limfatycznym, wchłania się samoistnie wkrótce po porodzie. Krwiak podokostnowy (Cephalhematoma) nagromadzenie krwi w przestrzeni podokostnowej kości, powstałe wskutek przerwania ciągłości naczyń krwionośnych. W odróżnieniu od przedgłowia, krwiak jest ograniczony jedynie do obrębu jednej kości, czyli nigdy nie przekracza linii szwów strzałkowych, aczkolwiek możliwe jest obustronne wystąpienie krwiaka. Krwiak pojawia się nawet do kilkunastu godzin po porodzie, ustępuje w przeciągu kilku tygodni.
Krwiak podokostnowy
Oglądanie twarzy Symetria Połowiczy niedorozwój twarzy i kości czaszki Przerost jednej połowy twarzy Mimika ruchy mięśni twarzy Porażenie nerwu twarzowego (VII) najczęściej w przebiegu infekcji zapalenie mózgu, świnka, mononukleoza. Tiki, skurcze mięśni Wyraz twarzy ból, lęk, apatia, Zaostrzone rysy w znacznym odwodnieniu, niedorozwój umysłowy,
Oglądanie twarzy cd. Zmiany skórne, blizny Zmiany charakterystyczne dla jednostki chorobowej Zespół Downa i inne zespoły genetyczne Przerost migdałka gardłowego ( gapowaty wyraz twarzy )
Oglądanie twarzy cd. Wady rozowojowe np.: rozszczep wargi, szczęki z rozszczepem (lub bez) podniebienia.
Opukiwanie głowy Wypuk prawidłowy krótki symetryczny Wypuk pełny bębenkowy, może być fizjologiczny u dzieci poniżej 3 lat (cienkie kości), patologiczny wodogłowie Odgłos pusty tzw.: dźwięk pękniętego garnka w nadciśnienie śródczaszkowe i rozstęp szwów Wypuk nieprawidłowy krótki - guzy położone blisko pokrywy czaszki, krwiaki podtwardówkowe
Obmacywanie głowy: Ciemiączka Poszerzenia szwów czaszkowych Ogniska miękkiej czaszki Spoistość i kształt kości Bolesność uciskowa: Wyrostki sutkowate kości skroniowych Okolica stawu żuchwowego Punkty ujścia nerwu trójdzielnego (V): Ocznej (górna krawędź oczodołu) Szczękowej (dolna krawędź oczodołu) Żuchwowej (otwory bródkowe żuchwy)
Badanie ciemienia przedniego: Wielkość (wymiar strzałkowy i czołowy) Uwypuklenie lub zapadnięcie (w odniesieniu do poziomu kości czaszki) Tętnienie
Badanie ciemienia przedniego: Małe ciemię (< 1x1 cm) przyczyny: Konstytucjonalnie Zwiększona mineralizacja kości (przedawkowanie witaminy D) Ciemie duże (>5x5 cm) przyczyny: Wodogłowie Zaburzenia mineralizacji kości, krzywica Opóźnione zamykanie występuje m.in. w: Krzywicy Niedoczynności tarczycy Zespole Downa Wrodzonej łamliwości kości
Badanie ciemienia przedniego: Uwypuklone i tętniące ciemiączko Zwiększone ciśnienie śródczaszkowe Infekcje OUN Krwawienia Nowotwory Ciemię zapadnięte Odwodnienie Ciężka niewydolność krążenia
Ocena szwów czaszkowych U noworodków donoszonych szerokość 2-3mm Dobrze wyczuwalne, szerokie (do 1 cm) u wcześniaków Patologicznie poszerzone: W stanach chorobowych związanych z podwyższonym ciśnieniem śródczaszkowym Wyraźne zgrubienie szwów stwierdza się przy przedwczesnym ich zarastaniu oraz u noworodków hipotroficznych (kości mogą zachodzić na siebie w związku z opóźnionym rozwojem mózgu)
Rozmiękanie potylicy (craniotabes) Wczesny objaw kostny krzywicy z niedoboru witaminy D Pojedyncze ognisko miękkiej czaszki najczęściej kości ciemieniowej, może być obecne u zdrowych dzieci, u których tempo tworzenia tkanki kostnej jest większe aniżeli mineralizacja. Liczne ogniska miękkiej czaszki osteopenia wcześniacza
Oglądanie oczu Szerokość i symetria szpar powiekowych Ruchomość gałek ocznych Powieki Ewentualne występowanie: Zeza (fizjologicznie u noworodków i niemowląt) Oczopląsu Wylewów podspojówkowych Zabarwienie twardówek (zażółcenie) i tęczówek Kształt, wielkość i symetria źrenic
Ocena źrenic Anizokoria różnica w średnicy prawej i lewej źrenicy Krwiaki OUN Guzy OUN Kiła OUN Rozszerzenie źrenic Wzrost ciśnienia wewnątrzczaszkowego Napad padaczkowy Zatrucia (atropina, alkohol, grzyby) Śpiączka Zwężenie źrenic Zatrucia (morfina) Infekcje OUN
Odruchy oczne Odruchy źrenicze: Na światło Na zbieżność Na nastawienie Zniesienie odruchów = sztywność żrenic występuje w uszkodzeniach mózgu i chorobach narządu wzroku Odruch rogówkowy, nie występuje u chorych nieprzytomnych (śpiączka, uraz mózgu) oraz w chorobach oka;
Badaniem palpacyjnym Ocenić można napięcie gałek ocznych, które może być: Prawidłowe Zwiększone (wzrost ciśnienia śródgałkowego) Obniżone (odwodnienie)
Inne nieprawidłowości narządu wzroku Wytrzeszcz nadczynność tarczycy; jednostronny w guzach mózgu Jacqueline Kennedy Hiperteloryzm = zwiększona odległość między oczodołami zespoły genetyczne np.: zespół Downa, Turnera; czasem konstytucjonalnie
Ocena ostrości wzroku W ramach badania bilansowego 4, 6, 10, 14 i 18 latków Tablice Snellena U dzieci młodszych badanie orientacyjne: reakcja na światło, poruszające się kolorowe przedmioty
Badanie nosa Kształt, symetria, Barwa skóry Zachowanie się nozdrzy przy oddychaniu Drożność przewodów nosowych Obecność wydzieliny Surowicza (nieżyt alergiczny) Śluzowa, śluzowo-ropna (infekcje, także stany zapalne zatok, obecność ciała obcego) Krwista Ewentualne krwawienie np. w skazach krwotocznych lub po urazie Badanie laryngologiczne wziernikiem
Badanie uszu Oglądanie: Symetria i kształt małżowin Wygląd skóry Obecność wydzieliny w przewodach słuchowych Badanie palpacyjne Bolesność uciskowa wyrostka sutkowatego Badanie laryngologiczne wziernikiem ocena błony bębenkowej Orientacyjne badanie słuchu (szept, u dzieci młodszych grzechotka, klaśnięcie)
Badanie jamy ustnej i gardła Ocena przy pomocy szpatułki i latarki, kolejno: Śluzówki wargowe Przedsionek jamy ustnej Uzębienie i dziąsła Język Migdałki i łuki podniebienne Tylną ścianę gardła Ograniczenie otwarcia ust uszkodzenie stawu skroniowożuchwowego, zapalenie przyusznic, ropień okołomigdałkowy, tężec
Badanie jamy ustnej Badanie warg: Barwa i stan nabłonka Obecność pęknięć w kątach warg Obecność krwawienia Obecność wykwitów (np. opryszczka wargowa) Badanie przedsionka jamy ustnej Błona śluzowa policzków Ujścia ślinianek (obrzęk i zaczerwienienie w stanach zapalnych) Plamki Koplika Inne naloty (pleśniawki, zapalenie jamy ustnej)
Badanie jamy ustnej Badanie dziąseł Obrzęk Zabarwienie Ewentualny przerost po stosowaniu niektórych leków Badanie uzębienia Liczba Stan zębów Zabarwienie szkliwa Obecność ubytków próchniczych Ocena zgryzu
Zęby płodowe
Badanie jamy ustnej Badanie języka Zabarwienie Malinowy język w płonicy Biały w środkowej części i czerwony na obwodzie w durze brzusznym Siny w sinicy Obecność nalotu (np.:pleśniawki) Wielkość Duży język występuje m in. w niedoczynności tarczycy, zespole Downa Ruchomość Drżenie języka np. w nadczynności tarczycy Zbaczanie przy wysuwaniu w uszkodzeniu OUN
Badanie jamy ustnej Badanie podniebienia Wysklepienie podniebienie gotyckie np. w zespole Marfana Obecność rozszczepu Obecność nalotu Perły Epsteina u noworodków
Badanie migdałków podniebiennych i gardła Migdałki podniebienne Ocena wielkości i symetrii Zabarwienie Utkanie, rozpulchnienie Obecność wydzieliny Obecność nalotu Tylna ściana gardła Zabarwienie śluzówki Obecność nalotu Obecność grudek limfatycznych Obecność poszerzonych naczyń
Angina Angina nieżytowa zaczerwienienie migdałków z drobnym pęcherzykowym nakrapianiem Angina ropna ropna wydzielina w migdałkach, która wydostaje się na zewnątrz po uciśnięciu szpatułką Angina zatokowa na silnie zaczerwienionych i obrzękniętych migdałkach występują białe, ścieralne naloty Angina płonicza z silnie zaczerwienioną tylną ścianą gardła i malinowym językiem Zapalenie migdałków w przebiegu mononukleozy zakaźnej stan zapalny śluzówki, obrzęk migdałków, naloty w kryptach i na tylnej ścianie gardła
Migdałek gardłowy trzeci nie jest dostępny dla bezpośredniego oglądania. Można go zbadać za pomocą lusterka (rynoskopia tylna) lub palpacyjnie
Badanie szyi Oglądanie Kształt Symetria Barwa skóry Obecność blizn, guzów, wykwitów,uwypukleń, tętnień Ocena ruchomości ruchy obrotowe, boczne, odgięcie głowy oraz przygięcie brody do mostka Badanie palpacyjne Tętno na tętnicy szyjnej Węzły chłonne Badanie tarczycy Krótka szyja U noworodków i niemowląt Otyłość Zespół Kippla-Feila skrócenie i ograniczenie ruchomości szyi wynikające z wrodzonego zrostu kręgów
Płetwistość szyi wada wrodzona np.: w zespole Turnera, obecność fałdu skórnego pomiędzy wyrostkiem sutkowatym, a karkiem. Dziewczyna z zespołem Turnera przed i po korekcji płetwistej szyi Dziewczynka z zespołem Noonan: wyraźnie zaznaczona płetwista szyja, lekko zaznaczona dysmorfia twarzy i towarzyszące skrzywienie kręgosłupa
Kręcz szyi (torticollis) jednostronne skrócenie szyi z nachyleniem głowy w tę stronę, podczas gdy twarz jest zwrócona w stronę przeciwną. Wrodzone: krąg połowiczy, nieprawidłowe położenie wewnątrzłonowe płodu Nabyte: stany zapalne węzłów chłonnych, zaburzenia widzenia, zwłóknienie mięsnia mostkowo-sutkowoobojczykowego np. w wyniku urazu
Badanie gruczołu tarczowego Oglądanie Badanie palpacyjne (przy połykaniu lub odgięciu głowy do tyłu) Osłuchiwanie szmer naczyniowy Wole młodzieńcze okresu dojrzewania (10-15rż) kompensacyjny przerost tkanki gruczołowej wynikający ze zwiększonego w tym okresie zapotrzebowania na hormony tarczycy i tym samym na jod.
Powiększenie tarczycy - wole Przewlekły niedobór jodu Niedoczynność Nadczynność Zmiany nowotworowe www.wikipedia.org.pl
Klasyfikacja wola wg WHO Wole I - tarczyca jest niewidoczna przy normalnym ustawieniu szyi, widoczna jest dopiero przy odgięciu głowy Wole II - tarczyca jest widoczna przy normalnym ustawieniu głowy, nie deformuje bocznych zarysów szyi Wole III - tarczyca jest bardzo duż, widoczna przy normalnym ustawieniu szyi, deformuje boczne zarysy szyi. + objawy uciskowe np. trudności w oddychaniu, chrypa