Ortodontyczna regeneracja kości przed wprowadzeniem implantu siekacza bocznego w szczęce bone regeneration before insertion the maxillary lateral incisor implant Magdalena Kowalczyk 1 Malwina Pater 2 D E F Anna Noskowska 3 A D E A B D E F Wkład autorów: A Plan badań; B Zbieranie danych; C Analiza statystyczna; D Interpretacja danych; E Redagowanie pracy; F Wyszukiwanie piśmiennictwa Authors Contribution: A Study design; B Data Collection; C Statistical Analysis; D Data Interpretation; E Manuscript Preparation; F Literature Search 1, 2, 3 Wojewódzka Przychodnia Stomatologiczna w Krakowie, Poradnia Ortodoncji Streszczenie Pacjenci z brakiem zawiązków zębów przednich często wymagają wielospecjalistycznego leczenia celem poprawy estetyki i korekty okluzji. Pacjentom z brakującym siekaczem bocznym szczęki możemy zaproponować różne możliwości leczenia. Obejmują one ustawienie kła w miejsce brakującego siekacza bocznego i korektę kształtu i koloru korony kła lub odtwarzanie miejsca celem odbudowy protetycznej lub implanto-protetycznej. Odbudowa bezzębnego wyrostka za pomocą wprowadzenia implantu jest dobrą opcją leczenia. Odtworzenie odpowiedniej ilości kości jest niezbędnym czynnikiem umożliwiającym umieszczenie implantu w optymalnej pozycji. Leczenie ortodontyczne odgrywa istotną rolę w zapewnieniu odpowiedniej przestrzeni poprzez właściwy ruch zębów. Celem pracy jest przedstawienie leczenia ortodontycznego u dorosłego pacjenta z brakiem siekacza bocznego Abstract Patients with congenitally missing permanent teeth often require an interdisciplinary treatment to get aesthetic smile and proper occlusion. Various treatment options are available for patients with maxillary lateral incisors agenesis. These options include: the canine substitution and subsequently correction its shape and colour or space opening for: prosthodontic replacements or implant placement. Restoring an edentulous area with a dental implant is a good treatment option. Creating a sufficient amount of bone is a definite prerequisite to ensure the placement of the dental implant in an optimal position. treatment plays a fundamental role, since it provides the required space through the appropriate tooth movement. The aim of this study was to present orthodontic treatment of adult patient with congenitally missing maxillary lateral incisor. The treatment resulted in creating 1,2 Lekarz dentysta; dentist 3 Specjalista ortodonta; orthod. spec. Adres do korespondencji; correspondence adress: ul. Batorego 3, 31-135 Kraków, Polska e-mail: kowalczyk_magdalena@op.pl 16
szczęki. W wyniku leczenia odtworzono miejsce w wyrostku zębodołowym szczęki celem wprowadzenia implantu. Ponadto przedstawiono przegląd aktualnego piśmiennictwa na ten temat. (Forum Ortod. 2012; 8: 16-22). Nadesłano: 2.03.2012 Przyjęto do druku: 26.03.2012 Słowa kluczowe: agenezja zębów, implant zębowy, przebudowa kości wyrostka enough space in alveolar ridge for implant placement. Additionally the review of the literature related to this topic was presented. (Orthod. Forum 2012; 8: 16-22). Received: 2.03.2012 Accepted: 26. 03.2012 Key words: alveolar bone remodeling, dental implant, tooth agenesis Wstęp Pacjenci z brakiem zawiązków zębów przednich często potrzebują wielospecjalistycznego leczenia celem poprawy estetyki uśmiechu i korekty okluzji. Agenezja jednego lub większej liczby zębów jest jedną z najczęstszych wad rozwojowych. Najnowsze badania dowodzą, że etiologia tego zaburzenia jest poligeniczna i wieloczynnikowa. Pacjentom z brakującym siekaczem bocznym szczęki można zaproponować różne możliwości leczenia. Jedna z nich polega na ustawieniu kła w miejsce brakującego siekacza bocznego oraz korekcie kształtu i koloru korony kła. Druga możliwość, to odtwarzanie miejsca celem odbudowy protetycznej (most konwencjonalny lub adhezyjny) lub implanto-protetycznej. Leczenie ortodontyczne odgrywa istotną rolę w zapewnieniu odpowiedniej przestrzeni poprzez właściwy ruch zębów (1). Kość jest dynamiczną tkanką, podlegającą ciągłej przebudowie, dzięki której możliwa jest jej odpowiedź i przystosowania do obciążeń mechanicznych podczas ortodontycznego ruchu zębów (2). Jeśli zęby są odsuwane od siebie w wyrostku zębodołowym, między nimi powstaje nowa, zdrowa kość (3). Celem pracy było przedstawienie leczenia ortodontycznego u dorosłego pacjenta z brakiem siekacza bocznego szczęki. W wyniku leczenia odtworzono miejsce w wyrostku zębodołowym szczęki celem wprowadzenia implantu. Introduction Patients with missing teeth often need an interdisciplinary treatment to get esthetic smile and proper occlusion. Teeth agenesis is one of the most common developmental anomalies in human population. Recently published studies have shown that agenesis etiology is polygenic and multi-factorial. Various treatment options are available for patients with maxillary lateral incisors agenesis. These options include: the canine substitution and subsequently correction its shape and colour or space opening for: prosthodontic replacements (conventional fixed bridges or resin-bonded bridges) or implant insertion. treatment plays a fundamental role, since it provides the required space through the appropriate tooth movement (1). Bone is a dynamic tissue that constantly undergoes remodeling. The major reason for remodeling is to enable the bones to respond and adapt to the mechanical loading during orthodontic tooth movement (2). When the teeth is moved bodily in the alveolar process over a distance, the remodeling will take place and form healthy new bone (3). The aim of this study was to present orthodontic treatment of adult patient with congenitally missing maxillary lateral incisor. The treatment resulted in creating enough space in alveolar ridge for implant placement. Opis przypadku 22-letni mężczyzna zgłosił się do Poradni Ortodoncji celem poprawy estetyki uśmiechu. Badaniem wewnątrzustnym stwierdzono brak prawego siekacza bocznego szczęki, kieł ustawiony był w odległości 1 mm od siekacza przyśrodkowego. Wyrostek zębodołowy między zębami 11 i 13 był zwężony i tworzył charakterystyczną klepsydrę w miejscu brakującego zęba 12. Występowało zwężenie łuku górnego i zgryz krzyżowy w obrębie zęba 26. Stwierdzono przesunięcie linii pośrodkowej łuku górnego 3 mm w prawo w stosunku do linii pośrodkowej twarzy. Nagryz poziomy wynosił 1 mm, pionowy 3 mm. Na zdjęciu A 22-year-old male reported to orthodontic clinic with hypodontia of right maxillary lateral incisor. The intraoral examination revealed the space between the canine and the central incisor amounted to 1 mm. Alveolar process between teeth 13 and 11 was narrow creating a characteristic clepsydra. The narrowing maxilla and cross-bite in the region of the first permanent molar was noted. The maxillary dental midline was deviated to the right by 3 mm when comparing to the facial midline. The overjet was 1 mm and the overbite was 3 mm. The panoramic radiograph revealed that the maxillary right 17
pantomograficznym stwierdzono brak zawiązka zęba 18. Analiza cefalometryczna wskazała na I klasę szkieletową (ANB=3 o ), ortognatyczny typ twarzy, przechylone zęby sieczne szczęki i żuchwy (1 : NA 11 o, - 0,2 mm; 1: NB 14,6 o, 2 mm). Po przedstawieniu możliwości leczenia, pacjent podjął decyzję o odtwarzaniu miejsca w łuku górnym celem uzupełnienia brakującego zęba 12 poprzez umieszczenie implantu i korony protetycznej. Leczenie rozpoczęto aparatem stałym górnym oraz aparatem bihelix. Zastosowano zamki estetyczne z kanałem.022 w systemie MBT. Początkowo stosowano wiązania lace-back po prawej stronie wykorzystując przestrzeń między zębami przedtrzonowymi do dystalizacji zębów 14 i 13. Po poszerzeniu górnego łuku na łuku stalowym stosowano sprężynę otwartą NiTi między zębami 13 i 11. Po 4 miesiącach od rozpoczęcia leczenia łuku górnego założono aparat stały dolny celem uszeregowania zębów. Poszerzenie łuku górnego i dystalizacja zębów bocznych i kła oraz lekkie wychylenie siekaczy pozwoliły odbudować miejsce dla implantu. Natomiast nowotworzeni kości nastąpiło w wyniku odsuwania od siebie zębów 11 i 13. Kość tworzyła się w strefie ciągnienia. W wyniku leczenia uzyskano przestrzeń między koronami zębów 13 a 11 wynoszącą 7 mm, a odległość międzykorzeniowa wyniosła 6 mm. Uzyskano zgodność linii pośrodkowej górnego łuku zębowego względem linii pośrodkowej twarzy. Wprowadzony został implant o średnicy 3,5 mm, na którym osadzono koronę protetyczną. Dyskusja Z estetycznego punktu widzenia najbardziej korzystnym jest odtworzenie naturalnej anatomii koron siekacza bocznego i kła szczęki oraz wyniosłości nad korzeniem kła, która znajduje się w kąciku ust. Naturalna topografia wyrostka zębodołowego posiada wyniosłość wargową korzenia siekacza przyśrodkowego, wargowe zagłębienie na wysokości korzenia siekacza bocznego oraz wargową wyniosłość korzenia kła. Obserwujemy również naturalną zmianę przebiegu konturu dziąsła w odcinku przednim szczęki. Girlanda dziąsłowa przebiega wyżej nad siekaczem przyśrodkowym, opada w dół nad siekaczem bocznym i znowu podnosi się w górę nad kłem aby opaść w dół nad pierwszym zębem przedtrzonowym. Te wyniosłości konturu dziąsła są ważne dla oceny estetyki uśmiechu pacjentów (4). Uzyskanie idealnej okluzji u pacjentów z agenezją zębów (zwłaszcza jeśli dotyczy zębów przednich szczęki) jest bardzo istotne aby uzyskać idealny efekt estetyczny (5). Odbudowa bezzębnego wyrostka za pomocą wprowadzenia implantu jest dobrą opcją leczenia pacjentów z wrodzonym brakiem siekacza bocznego szczęki. Odtworzenie odpowiedniej ilości kości jest niezbędnym czynnikiem umożliwiającym umieszczenie third molar was missing also. The cephalometric analysis revealed that the patient had a skeletal Class I pattern (ANB = 3 ), the orthognatic face, the maxillary and the mandibular incisors were retroclined (U1:NA 11,-0.2 mm; L1:NB 14.6, 2 mm). Various treatment options were presented and the patient had chosen the option with space opening in maxillary arch to restore the missing incisor by dental implant. The treatment was started with upper fixed appliance and bihelix appliance to expand upper dental arch. The esthetic brackets with.022 slot in MBT system were used. On the beginning of treatment the lace-backs were used on the right site to use the space between the premolars for canine distalization. After expansion a NiTi open coil between 13 and 11 on the stainless steel archwire the was used. After 4 months of upper arch treatment a fixed appliance on the lower arch was bonded. The upper dental arch expansion, the premolars and the canine distalization and some incisors proclination allowed to create space for implant placing. Bone regeneration occurred after repelling teeth 11 and 13. New bone was formed in the vertical and labio-lingual dimensions. As a result of treatment the 7 mm intercoronal space and the 6 mm interradicular space were obtained. The symmetry between the maxillary dental midline and the facial midline was also obtained. The 3,5 mm lateral incisor implant was placed in maxilla. Discussion From an aesthetic point of view observing the natural anatomy of the maxillary lateral incisor and canine, the marked prominence of the canine roots at the corner of the mouth is quite obvious. The natural topography shows labial root prominence of the central incisor, labial concavity of the lateral incisor root, and labial prominence of the canine root. We also observe the gingival scalloping height contours of the natural dentition. The gingival tissue is higher on the central incisors, drops down on the lateral incisors, is higher again for the canines, and again drops down on the first premolar. These heights of the contour are critical for aesthetic smile of patients (4). Placing the dentition into an ideal occlusion when there is agenesis (especially in cases involving maxillary anterior teeth), is critical to obtain an ideal esthetic result (5). Restoring an edentulous area with a dental implant is a good treatment option for patients with congenitally missing lateral incisors. Creating a sufficient amount of bone is a definite prerequisite to ensure the placement of the dental implant in an optimal position. Research studies of Zachrisson, Gunduz and Kokich have suggested an ability of developing adequate alveolar ridge dimensions by the orthodontic movement of teeth 18
implantu w optymalnej pozycji. Prace Zachrissona, Gunduza, Kokicha sugerowały możliwość utworzenia odpowiednich rozmiarów wału wyrostka zębodołowego poprzez ortodontyczny ruch zębów wzdłuż bezzębnego wyrostka, bez wspomagania przeszczepami kości do wyrostka (3, 6). Kiedy ząb przemieszcza się wzdłuż wyrostka powstaje za nim kość. Według Kokicha, jeśli występuje wrodzony brak siekacza bocznego szczęki, zalecane jest aby stały kieł wyrznął się mezjalnie w przestrzeni dla bocznego siekacza. Kieł może być następnie ortodontycznie przemieszczony dystalnie celem utworzenia odpowiedniej grubości kości dla wprowadzenia implantu bez potrzeby przeszczepu (6-7). Kokich oceniał również zmiany wargowo-językowej grubości wyrostka zębodołowego utworzonego w wyniku ortodontycznego przemieszczenia kła. W trakcie kolejnych 4 lat ilość utraconej kości była mniejsza niż 1%, czyli nowo utworzona kość była stabilna (6). Porównując to z badaniami Carlsona dotyczącymi utraty grubości wyrostka zębodołowego w wymiarze wargowojęzykowym po ekstrakcji zęba przedniego szczęki, które wskazują na 23% utratę w pierwszych 6 miesiącach, oraz dodatkowo 11% utraty po kolejnych 5 latach, możemy stwierdzić, że powstała kość wyrostka w wyniku ortodontycznego rozsunięcia zębów jest stabilna (8). Niektórzy autorzy przedstawili wyniki w których podkreślano zmniejszenie wymiarów wyrostka o 0,26 mm 2 na początku leczenia ortodontycznego do 1,92 mm 2 pod koniec leczenia ortodontycznego (9). Uribe i współpracownicy przeprowadzili badanie w celu określenia zmian rozmiaru wyrostka zębodołowego u pacjentów z wrodzonym brakiem siekacza bocznego szczęki poprzez porównanie wysokości i grubości wyrostka przed i po ortodontycznym odtworzeniu miejsca na implant pomiędzy siekaczem przyśrodkowym a kłem. Wyniki tego badania wskazują na znaczącą utratę grubości wyrostka zębodołowego podczas leczenia ortodontycznego (4-8% lub 13-15% w zależności od metody pomiarów). Stwierdzono również 6-12% utratę wysokości wyrostka, które jednak nie miały znaczącego klinicznie wpływu na estetykę po umieszczeniu implantu (10). W pierwszej polskiej publikacji na temat nowotworzenia kości pod wpływem sił ortodontycznych przedstawiono, że zarówno ekstrakcja ortodontyczna, jak i osiowe przemieszczenie zęba wzdłuż wyrostka zębodołowego powoduje powiększenie kości wyrostka we wszystkich trzech wymiarach, umożliwiając uzupełnienie brakujących zębów za pomocą implantów. Osiowe przemieszczenie stałego siekacza przyśrodkowego w szczęce wzdłuż wyrostka zębodołowego spowodowało, że klepsydrowate przewężenie kości wyrostka w miejscu brakującego siekacza bocznego w szczęce przekształciło się w widoczne klinicznie pogrubienie kości w wymiarze wargowo-podniebiennym, dokonujące się w ślad za przemieszczanym zębem (11). Novacova i wsp. określili zmiany rozmiarów wyrostka po dystalizacji kła. Pomiary wykonywane były na through the edentulous alveolar ridge, without resorting to grafting procedures (3, 6). Bone is deposited as the teeth move along the ridge. According to Kokich, if a permanent lateral incisor is congenitally absent, it may be advisable to allow the permanent canine to erupt mesially into the lateral incisor space. The canine can then be orthodontically moved distally to develop a site with proper dimensions able to receive an implant without a graft (10-11). Kokich estimated also the labiolingual ridge width of bone over time in orthodontic cases of canines moved distally. The amount of the newly formed bone loss was less than 1% over 4 years (6). Comparing with Carlson s study which has shown that, after tooth extraction, the maxillary anterior labio-lingual width is reduced by 23% in the first 6 months and, after 5 years, an additional 11% loss in ridge width occurs, we can say that the bone created through orthodontic tooth movement is stable (8). Some authors have shown results in increasing of ridge volume deficiency from 0.26 mm 2 at the beginning of orthodontic treatment to 1.92 mm 2 at the end of orthodontic treatment (13). Uribe et al. have led the study, which purpose was to evaluate the dimensional changes of the alveolar ridge in patients with congenitally missing maxillary lateral incisors by comparing the width and height of the ridge before and after space is created for an implant between the central incisor and canine. The results of the study showed a significant decrease in alveolar ridge width during the course of orthodontic treatment (4-8% or 13-15% depend on measurement techniques). A 6-12% loss in ridge height was also noted. The height dimension changes were not clinically significant to impair esthetics in the event of implant placement. In the first Polish publication regarding the alveolar bone regeneration with the use of orthodontic forces has shown that both orthodontics extraction and bodily tooth movement along alveolar process result in augmentation of hypoplastic bone in all three dimensions, creating a possibility to provide them with supplementation of the missing teeth with dental implants. Bodily movement of the maxillary central incisor along the alveolar process causes that the clepsydra shaped alveolar process at the site of missing maxillary lateral incisor changed into clinically apparent bone thickening in the labio-palatal dimension, formed while following the tooth movement (11). Novacova et al. evaluated the ridge dimension changes after canine distalization. The measurements were taken in stone models and panoramic radiographs. The conclusions suggested creating a sufficient amount of the bone during the canine distalization and space opening for implant placing. The bone created through that movement was stable in both the horizontal and vertical directions (1). Gunduz et al. estimated an amount of the edentulous 19
modelach gipsowych i zdjęciach pantomograficznych. Wnioski sugerują formowanie wystarczającej ilości kości wyrostka podczas dystalnego przemieszczania kła i otwierania miejsca dla wprowadzenia implantu. Powstała kość w wyniku takiego ruchu jest stabilna zarówno w wymiarze pionowym i poziomym (1). Gunduz i wsp. oceniali poziom kości bezzębnego wyrostka zębodołowego przed i po leczeniu ortodontycznym za pomocą tomografii komputerowej. Przebudowa kości wyrostka poprzez równoległe przemieszczenie zęba wzdłuż wyrostka celem odtworzenia miejsca spowodowała pionowy przyrost kości o 2,2 do 5,2 mm. Kość została zachowana po leczeniu ortodontycznym i była gotowa do implantacji (3). alveolar ridge before and after orthodontic treatment with dental computed tomography examination. Bone regeneration by bodily tooth movement in the alveolar process to space formation gave vertical bone increment from 2.2 to 5.2 mm. the alveolar bone was obviously conserved after orthodontic treatment and ready for implantation (3). Ryc. 1. Warunki zgryzowe przed leczeniem. Fig. 1. Occlusion before treatment. Ryc. 4. Aparat bihelix celem poszerzenia górnego łuku zębowego. Fig. 4. Bihelix applied for expansion of the upper arch. Ryc. 2. Zdjęcie pantomograficzne przed leczeniem. Fig. 2. The pretreatment panoramic radiograph. Ryc. 3. Stadium niwelowania i szeregowania zębów górnych. Fig. 3. The stage of upper teeth leveling and alignment. Ryc. 5. Nowopowstała kość wyrostka zębodołowego, która powstała w wyniku odsunięcia od siebie zębów 11 i 13. Fig. 5. The new alveolar bone created after repelling teeth 11 and 13. 20
Jeśli po leczeniu ortodontycznym planowana jest rekonstrukcja uzębienia, lekarz dentysta obejmujący opiekę nad pacjentem powinien uczestniczyć w ostatniej fazie leczenia ortodontycznego. Lekarze ortodonci używają zwykle zdjęć pantomograficznych celem oceny uzębienia przed leczeniem, efektów leczenia oraz pomiaru odległości między korzeniami odsuwanych od siebie zębów. Badanie Olsena i Kokicha wykazało tendencję do zawyżania międzykoronowej i międzykorzeniowej odległości między siekaczem przyśrodkowym a kłem na zdjęciu pantomograficznym. Dlatego autorzy zalecają aby chirurdzy i ortodonci używali zdjęć zębowych celem oceny ilości miejsca dla przyszłego zabiegu implantacji przed zakończeniem leczenia ortodontycznego. Autorzy zalecają uzyskanie co najmniej 6,3 mm odległości międzykoronowej i 5,7 mm przestrzeni międzykorzeniowej pomiędzy kłem a zębem siecznym przyśrodkowym (12). If patients require restorations after orthodontic treatment, the restorative dentist should be involved during the final stage of orthodontic treatment. Orthodontists often use panoramic radiographs to assess pretreatment dentitions, post-treatment results and interradicular spaces between moved teeth. Olsen and Kokich s study has shown the tendency for enlargement intercoronal and interradicular spaces between the canine and the central incisor using panoramic radiographs. Authors recommend that orthodontists and surgeons use periapical radiographs to assess the space for future implant placement before removing the orthodontic appliances. Authors recommend to create at least 6.3mm of intercoronal space and 5.7 mm of interradicular space between the canine and the central incisor (12). Ryc. 6a-b. Wprowadzony implant. Fig. 6a-b. Dental implant inserted. a b a Ryc. 7a-b. Warunki zgryzowe i łuk zębowy górny pod koniec leczenia (na implancie została osadzona korona tymczasowa). Fig. 7a-b. Occlusion and upper dental arch at the end of treatment (a temporary crown was placed on implant). b 21
Wnioski W leczeniu pacjentów z wrodzonym brakiem siekacza bocznego szczęki zarówno metoda ortodontycznego zamykania luki jak i odtwarzanie miejsca celem odbudowy protetycznej lub implanto-protetycznej mogą zapewnić estetykę, zdrowe przyzębie i prawidłową funkcję. Aby uzyskać prawidłowy wynik leczenia wymagana jest współpraca pomiędzy lekarzami różnych specjalizacji. Odbudowa bezzębnego wyrostka za pomocą leczenia implanto-protetycznego jest dobrym rozwiązaniem dla dorosłych pacjentów z wrodzonym brakiem siekacza bocznego szczęki. Mimo rozbieżnych wyników badań niezaprzeczalna jest możliwość utworzenia kości wyrostka zębodołowego poprzez ortodontyczną dystalizację kła. Uzyskana kość w wyniku takiego ruchu jest stabilna zarówno w wymiarze pionowym i poziomym. W niektórych przypadkach celem uzyskania lepszego wyniku leczenia może być wymagany przeszczep kości w obrębie wyrostka zębodołowego. Conclusions When treating adult patients with congenitally missing maxillary lateral incisor both space closure and space opening for prosthodontic restoration or implant placement may provide the esthetic smile, healthy periodontal tissues and proper function. This treatment usually demands the multidisciplinary approach. Restoring an edentulous area with a dental implant is a good treatment option for adult patients with congenitally missing maxillary lateral incisors. Despite various research results the ability of alveolar ridge bone formation by orthodontic canine distalization is undeniable. The bone created through that movement is stable in both the horizontal and vertical directions. In some patients grafting procedures may be necessary to achieve better aesthetic results. Piśmiennictwo / References 1. Novackova S, Marek I, Kaminek M. tooth movement: bone formation and its stability over time. Am J Orthod Dentofac Orthop 2011; 139: 37-43. 2. Hill PA. Bone remodelling. Br J Orthod. 1998; 25: 101-7. 3. Gunduz E, Rodriguez-Torres C, Gahleitner A, Heissenberger G, Bantleon HP. Bone regeneration by bodily tooth movement: dental computed tomography examination of a patient. Am J Orthod Dentofac Orthop. 2004; 125: 100-6. 4. Kokich VG, Nappen DL, Shapiro PA. Gingival contour and clinical crown length: their effect on the esthetic appearance of maxillary anterior teeth. Am J Orthod 1984; 86: 89-94. 5. Park JH, Okadakage S, Sato Y, Akamatsu Y, Tai K. treatment of a congenitally missing maxillary lateral incisor. J Esthet Restor Dent 2010; 22: 297-312. 6. Kokich VG. Maxillary lateral incisor implants: planning with the aid of orthodontics. J Oral Maxillofac Surg 2004; 62: 48-56. 7. Spear FM, Mathews DM, Kokich VG. Interdisciplinary management of single-tooth implants. Semin Orthod 1997; 3: 45-72. 8. Carlsson GE, Bergman B, Hedegard B. Changes in contour of the maxillary alveolar process under immediate dentures. A longitudinal clinical and x-ray cephalometric study covering 5 years. Acta Odontol Scand 1967; 25: 45-75. 9. Beyer A, Tausche E, Boening K, Harzer W. space opening in patients with congenitally missing lateral incisors. Angle Orthod 2007; 77: 404-9. 10. Uribe F, Chau V, Padala S, Neace WP, Cutrera A, Nanda R. Alveolar ridge width and height changes after orthodontic space opening in patients congenitally missing maxillary lateral incisors. Eur J Orthod 2011; 154: 12. 11. Bany E, Komorowska A. Increase in the volume of alveolar bone with the use of orthodontic forces. Ortod Współcz 2004; 6: 65-70. 12. Olsen TM, Kokich VG, Sr. Postorthodontic root approximation after opening space for maxillary lateral incisor implants. Am J Orthod Dentofac Orthop 2010; 137: 158 e1-; discussion -9. 22