Data wpisu do rejestru 2000-02-11. Data rozpoczęcia działalności 2000-02-20. Data zmiany wpisu do rejestru 2012-10-26.



Podobne dokumenty
Lubuski Urząd Wojewódzki w Gorzowie Wielkopolskim ul. Jagiellończyka Gorzów Wlkp.

Protokół kontroli problemowej podmiotu leczniczego z dnia 8 marca 2013r.

Protokół kontroli problemowej podmiotu leczniczego z dnia 6 lutego 2013r.

Protokół kontroli problemowej podmiotu leczniczego z dnia 7 sierpnia 2013r.

2. Adres miejsca udzielania świadczeń zdrowotnych: ul. Sikorskiego 115, Gorzów Wielkopolski

Lubuski Urząd Wojewódzki w Gorzowie Wielkopolskim ul. Jagiellończyka Gorzów Wlkp.

Protokół kontroli problemowej podmiotu leczniczego z dnia 22 czerwca 2012r.

PROTOKÓŁ KONTROLI PLANOWEJ

Katowice, dnia 27 maja 2013r.

PROTOKÓŁ. na podstawie upoważnienia Wojewody Zachodniopomorskiego nr 6/2014 z dnia 31 stycznia 2014 r.

PS-III AM PROTOKÓŁ KONTROLI PLANOWEJ podmiotu leczniczego z dnia 26 lutego 2014 r.

Lubuski Urząd Wojewódzki w Gorzowie Wielkopolskim ul. Jagiellończyka Gorzów Wlkp.

MAŁOPOLSKI URZĄD WOJEWÓDZKI W KRAKOWIE WYDZIAŁ POLITYKI SPOŁECZNEJ

prowadzący przedsiębiorstwo: EURODENT S.C. M.BUSZKIEWICZ & W.DMYTRÓW

PROTOKÓŁ KONTRO LI problemowej przeprowadzonej w Spółdzielni PRALEX w Gorzowie Wlkp. przy ul. Owczej 10 w terminie od 26 do 27 kwietnia 2012 r.

PROTOKÓŁ KONTROLI WEWNĘTRZNEJ

Protokół kontroli okresowej JANTAR 2 Sp. z o.o. ul. Zygmunta Augusta 71, Słupsk REGON

MAŁOPOLSKI URZĄD WOJEWÓDZKI W KRAKOWIE WYDZIAŁ POLITYKI SPOŁECZNEJ WP-VIII

Warszawa, dnia 29 grudnia 2012 r. Poz ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 20 grudnia 2012 r.

PROTOKÓŁ. na podstawie upoważnienia Wojewody Zachodniopomorskiego nr 45/2013 z dnia 13 listopada 2013 r.

Protokół z kontroli doraźnej w Gminnym Ośrodku Pomocy Społecznej w Piekoszowie w dniu 24 listopada 2010 r.

Lubuski Urząd Wojewódzki w Gorzowie Wielkopolskim ul. Jagiellończyka Gorzów Wlkp.

Nr księgi w RPWDL , oznaczenie organu: W-08.

MAŁOPOLSKI URZĄD WOJEWÓDZKI W KRAKOWIE WYDZIAŁ POLITYKI SPOŁECZNEJ

Protokół kontroli problemowej podmiotu leczniczego przeprowadzonej w dniu 8 marca 2013 r.

ZARZĄDZENIE Nr 315/PM/2013 PREZYDENTA MIASTA LEGNICY. z dnia 15 marca 2013 r.

MAŁOPOLSKI URZĄD WOJEWÓDZKI W KRAKOWIE WYDZIAŁ POLITYKI SPOŁECZNEJ

NAJWYśSZA IZBA KONTROLI DELEGATURA W GDAŃSKU

Gorzów Wielkopolski, dnia 10 maja 2016 r. Poz UCHWAŁA NR XVII/111/2016 RADY GMINY LUBISZYN. z dnia 22 kwietnia 2016 r.

Okręgowa Rada Pielęgniarek i Położnych Regionu Płockiego

Protokół kontroli problemowej podmiotu leczniczego przeprowadzonej w dniu 14 marca 2014r.

DECYZJA w sprawie czasowego zaprzestania działalności

Lubuski Urząd Wojewódzki

PROTOKÓŁ KONTROLI. Czynności kontrolne rozpoczęto w dniu 27 września 2012 r.

Wniosek zgłaszający wpis do ewidencji. Wniosek

MAŁOPOLSKI URZĄD WOJEWÓDZKI W KRAKOWIE WYDZIAŁ POLITYKI SPOŁECZNEJ

Protokół kontroli okresowej VECTRA S.A. Al. Zwycięstwa 253, Gdynia Regon:

Lubuski Urząd Wojewódzki w Gorzowie Wielkopolskim ul. Jagiellończyka Gorzów Wlkp.

Warszawa, dnia 17 grudnia 2015 r. Poz UCHWAŁA NR XVI/106/15 RADY MIEJSKIEJ W MSZCZONOWIE. z dnia 18 listopada 2015 r.

Lubuski Urząd Wojewódzki w Gorzowie Wielkopolskim ul.jagiellończyka Gorzów Wlkp.

Protokół kontroli problemowej podmiotu leczniczego z dnia 11 września 2013r.

Egz. nr 2. Zachodniopomorski Urząd Wojewódzki w Szczecinie. Protokół

Protokół kontroli problemowej podmiotu leczniczego przeprowadzonej w dniu 22 listopada 2012 r. 1. Informacje dotyczące podmiotu leczniczego: Reg Med

KARTA USŁUG. Wpis do rejestru żłobków i klubów dziecięcych

PLACÓWKI OPIEKI NAD DZIEĆMI

Gdańsk, dnia 17 lipca 2015 r. Poz UCHWAŁA NR 54.XV.2015 RADY MIEJSKIEJ W DEBRZNIE. z dnia 29 czerwca 2015 r.

Protokół kontroli problemowej podmiotu leczniczego z dnia 22 czerwca 2012r.

Protokół kontroli problemowej podmiotu leczniczego z dnia 15 maja 2013r.

Lubuski Urząd Wojewódzki w Gorzowie Wielkopolskim ul. Jagiellończyka Gorzów Wlkp.

PS JL

Zarządzenie Nr 12 /SK/2010 Wójta Gminy Dębica z dnia 06 kwietnia 2010 r.

W pierwszej kolejności zaszczepione powinny być osoby powyżej 65 roku życia zameldowane na terenie Miasta Turku przewlekle chore.

Protokół kontroli problemowej podmiotu leczniczego z dnia 3 września 2013r.

współfinansowany w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego

Powiatowy Urząd Pracy w Czarnkowie

PREZYDENT MIASTA SZCZECIN

Pani Janina Kula Przewodnicząca Powiatowego Zespołu do Spraw Orzekania o Niepełnosprawności w Garwolinie. ul. Sportowa Garwolin

w sprawie ustalenia Regulaminu przeprowadzania kontroli przedsiębiorców

WYSTĄPIENIE POKONTROLNE

KARTA INFORMACYJNA NR KI/KD/1 REJESTRACJA NOWEGO POJAZDU ZAKUPIONEGO NA TERENIE POLSKI

Nr księgi w RPWDL , oznaczenie organu: W-08.

REGULAMIN UDZIELANIA ZAMÓWIEŃ PUBLICZNYCH o wartości nie przekraczającej kwoty ,00 euro

PREZYDENT MIASTA GLIWICE

MAŁOPOLSKI URZĄD WOJEWÓDZKI W KRAKOWIE WYDZIAŁ POLITYKI SPOŁECZNEJ

Protokół kontroli problemowej podmiotu leczniczego przeprowadzonej w dniu 31 sierpnia 2012 r. 1. Informacje dotyczące podmiotu leczniczego:

Protokół kontroli problemowej podmiotu leczniczego z dnia 11 czerwca 2013r.

Protokół kontroli problemowej. podmiotu leczniczego przeprowadzonej w dniu 23 września 2013 r.

Warszawa, dnia 17 grudnia 2015 r. Poz UCHWAŁA NR IX/55/15 RADY GMINY CIECHANÓW. z dnia 20 listopada 2015 r.

..., dnia.. 1. Nazwa wnioskodawcy: Adres siedziby i miejsce prowadzenia działalności:

Miejski Urząd Pracy w Kielcach Centrum Aktywizacji Zawodowej

file:///w:/pozostałe/d. Ciołecka/ogłoszenie o udzielenie zamówienia 2.htm

DZENIE RADY MINISTRÓW

Protokół kontroli problemowej podmiotu leczniczego z dnia 22 listopada 2013r.

W zakresie czynności tłumacza przysięgłego dla zleceniodawców wymienionych w art. 15 ustawy o zawodzie tłumacza przysięgłego stwierdzono:

Podlaski Wojewódzki Inspektor Nadzoru Geodezyjnego i Kartograficznego w Białymstoku Białystok, ul. Mickiewicza 3

Prezydent Miasta Lublin. ...,... miejscowość. ... Pieczęć Wnioskodawcy

MAŁOPOLSKI URZĄD WOJEWÓDZKI W KRAKOWIE

Protokół kontroli problemowej podmiotu leczniczego z dnia 15 lutego 2013r.

Protokół z kontroli problemowej przeprowadzonej w Fundacji Przystanek Dziecko w Kielcach w dniu 25 marca 2011r.

Wrocław, dnia 14 grudnia 2015 r. Poz UCHWAŁA NR XVI/96/15 RADY MIEJSKIEJ W BOGUSZOWIE-GORCACH. z dnia 30 listopada 2015 r.

Stwierdzone nieprawidłowości:

Powiatowy Urząd Pracy... w Kłobucku (pieczęć firmowa pracodawcy/przedsiębiorcy)

OGÓLNE WARUNKI UMOWY

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA POLITYKI SPOŁECZNEJ 1) z dnia 23 marca 2005 r. w sprawie nadzoru i kontroli w pomocy społecznej

TWORZENIE I NADZOROWANIE DOKUMENTÓW SYSTEMOWYCH (PROCEDUR, KSIĘGI JAKOŚCI I KART USŁUG) SJ Data:

Wniosek o rejestrację podmiotu w rejestrze przedsiębiorców SPÓŁKA AKCYJNA. q 1. Nowego podmiotu q 2. KRS-W4. CzêœæA CORS

PROCEDURA NR 5 TYTUŁ PROCEDURY KONTROLA FINANSOWA PRZED DOKONANIEM PŁATNOŚCI

Lubuski Urząd Wojewódzki w Gorzowie Wielkopolskim ul. Jagiellończyka Gorzów Wlkp.

Warszawa, dnia 11 marca 2016 r. Poz. 327 ROZPORZĄDZENIE. z dnia 7 marca 2016 r.

5. Źródła i sposoby finansowania

RZECZPOSPOLITA POLSKA MINISTER SPRAW WEWNĘTRZNYCH I ADMINISTRACJI I N F O R M A T O R. dla przedsiębiorców ubiegających się o wpis

SEKCJA I: ZAMAWIAJĄCY SEKCJA II: PRZEDMIOT ZAMÓWIENIA. Zamieszczanie ogłoszenia: obowiązkowe. Ogłoszenie dotyczy: zamówienia publicznego.

Protokół kontroli problemowej podmiotu leczniczego przeprowadzonej w dniu 23 stycznia 2014 r.

REGIONALNA IZBA OBRACHUNKOWA

NajwyŜsza Izba Kontroli Delegatura w Katowicach

UCHWAŁA Nr XLIX/488/2010 RADY MIEJSKIEJ W KÓRNIKU. z dnia 26 stycznia 2010 r.

Sąd Rejonowy... Spółka komandytowo-akcyjna. 9. Numer identyfikacji podatkowej NIP 10. Numer identyfikacyjny REGON

Wniosek o rejestrację podmiotu w Krajowym Rejestrze Sądowym 1) FUNDACJA, STOWARZYSZENIE, INNA ORGANIZACJA SPOŁECZNA LUB ZAWODOWA

Protokół kontroli. Upoważnienie do przeprowadzenia kontroli doręczono dnia 23 października 2014 r. płatnikowi składek: Mieczysław Walasik.

Powiatowy Urząd Pracy w Rawie Mazowieckiej

Transkrypt:

Lubuski Urząd Wojewódzki w Gorzowie Wielkopolskim ul. Jagiellończyka 8 66-400 Gorzów Wlkp. Protokół kontroli problemowej podmiotu leczniczego przeprowadzonej w dniu 13 września 2013 r. 1. Informacje dotyczące podmiotu leczniczego: Niepubliczny Zakład Opieki Zdrowotnej "HIPOKRATES " s.c. Witold Rybski, Julia Gozdowska, ul. Łużycka 7, 66-400 Gorzów Wlkp. (Nr księgi w RPWDL 000000004124 W - 08) prowadzący przedsiębiorstwo: Niepubliczny Zakład Opieki Zdrowotnej "HIPOKRATES " Data wpisu do rejestru 2000-02-11. Data rozpoczęcia działalności 2000-02-20. Data zmiany wpisu do rejestru 2012-10-26. 2. Adres miejsca udzielania świadczeń zdrowotnych: ul. Łużycka 7/6-7, 66-400 Gorzów Wielkopolski 3. Skład zespołu kontrolnego: Urszula Sołtysiak inspektor w Wydziale Zdrowia Lubuskiego Urzędu Wojewódzkiego, posiadająca upoważnienie Wojewody Lubuskiego nr 387-1/2013 z dnia 09.09.2013 r. przewodniczącą zespołu. Stanisława Armata inspektor wojewódzki w Wydziale Zdrowia Lubuskiego Urzędu Wojewódzkiego, posiadająca upoważnienie Wojewody Lubuskiego nr 387-2/2013 z dnia 09.09.2013 r. - członek zespołu, 4. Przedmiot kontroli: ocena zgodności stanu organizacyjnego podmiotu leczniczego, przedsiębiorstw, jednostek i komórek organizacyjnych z wpisem do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą prowadzonego przez Wojewodę Lubuskiego oraz aktualności dokumentacji w tym zakresie zgodnie z ustawą o działalności leczniczej. 5. Okres objęty kontrolą od 1 lipca 2011 r. do dnia kontroli, tj. 13 września 2013r. 6. Imię i nazwisko, stanowisko osób udzielających wyjaśnień: Witold Rybski kierownik. 7. Opis stwierdzonego stanu faktycznego: 1) Podmiot leczniczy p.n. Niepubliczny Zakład Opieki Zdrowotnej "HIPOKRATES " s.c. Witold Rybski, Julia Gwozdowska świadczy usługi medyczne w zakresie ambulatoryjnego leczenia specjalistycznego w dziedzinie położnictwa i ginekologii, endokrynologii oraz w 1

zakresie USG w dziedzinie radiologii i diagnostyki obrazowej, w przedsiębiorstwie p.n. Niepubliczny Zakład Opieki Zdrowotnej "HIPOKRATES " przy ul. Łużyckiej 7/6-7 w Gorzowie Wlkp. Przedsiębiorstwo posiada jednostkę organizacyjną p.n. Niepubliczny Zakład Opieki Zdrowotnej "HIPOKRATES ", w której funkcjonują cztery komórki organizacyjne, tj.: - 001 Poradnia ginekologiczno-położnicza, - 002 Poradnia schorzeń tarczycy, - 003 Poradnia leczenia niepłodności, - 004 Pracownia USG. Podmiot leczniczy prowadzi działalność leczniczą pod wskazanym adresem, w wyodrębnionych pomieszczeniach budynku akt notarialny z dnia 15.05.1999r., akt notarialny z dnia 20.05.1999 oraz akt notarialny z dnia 24.01.2000r. Usługi medyczne świadczone są w 6 pomieszczeniach, w tym 2 pomieszczenia zajmuje poradnia ginekologiczno położnicza (do jednego z pomieszczeń przylega kabina higieniczna), 1 gabinet zajmuje poradnia leczenia niepłodności, 1 gabinet poradnia schorzeń tarczycy oraz 2 gabinety przeznaczone są dla pracowni USG. Na parterze znajdują się również poczekalnia z punktem rejestracji, pomieszczenie socjalne dla personelu, szatnia dla personelu z węzłem sanitarnym. Pomieszczenia są czyste, odświeżone. W dniu kontroli 13 września 2013r. przedłożono informację dot. realizacji porad w poszczególnych poradniach specjalistycznych oraz w pracowni USG w I półroczu 2013r., informację dot. personelu medycznego, wyposażenia w sprzęt medyczny. 2) Oznakowanie podmiotu leczniczego oraz przedsiębiorstwa podmiotu leczniczego na zewnątrz budynku zawierało nazwę zgodną z wpisem do rejestru. Pomieszczenia poszczególnych poradni nie były oznaczone. 3) Dane podmiotu leczniczego wpisane do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą są zgodne ze stanem faktycznym umowa spółki cywilnej z dn.11.04.1999r. Kod resortowy cz. IV - 0800: zgodny 4) Dane przedsiębiorstwa podmiotu leczniczego wpisane do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą są zgodne ze stanem faktycznym. Kod resortowy cz. VI - 3: zgodny 5) Dane jednostki organizacyjnej przedsiębiorstwa podmiotu leczniczego wpisane do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą są zgodne ze stanem faktycznym. Kod resortowy cz. V- 01: zgodny 6) Dane komórek organizacyjnych podmiotu leczniczego wpisane do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą nie są zgodne ze stanem faktycznym: Poradnia ginekologiczno- położnicza: poradnia jest wyposażona w 2 aparaty USG, Kod resortowy cz. VII - 001: zgodny Kod resortowy cz. VIII- 1450: zgodny Kod resortowy cz. IX HC-1.3.3.: zgodny Kod resortowy cz. X 29: zgodne 2

Poradnia schorzeń tarczycy: Kod resortowy cz. VII - 002: zgodny Kod resortowy cz. VIII- 1038: zgodny Kod resortowy cz. IX HC-1.3.3.: zgodny Kod resortowy cz. X 44: zgodny Poradnia leczenia niepłodności: Kod resortowy cz. VII - 003: zgodny Kod resortowy cz. VIII- 1036: zgodny Kod resortowy cz. IX HC-1.3.3.: zgodny Kod resortowy cz. X 29: zgodny Pracownia USG: Kod resortowy cz. VII - 004: zgodny Kod resortowy cz. VIII- 7210: zgodny Kod resortowy cz. IX HC-4.2.1.: zgodny Kod resortowy cz. X 31: zgodne 7) Aktualność dokumentacji w podmiocie wykonującym działalność leczniczą : Decyzja Państwowego Powiatowego Inspektora Sanitarnego w Gorzowie Wlkp. z dnia 16 marca 2012r., znak EP-412-124/12 opiniująca pozytywnie pod względem fachowym i sanitarnym pomieszczenia i urządzenia podmiotu wykonującego działalność leczniczą. Polisa obowiązkowego ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej podmiotu wykonującego działalność leczniczą zawarta w dniu 18.05.2012r. na okres 19.05.2012r. do 18.05.2013r. na sumę gwarancyjną 350 000 euro, została złożona do rejestru w dniu 08.06.2012r. W dniu kontroli przekazano zespołowi kontrolującemu polisę odpowiedzialności cywilnej podmiotu wykonującego działalność leczniczą zawartą w dniu 17.05.11.2013r. na okres od 19.05.2013r. do 18.05.2014r., która nie była złożona do rejestru, nie złożono wniosku o wpis zmian dot. polisy. Zachowana jest ciągłość polis oc. Wykaz sprzętu medycznego. Przekazano kontrolującym wykaz sprzętu, dokument dot. aparatu USG SonoScape A8 gwarancja nr 20/652/05/2012 oraz przedstawiono do wglądu paszport techniczny tego aparatu. Regulamin organizacyjny spełnia wymagania art. 23 i art. 24 ustawy o działalności leczniczej z dnia 15 kwietnia 2011 r. Wyciąg z cennika usług medycznych był wywieszony w poczekalni dla pacjentów. W regulaminie organizacyjnym występują rozbieżności w nazewnictwie komórek organizacyjnych. Regulamin organizacyjny nie zawiera informacji dot. wysokości opłat za udostępnianie dokumentacji medycznej, informacja nie została podana do wiadomości pacjentów. 8) Świadczenia zdrowotne udzielane są przez osoby wykonujące zawód medyczny: 4 lekarzy specjalistów drugiego stopnia ginekologii i położnictwa, 1 lekarz specjalista pierwszego 3

stopnia ginekologii i położnictwa, 1 lekarz specjalista drugiego stopnia chorób wewnętrznych i endokrynologii, 4 lekarzy specjalistów drugiego stopnia radiologii (informacja załączona do akt sprawy). 9) Podmiot leczniczy nie był kontrolowany wcześniej przez Wojewodę Lubuskiego jako organ rejestrowy w zakresie ustawy o działalności leczniczej. Stwierdzone nieprawidłowości: 1. Pomieszczenia poszczególnych poradni wewnątrz lokalu nie były oznaczone. 2. Polisa oc zawarta w dniu 18.05.2012 została złożone do organu rejestrowego po ustawowym terminie. 3. Polisa oc zawarta w dniu 17.05.2013. na okres od 19.05.2013r. do 18.05.2014r. nie była złożona do rejestru, nie złożono wniosku o wpis zmian dot. polisy oc. Naruszony został art.25 ust.3 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (tj. Dz. U. z 2013, poz. 217). 4. W regulaminie organizacyjnym występują rozbieżności w nazewnictwie komórek organizacyjnych. Regulamin organizacyjny nie zawiera informacji dot. wysokości opłat za udostępnianie dokumentacji medycznej, informacja nie została podana do wiadomości pacjentów. Wyjaśnienia wniesione do protokołu. Nie wniesiono. Wnioski osób wykonujących czynności kontrolne: W dniu kontroli stan organizacyjny podmiotu leczniczego był zgodny z wpisem do rejestru prowadzonego przez Wojewodę Lubuskiego. Dokumentacja wymagana przez organ rejestrowy była aktualna z zastrzeżeniem, że polisa oc zawarta w dniu 18.05.2012r. została złożona do organu rejestrowego po upływie 7-dniowego terminu określonego w art.25 ust.3 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (tj. Dz. U. z 2013, poz. 217). Ponadto, polisa oc zawarta w dniu 17.05.2013r. na okres od 19.05.2013r. do 18.05.2014. nie figuruje w księdze rejestrowej podmiotu leczniczego, ponieważ nie była złożona do rejestru, nie złożono wniosku o wpis zmian dot. polisy. Na tym kontrolę zakończono. O przeprowadzonej kontroli zespół kontrolny dokonał adnotacji w książce kontroli pod poz. 1. Kontrolę przeprowadzono na podstawie ustawy z dnia 15 kwietnia 2011r. o działalności leczniczej (tj. Dz. U. z 2013, poz.217), oraz ustawy z dnia 2 lipca 2004r. o swobodzie działalności gospodarczej (tj.dz. U. z 2013 poz. 672 ze zm.), rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 17 maja 2012 r. w sprawie systemu resortowych kodów identyfikacyjnych oraz szczegółowego sposobu ich nadawania (Dz. U. z 2012, poz. 594), rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 29 września 2011r. w sprawie 4

szczegółowego zakresu danych objętych wpisem do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą oraz szczegółowego trybu postępowania w sprawach dokonywania wpisów, zmian w rejestrze oraz wykreśleń z tego rejestru (Dz. U. z 2011, Nr 221, poz. 1319 ze zm.). Pouczenie: Jeżeli po sporządzeniu protokołu, a przed jego podpisaniem kierownik podmiotu wykonującego działalność leczniczą zgłosi umotywowane zastrzeżenia co do faktów stwierdzonych w trakcie kontroli i opisanych w protokole, osoby wykonujące czynności kontrolne są obowiązane zbadać dodatkowo te fakty i uzupełnić protokół. Kierownik podmiotu wykonującego działalność leczniczą, w terminie 7 dni od dnia otrzymania protokołu, ma prawo do wniesienia zastrzeżeń co do sposobu przeprowadzenia czynności kontrolnych oraz ustaleń zawartych w protokole. Protokół sporządzono w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, z których: jeden egz. otrzymał podmiot leczniczy, drugi egz. wraz z dowodami pozostawiono w aktach Wydziału Zdrowia Lubuskiego Urzędu Wojewódzkiego w Gorzowie Wielkopolskim. Data i miejsce sporządzenia protokołu: Gorzów Wlkp., dnia 19 września 2013 r. Podpisy osób kontrolujących: 1.Urszula Sołtysiak 2. Stanisława Armata Nie wnoszę zastrzeżeń do treści protokołu Miejscowość Gorzów Wlkp. data 04.10.2013r. Podpis Witold Rybski Odmawiam podpisania protokołu z powodu /Pieczątka podmiotu leczniczego oraz podpis właściciela zakładu lub osoby upoważnionej / (art.112 ust.1 pkt 9 ustawy o d.l.)........ Miejscowość...data... Podpis... 5

/Pieczątka podmiotu leczniczego oraz podpis właściciela zakładu Do akt kontroli dołączono: program kontroli - akta spr. str. 1-7 oświadczenia - akta spr. str. 8-9 upoważnienia do kontroli - akta spr. str. 10-11 powiadomienie podmiotu leczniczego - akta spr. str. 12 13 wydruk z księgi rejestrowej - akta spr. str. 14-18 wykaz personelu, wykaz sprzętu, wykaz porad - akta spr. str. 19 prawo wykonywania zawodu - akta spr. str.20-21 - gwarancja na Aparat USG - akta spr. str. 22-23 decyzja PPIS - akta spr. str24 polisa oc - akta spr. str. 26-30 Sporządziła: Urszula Sołtysiak lub osoby upoważnionej / 6