Prezentacja przypadku
Mechanizmy fizjologiczne zapewniające: 1) Zatrzymanie krwawienia po uszkodzeniu ściany naczynia krwionośnego. 2) Płynność krążącej krwi.
1) Układ krzepnięcia 2) Układ fibrynolizy 3) Płytki krwi 4) Ściana naczyń krwionośnych 5) Układ siateczkowo-śródbłonkowy
1) Teoria Schmidta Morawitza - 1904r. 2) Schemat krzepnięcia krwi kaskadowy-1964r. 3) Poprawiony schemat krzepnięcia krwi (Rapaport i Rao) 1995 r. 4) Współczesny model komórkowy.
1) Hemostaza pierwotna 2) Hemostaza wtórna 3) Fibrynoliza
Uszkodzenie naczynia krwionośnego i przerwanie ciągłości śródbłonka Odsłonięcie warstwy podśródbłonkowej Aktywacja płytek: adhezja reakcja uwalniania zmiana kształtu, agregacja płytek skurcz naczynia Powstanie pierwotnego czopu płytkowego
Uwalnianie: uszkodzenie naczynia przez: o uraz, operacja o endotoksyna(tnf-@, IL) o komórki nowotworowe Występowanie w: o przydance naczyń krwionośnych o w tkance włóknistej otaczającej wątrobę, śledzionę, nerki o komórkach śródbłonka naczyń o nabłonkach pęcherzyków płucnych i kłębuszków nerkowych
1) Aktywacja czynnika tkankowego. 2) Aktywacja enzymów układu krzepnięcia prowadzące do powstania TROMBINY. 3) Przekształcenie fibrynogen FIBRYNA.
1) Faza indukcji. 2) Faza wzmocnienia. 3) Faza efektorowa.
TF / VIIa TENAZA FL IXa XIa VIIIa FL PLT FL FL PROTROMBINAZA FL FL PLT Xa Va FL FL trombina fibrynogen włóknik
Kompleks I związany z czynnikiem tkankowym skład: VII, VIIa, nieaktywne IX, X, akt. Xa, IXa funkcja: aktywacja IX Kompleks II tenazy skład: VIIIa, a IXa, fosfolipidy, Ca2+ funkcja: aktywacja cz X Kompleks III protrombinazy skład: rdzeń V, Xa, fosfolipidy, Ca2+ ) funkcja- aktywacja cz II
Funkcja: rozpuszczanie wewnątrznaczyniowych złogów fibryny i utrzymanie drożności naczyń. Plazminogen aktywna plazmina. Inicjacja fibrynolizy: tkankowy aktywator plazminogenu /tpa czynnik XIIa aktywator urokinazy
INHIBITOR A K T Y WOWA N E CZYNNIKI KRZEPNIĘCIA czynnik tkankowy XIIa XIa AT III IXa Xa antytrombina III TF VIIIa Va IIa INHIBITORY VIIa inhibitory aktywacji zależnej od TF TFPI Xa PS APC białkos, aktywowane białkoc
Białko 300-750 mg z następującą aktywnością czynników 1) Czynnik II 600 j.m. 2) Czynnik VII 500 j.m. 3) Czynnik IX 600 j.m. 4) Czynnik X 600 j.m. 5) Białko C 500 j.m. 6) AT III 15-30 j.m. 7) Heparyna < 250 j.m. 8) Cytrynian sodowy 2 H2O 80 mg 9) Chlorek sodowy 160 mg 10) Woda do iniekcji 20 ml
Postępowanie na miejscu wypadku: wydobycie z samochodu nieprzytomnego kierowcy intubacja-> respirator kaniulacja naczyń obwodowych kołnierz ortopedyczny Transport do szpitala powiatowego - wstępna diagnostyka RTG Transport do szpitala klinicznego na dyżur neurochirurgiczny CT głowy i kręgu szyjnego; nieoperowany; brak miejsc w OIT Transport do OIT USK im WAM
złamanie kości czaszki, krwiak przymózgowy, obrzęk mózgu i stłuczenie mózgu, SAH prawostronna odmę opłucnowa i krwiak, obustronne stłuczenie płuc złamanie panewki lewego stawu biodrowego i lewej kości kulszowej, złamania w obrębie miednicy bez przemieszczeń, nie wymagające interwencji ortopedycznej
Leczenie przeciwobrzękowe: (analgosedacja i diureza wymuszona) Wentylacja mechaniczna Drenaż opłucnej Tracheotomia metodą Griggsa PEG do żołądka
Wypisany po3 tygodniach w stanie: GCS =8 punktów niedowład połowiczy lewostronny Okresowo prężenia Oddech wydolny przez tracheostomię Żywienie enteralne - PEG Powrót do szpitala powiatowego po 10 miesięcznej rehabilitacji w Oddziale Neurologii- GCS =14 punktów Niedowład spastyczny czterokończynowy i przykurcze zgięciowe ; leczenie w Górnośląskim Centrum Rehabilitacji
Rok 2009: na Bloku Operacyjnym Kliniki Ortopedii poddany zabiegowi uwolnienia przykurczy zgięciowych w stawach biodrowych i kolanowych obu kończyn dolnych. Masywne krwawienie śródoperacyjne z łączną utratą ok. 2500 ml krwi-przetoczenia : KKCz, FFP, krystaloidy, koloidów. Po zabiegu pacjent przytomny -> sala pooperacyjna.
Utrata krwi przez dreny 300ml/30min -> wstrząs krwotoczny -> przetoczenia, tlenoterapia Reoperacja Informacja od operatorów o uogólnionym krwawieniu niemożliwym do zaopatrzenia metodami chirurgicznym ze wszystkich struktur: mięśni, tkanki podskórnej, kości
Podano dożylnie 2400 j koncentratu czynników protrombiny Uzyskano: Zmniejszenie krwawienia przez 4 godziny Możliwość opracowania i założenia ucisków na rany operacyjne: obustronnie okolice pachwinowe obustronnie okolice podkolanowe Pacjenta przyjęto do OIT
Uszkodzenie tętnicy zewnętrznej biodrowej prawej. Po konsultacji telefonicznej z chirurgiem naczyniowym szpitala im. Pirogowa chorego przewieziono na pilny zabieg operacyjny
Podczas operacji ponadto stwierdzono: brak 15 cm odcinka tętnicy udowej prawej brak bliższego odcinka żyły udowej prawej Wstawiono protezę naczyniową Wykonano fasciotomię przedziałów powięziowych goleni prawej Pacjent po operacji powrócił do USK im WAM
Badanie USG Doppler w 3 dobie od operacji ortopedycznej wykazało: niedrożność końcowego odcinka tętnicy udowej lewej niedrożność początkowego odcinka tętnicy podkolanowej lewej Pacjent przeniesiony do szpitala MSWIA na dyżur naczyniowy
Pacjent w słownym kontakcie Wydolny oddechowo i krążeniowo Żywienie mieszane Pogarszający się stan ran operacyjnych-interwencje chirurgiczne: laparotomia- podwiązanie uszkodzonej tętnicy biodrowej wspólnej prawej oraz usunięcie tkanek martwiczych miednicy mniejszej wyłuszczenie w stawie biodrowym prawej kończyny dolnej
Zaburzenia świadomości Niewydolność oddechowa i krążeniowa Zaburzenia hemostazy- Novoseven CT miednicy mniejszej i jamy brzusznejprzestrzenie płynowe odpowiadające ropniom w miednicy mniejszej
Ekstubacja Zmniejszanie wskaźników reakcji zapalnej Antybiotykoterapia zgodnie z wynikami: E. coli (ESBL +) Stenotrophomonas maltophila z wrażliwością tylko na Bieptol Leczenie w komorze hiperbarycznej