Dlaczego dr n. med. Katarzyna Rogala jeszcze nie śpisz? ZESPÓŁ OPÓŹNIONEJ FAZY SNU I CZUWANIA U NASTOLATKÓW 44 www.psychologiawpraktyce.pl
studium przypadku Zespół opóźnionej fazy snu i czuwania (DSWPD, ang. delayed sleep wake phase disorder) jest najczęściej występującą postacią zaburzeń rytmu okołodobowego. Szczególnie często jest obserwowany u młodzieży. Według badań AASM (American Academy of Sleep Medicine) z 2014 r. występuje u 7 16% nastolatków. pozwoli się dziecku spać w swoim rytmie, znikają takie trudności, jak: bezsenność, uczucie zmęczenia, senność w trakcie dnia, niemożność obudzenia się rano. Etiologia tego zespołu nie jest do końca poznana, z pewnością jednak ma podłoże neurobiologiczne. Udowodniono również pozytywny wywiad rodzinny u 40% osób z tym zaburzeniem (Sack i wsp., 2007). 15-letni Kacper zgłosił się do poradni zaburzeń snu z rodzicami, z powodu bezsenności. Rodzice twierdzą, że Kacper ma problemy z zaśnięciem, zasypia około godziny 3.00, potem ma trudności z obudzeniem rano, ostatnio nawet odmawia wstania do szkoły. W ciągu dnia jest zmęczony, śpiący, ma problemy z koncentracją uwagi, gorzej się uczy. Według rodziców syn zawsze był typem sowy, jednak od dwóch lat problemy nasiliły się. Gdy są wakacje, kładzie się spać o 4.00 i wstaje o 13.00 i wtedy funkcjonuje dobrze. W DSWPD godzina zasypiania i budzenia zostają przesunięte o więcej niż dwie godziny w porównaniu z rytmem dobowym rówieśników. Adolescenci z tym zaburzeniem najczęściej odczuwają senność po północy (między 2.00 a 6.00 rano), opóźniają więc godzinę położenia się spać, trudno ich obudzić rano, wyspani czują się po godz. 10.00. Zmuszeni do porannej pobudki przejawiają nasiloną senność w trakcie dnia, problemy z koncentracją uwagi i nauką, rozdrażnienie, obniżenie nastroju. Problem znika, o ile pozwoli się nastolatkom funkcjonować w swoim rytmie, czyli kłaść się po godz. 24.00 i spać do godz. 11.00 12.00, np. w wakacje. W czasie roku szkolnego jednak skutkuje to częstymi spóźnieniami lub w ogóle odmową wstawania do szkoły, ale również trudnością uczestniczenia w porannych, atrakcyjnych dla nastolatka aktywnościach, czym można różnicować objawy DSWPD z wynikającym z różnych przyczyn unikaniem szkoły (np. z powodu zaburzeń lękowych). Zjawisko tzw. drugiego wiatru (czasu wzmożonej czujności przed snem) u nastolatków z DSWPD przypada w typowych dla większości młodzieży godzinach zasypiania, a okres największej senności w czasie, gdy powinni wstawać do szkoły. W związku z tym zasypianie i wstawanie jest dla osób z DSWPD niewyobrażalnie trudne i spotyka się z dużym oporem. Zaburzenia rytmu okołodobowego to przewlekle utrzymujące się lub nawracające zaburzenia snu pod postacią nadmiernej senności i/lub bezsenności spowodowane zmianami w obrębie rytmu okołodobowego lub brakiem synchronizacji między endogennym rytmem okołodobowym a porami snu i czuwania narzuconymi przez warunki zewnętrzne, czynniki społeczne lub zawodowe, co powoduje istotny dyskomfort i upośledzenie funkcjonowania człowieka (DSMV, 2014). Do tej grupy zaburzeń zalicza się właśnie DSWPD. Upraszczając tę definicję, DSWPD to utrzymujące się trudności w zaśnięciu i wstawaniu w normalnym czasie. Problem dotyczy godzin snu, a nie jego jakości. Gdy Nastolatek z tym zaburzeniem często w dzieciństwie jest chronotypem sowy, czyli wykazuje preferencje do późnego funkcjonowania i długiego spania rano (naturalne różnice w chronotypach ujawniają się już w środkowym dzieciństwie sowy, które późno się kładą i długo śpią, oraz skowronki wcześnie chodzą spać i wstają wcześnie rano). Zaburzenie nie powinno być mylone z fizjologicznym opóźnieniem godziny snu u nastolatków. W okresie dojrzewania następuje bowiem przesunięcie czasu snu i budzenia rano o ok. dwie godziny. Wynika to z naturalnego w tym wieku opóźnionego początku wzrostu wydzielania melatoniny w ciemności, tzw. DLMO marzec/kwiecień 2019 45
(ang. dim light melatonin onset) oraz zmian hormonalnych. Dla nastolatków charakterystyczna jest też fizjologiczna skłonność do obniżonego stanu czuwania w ciągu dnia. Warto tutaj wspomnieć, że z uwagi na ten proces, aby nastolatek dobrze funkcjonował w szkole, pora rozpoczęcia lekcji powinna być przesunięta na godz. 9.00. Początek zajęć o godz. 8.00 powoduje, że nastolatki w efekcie cierpią na chroniczne niewyspanie (Owens, 2014). DSWPD trzeba różnicować z innymi zaburzeniami snu (bezsennością, zespołem niespokojnym nóg), zaburzeniami psychicznymi (depresją, chorobą dwubiegunową, zaburzeniami lękowymi), używaniem substancji psychoaktywnych. snu wynikającym z trudności w zakończeniu surfowania w internecie, oglądania seriali czy korzystania z portali społecznościowych, które ożywają w nocy. Często problem też wynika z uzależnienia od internetu, gier komputerowych itp. Aktywność społeczna jest istotnym czynnikiem regulującym rytm dobowy. Dodatkowym elementem jest nadmierna ekspozycja na światło przed snem szczególnie tzw. światło niebieskie emitowane przez ekrany LED (komputer, tablet, telefon, telewizor) blokuje wyrzut melatoniny. Światłoczułe komórki siatkówki zawierające melanopsynę najsilniej reagują na światło niebieskie o długości fali 480 nm (Brainard i wsp., 2001). Większość nastolatków z tym zaburzeniem trafia do psychologa lub psychiatry z powodu unikania szkoły z podejrzeniem zaburzeń lękowych lub opozycyjnych albo w celu diagnozy zaburzeń koncentracji i uwagi, tymczasem problem tkwi gdzie indziej. Cechy nastolatka z DSWPD Stale kładzie się spać po 24.00 Nie ma problemów z utrzymaniem ciągłości snu, jeżeli zaśnie o swojej godzinie, raczej nie budzi się w nocy Nie jest w stanie zasnąć wcześniej, wtedy długo męczy się w łóżku i często się budzi Skarży się na bezsenność, która znika w wakacje, gdy już nie jest zobligowany do kładzenia się spać wcześnie, by być wyspanym następnego dnia Z ogromnym trudem wstaje rano, w ciągu dnia jest stale zmęczony, rozdrażniony z powodu przewlekłego niewyspania, śpi w ciągu dnia Ostatnio coraz większy problem stanowi podtyp tzw. wywołany DSWPD u nastolatków. Jest on spowodowany zamierzonym przesuwaniem godziny Ponadto, młodzież chętnie sięga po napoje zawierające kofeinę, szczególnie po południu. Oferta różnych napojów pobudzających jest w tej chwili na rynku stosunkowo bogata i nie ma żadnych ograniczeń ich sprzedaży nastolatkom. Warto wspomnieć o dużych partiach nauki, nastolatek często zawala noce, żeby przygotować się do kolejnej klasówki, a adrenalina wynikająca ze stresu utrudnia zaśnięcie. Dzieci w tym wieku są coraz bardziej poza kontrolą rodzicielską, trudno jest rodzicom wyegzekwować odpowiednie nawyki związane ze snem, często rodzic dawno śpi, gdy nastolatek aktywnie prowadzi życie w sieci. Dodatkowo, rytm ulega desynchronizacji, bo próbując wypocząć, nastolatek odsypia w weekendy. Znaczne różnice między godzinami snu w tygodniu i w weekendy nasilają problem. Kolejny czynnik wzmacniający błędne koło jest taki, że śpiąc długo w dzień, nastolatek nie jest eksponowany na jasne światło rano, co opóźnia wyrzut melatoniny wieczorem i powoduje dalsze przesuwanie rytmu (Touitou i wsp., 2014). STUDIUM PRZYPADKU Maja 14 lat, zgłosiła się do lekarza z powodu unikania szkoły. Od pewnego czasu uczy się gorzej, rodzice stale prowadzą z nią walki, by położyła się spać o normalnej porze, jednak ona zasypia po północy. Nim zaśnie, czas spędza, korzystając z komputera, głównie z mediów społecznościowych. W dzieciństwie nie miała problemów ze snem, chociaż zawsze wolała kłaść się później. Rano nie chce wstać, denerwuje się na rodziców. W weekendy śpi do godz. 12.00 13.00. 46 www.psychologiawpraktyce.pl
studium przypadku Ten podtyp DSWPD często współistnieje z zaburzeniami lękowymi, szczególnie takimi jak fobia społeczna, ale też problemami somatycznymi, jak np. przewlekły ból. Cechy nastolatka z wywołanym DSWPD Stale kładzie się spać po godz. 24.00, do tej godziny korzysta z komputera, smartfonu W wywiadzie zaburzenia lękowe lub nastroju, lub choroby somatyczne Czasami zdarza mu się zasnąć wcześniej Sam nie skarży się na bezsenność, głównie wnoszą to rodzice Wstanie rano wymaga interwencji rodzica, czasami przebiega nad wyraz dramatycznie polewanie wodą, ściąganie kołdry niewiele dają Nieudana próba wprowadzenia prostych zasad terapii kładzenie się spać o tej samej godzinie, zakaz drzemek, korzystania z komputera/smartfonu Proces diagnostyczny DSWPD, oprócz dokładnego wywiadu, powinien obejmować również prowadzenie przez dwa tygodnie Chronobiologicznego Dziennika Snu (dostępny w Standardach Leczenia Zaburzeń Rytmu Okołodobowego Snu i Czuwania). Wygodny, ale niestety dostępny jedynie w wersji anglojęzycznej, jest Children s Chronotype Questionnaire (CCTQ) (Werner, 2009). Proste pytania skierowane do rodzica dotyczą informacji, kiedy dziecko idzie spać w dni wolne od szkoły, gdy samo może zdecydować o godzinie położenia się spać, w których godzinach dziecko najlepiej funkcjonuje poznawczo (o której godzinie Twoje dziecko najlepiej napisałoby test), o której godzinie dziecko czuje się senne wieczorem. Szczególnie ważne jest ustalenie czasu kładzenia się spać i wstawania metodą negocjacji. Godziny powinny być stałe bez względu na dzień tygodnia. Bez względu na to, ile nastolatek spał w nocy, nigdy nie powinien kłaść się spać w trakcie dnia. Łóżko powinno służyć tylko do spania (czytanie, rysowanie, jedzenie, surfowanie w internecie nie powinno odbywać się w łóżku). Sypialnia powinna być dobrze wywietrzona, chłodna. Minimum godzinę przed snem powinno być zaplanowane wyciszanie unikanie ostrego światła, dużej aktywności, gorącej kąpieli, obfitych posiłków, a szczególnie zakaz korzystania ze smartfonu, oglądania telewizji, pracy/zabawy na komputerze. Napoje, takie jak kawa, mocna herbata, napoje energetyczne mogą być stosowane w rozsądnych ilościach, nie później niż do godziny 16.00 (Gradisar, 2011). Skuteczną i szybką metodą w leczeniu DSWDP jest chronoterapia. Po wprowadzeniu stałych godzin snu i utrzymaniu ich przez minimum tydzień opóźnia się każdego dnia porę kładzenia się spać o 2 3 godziny, by sen trwał 8 godzin. Przykładowo u nastolatka, który śpi w godz. 3.00 11.00, przesuwa się godziny na 5.00 13.00 i tak aż do osiągnięcia zadowalającej, np. 23.00 6.00. Chronoterapia jest dużym wyzwaniem i wymaga ogromnej współpracy ze strony pacjenta, dlatego rzadko w warunkach ambulatoryjnych się udaje. Ponieważ nasz wewnętrzny zegar jest fizjologicznie dłuższy niż 24-godzinny dzień, jest nam łatwej kłaść się każdego dnia nieco później niż wcześniej, innymi słowy trudniej byłoby cofnąć się do oczekiwanych godzin, mimo że do nich jest bliżej. Prostą metodą badania jest aktygrafia, gdzie przy pomocy małego urządzenia umieszczonego na nadgarstku lub stopie mierzy się nasilenie aktywności ruchowej i poddaje analizie komputerowej. Dostarcza to informacje odnośnie rytmu snu i czuwania, czasu snu, efektywności snu, zdarzeń ruchowych podczas snu, ale też aktywności i drzemek w trakcie dnia. Inne metody to polisomnografia czy pobieranie próbek śliny w celu oznaczenia stężenia melatoniny. Zalecanym sposobem zapobiegania DSWPD u nastolatków jest stosowanie zasad higieny snu. Inną metodą jest fototerapia (terapia światłem). Polega na ekspozycji na białe światło, zastosowane w odpowiednim momencie powoduje przyspieszenie godziny snu i wcześniejsze wstawanie. Z reguły zaleca się stosowanie światła o natężeniu 2 2,5 tys. luksów, ostatnie wytyczne sugerują jednak stosowanie w godzinach porannych raczej światła o większym natężeniu (najczęściej 10 tys. luksów) (Wichniak i wsp., 2016). Naświetlanie powinno trwać około 30 min przez 2 4 tygodnie w odległości 30 50 cm. Podczas naświetlania dziecko może czytać, odrabiać lekcje, jeść śniadanie, korzystać z komputera, zerkając marzec/kwiecień 2019 47
od czasu do czasu na lampę. Zbyt bliski kontakt z lampą, patrzenie na światło może spowodować ból głowy. Żeby fototerapia miała sens, musi być przeprowadzona o odpowiedniej godzinie, czyli bezpośrednio po osiągnięciu najniższej temperatury ciała, czyli ok. 2 godziny przed typową porą obudzenia. Ponieważ jest to dość trudne, można zacząć od naświetlania bezpośrednio po wstaniu i przyspieszać o 15 30 min co kilka dni. W godzinach wieczornych zaleca się unikania światła, szczególnie niebieskiego, minimum dwie godziny przed ustalonym czasem snu. Fototerapia przez pierwsze dwie godziny rano przyspiesza fazę snu nocnego (Wichniak i wsp., 2016). DLMO z reguły następuje ok. 2 godzin przed początkiem snu i przygotowuje organizm do snu. U nastolatków, u których stwierdzono opóźnienie fazy snu, DLMO z powodu braku ciemności jest znacznie opóźnione (światło blokuje działanie endogennej melatoniny). Farmakoterapia polega na stosowaniu melatoniny w najmniejszej dawce, najwcześniej jak to możliwe przed snem. Skuteczne jest stosowanie 0,3 0,5 mg melatoniny. Nie wolno zapominać o hamującym wpływie melatoniny na uwalnianie hormonów płciowych (Luboshitzky i wsp., 1999) i stosować ją bardzo ostrożnie, nigdy przewlekle, szczególnie u dzieci przed okresem pokwitania. Punkty do omówienia z pacjentem i rodzicem Opisz naturę DSPWD, wytłumacz, jak funkcjonuje rytm okołodobowy i od czego jest zależny Przedstaw opcje leczenia chronoterapię, fototerapię, zastosowanie melatoniny Wzmocnij rodziców, by pozwolili nastolatkowi przejąć odpowiedzialność za terapię Popracuj nad motywacją do leczenia u nastolatka Wytłumacz rolę prawidłowej higieny snu w skutecznym leczeniu Porozmawiaj o znaczeniu wdrożenia stałej godziny snu i pobudki przed rozpoczęciem leczenia Na podstawie Mendell, 2015. DSWPD stanowi duży problem dla nastolatka i jego rodziców. Trudność w funkcjonowaniu w standardowych godzinach rozpoczęcia lekcji w szkole powoduje stopniowe wypadanie z roli ucznia, bywa, że kończy się przerwaniem edukacji i nieosiągnięciem oczekiwanego wykształcenia. Wpływa na relacje nastolatka z rodzicami, stając się źródłem dodatkowych konfliktów. Może powodować zaburzenia nastroju i inne problemy emocjonalne. dr n. med. Katarzyna Rogala specjalista psychiatra dorosłych oraz w dziedzinie psychiatrii dzieci i młodzieży. Od wielu lat zajmuje się problemami ze snem u dzieci. Twórczyni Gabinetu Zaburzeń Snu w Instytucie Pomnik - Centrum Zdrowia Dziecka w Warszawie, gdzie diagnozuje i leczy zaburzenia snu u dzieci i młodzieży. Przez wiele lat pracowała w Poradni Zaburzeń Snu w Instytucie Psychiatrii i Neurologii w Warszawie. Bibliografia: Zrozumienie roli czynników wpływających na rytm okołodobowy ma znaczenie w skutecznym leczeniu tego zespołu. Podsumowując: 1. Światło jest najsilniejszą wskazówką dla rytmu okołodobowego. Zastosowanie fototerapii po obudzeniu przesuwa rytm okołodobowy, powodując wcześniejsze zaśnięcie. 2. Melatonina w małych dawkach, podawana wczesnym wieczorem, pamiętając o jej ograniczeniach, stosowana u dzieci, pomaga przyspieszyć początek snu. 3. Chronoterapia jest szybką i skuteczną metodą regulowania snu u nastolatków. 1. American Psychiatric Association (2013). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, DSM 5. Washington: American Psychiatric Association. 2. Brainard, G.C., Hanifin, J.P, Greeson JM, Byrne B, Glickman G, Gerner E. i wsp., (2001) Action spectrum for melatonin regulation in humans: evidence for a novel circadian photoreceptor. Journal of Neuroscience, 21,6405 6412. 3. Luboshitzky, R., Lavie, P. (1999). Melatonin and sex hormone interrelationshipsa review. Journal of Pediatric Endocrinology and Metabolism, 12,355 362. 4. Mindell, J.A., Owens, J. (2015). A Clinical Guide to Pediatric Sleep: Diagnosis and Management of Sleep Problems 3rd Edition. Philadelphia: Wolters Kluwer. 5. Owens, J.A., Weiss, M.R. (2017) Insufficient sleep in adolescents: causes and consequences. Minerva Pediatrica, 69,326 336. 6. Sack, R.L., Auckle, D, Auger, R.R., Carskadon, M.A., Wright, K.P., Vitiello, J., Zhdanova M.V. (2007) Circadian rhythm sleep disorders: part II, advanced sleep phase disorder, delayed sleep phase disorder, free-running disorder, and irregular sleep-wake rhythm. An American Academy of Sleep Medicine review. Sleep, 30,1484 1501. 7. Touitou Y1, Touitou D2, Reinberg. A. (2016) Disruption of adolescents' circadian clock: The vicious circle of media use, exposure to light at night, sleep loss and risk behaviors. Journal of Physiology Paris, 110,467 479. 8. Werner, H., LeBourgeois, M.K., Geiger, A. Jenni O.G. (2009) Assessment of chronotype in four- to eleven-yearold children: reliability and validity of the children s chronotype questionnaire (CCTQ) Chronobiology International, 26,992 1014. 9. Wichniak, A., Skalski, M., Jankowski, K., Skwarło-Sońta, K., Zawilska, J.B., Żarowski, M., Poradowska, E., Jernajczyk, W. (2016) Standardy leczenia zaburzeń rytmu okołodobowego snu i czuwania opracowane przez Polskie Towarzystwo Badań nad Snem i Sekcję Psychiatrii Biologicznej Polskiego Towarzystwa Psychiatrycznego. Część I. Fizjologia, metody oceny i oddziaływania Psychiatria Polska. ONLINE FIRST Nr 61 1 22. 48 www.psychologiawpraktyce.pl