Markery immunologiczne w diagnostyce i prognozowaniu m³odzieñczego idiopatycznego zapalenia stawów i reumatoidalnego zapalenia stawów

Lipiñska J., Smolewska E., Brózik H. i wsp. Markery immunologiczne w IMMUNOLOGIA diagnostyce i prognozowaniu KLINICZNA 117 Alergia Astma Immunologia, 2005, 10(3), xxx Alergia Astma Immunologia, 2005, 10(3), 117-124 Markery immunologiczne w diagnostyce i prognozowaniu m³odzieñczego idiopatycznego zapalenia stawów i reumatoidalnego zapalenia stawów Immunological markers in diagnosing and prognosing of JIA and RA JOANNA LIPIÑSKA, EL BIETA SMOLEWSKA, HENRYKA BRÓZIK, JERZY STAÑCZYK Klinika Kardiologii Dzieciêcej Katedry Pediatrii Uniwersytetu Medycznego w odzi SP ZOZ Uniwersytecki Szpital Kliniczny Nr 4 im. Marii Konopnickiej UM w odzi, ul. Sporna 36/50, 91-738 ódÿ M³odzieñcze idiopatyczne zapalenie stawów (MIZS), nale ¹ce do uk³adowych, zapalnych chorób tkanki ³¹cznej, o niejasnej etiopatogenezie, prowadzi do postêpuj¹cego uszkodzenia narz¹du ruchu. Wczesne postawienie rozpoznania i niezw³oczne wdro enie terapii hamuj¹cej rozwój procesu reumatoidalnego poprawia rokowanie. W pocz¹tkowej fazie MIZS objawy kliniczne s¹ czêsto niecharakterystyczne. W reumatoidalnym zapaleniu stawów (RZS), jak i MIZS wystêpuje niewielka liczba autoprzeciwcia³ o ustalonym znaczeniu diagnostycznym. Jednym z nich jest tzw. klasyczny czynnik reumatoidalny (RF-IgM). Wystêpuje on w wysokim odsetku u pacjentów doros³ych z RZS, natomiast u dzieci zdecydowanie rzadziej. Niestety, RF-IgM nie wykazuje korelacji z nasileniem procesu reumatoidalnego oraz mo e byæ dodatni w innych chorobach. Dlatego ci¹gle poszukuje siê nowych autoprzeciwcia³ markerowych o wysokiej swoistoœci i czu³oœci. Ostatnio zwraca siê uwagê na znaczenie przeciwcia³ antycytokeratynowych (AKA) i antycytrulinowych (anty-ccp). Wystêpuj¹ one u oko³o 40-90% pacjentów z RZS, w tym, co niezwykle istotne, w 20-25% przypadków seronegatywnych [RF-IgM(-)]. Markery te maj¹ znaczenie patognomoniczne dla tej choroby oraz wykrywane s¹ ju we wczesnych stadiach procesu reumatoidalnego. Przeciwcia³a anty-ccp mog¹ byæ wskaÿnikiem aktywnoœci i ciê koœci przebiegu choroby. Ponadto, ich obecnoœci towarzysz¹ nasilone zmiany radiologiczne w uk³adzie kostno- -stawowym. Alergia Astma Immunologia, 2005, 10(3), 117-124 Juvenile idiopathic arthritis (JIA), one of the connective tissue diseases of unknown etiology, causes progressive damage to the joints. It is essential to make a fast diagnosis and start immediate therapy to stop the progression of the disease. It is very difficult to diagnose the disease, especially at its early stage. The clinical symptoms are usually non-specific. In rheumatoid arthritis (RA) in adults, as well as in JIA, there are only a few serological markers with confirmed serological meaning; one of them is rheumatoid factor (IgM-RF) but, unlike in RA, in JIA it is found only in small amounts. Unfortunately, there is no correlation between IgM-RF and the severity of the clinical symptoms. IgM-RF could be also present in other diseases. The search for a new serological marker with high sensitivity and specificity for JIA continues. Findings in RA patients indicate that antycytokeratin antibodies (AKA) and anti-ccp antibodies are very promising candidate markers. They are found in 40-90% RA patients also at early stages of the disease and have a pathognomical significance. Futrhermore, they are present in 20-25% of RF-negative cases. Anti-CCP antibodies seem to be the indicator of the activity and severity of the rheumatoid process and damages to bones and joints visible in X-ray images. Alergia Astma Immunologia, 2005, 10(3), 117-124 Key words: juvenile idopathic arthritis, rheumatoid arthritis, rheumatoid factor, anticytokeratin antibodies, anti-ccp antibodies S³owa kluczowe: m³odzieñcze idiopatyczne zapalenie stawów, reumatoidalne zapalenie stawów, czynnik reumatoidalny, przeciwcia³a antycytokeratynowe, przeciwcia³a anty-ccp M³odzieñcze idiopatyczne zapalenie stawów (MIZS) rozpoznawane u dzieci i m³odzie y poni ej 16 roku ycia, podobnie jak reumatoidalne zapalenie stawów (RZS) u ludzi doros³ych, nale ¹ do najczêstszych zapalnych uk³adowych chorób tkanki ³¹cznej (ZUCHT ). Obie jednostki chorobowe zalicza siê do immunopatii dotycz¹cych tkanki ³¹cznej, w wyniku których dochodzi do zmian w narz¹dzie ruchu, z trwa³ym uszkodzeniem struktur stawowych

118 Alergia Astma Immunologia, 2005, 10(3), 117-124 oraz wystêpowania objawów pozastawowych. Obecnie przyjmuje siê, e MIZS i RZS maj¹ podobn¹ patogenezê. Etiologia, natomiast, nadal pozostaje nieznana. Jako czynniki wywo³uj¹ce chorobê wymienia siê: wirusy (najczêœciej Ebstein-Barra i Parwowirus B19), zaka enia bakteryjne czy niektóre szczepienia ochronne. Istotne znaczenie maj¹ predyspozycje genetyczne, przy czym czynnikami usposabiaj¹cymi mog¹ byæ równie warunki œrodowiskowe. W odró nieniu od etiologii, na temat patogenezy wiadomo znacznie wiêcej, chocia tak e nie zosta³a ona w pe³ni wyjaœniona. Istnieje ca³y szereg dowodów, e jej istotê stanowi¹ zaburzenia immunologiczne z udzia³em procesów autoimmunizacyjnych oraz wzmo ona produkcja mediatorów zapalenia odpowiedzialnych za uszkodzenia narz¹dowe. Postêp w badaniach z zakresu immunologii dostarcza coraz to nowe elementy wyjaœniaj¹ce ci¹g zdarzeñ patogenetycznych. Dotycz¹ one udzia³u poszczególnych komórek i cytokin oraz ich wzajemnych relacji w rozwoju zjawisk autoimmunologiczno-zapalnych. Wyk³adnikiem tocz¹cych siê procesów autoimmunologicznych jest obecnoœæ ró nych autoprzeciwcia³ we krwi obwodowej i p³ynie stawowym chorych na MIZS i RZS. Oznaczanie niektórych spoœród nich znalaz³o zastosowanie w diagnostyce klinicznej. Jednak e czêstoœæ ich wystêpowania, jak i znaczenie diagnostyczne, ró ni¹ siê istotnie u dzieci i ludzi doros³ych. MIZS i RZS nie s¹ chorobami identycznymi. Ró nice dotycz¹ g³ównie obrazu i przebiegu klinicznego, a wynikaj¹ nie tylko z odrêbnoœci pomiêdzy okresem rozwojowym a pe³n¹ dojrza³oœci¹ ustroju cz³owieka. Rozpoznanie RZS opiera siê na kryteriach ustalonych w 1987 roku przez American College of Rheumatology (tzw. kryteria ACR), bêd¹cych unowoczeœnieniem kryteriów Amerykañskiego Towarzystwa Reumatologicznego (ARA) z 1958 roku. Kryteria ACR obejmuj¹ objawy kliniczne i radiologiczne dotycz¹ce stawów oraz serologiczne, czyli obecnoœæ czynnika reumatoidalnego klasy IgM (RF-IgM) w surowicy krwi. Podstawê rozpoznania stanowi¹ 4 z 7 przyjêtych kryteriów, a zapalenie stawów musi utrzymywaæ siê co najmniej 6 tygodni. Jedynie niektóre postacie kliniczne MIZS spe³niaj¹ kryteria ACR dla RZS. Dla MIZS obowi¹zuje obecnie klasyfikacja International League of Association for Rheumatology (ILAR) z Durbanu z 1997 r. [1]. Jednym z warunków ustalenia rozpoznania MIZS jest pocz¹tek choroby przed 16 rokiem ycia i czas utrzymywania siê zapalenia stawu(ów) nie krótszy ni 6 tygodni. W zale noœci od objawów w ci¹gu pierwszych 6 miesiêcy choroby okreœla siê typ pocz¹tku i przynale noœæ do odpowiedniej postaci klinicznej. Klasyfikacja ACR wymienia tylko trzy pierwsze punkty dotycz¹ce typu pocz¹tku choroby tradycyjnie nazywanej m³odzieñczym reumatoidalnym zapaleniem stawów (Juvenile Rheumatoid Arthritis JRA) [2]. Liczne postacie kliniczne z podtypami MIZS wynikaj¹ z ró norodnoœci i braku wspólnych, charakterystycznych objawów w pocz¹tkowym okresie choroby, co mo e stwarzaæ du e trudnoœci w ustaleniu w³aœciwego rozpoznania. Ka da z postaci wymaga przeprowadzenia odmiennej diagnostyki ró - nicowej. Tak zwana lista wykluczeñ innych jednostek chorobowych jest szczególnie d³uga w przypadku postaci uogólnionej (systemic), o ciê kim przebiegu, w której podwy szona temperatura cia³a, objawy ze strony narz¹dów wewnêtrznych bardzo czêsto poprzedzaj¹ zapalenie stawów [3]. Do najczêœciej rozpoznawanych nale ¹ postacie obejmuj¹ce nieliczne stawy. Wed³ug autorów amerykañskich stanowi¹ one a 60% wszystkich przypadków JRA. Typ pocz¹tku prognozuje dalszy przebieg choroby i pozwala na okreœlenie rokowania, które w ka dej postaci klinicznej jest inne. Zale y ono od stopnia zniszczenia stawów, wystêpowania powik³añ, takich jak: przewlek³e zapalenie têczówki i cia³a rzêskowego (iridocyclitis), amyloidozy oraz innych powik³añ zwi¹zanych z chorob¹ i stosowan¹ farmakoterapi¹ [4,5]. Za ró norodnoœæ obrazu klinicznego i rokowanie mog¹ odpowiadaæ czynniki genetyczne, które prawdopodobnie warunkuj¹ heterogennoœæ MIZS i odrêbnoœæ w stosunku do RZS [6,7]. Chocia kryteria diagnostyczne dla RZS s¹ doœæ œciœle sprecyzowane, jednak e w pocz¹tkowym okresie choroby nie zawsze daje siê ustaliæ rozpoznanie. Jeszcze wiêksze trudnoœci diagnostyczne wystêpuj¹ w przypadku MIZS, o czym ju wspomniano. Jest to niezwykle istotne, gdy do najwiêkszej destrukcji uk³adu kostno-stawowego dochodzi w ci¹gu pierwszych 2 lat trwania procesu reumatoidalnego. Szybkie postawienie rozpoznania umo liwia wczesne wprowadzenie odpowiedniej farmakoterapii, poprawiaj¹c w ten sposób rokowanie. Zastosowane leczenie prowadzi do wygaszenia lub zmniejszenia aktywnoœci procesu zapalnego, a w konsekwencji przyczynia siê do zmniejszenia czêstoœci wystêpowania trwa³ych uszkodzeñ stawowych oraz uszkodzeñ innych narz¹dów. Tymczasem, w zwi¹zku z brakiem objawów patognomonicznych dla MIZS, niejednokrotnie up³ywa wiele miesiêcy, a nawet lat, zanim mo na to rozpoznanie potwierdziæ [8]. Laboratoryjne badania pomocnicze, takie jak wskaÿniki ostrej fazy s¹ nieswoiste i mog¹ jedynie s³u yæ do monitorowania aktywnoœci procesu zapalnego. Szczególnie ma³¹ przydatnoœæ maj¹ w postaciach MIZS o pocz¹tku i przebiegu z zajêciem niewielu stawów; zazwyczaj wykazuj¹ wartoœci prawid³owe lub s¹ nieznacznie podwy szone. Dlatego poszukuje siê wskaÿników laboratoryjnych, które wystêpuj¹ w pocz¹tkowym okresie MIZS i RZS, wykazuj¹ du ¹ swoistoœæ i czu³oœæ, u³atwiaj¹ szybkie postawienie rozpoznania. Takimi markerami mog³yby byæ przeciwcia³a powsta³e pod wp³ywem tocz¹cego siê procesu autoimmunologicznego, daj¹ce siê wykryæ we krwi obwodowej lub/i p³ynach stawowych. adne z dotychczas poznanych autoprzeciwcia³ nie spe³niaj¹ ca³kowicie wymaganych warunków.

Lipiñska J., Smolewska E., Brózik H. i wsp. Markery immunologiczne w diagnostyce i prognozowaniu Przeciwcia³a wykrywane w RZS i MIZS Czynnik reumatoidalny klasy IgM, czyli tzw. klasyczny czynnik reumatoidalny, wykryty ponad pó³ wieku temu przez Waalera i Rose, pozostaje do dziœ g³ównym serologicznym markerem RZS zaliczanym do kryteriów rozpoznania tej choroby [9,10,11]. Do czynników reumatoidalnych nale ¹ tak e autoprzeciwcia³a klas IgG (dodatnie u 36-66% chorych na RZS) i IgA (19-88%), IgE (68%), które mog¹ mieæ w diagnostyce znaczenie pomocnicze [12]. Obecnoœæ RF-IgG czêsto wi¹ e siê z wyst¹pieniem zapalenia naczyñ, a RF-IgA zapowiada ciê szy przebieg choroby. Niestety, obecnoœæ RF-IgM stwierdza siê równie w innych uk³adowych chorobach tkanki ³¹cznej, a tak e w sarkoidozie, krioglobulinemii i wielu chorobach infekcyjnych (WZW B, C, ki³a, gruÿlica, tr¹d, przewlek³e zaka enia paciorkowcowe, infekcyjne zapalenie wsierdzia, malaria, trypanosomoza). RF-IgM mo e byæ dodatni równie u 2-13% osób zdrowych, zw³aszcza w starszym wieku. Nale y jednak podkreœliæ, e czynniki reumatoidalne, obecne w surowicach osób zdrowych, ró ni¹ siê od tych, jakie spotykamy w RZS. S¹ polispecyficzne i w przeciwieñstwie do klasycznego czynnika reumatoidalnego maj¹ niskie powinowactwo do fragmentu Fc ludzkiej IgG. Ponadto, RF-IgM posiada doœæ nisk¹ swoistoœæ, ok. 65-74% [9,10,11,12]. Jest on obecny u 70-90% pacjentów z RZS, jednak na pocz¹tku procesu chorobowego wystêpuje jedynie u 30% chorych. W MIZS RF-IgM wykrywany jest tylko w oko³o 20-30% przypadków, a we wczesnym okresie choroby jeszcze rzadziej (4-14%) [13,14]. Przeciwcia³a przeciwj¹drowe ANA stanowi¹ du ¹ grupê autoprzeciwcia³ reaguj¹cych z ró nymi sk³adnikami j¹dra komórkowego. Zalicza siê do nich miêdzy innymi przeciwcia³a dsdna, ssdna, Sm, RNP, RNA, Ro, La, Mi II i inne. Przeciwcia³a te wykrywa siê najczêœciej metod¹ immunofluorescencji poœredniej (IIF). Czêstoœæ wystêpowania i wartoœæ diagnostyczna poszczególnych przeciwcia³ ANA jest ró na w zale noœci od postaci klinicznej choroby. Podobnie jak RF-IgM, mog¹ one towarzyszyæ innym chorobom uk³adowym, przewlek³ym i ostrym infekcjom, chorobom nowotworowym i innym. W RZS i MIZS ANA wystêpuj¹ tylko u ok. 25% pacjentów, prezentuj¹ plamisty typ œwiecenia i wykazuj¹ nisk¹ swoistoœæ. S¹ markerem wczesnej postaci sk¹postawowego MIZS, z towarzysz¹cym zapaleniem b³ony naczyniowej oka [1,2,9]. Przeciwcia³a antyneutrofilowe ANCA (przeciw cytoplazmie neutrofilów) wykrywa siê metod¹ IIF. Na postawie typu immunofluorescencji wyró niamy 2 ich rodzaje: - c-anca marker dla ziarniniaka Wegenera (80-100%); reaguj¹ swoiœcie z proteinaz¹ 3 (PR3). - p-anca (oko³oj¹drowe) wystêpuj¹ w RZS z równoczesnym zapaleniem naczyñ, zapaleniach nerek; reaguj¹ swoiœcie z mieloperoksydaz¹ (MPO). 119 Czêstoœæ ich wykrywania w RZS waha siê od 20 do 70%. Obecne s¹ g³ównie u pacjentów z d³ugotrwa³ym, ciê kim przebiegiem RZS, dodatnim RF-IgM i obecnoœci¹ ANA; w MIZS rzadziej. Tu zazwyczaj stwierdzane s¹ tzw. atypowe p-anca, reaguj¹ce swoiœcie z licznymi enzymami (m.in. MPO, PR3, katepsyn¹ G, laktoferyn¹, lizozymem). Uwa a siê, e przeciwcia³a ANCA odpowiedzialne s¹ za objawy pozastawowe wtórne zapalenie naczyñ, obecnoœæ guzków reumatoidalnych czy nefropatiê. P-ANCA obecne s¹ we wczesnym okresie choroby, w surowicy w 28% przypadków i w 22% w p³ynie stawowym, a ich miano mo e byæ serologicznym wyk³adnikiem progresji zmian kostno-stawowych [1,2,6]. Ze wzglêdu na proces zapalny tocz¹cy siê w tkance ³¹cznej, zwrócono uwagê na przeciwcia³a dla kolagenu II, który g³ównie wystêpuje w chrz¹stce stawowej. Reakcja tych przeciwcia³ z kolagenem doprowadza do przewlek³ego procesu zapalnego w stawie. Przeciwcia³a antykolagenowe wystêpuj¹ w 30% surowic pacjentów z RZS, wykazuj¹ jednak nisk¹ swoistoœæ; mog¹ te byæ wykrywane w innych jednostkach chorobowych. Obecne s¹ one zarówno w seropozytywnym, jak i seronegatywnym RZS. Nie koreluj¹ z innymi przeciwcia³ami wykrywanymi w MIZS czy RZS ani z objawami klinicznymi. W p³ynie stawowym wystêpuj¹ w postaci kompleksów immunologicznych. Przeciwcia³a antykolagenowe daj¹ czêsto wyniki fa³szywie dodatnie na skutek krzy owej reakcji z przeciwcia³ami dla DNA i sk³adow¹ C1q dope³niacza. [9]. Odgrywaj¹c ogromn¹ rolê w patomechanizmie uszkodzenia stawów, markery te nie maj¹ wiêkszej wartoœci w diagnostyce [15]. W 1989 roku Hassfeld i wsp. opisali przeciwcia³a anty-ra-33 jako przeciwcia³a specyficzne dla bia³ka j¹drowego w komórkach HeLa [16]. Przeciwcia³a anty- RA-33 wystêpuj¹ w surowicach 29-36% chorych na RZS, a ich swoistoœæ jest stosunkowo ma³a. W porównywalnych odsetkach s¹ obecne w surowicach pacjentów seropozytywnych [RF-IgM(+)], jak i seronegatywnych [RF-IgM(-)]. U chorych z remisj¹ choroby stwierdza siê niekiedy ich zanikanie [17]. Obecnoœæ przeciwcia³ anty- -RA-33 w surowicy lub w p³ynie stawowym nie wi¹ e siê z nasilonymi objawami klinicznymi ani czasem trwania choroby [9,18]. Równie czêsto, co w RZS, przeciwcia³a te wystêpuj¹ w toczniu rumieniowatym uk³adowym i mieszanej uk³adowej chorobie tkanki ³¹cznej (25-40%), chorobach zakaÿnych i nowotworowych. W roku 1994 Despres i wsp. opisali kolejny obiecuj¹cy marker serologiczny przeciwcia³a anty-sa [18]. Dotychczas natura antygenu docelowego dla nich nie jest jednak znana [15]. Przeciwcia³a anty-sa wykrywane s¹ u 40-43% chorych na RZS, czêœciej RF-IgM dodatnich (50%) ni ujemnych (27%). W MIZS s¹ obecne w 22% przypadków. Ich swoistoœæ siêga 92-98%. Mo na je wykryæ równie u 7% zdrowych osób [18]. Przeciwcia³a anty-sa towarzysz¹ nasilonym zmianom destrukcyjnym

120 Alergia Astma Immunologia, 2005, 10(3), 117-124 w stawach, wykazuj¹ korelacjê z wystêpowaniem innych markerów: RF-IgM, AKA, APF [15]. W koñcu lat siedemdziesi¹tych Young i wsp. opisali przeciwcia³a antykeratynowe [19]. Wystêpuj¹ one pod ró nymi nazwami: przeciwcia³a antycytokeratynowe (AKA antikeratin antibodies), antyfilagrynowe (AFA antifilaggrin antibodies), czynnik antyperinuklearny (APF antiperinuclear factor) czy przeciwcia³a dla cyklicznego cytrulinowanego peptydu antycytrulinowe (anty-ccp). Prawdopodobnie wszystkie te markery reaguj¹ z tym samym lub podobnym epitopem, w sk³ad którego wchodzi cytrulina [15,20]. Przeciwcia³a AKA wykrywa siê metod¹ IIF na skrawkach b³ony œluzowej prze³yków szczurzych. Wykazuj¹ one zdolnoœæ znakowania komórek warstwy rogowej nab³onka prze³yku zawieraj¹cych g³ównie keratynê [19]. Czu- ³oœæ tej metody okreœla siê na 40-60%, a swoistoœæ na 88-99%. Sharma i wsp. oceniaj¹ wykrywalnoœæ tych markerów na 56%, Mallya i wsp. 69% [21,22]. Znacznie ni sze odsetki podaje piœmiennictwo we wczesnym okresie RZS 32,9% do 38% [23,24]. W MIZS Gabay i wsp. podaj¹ tylko 27% czêstoœæ, natomiast Hromadnikova i wsp. stwierdzili AKA u 50% dzieci chorych [4,25]. Rozbie noœæ wyników zale y zapewne od odmiennoœci poszczególnych badanych grup chorych. Nienhinus i Mandema w 1964 roku, przy u yciu techniki IIF, na ludzkich komórkach nab³onka b³ony œluzowej policzka, opisali przeciwcia³a obecne w surowicach pacjentów chorych na RZS, które reagowa³y ze sk³adnikami granul keratochialiny otaczaj¹cymi j¹dro komórkowe [26]. Marker ten nazwali czynnikiem antyperinuklearnym (APF). APF wystêpuje w surowicach 49-91% chorych na RZS. Swoistoœæ tych przeciwcia³ okreœlono na 73-99%. Wykazano ich wy sz¹ czu³oœæ oraz pozytywn¹ i negatywn¹ wartoœæ predykcyjn¹, w porównaniu do RF-IgM [17]. Jednak czynnik antyperinuklearny obecny mo e byæ równie u pacjentów z SLE (17%) [14]. Ze wzglêdu brak standardowych zestawów do oznaczania APF i jednoznacznych kryteriów przyjmowanych za pozytywny wynik, zarówno dla APF, jak i AKA, podjêto kolejne poszukiwania przeciwcia³, których ocena by³aby bardziej obiektywna. Takimi markerami okaza³y siê przeciwcia³a anty- -CCP, których stê enia ocenia siê enzymatycznym testem ELISA. Schellekens i wsp. odkryli, e przeciwcia³a obecne w surowicach chorych na RZS wi¹ ¹ determinantê antygenow¹ zawieraj¹c¹ aminokwas cytrulinê (kwas 2-amino-5-ureidoamylowy) [20]. Najwiêksz¹ reaktywnoœæ z przeciwcia³ami wykazywa³ zsyntetyzowany cykliczny cytrulinowy peptyd (CCP) i z tego wzglêdu u yto go jako antygenu w teœcie ELISA. Przeciwcia³a anty-ccp w teœcie ELISA wykazuj¹ bardzo wysok¹ swoistoœæ (98%), czu³oœæ waha siê w ró nych badaniach od 41 do 80% [27,28]. Rozbie noœci wynikaj¹ prawdopodobnie z ró norodnoœci grup badanych, stosowania ró nych rozcieñczeñ surowic lub przyjmowania innych wartoœci za dodatnie. Anty-CCP nie wystêpuj¹ w innych chorobach tkanki ³¹cznej ani u osób zdrowych. Ponadto, obecne s¹ ju we wczesnych stadiach procesu reumatoidalnego. Znaczenie diagnostyczne wybranych przeciwcia³ w RZS Nadal jedynymi przeciwcia³ami rutynowo oznaczanymi w RZS i MIZS s¹ klasyczny czynnik reumatoidalny (RF-IgM) i przeciwcia³a przeciwj¹drowe (ANA), które, jak wiadomo, nie s¹ patognomoniczne dla tych chorób. Bas i wsp. stwierdzili, e najwy sz¹ czu³oœci¹ charakteryzuje siê RF-IgM (75%), jednak, w stosunku do anty- -CCP (68%), nie jest to ró nica istotna statystycznie [29]. Mniejsz¹ czu³oœæ wykazuj¹ przeciwcia³a AKA (45%). Markery anty-ccp i AKA posiadaj¹ bardzo wysok¹ swoistoœæ (96%; 94%), znacznie ni sz¹ RF-IgM (74%) [27,28]. Schelleknes i wsp. potwierdzili wysok¹ swoistoœæ testu dla anty-ccp w RZS (98%) oraz œredni¹ czu³oœæ tego markera (68%). Czêstoœæ ich wystêpowania w przypadku surowic seronegatywnych ocenili na 35%. Zwrócili te uwagê na niski odsetek fa³szywie dodatnich wyników anty-ccp u pacjentów z innymi uk³adowymi chorobami tkanki ³¹cznej [27]. U pacjentów we wczesnej fazie RZS swoistoœæ anty-ccp autorzy ocenili na 97% w stosunku do 91% dla RF-IgM, jednak czu³oœæ tego badania by³a mniejsza 48% vs 54%. Wykazano statystycznie wy - sz¹ wartoœæ prognostyczn¹, gdy przeprowadzano oba te badania ³¹cznie ok. 91% [27,30]. Podobnie, Visser i wsp. oraz Jansen i wsp. równie proponuj¹ jednoczesne oznaczanie RF-IgM i anty-ccp dla zwiêkszenia czu³oœci badania, a za wynik potwierdzaj¹cy rozpoznanie RZS, uznanie dodatnich wartoœci uzyskanych w jednym z dwóch testów. Autorzy podaj¹, e swoistoœæ przy oznaczeniu anty-ccp i RF-IgM wynosi 96,7%, a czu³oœæ wzrasta do 55,4%, w stosunku do 46,5% dla RF-IgM i 42,6% dla anty-ccp, gdy przeciwcia³a te badane s¹ oddzielnie. Jednak, gdy za wynik pozytywny przyjmiemy dodatnie wartoœci w obu testach jednoczeœnie, czu³oœæ znacznie spada 33,3% [27,30,31]. Kolejne badania Bas i wsp. potwierdzi³y celowoœæ oznaczania RF-IgA lub wszystkich trzech markerów: RF-IgM, RF-IgA, anty-ccp w celu zwiêkszenia swoistoœci [32]. Jeœli badamy wszystkie te przeciwcia³a, to swoistoœæ wzrasta do 98%. Ponadto, anty- CCP i RF-I-gA u zdrowych osób wystêpuj¹ z czêstoœci¹ zaledwie 0-5%, podczas gdy RF-IgM mo e byæ obecny nawet u 9-13%. Wed³ug danych literaturowych, przeciwcia³a AKA wykrywane s¹ zarówno w seronegatywnych, jak i seropozytywnych postaciach RZS. Z póÿniejszych publikacji wynika jednak, e AKA obecne s¹ g³ównie w seropozytywnych postaciach RZS [33,34]. Rozbie - noœci w pogl¹dach mog¹ wynikaæ z porównywania wyników badañ przeprowadzanych na zró nicowanych grupach badanych.

Lipiñska J., Smolewska E., Brózik H. i wsp. Markery immunologiczne w diagnostyce i prognozowaniu 121 Tabela I. Zestawienie wyników badañ nad nowymi markerami serologicznymi w RZS Autor rok n = liczba marker czêstoœæ czu³oœæ % swoistoœæ % pacjentów serologiczny wystêpowania % Z¹bek i wsp. 2001 58 AKA 74 Filipowicz-Sosnowska i wsp. 2001 56 AKA 62 Cordonnier i wsp. 1996 69 AKA 37 55,1 * 90 * APF 28,6 anty-ra 33 28,6 Hassfeld i wsp. 1993 anty-ra 33 28,5 Avèin i wsp. 2002 30 anty-ccp 63 Malaya i wsp. 1983 AKA 69 Sharma i wsp. 2000 AKA 56 Bizzaro i wsp. 2001 98 anty-ccp 41 97,8 33 * 99,6 * Schellekens i wsp. 2000 114 anty-ccp 48 96 Kroot i wsp. 2000 273 anty-ccp 66 Bas i wsp. 2002 179 anty-ccp 68 96 AKA 46 94 Jansen i wsp. 2002 258 anty-ccp 42,6 97,5 55,4 * 96,7 * * równoczesne oznaczanie RF-IgM Podsumowuj¹c, przeciwcia³a anty-ccp charakteryzuj¹ siê najwy sz¹ swoistoœci¹ spoœród omawianych markerów. AKA posiadaj¹ nieco ni sz¹ swoistoœæ, ich czu- ³oœæ nie jest jednak zadowalaj¹ca. RF-IgM wykazuje najwy sz¹ czu³oœæ, ale nie jest ona istotnie statystycznie wy- sza w stosunku do anty-ccp. Wydaje siê tak e, e anty- -CCP i AKA wystêpuj¹ niezale nie od RF-IgM. Ze wzglêdu na obecnoœæ RF-IgM w innych chorobach i u osób zdrowych jego wartoœæ diagnostyczna jest ograniczona (tab. I). Wartoœæ prognostyczna nowych markerów serologicznych w RZS Progresja zmian radiologicznych w pierwszym roku choroby posiada du ¹ wartoœæ predykcyjn¹ w stosunku do odleg³ych nastêpstw destrukcyjnych w stawach [35]. Dodatni RF-IgM i p³eæ eñska s¹ czynnikami ryzyka wyst¹pienia ciê kiej postaci RZS. Cytowani ju Bas i wsp. potwierdzaj¹, e wy sze poziomy przeciwcia³, zarówno anty-ccp, AKA, jak i RF-IgM, wi¹ ¹ siê z bardziej nasilonymi zmianami destrukcyjnymi w narz¹dzie ruchu i znacznie ciê szym przebiegiem klinicznym, szczególnie u pacjentów choruj¹cych na RZS d³u ej ni 12 lat [29]. Dodatni wynik anty-ccp, jak i RF-IgM, jest ponadto istotnym czynnikiem ryzyka rozwiniêcia siê wczesnych zmian stawowych. Obecnoœæ wszystkich trzech markerów prognozuje brak uzyskania remisji choroby [32]. Schelleknes i wsp. uznali, e najlepszym czynnikiem prognostycznym jest RF-IgM, a anty-ccp maj¹ znaczenie pomocnicze [27]. W RZS zmiany obrazu radiologicznego stawów mo na przewidywaæ na podstawie wystêpowania RF-IgM, wyjœciowych zmian w rtg i obecnoœci anty-ccp. Jednak dla oceny zaburzeñ funkcji narz¹du ruchu bardziej przydatne, oprócz RF-IgM, s¹ p³eæ, wiek i stopieñ aktywnoœci choroby [36]. Jaarsveld i wsp. wykazali wysokie znaczenie APF w identyfikacji pacjentów z zajêciem du ych stawów. Stwierdzili oni, e kombinacja badañ: RF-IgM i APF jest lepsza do prognozowania przebiegu choroby ni ka de z tych przeciwcia³ osobno. Pacjenci seronegatywni, nie wykazuj¹cy immunofluorescencji dla APF [RF-IgM(-), APF(-)] maj¹ lepsze rokowanie, dotycz¹ce zmian radiologicznych w stawach objêtych procesem chorobowym [37]. Kerstens i wsp. zaobserwowali istotn¹ statystycznie korelacjê miêdzy APF a zmianami radiologicznymi i nasileniem bólu [38]. Inne badania wskazuj¹, e dodatnie oznaczenia APF s¹ markerem z³ej prognozy choroby [37,39]. Jednak Kurki i wsp., analizuj¹c wartoœæ prognostyczn¹, nie znaleÿli powi¹zania miêdzy wystêpowaniem APF i AKA, a nasileniem zmian destrukcyjnych w stawach [40]. Reasumuj¹c, nale y podkreœliæ, e wyniki badañ wiêkszoœci autorów wskazuj¹, e obecnoœæ przeciwcia³ anty- CCP, AKA, a tak e APF oraz RF-IgM prognozuj¹ bardziej nasilone zmiany destrukcyjne w uk³adzie kostno-stawowym i mog¹ byæ czynnikami predykcyjnymi rozwoju RZS o ciê kim przebiegu klinicznym.

122 Alergia Astma Immunologia, 2005, 10(3), 117-124 Znaczenie diagnostyczne i prognostyczne wybranych przeciwcia³ (anty-ccp, AKA i RF-IgM, RF-IgA) w MIZS Diagnostyka i prognozowanie przebiegu choroby w MIZS jest jeszcze trudniejsze ni RZS, a liczba prac na temat znaczenia poszczególnych autoprzeciwcia³, w porównaniu do badañ u osób doros³ych, jest znikoma. W MIZS charakterystyczne autoprzeciwcia³a wystêpuj¹ zdecydowanie rzadziej ni w RZS. Obecnoœæ w surowicy klasycznego czynnika reumatoidalnego stwierdza siê tylko u 20-30% dzieci i wi¹ e siê z przebiegiem MIZS podobnym do obrazu RZS u doros³ych, czyli postaci¹ wielostawowow¹ MIZS [2]. Czêstoœæ ta jest jeszcze ni sza we wczesnym okresie choroby œrednio kilka do kilkunastu procent [13,14,41]. Wystêpowanie RF-IgM u dzieci wi¹ e siê z ciê szym przebiegiem choroby, zmianami pozastawowymi i gorszym rokowaniem [1,2]. W postaciach o typie pocz¹tku uk³adowym i sk¹postawowym RF-IgM wykrywany jest sporadycznie. W sk¹postawowej postaci MIZS istnieje natomiast wyraÿna korelacja ANA z zapaleniem b³ony naczyniowej oka. Obecnoœæ ANA wed³ug niektórych autorów jest równie powi¹zana z ciê szym przebiegiem choroby i zmianami radiologicznymi w stawach [4]. W piœmiennictwie dotycz¹cym APF i AKA w surowicach pacjentów z MIZS istniej¹ du e rozbie noœci. Wykrywalnoœæ APF waha siê od 1 do 37%, AKA od 2 do 50%. Ró nice wynikaj¹ zarówno z niejednolitych metod oceny w/w markerów, jak i zró nicowania badanych populacji dzieci pod wzglêdem postaci klinicznych MIZS [42]. Przeciwcia³a te, rzadziej ni RF-IgM, czy ANA, obecne s¹ w innych chorobach tkanki ³¹cznej, co wp³ywa na ich wy sz¹ swoistoœæ dla MIZS. Gabay i wsp., oceniaj¹c wystêpowanie przeciwcia³ anty- RA 33 oraz APF i AKA w grupie 124 pacjentów z MIZS, zaobserwowali, e poza wielostawow¹, tzw. seropozytywn¹ [RF-IgM(+)] postaci¹ MIZS, ich obecnoœæ w innych postaciach MIZS jest raczej sporadyczna [14]. Poza tym, jak ju wspomniano, przeciwcia³a te wykrywane s¹ te w surowicach dzieci z innymi uk³adowymi chorobami tkanki ³¹cznej (mieszana choroba tkanki ³¹cznej 60%, toczeñ rumieniowaty uk³adowy 25%), co znacznie ogranicza ich wartoœæ diagnostyczn¹. Badaj¹c przydatnoœæ APF w diagnostyce MIZS, autorzy poruszaj¹ fakt braku ustalonych kryteriów, którymi mo na by³oby pos³ugiwaæ siê przy ocenie APF, co stanowi przyczynê rozbie noœci [33,42]. Wiêkszoœæ oœrodków badawczych ustala w³asne normy. Nesher i wsp., stosuj¹c nierozcieñczone surowice i rozcieñczone w stosunku 1:5, za dodatni wynik przyjmowali ju 5 komórek nab³onkowych b³ony œluzowej policzka wykazuj¹cych fluorescencjê i uzyskali pozytywny wynik oznaczania APF u 1/3 pacjentów [42]. Gabay i wsp. oraz Youinou i wsp. stosowali wiêksze rozcieñczenia surowic, a za wynik pozytywny uznawali immunofluorescencjê dopiero 10 komórek, uzyskuj¹c dodatnie oznaczenia jedynie w 1,6% przypadków [14,33]. W konsekwencji obecnie przeciwcia³a te nie maj¹ praktycznego zastosowania ani w diagnostyce RZS, ani MIZS. Badaj¹c przeciwcia³a AKA, Gabay i wsp. ocenili ich swoistoœæ na nieprzekraczaj¹c¹ 50% [14]. Obecnoœæ AKA stwierdzili zaledwie w 27% wszystkich przypadków MIZS, w tym 42% dzieci z wielostawow¹, seronegatywn¹ postaci¹. Jednak w stosunku do innych podgrup MIZS nie by³y to ró nice istotne statystycznie. Wyniki podobne do tych uzyskali równie inni autorzy [21,22]. Doniesienia z piœmiennictwa wskazuj¹ na niewielk¹ przydatnoœæ oznaczania, zarówno anty-ra33, jak i APF czy AKA w diagnostyce MIZS. W odró nieniu od wczeœniejszych badañ na grupach doros³ych z RZS, w piœmiennictwie dotycz¹cym MIZS nie ma zgodnoœci, co do zale noœci miêdzy obecnoœci¹ AKA a aktywnoœci¹ i ciê koœci¹ przebiegu choroby [14,25]. Z¹bek i wsp., oznaczaj¹c przeciwcia³a AKA w surowicach i p³ynach stawowych pochodz¹cych od 18 chorych z MIZS, okreœlili czêstoœæ ich wystêpowania w surowicach badanych na 44%, czyli znacznie wy ej ni dla RF-IgM. Natomiast w p³ynach stawowych wykrywalnoœæ AKA by³a porównywalna do RF-IgM i wynosi³a odpowiednio 11% i 16,5% [41]. Wyniki te s¹ zbli one do rezultatów uzyskanych przez Hromadnikow¹ i wsp. [25]. Ni sze czêstoœci wystêpowania otrzyma³ Gabay i wsp. i inni autorzy [14,21,22]. Natomiast Hromadnikowa i wsp. podaj¹, e w grupie 60 chorych na MIZS, przeciwcia³a AKA klasy IgG obecne by³y u po³owy pacjentów stanowi¹cych grupê badan¹ [25]. Najczêœciej obserwowano je u chorych dzieci z seropozytywn¹ wielostawow¹ postaci¹ MIZS (66,7%), nastêpnie w seronegatywnej postaci 43,3%, u pacjentów ze sk¹postawow¹ postaci¹ MIZS wykryto je u 1/3 badanych i najrzadziej u dzieci z postaci¹ uk³adow¹ (28,6%). Ponadto, w niskim mianie (1:20) markery te wystêpowa³y u 3 z 26 dzieci zdrowych. W przeciwieñstwie do Gabay i wsp., którzy obserwowali wy sze poziomy AKA jedynie w grupie seronegatywnego, wielostawowego MIZS, Hromadnikowa i wsp. podaj¹ statystycznie wy sze wartoœci AKA, zarówno w grupie seropozytywnego, jak i seronegatywnego wielostawowego MIZS w stosunku do grupy odniesienia [14,25]. Nale y jednak zwróciæ uwagê, e pacjenci seropozytywni byli tu mniej liczn¹ grup¹. Brak ró nic istotnych statystycznie miêdzy grup¹ dzieci z aktywnym procesem a grup¹ z remisj¹ choroby potwierdza fakt, e AKA pozostaj¹ dodatnie niezale nie od aktywnoœci procesu chorobowego. Spostrze enia te s¹ potwierdzeniem wczeœniejszych doniesieñ dotycz¹cych RZS [14,17,21,22]. Jednak mimo braku istotnych statystycznie ró nic wy sze miana AKA obserwowano u pacjentów o ciê kim przebiegu choroby. Ponadto, AKA pozostaj¹ obecne w surowicy niezale nie od stosowanego leczenia [14,17,25]. Hromadnikova i wsp. nie stwierdzili istotnej statystycznie ró - nicy w wystêpowaniu AKA miêdzy poszczególnymi postaciami MIZS i wysnuli wniosek, e AKA nie s¹ swoiste dla którejkolwiek z nich [25]. Nie potwierdzono te korelacji

Lipiñska J., Smolewska E., Brózik H. i wsp. Markery immunologiczne w diagnostyce i prognozowaniu Tabela II. Zestawienie wyników badañ nad nowymi markerami serologicznymi w MIZS 123 Autor rok n = liczba marker czêstoœæ czu³oœæ % swoistoœæ % pacjentów serologiczny wystêpowania % Gabay i wsp. 1993 124 AKA 27 50 anty-ra 33 11 100 Avèin i wsp. 2002 109 anty-ccp 1,8 Z¹bek i wsp. 2002 18 AKA 33 Hromadnikowa i wsp. 2001 60 AKA 50 van Rossum i wsp. 2003 71 anty-ccp 73 1 * równoczesne oznaczanie RF-IgM 1 RF pozytywny 2 RF negatywny 3 2 z ciê koœci¹ przebiegu procesu chorobowego w MIZS ani w RZS [14,21,22]. Van Rossum i wsp. w badaniu na grupie 71 dzieci z MIZS wykazali, e jakkolwiek anty-ccp najczêœciej wystêpuj¹ w wielostawowej, seropozytywnej postaci MIZS, to mog¹ byæ równie obecne w pozosta- ³ych postaciach choroby, jednak wykrywane s¹ wtedy rzadziej [43]. Wiêkszoœæ seropozytywnych [RF-IgM(+)] pacjentów, którzy prezentowali kliniczne objawy zapalenia stawów i zmiany radiologiczne, mia³a w surowicy przeciwcia³a anty-ccp. Te obserwacje potwierdzaj¹ wczeœniejsze doniesienia dotycz¹ce doros³ych pacjentów z RZS, e oba markery RF-IgM i anty-ccp, s¹ czynnikami predykcyjnymi rozwiniêcia siê ciê kiej postaci choroby, a ich sta³a obecnoœæ jest wskazaniem do wczeœniejszego zastosowania leczenia immunosupresyjnego [30,36,37]. Natomiast autorzy nie wykazali korelacji miêdzy czasem trwania choroby i stosowaniem w leczeniu preparatów modyfikuj¹cych przebieg choroby a wystêpowaniem przeciwcia³ anty-ccp w surowicy. Inne spostrze enie poczynili Avèin i wsp., którzy w grupie 109 pacjentów z MIZS stwierdzili obecnoœæ przeciwcia³ anty-ccp jedynie u 2 dzieci (1,8%) [44]. Jedno z nich mia³o wielostawow¹ postaæ MIZS, a drugie sk¹postawowy pocz¹tek choroby. Obaj pacjenci byli seronegatywni. Wed³ug tych autorów uzyskane przez nich wyniki potwierdzaj¹ odmiennoœæ MIZS i RZS. Ci sami autorzy nie zaobserwowali adnego dodatniego wyniku anty-ccp w grupie 25 dzieci z toczniem uk³adowym (SLE). Wystêpowanie przeciwcia³ anty- CCP w MIZS nie korespondowa³o z obecnoœci¹ ANA, wartoœci¹ OB ani stopniem destrukcji struktur stawowych, w przeciwieñstwie do doniesieñ dotycz¹cych RZS. Autorzy zbadali równie poziom przeciwcia³ anty-ccp w dostêpnych próbkach p³ynów stawowych, stwierdzaj¹c ich wy sze stê enia w stosunku do odpowiednich surowic. Jednak ze wzglêdu na niewielk¹ liczbê próbek nie wyci¹gali daleko id¹cych wniosków, sugeruj¹c jedynie lokaln¹ produkcjê przeciwcia³ anty-ccp w miejscu stanu zapalnego [36,37] (tab. II). Jakkolwiek oznaczanie przeciwcia³ AKA i anty-ccp w MIZS daje pewne nadzieje na zwiêkszenie wykrywalnoœci MIZS, zw³aszcza we wczesnym okresie, to nieliczne doniesienia na ten temat nie s¹ dostatecznie przekonywuj¹ce i wymagaj¹ dalszej weryfikacji. Du ¹ przydatnoœæ w diagnostyce mog¹ mieæ przeciwcia³a anty-ccp. Jednak ich niezbyt wysoka czu³oœæ uniemo liwia stosowanie tego badania jako testu screeningowego, choæ ze wzglêdu na swoj¹ wysok¹ swoistoœæ mo e to byæ u yteczny test uzupe³niaj¹cy badanie kliniczne w rozpoznawaniu MIZS i RZS. Praca finansowana z tematu pracy w³asnej UM w odzi Nr 502-11-061. Piœmiennictwo 1. Petty RE, Cassidy JT. The juvenile idiopathic arthritis. (w) Textbook of Pediatric Rheumatology, wyd. Saunders Comp 2001: 214-217. 2. Cassidy JT, Petty RE. The juvenile idiopathic arthritis. (w) Textbook of Pediatric Rheumatology, wyd. Saunders Comp 2001: 218-321. 3. Filipowicz-Sosnowska A, Przygodzka M, Z¹bek J. Wczesne reumatoidalne zapalenie stawów w aspekcie diagnostyki ró nicowej. Reumatologia 2001; 39: 3. 4. Cassidy JT, Prieur AM, Chedeville G. Czynniki rokownicze w m³odzieñczym idiopatycznym zapaleniu stawów. Curr Rheumatol Rep 2001; 3: 371-378. 5. Prieur AM, Listrat V, Dougados M i wsp. Evaluation of the ESSG and the Amor criteria for juvenile spondyloarthropathies (JSA). Study of 310 consecutive children referred to one pediatric rheumatology center. Arthritis Rheum 1990; 33: D159. 6. Falcini F, Cimaz R. M³odzieñcze przewlek³e zapalenie stawów. Curr Opin Rheumatol 2000; 12: 415-19.

124 Alergia Astma Immunologia, 2005, 10(3), 117-124 7. Filipowicz-Sosnowska A, Przygodzka M. Wczesna diagnostyka reumatoidalnego zapalenia stawów (r.z.s.). Pol Arch Med Wew (Pamiêtnik XXXIV Zjazdu TPI) 2001; 105: 59. 8. Petty RE, Southwood TR, Baum J. Revision of the proposed Classification Criteria for Juvenile idiopathic arthritis. J Rheumatol 1998; 25: 1991. 9. Smolen JS. Autoantibodies in rheumatoid arthritis. (w) Manual of biological markers of disease, wyd. Dordrecht (The Nederlands): Kluwer Academic Publishers 1996; 1.1: 1-18. 10. Rose HM, Ragan C, Pearce E i wsp. Differential agglutination of normal and sensitized sheep erythrocytes by sera of patients with rheumatoid arthritis. Proc Soc Exp Biol Med 1948; 68: 1-6. 11. Waaler E. On the occurrence of a factor in human serum activating the specific agglutination of sheep blood corpuscles. Acta Pathol Microbiol Scand 1940; 17: 172-188. 12. Bampton JLM, Cawston TE, Kyle MV i wsp. Measurement of rheumatoid factors by enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA) and comparison with other methods. Ann Rheum Dis 1985; 44: 13-19. 13. Cordonnier C, Meyer O, Haim T i wsp. Anti-RA33, anti-keratin (AKA) antibodies and anti-perinuclear factor (APF) as early serological markers of rheumatoid arthritis (RA). A prospective study of 69 patients with suspected RA. Clin Rheumatol 1994; 13: 150. 14. Gabay C, Prieur AM, Meyer O. Occurrence of antiperinuclear antikeratin and anti-ra33 antibodies in juvenile chronic arthritis. Ann Rheum Dis 1993; 52: 785. 15. Biernacka E, Z¹bek J. Celowoœæ oznaczania czynnika reumatoidalnego w zestawieniu z wartoœci¹ wykrywania innych przeciwcia³ wystêpuj¹cych w reumatoidalnym zapaleniu stawów. Reumatologia 2003; 41: 55-68. 16. Hassfeld W, Steiner G, Graninger W i wsp. Autoantibody to the Nuclear Antigen RA33: A Marker for Early Rheumatoid Arthritis. Br J Rheumatol 1993; 32: 199-203. 17. Cordonnier C, Meyer O, Palazzo E i wsp. Diagnostic value of anti-ra33 antibody, antikeratin antibody, antiperinuclear factor and antinuclear antibody in early rheumatoid arthritis: Comparison with rheumatoid factor. Br J Rheumatol 1996; 35: 620-624. 18. Despre s N, Boire G, Lopez-Longo FJ i wsp. The SA system: a novel antigen-antibody system specific for rheumatoid arthritis. J Rheumatol 1994; 21: 1027-1033. 19. Young B, Mallya R, Leslie R i wsp. Antikeratin antibodies in rheumatoid arthritis. Br Med J 1979; 95: 2672-2679. 20. Schellekens GA, de Jong BAW, van den Hoogen FHJ i wsp. Citrulline is an Essential Constituent of Antigenic Determinants Recognized by Rheumatoid Arthritis specific Autoantibodies. J Clin Invest 1998; 101: 273-281. 21. Sharma BL, Rani R, Misra R i wsp. Anti-keratin in patients with rheumatoid arthritis. Indian J Med Res, 2000; 111: 215. 22. Mallaya RK, Young BJ, Pepys MB i wsp. Antikeratin antibodies in rheumatoid arthritis: frequency and correlation with other features of disease. Clin Exp Immunol 1983; 51: 17-20. 23. Kurki P, von Essen R, Kaarela K i wsp. Antibody to Stratum Corneum (Antikeratin Antibody) and Antiperinuclear Factor: Markers for progressive Rheumatoid Arthritis. Scand J Rheumatol 1997; 26: 346-349. 24. Paimela L, Palosuo T, Aho K i wsp. Association of autoantibodies to filaggrin with an active disease in early rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis 2001; 60: 32-35. 25. Hromadnikova I, Vavrincova P, Stechova K i wsp. Anti-keratin antibodies in patients with juvenile idiopathic arthritis. Clin Exp Rheumatol 2001; 19: 470-473. 26. Nienhuis R, Mandema E A new serum factor in patients with rheumatoid arthritis: The perinuclear factor Ann Rheum Dis 1964; 23: 315-324. 27. Schellekens GA, Visser H, de Jong BAW i wsp. The diagnostic properties of rheumatoid arthritis antibodies recognizing a cyclic citrulinated peptide. Arthritis Rheum 2000; 43: 155-163. 28. Bizzaro N, Mazzanti G, Tonutti E i wsp. Diagnostic Accuracy of the Anti-citrulline Antibody Assay for Rheumatoid Arthritis. Clin Chem 2001; 47: 1089-1093. 29. Bas S, Perneger TV, Kunzle E i wsp. Comparative study of different enzyme immunoassays for measurement of IgM and IgA rheumatoid factors. Ann Rheum Dis 2002; 61: 505-510. 30. Visser H, Le Cessie S, Vos K i wsp. How to diagnose rheumatoid arthritis early. Arthritis Rheum 2002; 46: 357-365. 31. Jansen ALMA, van der Horst-Bruinsma IE, van Schaardenburg D i wsp. Rheumatoid Factor and Antibodies to Cyclic Citrulinated Peptide Differentiate Rheumatoid Arthritis from Undifferentiated Polyarthritis in Patients with Early Arthritis. J Rheumatol 2002; 29: 2074-2076. 32. Bas S, Genevay S, Meyer O i wsp. Anti-cyclic citrulinated peptide antibodies, IgM and IgA rheumatoid factors in the diagnosis and prognosis of rheumatoid factors in the diagnosis and prognosis of rheumatoid arthritis. Rheumatology 2003; 42: 677-680. 33. Youinou P, Serre G. The antiperinuclear factor and antikeratin antibody systems. Int Arch Allergy Immunol 1995; 107: 508-518. 34. Aho K, Helövaara M, Knekt P i wsp. Serum immunoglobulins and the risk of rheumatolid arthritis. Ann Rheum Dis 1997; 56: 351-356. 35. Heide A van der, Remme CA, Hofman DM i wsp. Prediction of progression of radiological damage in newly diagnosed rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 1995; 38: 1466-1474. 36. Kroot E-JJA, de Jong BAW, van Leeuwen MA i wsp. The prognostic value of anti-cyclic citrulinated peptide antibody in patients with recent-onset rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 2000; 43: 1831-1835. 37. van Jaarsveld CHM, ter Borg EJ, Jacobs JWG i wsp. The prognostic value of the antiperinuclear factor; anti-citrulinated peptide antibodies and rheumatoid factor in early rheumatoid arthritis. Clin Exp Rheumatol 1999; 17: 689-697. 38. Kerstens PJ, Boerbooms AM, Jeurissen ME i wsp. Antiperinuclear factor and disease activity in rheumatoid arthritis. Longitudinal evaluation during methotrexate and azathioprine therapy. J Rheumatol 1994; 21: 2190-2194. 39. Genevay S, Hayem G, Verpillat P i wsp. An eight year prospective study of outcome prediction by antiperinuclear factor and antikeratin antibodies at onset of rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis 2002; 61: 734-736. 40. Kurki P, von Essen R, Okubo S i wsp. Comparison of the predictive value of serological markers in early arthritis. Scand J Rheumatol 1992; 21: 158. 41. Z¹bek J, Biernacka E, Gutowska-Grzegorczyk G i wsp. Przeciwcia³a przeciwko cytokeratynie (AKA) w m³odzieñczym idiopatycznym zapaleniu stawów (MIZS). Reumatologia 2002; 40: 222-228. 42. Nesher G, Moore TL, Grisanti MW i wsp. Antiperinuclear factor in juvenile rheumatoid arthritis Ann Rheum Dis 1992; 51: 350-352. 43. Van Rossum M, van Sorsbergen R, de Kort S i wsp. Anti-cyclic citrullinated peptide (anti-ccp) antibodies in children with juvenile idiopathic arthritis. J Rheumatol 2003; 30: 825-828. 44. Avèin T, Cimaz R, Falcini F i wsp. Prevalence and clinical significance of anti-cyclic citrulinated peptide antibodies in juvenile idiopathic arthritis. Ann Rheum Dis 2002; 61: 608-611.