2. Wykaz personelu medycznego odpowiedzialnego za wykonanie zleconych badań:

Transkrypt

1 Oleśnica, SZPZPZ/LAB/I/2012 W ogłoszeniu nr SZPZOZ/LAB/1/2012 opublikowanym w dniu zmienia się wykaz badań w załączniku nr 2 do regulaminu konkursu Formularz ofertowy na świadczenia zdrowotne w zakresie wykonywania badań laboratoryjnych poprzez dodanie pozycji w brzmieniu: - TSH ,00 liczba badań/ rok, - FT4-250,00 liczba badań/ rok, - FT3-200,00 liczba badań/ rok, - PSA - 600,00 liczba badań/ rok, Poniżej podaje się jednolity tekst Formularza ofertowego. Załącznik nr 2 do regulaminu konkursu ofert Tekst jednolity z dnia Nr postępowania:... (wpisać z ogłoszenia)..., dnia r. (miejscowość) FORMULARZ OFERTOWY na świadczenia zdrowotne w zakresie wykonywania badań laboratoryjnych. 1. Dane identyfikacyjne i adresowe oferenta: 1 Nazwa podmiotu wykonującego działalność leczniczą lub imię i nazwisko Zleceniobiorcy. 2 Adres siedziby lub adres zamieszkania. 3 REGON i NIP lub PESEL. 4 Osoby uprawnione do reprezentowania (telefon). 5 Rodzaj podmiotu leczniczego. 6 Osoba fizyczna (nie wypełnia się poz. 4 i 5, a poz. 1; 2 i 3 podaje się imię i nazwisko lekarza i adres zamieszkania oraz PESEL) 2. Wykaz personelu medycznego odpowiedzialnego za wykonanie zleconych badań: 1 Imię /imiona 2 Nazwisko 3. Uprawnienia zawodowe:

2 Nazwa specjalizacji Stopień specjalizacji Data uzyskania 4. Kompetencje i doświadczenie zawodowe: Nazwa Wyszczególnienie Data uzyskania 5. Dostępność - tygodniowy harmonogram pracy: Dzień tygodnia Od godziny: Do godziny Uwagi Poniedziałek Wtorek Środa Czwartek Piątek 6. Oferta ilościowo - cenowa: Nazwa badania Planowana liczba badań Uwagi na rok* Badania podstawowe xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx i biochemiczne: Proteinogram (elektroforeza 30,00 białek). Hormony płciowe: Testosteron. Progesteron. Estradiol Prolaktyna. FSH. LH. β HCG. Diagnostyka anemii: xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx Witamina B12. Transferyna. Kwas foliowy. Diagnostyka chorób tarczycy: xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx Przeciwciała anty - TG. 50,00 Przeciwciała anty - TPO. 50,00 Diagnostyka chorób xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx nowotworowych: AFP. 50,00 ROMA (CA HE4). CA ,00

3 CA ,00 CA ,00 CEA. 50,00 Markery odczynów zapalnych xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx i chorób reumatycznych: Odczyn Walera Rosego. Przeciwciała p/w cytrulinowe CCP. Infekcje: xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx HBS antygen. 200,00 Anty HBS. 100,00 Anty HCV. 100,00 Chlamydia trachomatis IgA. Chlamydia trachomatis IgG. Chlamydia trachomatis IgM. Chlamydia pneumoniae IgA. Chlamydia pneumoniae IgG. Chlamydia pneumoniae IgM. Mycoplasma pneumoniae IgM. Mycoplasma pneumoniae IgG. Borelia burgodoferi IgM. Borelia burgodoferi IgG. VDRL test potwierdzenia (rozdział VDRL, FTA-ABS). Toksoplazmoza IgA. Toksoplazmoza IgG. Toksoplazmoza IgM. Chlamydia trachomatis antygen (wymaz). Autoimmunologia: xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx Przeciwciała p/w jądrowe ANA 1 Przeciwciała p/w jądrowe ANA 2 Przeciwciała p/w antygenom cytoplazmy neutrofilów (canca typ cytoplazmatyczny). Przeciwciała p/w antygenom cytoplazmy neutrofilów (panca typ okołojądrowy). Przeciwciała p/w dsdna. Immunologia i składniki xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx dopełniacza: Przeciwciała całkowite IgM. Przeciwciała całkowite IgG. Ceruloplazmina. Dopełniacz, składowa C-3. Dopełniacz, składowa C-4. Serologia: xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx Grupa krwi. 200,00 Alloprzeciwciała odpornościowe. 50,00 Mikrobiologia: xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx Mocz - posiew (bad ,00 Kał - posiew (bad. bakt.). 100,00

4 Kał - posiew w kierunku SS. Wymaz z gardła (bad. 200,00 Wymaz z migdałków (bad. Wymaz z jamy ustnej (bad. Wymaz z nosa (bad. Wymaz z worka spojówkowego (bad. Wymaz z ucha (bad. Wymaz z rany (bad. Wymaz z ze zmian skórnych (bad. Wymaz z kanału szyjki macicy (bad. 50,00 Wymaz z pochwy w kierunku paciorkowców z grupy B (GBS). Płyn z jamy ciała - posiew (bad. Ropa - posiew. Plwocina - posiew. Identyfikacja prątków. Identyfikacja prątków atypowych. Lekowraźliwość prątków podstawowa. Lekowraźliwość prątków rozszerzona. Badania mykologiczne, izolacja i identyfikacja (włosy, skóra, paznokcie). Cytologia ginekologiczna. 850,00 TSH 4000,00 FT4 250,00 FT3 200,00 PSA 600,00 * oferujemy wykonanie wszystkich zleconych badań laboratoryjnych, zgodnie z faktycznymi potrzebami Zamawiającego. 7. Oświadczenia: * 1) niniejszym oświadczam, że jako oferent jestem: podmiotem leczniczym, wpisanym do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą prowadzonego przez Wojewodę Dolnośląskiego pod numerem..., praktykę zawodową, wpisaną do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą prowadzonego przez..., pod numerem:..., osobą fizyczną inną niż wymienione wyżej, która uzyskała fachowe uprawnienia do udzielania świadczeń zdrowotnych i udziela ich w ramach wykonywanej działalności gospodarczej, osobą fizyczną inną niż wymienione wyżej, która uzyskała fachowe uprawnienia do udzielania świadczeń zdrowotnych, 2) oświadczam, że jako oferent jestem wpisany do:

5 Krajowego Rejestru Sądowego po numerem KRS: nie dotyczy, 3) oświadczam, ze jako oferent jestem wpisany do: Ewidencji Działalności Gospodarczej prowadzonej przez Prezydenta (Burmistrza) Miasta..., pod numerem:... Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej, nie dotyczy. * właściwe zaznaczyć... (pieczątka i podpis oferenta)