Kraniektomia dekompresyjna i kontrolowana hipotermia w udarze niedokrwiennym mózgu Kamil Chwojnicki

Terapia ostrej fazy udaru niedokrwiennego mózgu Tromboliza systemowa : skuteczna do 4,5 godz,, także po 80rż i w lekkich udarach, Tromboliza dotętnicza: skuteczna do 6-8 godzin Trombektomia (SOLITAIRE): 8-16 godzin

Obrzęk cytotoksyczny mózgu powikłanie niedokrwienia u ok. 10-20 % chorych z udarem jest powodem istotnego zwiększenia ciśnienia śródczaszkowego (> 20-2525 mmhg), typowy u pacjentów z niedrożnością dużego pnia tętniczego szczyt obrzęku - zwykle ok. 3-5 doby udaru monitorowanie ICP najczęściej nie jest konieczne

Złośliwy obrzęk mózgu ok. 1-5% chorych z udarem niedokrwiennym Niedrożność pnia MCA, ICA lub MCA+ACA pojawia się zwykle w ciągu 24 godzin z objawami wklinowania 80% śmiertelność

Złośliwy obrzęk mózgu czynniki ryzyka rozległe zmiany hipodensyjne obejmujące >50% obszaru unaczynienia tętnicy środkowej mózgu (>83 cm3 w MRI DWI) NIHSS>20 pkt Młody wiek (<60 r. ż) Ból głowy, nudności i wymioty Wzrost WBC Wzrost poziomu białka S100

Zawał złośliwy z zakresu unaczynienia MCA

Złośliwy zawał mózgu - postępowanie Leczenie zachowawcze: Uniesienie głowy 20-30 st ponad poziom Leczenie przeciwbólowe i przeciwgorączkowe Leczenie osmotyczne (10% glycerol, 20% mannitol, 7,5% NaCl, furosemid, steroidy) Hiperwentylacja (tylko w warunkach monitorowania ICP) Barbiturany Obniżanie RR gdy>220/120 (I doba), stosowanie leków nie podwyższających ICP (labetalol, urapidyl)

Złośliwy zawał mózgu postępowanie Leczenie ratunkowe: Kraniektomia dekompresyjna Kontrolowana hipotermia

RCT kraniektomia dekompresyjna DECIMAL (decompressive craniectomy in malignant MCA infarcts), DESTINY (decompressive surgery for the treatment of malignant infarction of the MCA) HAMLET (hemicraniectomy after MCA infarction with life-threatening edema trial)

RCT kraniektomia dekompresyjna Kryteria metaanalizy (93 os) 18-60 r. ż Zawał >2/3 terytorium MCA Objawy wzrostu ICP (senność lub śpiączka) GCS <14 PPM i <10 LPM NIHSS >15 PPM i >20 LPM Zabieg operacyjny do 48 h (12-48 h) pacjent przygotowany Kryteria wykluczające: Szerokie sztywne źrenice, Rankin>3 przed zachorowaniem, 0-12 godzin od podania rt-pa

RS 4 4 NNT 2 RS 3 3 NNT 4 Lancet Neurol 2007; 6: 215 22

Wskazania do kraniektomii Wiek 18-60 lat Kliniczne objawy udaru niedokrwiennego z rejonu unaczynienia tętnicy środkowej mózgu z punktacją w skali NIHSS powyżej 15 punktów Pacjent podsypiający lub w śpiączce Radiologiczne objawy udaru mózgu: obejmującego co najmniej 50% obszaru unaczynienia tętnicy środkowej mózgu Do 48 godzin od wystapienia objawów Przeciwwskazania: Punktacja 3 lub więcej w mrs przed udarem Obustronnie szerokie, areaktywne źrenice Przeciwstronne niedokrwienie mózgu Wtórne ukrwotocznienie udaru ze znacznym efektem masy z nim związanym (PH2) Ciężkie współistniejące schorzenia

Kraniektomia dekompresyjna rekomendacje (ESO, PTN) Wskazana do 48 godzin od początku objawów u pacjentów do 60 r.ż ze złosliwym obrzękiem o podłożu okluzji MCA (Klasa I, poziom A)

Hipotermia kontrolowana podstawy teoretyczne Temperatura ciała w udarze mózgu rośnie 4-25% Wzrost temperatury ciała pogarsza rokowanie Zmniejszenie temperatury ciała o 1 st C zmniejsza zużycie tlenu o 5 7%.

Hipotermia podstawy teoretyczne

Hipotermia kontrolowana - metody Farmakologiczne: paracetamol (6g/doba), metamizol 6 g/doba, ibuprofen 2,4 g/doba Fizyczne: a) chłodzenie powietrzem, lodem, b) chłodzenie endowaskularne (infuzja 0,9% NaCl o temp 4 st C, 20ml/kg/h przez 1h, następnie utrzymywanie hipotermii 34-3535 st przez 24 h poprzez dalszą powolną podaż Indukcja hipotermii do 6 godzin od początku zachorowania

Hipotermia kontrolowana - powikłania Procesy zakrzepowe Zaburzenia rytmu serca Infekcje Przywracanie do normotermii nasila obrzęk, ryzyko transformacji krwotocznej ogniska udarowego

Hipotermia kontrolowana - metaanalizy

Nagłe zatrzymanie krążenia U pacjentów po skutecznej reanimacji z powodu migotania komór hipotermia 32-3434 st C zmniejsza śmiertelność (41% vs 55%; RR 0,74; CI 0,58-0,95). 0,95). The Hypothermia after Cardiac Arrest Study Group. N Engl J Med 2002; 346:549-556556

Udar niedokrwienny mózgu

Udar niedokrwienny mózgu Aktualnie brak pewnych dowodów na skuteczność hipotermii kontrolowanej w terapii udaru niedokrwiennego mózgu. Den Hertog HM, van der Worp HB, Tseng MC, Dippel DWJ. Cooling therapy for acute stroke. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Issue 1. Art. No.: CD001247. DOI: 10.1002/14651858.CD001247.pub2.