FARMAKOLOGIA W PROFILAKTYCE I LECZENIU UDARU MÓZGU - PUŁAPKI I ZAGROŻENIA

Transkrypt

1 Sekcja Chorób Naczyniowych i Oddział Warszawski Polskiego Towarzystwa Neurologicznego Komisja Chorób Naczyniowych Komitetu Nauk Neurologicznych Polskiej Akademii Nauk oraz II Klinika Neurologiczna Instytutu Psychiatrii i Neurologii w Warszawie Zapraszają na konferencję naukową: FARMAKOLOGIA W PROFILAKTYCE I LECZENIU UDARU MÓZGU - PUŁAPKI I ZAGROŻENIA 25 października 2013 roku, godz. 10:00 Sala Konferencyjna Instytutu Psychiatrii i Neurologii ul. Sobieskiego 9, Warszawa

2 PROGRAM Przewodniczą sesji: A. Członkowska, T. Pasierski Prof. A. Członkowska (II Klinika Neurologii, IPiN, Warszawa) Wprowadzenie Dr n. med. M. Niewada (Katedra i Zakład Farmakologii Doświadczalnej i Klinicznej, Warszawski Uniwersytet Medyczny) Czy niesterydowe leki przeciwzapalne zwiększają ryzyko sercowo-naczyniowe? Dr hab. med. J. Pera (Zakład Neurogenetyki, Collegium Medicum, Uniwersytet Jagielloński, Kraków) Farmakogenetyka terapii stosowanej w leczeniu udaru mózgu Prof. A. Mamcarz (III Klinika Chorób Wewnętrznych i Kardiologii, Warszawski Uniwersytet Medyczny) Leki psychotropowe ryzyko powikłań sercowonaczyniowych Dyskusja Przerwa kawowa 2 Przewodniczą sesji: M. Wiszniewska, P. Sobolewski Prof. T. Pasierski (Oddział Kardiologii i Chorób Wewnętrznych, Międzyleski Szpital Specjalistyczny, Warszawa) Praktyczne problemy leczenia nowymi lekami antykoagulacyjnymi Dr n. med. I. Korzeniewska-Rybicka (Katedra i Zakład Farmakologii Doświadczalnej i Klinicznej, Warszawski Uniwersytet Medyczny) Leki onkologiczne a ryzyko sercowo-naczyniowe Dr n. med. A. Przybyłkowski (Katedra i Zakład Farmakologii Doświadczalnej i Klinicznej, Warszawski Uniwersytet Medyczny) Inhibitory pompy protonowej interakcje z lekami przeciwpłytkowymi Prof. A. Członkowska (II Klinika Neurologii, IPiN, Warszawa) Leki roślinne pomagają czy szkodzą? Dyskusja Poczęstunek 3

3 Przewodniczą sesji: A. Kuczyńska-Zardzewiały, I. Sarzyńska- Długosz, A. Gójska-Grymajło, K. Chwojnicki, W.M. Nyka (Klinika Neurologii Dorosłych, Katedra Neurologii, Gdański Uniwersytet Medyczny) Pierwszy przypadek niepowikłanego leczenia trombolitycznego pacjenta z udarem niedokrwiennym pnia mózgu i zespołem Marfana P. Sobolewski, A. Sobota, W. Szczuchniak, R. Hatalska-Żerebiec, M. Grzesik, M. Śledzińska- Dźwigał, I. Łabudzka (Sandomierski Ośrodek Neurologii z Oddziałem Neurologii i Oddziałem Udarowym, Szpital Specjalistyczny Ducha Świętego, Sandomierz) Dożylne leczenie trombolityczne chorych z ostrym udarem niedokrwiennym mózgu oraz zawałem mięśnia sercowego Ł. Sokołowski, B. Masłowska, P. Płeszka (Oddział Neurologii i Leczenia Udarów Mózgu, Szpital Uniwersytecki nr 2 im. Dr J. Biziela, Bydgoszcz) Leczenie trombolityczne udaru mózgu u pacjenta po zabiegu stentowania tętnicy biodrowej P. Sobolewski, W. Szczuchniak, R. Hatalska- Żerebiec, M. Grzesik, A. Sobota, M. Śledzińska- Dźwigał (Sandomierski Ośrodek Neurologii z Oddziałem Neurologii i Oddziałem Udarowym, Szpital Specjalistyczny Ducha Świętego, Sandomierz) Tromboliza dożylna w ostrym udarze niedokrwiennym mózgu u chorych z chorobą nowotworową M. Wiszniewska¹, H. Kasprzak², G. Waliszek², B. Woźniak² (Oddział Neurologii¹ i Oddział Neurochirurgii², Szpital Specjalistyczny im. Stanisława Staszica w Pile) Jeśli tromboliza nie wystarczy warto szukać pomocy u neurochirurga. Analiza 6 pacjentów ze złośliwym zawałem mózgu w obszarze tętnicy środkowej D. Mroczkowska, A. Rakowska, J. Białkowska (Uniwersytecki Szpital Kliniczny w Olsztynie, Wydział Nauk Medycznych) Neurofeedback jako terapia wspomagająca leczenie afazji poudarowej. Studium przypadku Podsumowanie i zamknięcie konferencji 4 5

4 Pierwszy przypadek niepowikłanego leczenia trombolitycznego pacjenta z udarem niedokrwiennym pnia mózgu i zespołem Marfana. A. Gójska-Grymajło, K. Chwojnicki, W.M. Nyka (Klinika Neurologii Dorosłych, Katedra Neurologii, Gdański Uniwersytet Medyczny) Niedokrwienne powikłania mózgowo-naczyniowe zespołu Marfana są rzadkie. Ich patogeneza i metody leczenia pozostają bardzo mało poznane. Prezentujemy pierwszy opisany na świecie przypadek skutecznego leczenia trombolitycznego udaru niedokrwiennego mózgu o prawdopodobnej etiologii sercowo-zatorowej u pacjenta z zespołem Marfana. Naszym pacjentem był 34 letni mężczyzna, z rozpoznanym wiele lat wcześniej zespołem Marfana, który rozwinął udar niedokrwienny pnia mózgu z zaburzeniami gałkoruchowymi i niedoczulicą w obrębie twarzy. Pacjenta poddano dożylnemu leczeniu trombolitycznemu, a objawy ustąpiły całkowicie w ciągu 11 godzin od leczenia. W kontrolnych badaniach neuroobrazowych wykazano kręty przebieg tętnic szyjnych i kręgowych oraz niekorespondujące ognisko w lewym, środkowym konarze móżdżku. W dodatkowych badaniach wykluczono rozwarstwienie lub zakrzepicę naczyń szyi i mózgowia. Najbardziej prawdopodobną etiologią zachorowania była zatorowość sercopochodna, ponieważ pacjent przebył operację wszczepienia konduitu aortalnego 5 miesięcy wcześniej a terapia doustnymi antykoagulantami została planowo zakończona 2 tygodnie przed incydentem udaru. 6 Dożylne leczenie trombolityczne chorych z ostrym udarem niedokrwiennym mózgu oraz zawałem mięśnia sercowego. P. Sobolewski, A. Sobota, W. Szczuchniak, R. Hatalska-Żerebiec, M. Grzesik, M. Śledzińska-Dźwigał, I. Łabudzka (Sandomierski Ośrodek Neurologii z Oddziałem Neurologii i Oddziałem Udarowym, Szpital Specjalistyczny Ducha Świętego w Sandomierzu). Wprowadzenie: Zawał mięśnia sercowego jest częstym powikłaniem ostrej fazy udaru niedokrwiennego mózgu, natomiast udar może być wynikiem zatoru sercopochodnego w przebiegu zawału serca. Materiał i metody: Od stycznia 2008 do grudnia 2012 prospektywnie ocenialiśmy 300 chorych rasy kaukaskiej z ostrym udarem niedokrwiennym mózgu leczonych trombolitycznie, pod kątem współwystępowania schorzeń serca. Funkcjonalny stan chorych w 90 dobie od leczenia mierzyliśmy zmodyfikowaną Skalą Rankina (mrs). Za dobry wynik leczenia uznaliśmy chorych z punktacją w skali mrs 0-2, a za zły wynik leczenia mrs 3-5. Wyniki: W badanej grupie było 4 chorych z ostrym udarem niedokrwiennym oraz zawałem mięśnia sercowego oraz 2 chorych, u których udar wystąpił bezpośrednio po przeprowadzonym zabiegu koronarografii. W grupie chorych z zawałem serca wszyscy chorzy przeżyli i dobry wynik leczenia w 90 dobie uzyskano u 2 chorych. Chorzy po zabiegu koronarografii byli w 90-dniowej obserwacji niezależni. Wnioski: Leczeniem z wyboru u chorych z zawałem mięśnia sercowego oraz rozległym zawałem mięśnia sercowego jest dożylne leczenie 7

5 trombolityczne. Dożylną trombolizę można rozważyć jako metodę leczenia chorych z ostrym udarem niedokrwiennym mózgu, który wystąpił po zabiegu koronarografii. Leczenie trombolityczne udaru mózgu u pacjenta po zabiegu stentowania tętnicy biodrowej. Ł. Sokołowski, B. Masłowska, P. Płeszka (Oddział Neurologii i Leczenia Udarów Mózgu, Szpital Uniwersytecki nr 2 im. dr J. Biziela w Bydgoszczy). 8 Wstęp: Leczenie za pomocą dożylnej infuzji rekombinowanego aktywatora plazminogenu (rt-pa) jest obecnie zalecaną metodą leczenia świeżego udaru niedokrwiennego mózgu. Mimo jednoznacznych dowodów na skuteczność tej metody leczenia (badania NINDS i ECASS 3, IST-3) wciąż tylko niewielki odsetek pacjentów ze świeżym udarem niedokrwiennym otrzymuje rt-pa. Wiąże się to między innymi z dużą liczbą przeciwwskazań oraz obawą przed powikłaniami. Cel Pracy: Przedstawienie przypadku leczenia trombolitycznego świeżego udaru mózgu, który nastąpił po wykonaniu zabiegu angioplastyki tętnic biodrowych. Materiał i Metody: 69 letni mężczyzna, został przyjęty do Oddziału Klinicznego Chorób Naczyń i Chorób Wewnętrznych, z powodu krytycznego niedokrwienia kończyny dolnej prawej. U chorego wykonano zabieg angioplastyki tętnicy biodrowej wspólnej i zewnętrznej z wszczepieniem stentu, z dostępu tętnicy pachowej lewej. Dodatkowo podczas zabiegu podano 5 tyś jednostek heparyny. Dwie godziny po zabiegu u pacjenta doszło do osłabienia siły mięśniowej kończyn prawych oraz zaburzeń mowy. Badaniem neurologicznym stwierdzono zespół piramidowy pod postacią niedowładu połowiczego prawostronnego oraz dyzartrię. W TK nie 9

6 uwidoczniono krwotoku. Na podstawie całości obrazu rozpoznano świeży udar niedokrwienny i ze względu na duży deficyt neurologiczny (NIHSS 13 pkt.), prawidłowe czasy krzepnięcia (APTT, INR) oraz potencjalne korzyści przewyższające ryzyko zdecydowano o dożylnym podani rt-pa. Wyniki: U pacjenta po leczeniu doszło do zmniejszenia deficytów neurologicznych (NIHSS 11 pkt). W kontrolnym badaniu TK obserwowano liczne zawały lakunarne w zakresie unaczynienia tętnicy środkowej mózgu lewej. Wnioski: Leczenie rt-pa okazało się skuteczne i bezpieczne, pomimo obaw związanych z nakłuciem naczynia trudnego do uciśnięcia i dodatkowo podawaniu HNF w dniu zabiegu. 10 Tromboliza dożylna w ostrym udarze niedokrwiennym mózgu u chorych z chorobą nowotworową. P. Sobolewski, W. Szczuchniak, R. Hatalska-Żerebiec, M. Grzesik, A. Sobota, M. Śledzińska-Dźwigał (Sandomierski Ośrodek Neurologii z Oddziałem Neurologii i Oddziałem Udarowym, Szpital Specjalistyczny Ducha Świętego w Sandomierzu) Wprowadzenie: Tromboliza dożylna z zastosowaniem rt-pa jest skuteczną metodą leczenia chorych z ostrym udarem niedokrwiennym mózgu, ale obarczoną dużym ryzykiem powikłań krwotocznych. Metoda ta jest przeciwskazana u chorych z zaburzeniami hemostazy. Nie ma przeciwskazań do zastosowania leczenia trombolitycznego u chorych ze współistniejącą z udarem niedokrwiennym chorobą nowotworową o niskim ryzyku krwawienia, ale kryteria włączenia w tym względzie nie są jeszcze zdefiniowane. Materiał i metody: Przeprowadziliśmy retrospektywną analizę danych klinicznych 360 chorych rasy kaukaskiej z ostrym udarem niedokrwiennym mózgu leczonym w naszym ośrodku od września 2006 r. do czerwca 2013 r. Funkcjonalny stan chorych w 90 dobie od leczenia mierzyliśmy zmodyfikowaną Skalą Rankina (mrs). Za dobry wynik leczenia uznaliśmy chorych z punktacją w skali mrs 0-2, a za zły wynik leczenia mrs 3-5. Transformacje krwotoczne (HT) oraz Objawowe Krwotoki Śródmózgowe (SICH) oceniano wg kryteriów z badania ECASS II. Wyniki: W analizowanej grupie znaleźliśmy 16 chorych (4,4%) ze zdiagnozowaną chorobą nowotworową (9 mężczyzn (56,5%), średni 11

7 wiek 74,25±7,82). Mediana NIHSS przy przyjęciu wynosiła 15,0 (8,0 17,0). Przed leczenie trombolitycznym choroba nowotworowa była zdiagnozowana u 12 chorych (75%). Tylko u 2 chorych po leczeniu stwierdzono HT, nie obserwowano jednak SICH, nie wystąpiły również inne powikłania krwotoczne. W 90 dobie dobry wynik leczenia stwierdziliśmy u 10 chorych (62,5%), a 3 chorych (18,8%) zmarło. Wnioski: Tromboliza dożylna u chorych z ostrym udarem niedokrwiennym oraz współistniejącą przebytą lub nowo wykrytą chorobą nowotworową jest skuteczną i bezpieczną metodą leczenia. 12 Jeśli tromboliza nie wystarczy warto szukać pomocy u neurochirurga. Analiza 6 pacjentów ze złośliwym zawałem mózgu w obszarze tętnicy środkowej. M. Wiszniewska¹, H. Kasprzak², G. Waliszek², B. Woźniak² (Oddział Neurologii¹ i Oddział Neurochirurgii², Szpital Specjalistyczny im. Stanisława Staszica w Pile) Złośliwy zawał mózgu z zakresu unaczynienia tętnicy środkowej mózgu (MCA) występuje u około 10% wszystkich pacjentów z udarem nadnamiotowym i jest związany z 80% śmiertelnością. U tych pacjentów metodą z wyboru w leczeniu złośliwego obrzęku mózgu jest dekompresyjna hemikraniektomia. Zabieg ten przeprowadzony w odpowiednim czasie zmniejsza śmiertelność z 80% do 20%. Autorzy przedstawiają 6 pacjentów w wieku do 62 roku życia z zawałem mózgu z zakresu MCA leczonych z powodu udaru rekombinowanym tkankowym aktywatorem plazminogenu (rt-pa) podawanym dożylnie u których mimo leczenia rozwinął się złośliwy obrzęk mózgu. Z tego powodu wykonano u nich hemikraniektomię. Oceniono czas wykonania zabiegu operacyjnego od początku udar, śmiertelność wczesną i odległą oraz sprawność pacjentów oceniana w skali mrs. W okresie w oddziale Neurologii w Szpitalu Specjalistycznym im. Stanisława Staszica w Pile, 215 pacjentów leczono z powodu udaru niedokrwiennego za pomocą rt-pa. U sześciu z tych pacjentów (2,3%) rozwinął się złośliwy obrzęk mózgu. Złośliwy obrzęk mózgu rozpoznano w oparciu o znaczne pogorszenie stanu pacjentów (w skali NIHSS > 15 pkt. i/lub pogorszenie świadomości o 1 pkt.) oraz 13

8 w oparciu o obraz tomografii komputerowej, w której zawał mózgu zajmował 50% obszaru unaczynionego przez MCA. Po rozpoznaniu złośliwego obrzęku mózgu pacjentów kwalifikowano razem z neurochirurgiem do hemikraniektomii. Pacjenci byli w wieku lat. U trzech z nich udar spowodowany był zakrzepem tętnicy szyjnej wewnętrznej, u pozostałych zakrzepem początkowego odcinka MCA. Objawy złośliwego obrzęku mózgu pojawiły się pierwszego dnia u 4 pacjentów, drugiego dnia u dwóch. TK wykazywał masywny obrzęk z przesunięciem struktur środkowych na stronę przeciwną. U dwóch pacjentów stwierdzono wtórne ukrwotocznienie zawału w badaniu TK. Jedna pacjentka zmarła 10 dni po hemikaniektomii z powodu obrzęku mózgu, jeden pacjent - 40 dnia w innym szpitalu, w ocenie lekarza był to nagły zgon sercowy. Pozostali pacjenci żyją do chwili obecnej i są w dosyć dobrym stanie (2-3 pkt. w skali mrs w okresie 1 rok 3 lata po udarze). Zapytani odpowiedzieli, że ponownie zgodziliby się na przeprowadzenie operacji neurochirurgicznej. Wnioski: 1. Hemikraniektomia jest zabiegiem bezpiecznym i ratującym życie oraz zwiększającym sprawność po złośliwym udarze niedokrwiennym z zakresu tętnicy środkowej mózgu. 2. Wtórne ukrwotocznienie zawału nie powinno stanowić przeciwwskazania do wykonania zabiegu. 3. Hemikranektomia powinna być wykonana po rozpoznaniu złośliwego obrzęku mózgu tak szybko jak to jest możliwe wyprzedzając objawy wgłabiania. 4. Dobra współpraca pomiędzy neurologiem, neurochirurgiem i anestezjologiem konieczna jest do sprawnego wykonania zabiegu. 5. Zabieg może być wykonany w każdym szpitalu gdzie znajduje się oddział neurochirurgiczny. 14 Neurofeedback jako terapia wspomagająca leczenie afazji poudarowej. Studium przypadku. D. Mroczkowska, A. Rakowska, J. Białkowska (Uniwersytecki Szpital Kliniczny w Olsztynie, Wydział Nauk Medycznych) Rozwój badań obrazowych i neurofizjologicznych układu nerwowego spowodował lepsze zrozumienie procesów samonaprawczych zachodzących w uszkodzonym mózgu. W ostatnich latach zwiększa się dostępność metod wspomagających tradycyjną terapię zaburzonych funkcji chorych po udarze. Jedną z nich jest neurofeedback metoda, która pozwala na aktywne zaangażowanie pacjenta w kontrolowanie własnych procesów fizjologicznych. Dzięki stworzeniu mapy mózgu możliwe staje się ukazanie wzorców komunikacji pomiędzy różnymi obszarami mózgu, a następnie prowadzenie treningów, które pomagają pacjentom przezwyciężyć niektóre z objawów zaburzeń towarzyszących udarowi, tj. lęk, depresja, brak motywacji, zaburzenia funkcji poznawczych czy dysfunkcje ruchu. Skuteczność leczenia w chorobach przewlekłych zależy między innymi od poziomu motywacji pacjenta. Artykuł zawiera studium przypadku pacjentki z afazją ruchową Broki, u której oprócz terapii neurologopedycznej i psychologicznej, zastosowano terapię neurofeedback. 15

9 25 października 2013 roku, godz. 10:00 Sala Konferencyjna Instytutu Psychiatrii i Neurologii ul. Sobieskiego 9, Warszawa 16