Udar mózgu u osób starszych: jak postępować. Agnieszka Słowik Katedra Neurologii UJ CM

Transkrypt

1 Udar mózgu u osób starszych: jak postępować Agnieszka Słowik Katedra Neurologii UJ CM

2 Udar mózgu: definicja i epidemiologia Udar mózgu to zespół kliniczny, który charakteryzuje nagłe, wystąpienie objawów uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego spowodowane chorobą naczyń mózgowych. Uszkodzenie układu nerwowego w przebiegu udaru jest nieodwracalne. Polska około 80 tys. zachorowań rocznie 90% - udar niedokrwienny 10% - udar krwotoczny wiek zachorowania: 65 rż (5% <45rż) 2

3 Udar mózgu: mechanizm choroby

4

5 Udar mózgu: konsekwencje Udar mózgu = stan zagrożenia życia Udar krwotoczny: Doba 90: - śmiertelność: >50% Udar niedokrwienny: Doba 90: śmiertelność: 20% niesprawność wymagająca stałej opieki osoby drugiej: 15% Niesprawność wymagająca częściowej pomocy osoby drugiej: 45% widoczna niesprawność, która jednak nie wymaga pomocy osoby drugiej: 20%

6 Udar niedokrwienny mózgu: przyczyny Zator pochodzenia sercowego Zator z blaszki miażdżycowej w dużym naczyniu domózgowym i mózgowym Choroba małych naczyń mózgowych Rzadkie przyczyny: rozwarstwienie tętnic mózgowych i domózgowych, stany prozakrzepowe, wady serca i in. W 30% - przyczyna udaru nie jest znana

7 Ostry udar niedokrwienny: strategie terapeutyczne leczenie w specjalistycznym oddziale udarowym rt-pa IV rt-pa IA mechaniczna trombektomia aspiryna do 48 godzin po zachorowaniu hemikraniektomia w wybranych przypadkach

8 Organized Inpatient (Stroke Unit) Care for Stroke. Govan L, Weir C, Langhorme P. Stroke, 2008 oddział udarowy vs. oddział ogólny (internistyczny/neurologiczny) 31 badań, 6936 uczestników Punkt końcowy: rok po zachorowaniu ryzyko zgonu: OR=0.86;95%CI: , p=0.02 ryzyko zgonu lub zależności od innych osób: OR=0.82; 95%CI: , p=0.001

9 The impact of recanalisation on ischemic stroke outcome. A meta analysis. Rka JH, Saver JL, Stroke badania 2066 uczestników Rekanalizacja naczynia mózgowego w ostrym okresie udaru w zależności od sposobu leczenia

10 The impact of recanalisation on ischemic stroke outcome. A meta analysis. Rka JH, Saver JL, Stroke 2007 Rokowanie 3 miesiące po udarze w zależności od obecności rekanalizacji: 33 badania; 998 chorych Rekanalizacja vs brak rekanalizacji: Samodzielność: OR=4.43; 95%CI: Śmiertelność: OR=0.24; 95%CI: Krwotok: OR=1.11; 95%CI:

11 Rejestracja rt-pa w ostrym udarze mózgu USA Europa Polska

12 Effects of treatment delay, age and stroke severity on the effect of intravenous thrombolysis with alteplase for acute ischemic stroke: a meta-analysis of individual patient data from randomized trials. Emberson J i wsp. Lancet, 2014 Meta-analiza indywidualnych danych 6756 pacjentów, uczestników 9 randomizowanych badań fazy 3, porównujących skuteczność rt-pa z placebo: Cele: w jakim czasie po zachorowaniu na udar podanie rt-paiv ma jeszcze korzystny wpływ na wynik leczenia? czy wiek oraz nasilenie deficytu neurologicznego modyfikują wynik leczenia za pomocą rt-pa IV? czy leczenie rt-pa IV jest bezpieczne (wpływ na ryzyko krwotoku i zgonu)?

13 Emberson J i wsp. Lancet, 2014 Pierwszorzędowy punkt końcowy: odsetek chorych bez objawów neurologicznych 3-6 miesięcy po udarze (0-1 w zmodyfikowanej skali Rankina (mrs) Punkty bezpieczeństwa: ryzyko śmiertelnych krwotoków mózgowych do 7 doby po zachorowaniu ryzyko krwotoków objawowych do 36 godzin po zachorowaniu ryzyko zgonu do doby 90.

14 Emberson J i wsp. Lancet, 2014 Samodzielność w dobie 90 Do jakiego czasu po zachorowaniu można podać rt-pa, żeby uzyskać korzystny efekt terapeutyczny?

15 Emberson J i wsp. Lancet, 2014 Samodzielność w dobie 90 Czy samodzielność w dobie 90. zależy od czasu od zachorowania do podania rt-pa, wieku zachorowania i wyjściowego wyniku w skali NIH?

16 Emberson J i wsp. Lancet, 2014 Wiek zachorowania a samodzielność w dobie 90. Czy w różnych grupach wiekowych samodzielność w dobie 90. zależy od czasu między zachorowaniem a podaniem leku?

17 Emberson J i wsp. Lancet, 2014, Sierpień Parametry oceny bezpieczeństwa Liczba zrandomizowanych rt-pa Kontrola RR (95%CI) Krwotoki mózgowe 36 godzina* 124 (3.7%) 19 (0.6%) 6.67 ( ) 7 doba (wszystkie)** 231 (6.8%) 44 (1.3%) 5.55 ( ) 7 doba (śmiertelne) 91 (2.7%) 13 (0.4%) 7.14 ( ) Zgon doba (17.9%) 556 (16.5%) 1.11 ( ) *objawowe krwotoki mózgowe, bez względu na związek z ogniskiem niedokrwiennym lub objawowa transformacja krwotoczna udaru niedokrwiennego **wszystkie krwotoki mózgowe, bez względu na związek z ogniskiem niedokrwiennym lub transformacja krwotoczna udaru niedokrwiennego

18 Emberson J i wsp. Lancet, 2014 Śmiertelny krwotok mózgowy w dobie 7. czy ryzyko krwotoku zależy od czasu od zachorowania do podania leku, wieku oraz wyjściowego deficytu neurologicznego?

19 Emberson J i wsp. Lancet, 2014 Śmiertelność w dobie 90. w którym okresie po podaniu rt-pa jest największa śmiertelność?

20 Emberson J i wsp. Lancet, 2014 Śmiertelność w dobie 90. czy zależy czasu od zachorowania do podania rt-pa?

21 Wnioski Emberson J i wsp. Lancet, 2014 rt-pa znacząco zwiększa szanse na powrót do samodzielnego życia po udarze niedokrwiennym mózgu: im szybciej lek jest podany tym wynik leczenia lepszy wiek i nasilenie deficytu neurologicznego nie mają wpływu na skuteczność leczenia rt-pa zwiększa ryzyko wczesnych krwotoków mózgowych, ale nie ma wpływu na śmiertelność po udarze w dobie 90

22 ESO, 2009 European Stroke Organisation ( U chorych z ostrym udarem mózgu zaleca się dożylne podanie rtpa (0.9 mg/kg m.c., maksymalnie 90 mg) jeżeli od wystąpienia udaru upłynęło mniej niż 4,5 godziny; 10% wyliczonej dawki należy podać w postaci wstrzyknięcia, a pozostałą część w postaci 60- minutowego wlewu (klasa I, poziom A);

23 Guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke. A guideline for healthcare professional from the American Heart Association/American Stroke Association. Jauch EC i wsp. Stroke 2013 rt-pa IV (0.9mg/kg) maksymalna dawka: 90 mg jest zalecane u chorych do 3 godzin po zachorowaniu i którzy spełniają kryteria włączenia zdefiniowane o oparciu o badanie NINDS Trial. Zaleca się przestrzeganie wystandaryzowanego planu obserwacji chorego po leczeniu (I, A) Skuteczność leczenia za pomocą rt-pa IV jest zależna od czasu włączenia po zachorowaniu. Zalecany czas od przyjazdu do szpitala do włączenia leku powinien być nie większy niż 60 minut (I, A) U niektórych chorych można stosować rt-pa iv między godziny po zachorowaniu (I, B);kryteria wyłączenia w tym wypadku to: wiek>80 lat; leczenie doustnymi antykoagulantami bez względu na INR; wynik w skali NIH>25; uszkodzenie mózgu w neuroobrazowaniu >1/3 obszaru unaczynienia MCA; cukrzyca plus udar w wywiadzie

24 Tomografia komputerowa w przekrojach 2.5 mm 138 chorych na udar zakresie MCA WYNIKI: Długość zakrzepu: >8 mm: brak rekanalizacji za pomocą rt-pa IV < 5 mm: bardzo duże prawdopodobieństwo rekanalizacji Stroke. 2011;42:

25 rt-pa IA PROACT II: Prourokinaza + heparyna (I) vs. heparyna (II) < 6h po zachorowaniu, proks. MCA (del Zoppo GJ, Stroke 1998) RANKIN (0-2), doba 90.: Śmiertelność, doba 90.: Rekanalizacja (angiografia): Krwotoki wewnątrzczaszkowe: I: 40% vs. II: 25%, p=0.04 I: 25% vs. II: 27%, p=n.s. I: 66% vs. II: 18%, p<0.001 I: 10% vs. II: 2%, p=0.06 Meta-analiza 5 badań, 395 chorych, fibrynoliza dotętnicza vs placebo (Lee M et al. Stroke 2010) Rokowanie (doba 90.): całkowity powrót do zdrowia: OR=2.14; 95%CI: samodzielność lub niewielka niesprawność: OR=2.14; 95%CI: śmiertelność: porównywalna

26 Mechaniczna trombektomia

27 NEJM, marzec 2013 the Interventional Management of Stroke (IMS III). Broderick i wsp. Endovascular treatment for acute ischemic stroke (SYNTHESIS Expansion). Ciccione i wsp. A trial of imaging selection and endovascular treatment of ischemic stroke (MR RESCUE). Kidwell i wsp. trombektomia mechaniczna = terapia standardowa Czy wyniki badań pozwalają na tak jednoznaczne wnioski?

28 Słabe punkty wcześniejszych badań Urządzenia starego typu Niewielki odsetek chorych kwalifikowanych do leczenia po wykonaniu obrazowania naczyń mózgowych (angio-kt/mri)

29 NEJM 2015 przełom w leczeniu udaru mózgu A randomized Trial of Intraarterial Treatment for Acute Ischemic Stroke (Mr CLEAN) Endovascular Therapy for Ischemic Stroke with Perfusion Imaging Selection (EXTEND-IA) Stent Retrievier Thrombectomy after Intravenous t- PA vs. t-pa alone in Stroke (SWIFT) Randomized Assessment of Rapid Endovascular Theatment of Ischemic Stroke (ESCAPE) Thrombectomy within 8 hours after symptom onset in ischemic stroke (REVASCAT)

30 Mechaniczna trombektomia w leczeniu udaru mózgu: podsumowanie Wiek (lata) Czas włączenia NIHSS rt-pa CTA/MRA MR CLEAN 18 6 godz ESCAPE godz EXTEND IA 18 6 godz SWIFT PRIME godz

31 Mechaniczna trombektomia w leczeniu udaru mózgu jest skuteczna!!! Samodzielność, doba 90. Odsetek zgonów, doba 90. EVT, % Control % EVT, % Control % MR CLEAN ESCAPE EXTEND IA SWIFT PRIME

32 Guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke. A guideline for healthcare professional from the American Heart Association/American Stroke Association. Jauch EC i wsp. Stroke 2013 Pacjent, który kwalifikuje się do leczenie rt-pa IV powinien takie leczenie otrzymać nawet jeśli rozważa się możliwość leczenia dotętniczego (I, A) Fibrynoliza dotętnicza jest skuteczna u wybranych chorych z rozległym udarem w zakresie MCA, do 6 godzin po zachorowaniu i którzy nie są kandydatami do leczenia IV (I, B); optymalna dawka rt-pa jest nieustalona i rt-pa IA nie ma rejestracji FDA do leczenia dotętniczego Leczenie wewnątrznaczyniowe powinno być wykonywane tylko w doświadczonych centrach udarowych, w których jest dostęp do angiografii i wykwalifikowanych specjalistów w zakresie radiologii interwencyjnej; centra udarowe powinny zdefiniować wymagane doświadczenie lekarzy, którzy będą wykonywać zabiegi wewnątrznaczyniowe. Każdy chory leczony wewnątrznaczyniowo powinien być po zabiegu monitorowany (I, C)

33 The International Stroke Trial (IST): a randomised trial of aspirin, subcutaneous heparin, both or neither among patients with acute stroke. Lancet 1997 Znaczenie leczenia ASA w ostrym okresie udaru: Doba 14: Leczenie ASA (bez lub z heparyną) mniej udarów niedokrwiennych (2.8% vs 3.9%), mniej zgonów i udarów łącznie (11.3 vs12.4%), porównywalna liczba krwotoków przy braku współistniejącego leczenia heparyną Doba 180: na 1000 leczonych w porównaniu do nie leczonych 10 osób całkowicie wraca do zdrowia

34 CAST-randomised placebo controlled trial of early aspirin use in patients with acute ischemic stroke. Lancet chorych na udar niedokrwienny mózgu aspiryna w dawce 160 mg/doba vs placebo leczenie do 48 godz po zachorowaniu czas leczenia 4 tygodnie Wyniki po 4 tygodniach leczenia; ASA vs placebo: Śmiertelność: 3.3% vs 3.9%, p=0.04 Udary nawrotowe: 1.6% vs 2.1%, p=0.01 Krwotoki mózgowe: 1.1% vs. 0.9%, p=0.1 Zgon/udar: 5.3% vs. 5.9%, p=0.03

35 IST +CAST: wnioski W okresie obserwacji na każde 1000 leczonych chorych: 13 dodatkowo przeżyło lub było niezależne 10 dodatkowo całkowicie wyzdrowiało 9 nie umarło lub nie miało kolejnego udaru 7 nie miało nawrotu udaru 1 nie miała zatorowości płucnej ale 2 osoby miały dodatkowo krwotoki wewnątrzczaszkowe

36 Leczenie przeciwpłytkowe w ostrym udarze niedokrwiennym mózgu. Zalecenia ESO, Cerebrovasc Dis 2008 Zaleca się włączenie aspiryny (dawka: mg) w czasie 48 godzin po wystąpieniu udaru niedokrwiennego mózgu (I, A) Jeżeli planuje się leczenie trombolityczne lub jeżeli je zastosowano, to nie powinno się rozpoczynać leczenia aspiryna lub innego leczenia przeciwzakrzepowego w ciągu 24 godzin (IV, GCP) Nie zaleca się stosowania inhibitorów glikoproteiny IIb/IIIa (I, A)

37 Guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke. A guideline for healthcare professional from the American Heart Association/American Stroke Association. Jauch EC i wsp. Stroke 2013 U większości chorych zaleca się aspirynę w dawce 325 mg w czasie godzin po zachorowaniu (I, A) Skuteczność klopidogrelu w leczeniu ostrego udaru niedokrwiennego nie jest ustalona (IIb, C) Nie ma wskazań do wzmacniania działania rt-pa IV za pomocą aspiryny i innych leków przeciwpłytkowych (III, C)

38 Chirurgiczna dekompresja w ostrym okresie udaru niedokrwiennego DEcompressive Craniectomy In MALignant middle cerebral artery infarction (DECIMAL) Vahedi K i wsp. Stroke 2007 DEcompressive Surgery for the Treatment of malignant INfarction of the middle cerebral artery (DESTINY) Juttler E i wsp. Stroke 2007 The Hemicraniectomy After Middle Cerebral Artery infarction with Life-threatening Edema Trial (HAMLET) Hofmeijer J i wsp. Lancet Neurol 2009

39

40 Skuteczność dekompresji chirurgicznej w ostrym udarze: metaanaliza badań DECIMAL, DESTINY i HAMLET

41 Guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke. A guideline for healthcare professional from the American Heart Association/American Stroke Association. Jauch EC i wsp. Stroke 2013 Chirurgiczna dekompresja w celu leczenia obrzęku półkuli mózgu jest skuteczna i jest procedurą potencjalnie ratującą życie (I, B). Decyzja o zastosowaniu tej procedury powinna uwzględniać wiek chorego oraz stanowisko rodziny.

42 Aktualnie testowane strategie terapeutyczne w udarze niedokrwiennym mózgu THRACE: rt-paiv+mechaniczna trombektomia vs rt-pa IV THERAPY: rt-paiv + mechaniczna trombektomia (PENUMBRA) vs rt-paiv (do 8 godz) BASICS: rt-pa IV+mechaniczna trombektomia vs rt-paiv (do 6 godzin) PISTE: rt-pa IV+mechaniczna trombektomia/rt-paia vs. Rt- PAIV (do 6 godz) CLEAR-ER: rt-pa IV (0.6mg/kg) +eptifibatide (bolus 135 mg/kg and 2 hour infusion at 0.75 mcg/kg/min) vs rt-paiv (0.9 mg/kg) (do 3 godz)

43 Podsumowanie OSTRY UDAR rt-paiv rt-paiv plus procedury endowaskularne (mechaniczna trombektomia/rt-paia) Procedury endowaskularne (mechaniczna trombektomia/rt-pa IA) KWAS ACETYLOSALICYLOWY ( mg/doba) PROFILAKTYKA WTORNA Leki przeciwpłytkowe Leki przeciwkrzepliwe Endarterektomia /stenty

44 przeciętny czas dokonania udaru niedokrwiennego: 10 godz. (6-18) przeciętna objętość zawału nadnamiotowego: 54 ml (19-100) 5,3% obj. przodomózgowia przeciętny zawał oznacza: Czas to mózg utrata neuronów utrata zmiel. włókien starzenie 1 zawał 1,2 mld 7140 km 36 l. 1 godzina 120 mln 714 km 3,6 l. 1 minuta 1,9 mln 12 km 3,1 tyg. 1 sekunda m 8,7 godz.

45 EDUKACJA!!!!