Data wpływu do szkoły Pieczęć szkoły Nazwisko i Imię wnioskodawcy (pełnoletniego ucznia lub rodzica) Nr ewidencyjny wniosku (wypełnia ZJO) DOCHÓD (wypełnia ZJO) na 1 os. w rodzinie ŚREDNIA OCEN (wypełnia ZJO) WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM MIEJSKIEGO DLA UCZNIÓW ZA II SEMESTR ROKU SZKOLNEGO 2012 / 2013 A. WYPEŁNIA WNIOSKODAWCA 1. Dane osobowe ucznia Nazwisko Imiona Data urodzenia ucznia (dd-mm-rrrr) PESEL ucznia Imię i nazwisko ojca (opiekuna prawnego) 1 Imię i nazwisko matki (opiekuna prawnego) 1 Kontakt telefoniczny 2. Adres stałego zameldowania Ulica, nr domu, mieszkania Kod pocztowy - Miejscowość PŁOCK 3. Adres zamieszkania Ulica, nr domu, mieszkania Kod pocztowy - Miejscowość 4. Informacja o typie szkoły uczeń klasy typ szkoły (np. gimnazjum, liceum itp.) 5. Dane i numer rachunku bankowego, na które winno być przekazywane stypendium 2 : Nazwisko i Imię właściciela konta Nr rachunku bankowego 1 wypełnić w przypadku ucznia poniżej 18 roku życia 2 dopuszcza się późniejsze uzupełnienie numeru rachunku bankowego, po wstępnej weryfikacji wniosku przez szkołę 1
6. OŚWIADCZENIE O SYTUACJI RODZINNEJ I MATERIALNEJ UCZNIA IMIĘ 2 JESTEM ŚWIADOMA(-Y) ODPOWIEDZIALNOŚCI KARNEJ ZA ZŁOŻENIE FAŁSZYWEGO OŚWIADCZENIA Oświadczam, że moja rodzina składa się z... osób wymienionych poniżej, pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym oraz osiągnęła następujący średni dochód netto z ostatnich trzech m-cy, tj.: z marca, kwietnia, maja NAZWISKO DATA URODZENIA POKREWIEŃSTWO NAZWA ZAKŁADU PRACY / NAZWA SZKOŁY 1 Wynagrodzenie za pracę 2 Świadczenia rodzinne 3 Emerytury / renty 4 Zasiłki z pomocy społecznej (np. stałe, okresowe itp.) 5 Dodatki mieszkaniowe 6 Alimenty i świadczenia alimentacyjne 7 Zasiłek dla bezrobotnych 8 Dochody z gospodarstwa rolnego - obliczone wg wzoru z OBJAŚNIEŃ 9 Dochody z działalności gospodarczej 10 Pobierane stypendia (bez miejskich, motywacyjnych i ustawowych) 11 Inne dochody (jakie......) DOCHÓD RAZEM ŚREDNI dochód miesięczny netto na 1 osobę w rodzinie (PONIŻEJ 1.600 zł ) data podpis pełnoletniego ucznia albo rodzica lub opiekuna prawnego ucznia niepełnoletniego
7. OŚWIADCZENIE OBOWIĄZKOWE OŚWIADCZENIE Jestem świadoma(-y) odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia niniejszym oświadczam, że uczeń... jest zameldowany na pobyt stały na terenie miasta Płocka pod adresem.... czytelny podpis oświadczającego 8. OŚWIADCZENIE UZUPEŁNIAJĄCE istotne informacje w celu wyjaśnienia sytuacji materialnej / rodzinnej stypendysty OŚWIADCZENIE Jestem świadoma(-y) odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia niniejszym oświadczam, że.. czytelny podpis oświadczającego 3
9. Załączniki: zaświadczenie z zakładu pracy, decyzja / zaświadczenie z ZUS o wysokości renty / emerytury, zaświadczenie z Urzędu Pracy, zaświadczenie z ośrodka pomocy społecznej o uzyskiwanej pomocy materialnej, zaświadczenie z ośrodka pomocy społecznej o otrzymanych alimentach, zaświadczenie o wysokości otrzymywanego dodatku mieszkaniowego z adresu zamieszkania, zaświadczenie z gminy o liczbie hektarów przeliczeniowych, zaświadczenie z placówki całodobowego utrzymania, studenci zaświadczenie z uczelni wyższej z podaniem średniej wysokości przyznanego stypendium z ostatnich trzech miesięcy lub inny dokument potwierdzający fakt pobieranej nauki, inne (jakie np. informacja, że dodatkowo zostały załączone dokumenty) 10. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych, w tym danych wrażliwych, zgodnie z Regulaminem przyznawania i przekazywania stypendiów miejskich dla uczniów szkół prowadzonych lub dotowanych przez Miasto Płock zameldowanych na terenie miasta Płocka. miejscowość, data podpis pełnoletniego ucznia albo rodzica lub opiekuna prawnego Wnioskodawcy przysługuje prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania B. WYPEŁNIA SZKOŁA 11. Wysokość średniej uzyskanej przez ucznia za II semestr roku szkolnego 2012 / 2013 (powyżej 4,75 w szkole podstawowej, 4,30 w gimnazjum, 3,80 w szkole ponadgimnazjalnej) 12. Ocena z zachowania ucznia za II semestr roku szkolnego 2012 / 2013 (co najmniej dobra) miejscowość, data podpis pracownika odpowiedzialnego za sprawdzenie i uzupełnienie wniosków Stwierdzam, że wniosek został sprawdzony i kwalifikuje się / nie kwalifikuje się 1 do przyznania stypendium miejskiego miejscowość, data pieczęć szkoły podpis i pieczątka dyrektora 1 niepotrzebne skreślić 4
OBJAŚNIENIA DO WNIOSKU WNIOSEK NALEŻY WYPEŁNIĆ CZYTELNIE, DRUKOWANYMI LITERAMI! I. STYPENDIUM MIEJSKIE DLA UCZNIÓW może otrzymać uczeń uczęszczający do szkół, o których mowa w 3 pkt 3 Regulaminu oraz znajdujący się w trudnej sytuacji materialnej, wynikającej z niskich dochodów na osobę w rodzinie (PONIŻEJ 1.600 ZŁ NETTO MIESIĘCZNIE). II. Za rodzinę uważa się osoby spokrewnione lub niespokrewnione pozostające w faktycznym związku, wspólnie zamieszkujące i gospodarujące zgodnie z art. 6 pkt 14 ustawy z dn. 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej (Dz. U. z 2013 roku poz. 182 z późn. zm). III. Do wniosku należy dołączyć odpowiednio zaświadczenia lub oświadczenia, które powinny obrazować średni dochód netto rodziny z ostatnich trzech miesięcy, tj.: z marca, kwietnia, maja: 1. Wszyscy: oświadczenie o zameldowaniu ucznia na pobyt stały na terenie miasta Płocka pkt 7 wniosku. 2. Pracujący członkowie rodziny: zaświadczenie od pracodawcy o średnim dochodzie netto uzyskanym z ostatnich trzech m-cy, tj. z marca, kwietnia, maja (w przypadku obciążeń komorniczych innych niż alimentacyjne, dobrowolnego ubezpieczenia czy pożyczek bankowych wpisujemy średnią wysokość z ostatnich trzech miesięcy i doliczamy do dochodu netto), oświadczenie o wysokości średniego dochodu z ostatnich trzech miesięcy uzyskanego z prac dorywczych lub innych (stała pomoc rodziny, darowizny, inne). 3. Bezrobotni członkowie rodziny: zaświadczenie z Urzędu Pracy (innego niż Miejski Urząd Pracy w Płocku) lub oświadczenie o pozostawaniu bez pracy w okresie ostatnich trzech miesięcy z podaniem średniej wysokości zasiłku netto z marca, kwietnia i maja. 4. Członkowie rodziny korzystający z pomocy społecznej: zaświadczenie z ośrodka pomocy społecznej (gmina inna niż Płock) lub oświadczenie o otrzymywaniu świadczeń wpisujemy średnią wysokość z ostatnich trzech miesięcy pkt 8 wniosku (gdy świadczenia otrzymywane są z MOPS w Płocku), takich jak: zasiłek stały, zasiłek okresowy, zasiłek rodzinny oraz dodatków do zasiłku rodzinnego, itd. do dochodów nie wliczamy zasiłku celowego. 5. Pozostałe: decyzja lub zaświadczenie z ZUS o średniej wysokości renty / emerytury z ostatnich trzech miesięcy, zaświadczenie / oświadczenie o średniej wysokości otrzymywanego dodatku mieszkaniowego z adresu zamieszkania z ostatnich trzech miesięcy, zaświadczenie / oświadczenie o wielkości posiadanych hektarów przeliczeniowych (przyjmuje się że 1 ha przelicz = 250 zł / m-c ), wpisujemy średnią z ostatnich trzech miesięcy wg wzoru: ((250 zł x ha przelicz z marca) + (250 zł x ha przelicz z kwietnia) + (250 zł x ha przelicz z maja)) / 3 m-ce zaświadczenie z ośrodka pomocy społecznej o otrzymywanych alimentach (gmina inna niż Płock) / oświadczenie o wysokości otrzymywanych alimentów - wpisujemy średnią wysokość z ostatnich trzech miesięcy pkt 6 wniosku, lub ich braku, na każde dziecko - pkt 8 wniosku, oświadczenie lub decyzja lub umowa lub dyplom potwierdzające fakt korzystania ze stypendium - wpisujemy średnią wysokość z ostatnich trzech miesięcy (do dochodów nie wliczamy stypendium miejskiego, motywacyjnego i ustawowego), uczniowie szkół ponadgimnazjalnych oświadczenie pkt 6 wniosku o kontynuacji nauki ze wskazaniem szkoły, studenci - zaświadczenie z uczelni wyższej z podaniem średniej wysokości przyznanego stypendium z ostatnich trzech miesięcy lub inny dokument potwierdzający fakt pobieranej nauki, np. ksero legitymacji, zaświadczenie z Jednostki Wojskowej, Ośrodka Opiekuńczo - Wychowawczego, Zakładu Karnego, itp. w przypadku, gdy członek rodziny przebywa w placówce całodobowego utrzymania osoby nie wliczamy do wspólnego gospodarstwa domowego. 6. Członkowie rodziny prowadzący działalność gospodarczą: osoby prowadzące działalność gospodarczą zaświadczenie z biura rachunkowego, gdy księgowość prowadzona jest przez biuro rachunkowe lub oświadczenie przedsiębiorcy, gdy księgowość prowadzona jest samodzielnie, z podaniem średniej wysokości uzyskanego dochodu netto z ostatnich trzech miesięcy. 5