ZAPOBIEGANIE I ZWALCZANIE PRZEWLEKŁYCH POWIKŁAŃ CUKRZYCY ORAZ POPRAWA JAKOŚCI LECZENIA CHORYCH Sławomir Pynka PORADNIA DIABETOLOGICZNA I METABOLICZNA SPWSZ w SZCZECINIE
Cukrzyca : Światowa Epidemia 1995 2000 2010 Typ 1 3.5 milliony 4.4 milliony 5.5 milliona Typ 2 114.8 milliony 146.8 milliony 215.3 milliona OGÓLNIE 118.4 milliony 151.2 milliony 220.7 millionów IGT > 10% CAŁEJ POPULACJI
Epidemiologia cukrzycy Cukrzyca Cukrzyca występuje u występuje 6% dorosłych u ok. 5.7% Polaków dorosłych Polaków = 1.7 mln chorych NATPOL PLUS
UKPDS: Powikłania cukrzycy w momencie rozpoznania Mikroangiopatia Neuropatia obwodowa Nadciśnienie Makroangiopatia Choroby naczyń kończyn dolnych * mężczyźni Retinopatia Impotencja Zmniejszenie odruchów Zmniejszenie czucia wibracji Udar/TIA Zawał m. sercowego Zmiany w EKG Nieobecność tętna Chromanie przestankowe Zmiany niedokrwienne w obrębie skóry 21 % 66 %* 49 % 51 % 65 % 38 % 34 % 33 % 45 % 37 % 46 % Adapted from: UKPDS Group: Diabetes Res 13: 1-11, 1990.
Prewencja- strategie działania Prewencja ucieleśnienie podstawowego celu medycyny: promocja zdrowia, zachowanie zdrowia, minimalizowanie ewentualnych skutków choroby. Last M, 1995: Dictionary of epidemiology.
Prewencja- strategie działania Edukację zdrowotną uznaje się dzisiaj nie tylko za działanie wspomagające leczenie, ale także za jeden z podstawowych elementów leczenia cukrzycy J. Tatoń
Czynniki współistniejące z cukrzycą typu 2 Nie modyfikowalne 1- Geny 2- Czynniki demograficzne: np. wiek lub rasa. Modyfikowalne 1- zależne od zachowań lub trybu życia: np. dieta, otyłość, mała aktywność fizyczna. 2- stany ryzyka metabolicznego : IGT, IFG and GDM.
Dlaczego powinniśmy zapobiegać cukrzycy? Redukcja dolegliwości. Ekonomia-koszty. Zmniejszenie śmiertelności i umieralności z powodu chorób układu sercowonaczyniowego.
Poziomy prewencji- cukrzyca Typu 2 Pierwotna(pierwszorzędowa): zapobieganie wystąpienia cukrzycy w populacji osób wysokiego ryzyka. Wtórna(drugorzędowa): Wczesne rozpoznanie i dobra kontrola(leczenie) choroby zapobieganie POSTĘPOWI schorzenia (np. wystąpieniu powikłań). Trzeciorzędowa: zapobieganie POSTĘPOWI powikłań cukrzycy, rehabilitacja chorych z zaawansowanymi powikłaniami
RODZAJE INTERWENCJI Behawioralne: zmiana diety i aktywności fizycznej. i/lub Farmakologiczne: leki zwiększające insulinowrażliwość, poprawiające tolerancję glukozy.
ZAPOBIEGANIE WYSTĄPIENIU CUKRZYCY t 2 - BADANIA Badanie Publ./rok Zalecenia Wyniki Da Qing Diabetes Care / 1997 Dieta +/lub wysiłek fiz. 31-46% zmniejszenie ryzyka (RR) Finnish Prevention Study (FPS) NEJM / 2001 Tryb życia 58% RR Diabetes Prevention Program (DPP) NEJM / 2002 Metformina 31% RR Tryb życia 58% RR Diabetes / 2005 Troglitazon 75% RR STOP-NIDDM Lancet / 2002 Akarboza 25% RR TRIPOD Diabetes / 2002 Troglitazon 55% RR DREAM Lancet / 2006 Rosiglitazon 62% RR NEJM / 2006 Ramipril 9% RR (NS)
Prewencja wtórna Działanie mogące zwolnić przebieg choroby lub ciężkość jej powikłań-działania prozdrowotne i optymalizacja leczenia Badania skriningowe dla wczesnego wykrycia (i leczenia) cukrzycy (GDM i typ 2)
Korzyści intensywnego leczenia cukrzycy typu 2 Wyniki badania UKPDS 1 (leczenie intensywne vs. konwencjonalne) Wyniki badania STENO 2 (leczenie intensywne vs. konwencjonalne) 10-letni okres obserwacji 3,8-letni okres obserwacji Redukcja ryzyka Punkty końcowe P Redukcja ryzyka Punkty końcowe P 12% Wszystkie powikłania związane z cukrzycą 0,029 73% Nefropatia 0,01 25% Mikroangiopatia 0,0099 55% Retinopatia 0,04 16% Zawał serca 0,052 70% Neuropatia autonomiczna 0,01 1. UKPDS 33. Lancet. 1998; 352: 837-853. 2. The Lancet 1999; 353(20): 617-622.
Prewencja trzeciorzędowa Zawiera działania mające na celu wczesne wykrywanie powikłań i właściwe leczenie.
The Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) Powikłanie Pierwotna Wtórna obie kohorty prewencja prewencja (redukcja ryzyka, %) (redukcja ryzyka, %) (redukcja ryzyka, %) Retinopatia 76** 54** 63** Mikroalbuminuria 34* 43** 39** (UAE > 40 mg/24 h) Makroalbuminuria 44 56* 54* (UAE > 300 mg/24 h) Neuropatia 69* 57** 60** *p<0.04, **p< 0.002. UAE wydalanie albumin
Effektywne działania Kontrola metaboliczna, edukacja i skuteczne leczenie. Badania przesiewowe w kierunku wykrywania powikłań we wczesnych stadiach-większa efektywność.
Bariery prewencji Ekonomiczne Socjo-kulturowe Brak danych, wiedzy i umiejętności
Przykłady barier socjokulturowych: Otyłość nie ma negatywnego odbioru społecznego. Zmiana diety jest trudna. Nie ma czasu na wysiłek fizyczny. Fatalizm ( i tak się nie uda ).
Prewencja cukrzycy t. 2-ogólne zasady (c.d.) Musi być ufiksowana w danym systemie opieki zdrowotnej (akceptacja lokalnych standardów postępowania). Musi być kulturowo akceptowana i dostępna ekonomicznie dla jak największej liczby osób.
CELE GŁÓWNE Ograniczenie zapadalności na cukrzycę (prewencja pierwotna) Badania przesiewowe w kierunku : stopy cukrzycowej, retinopatii i nefropatii (prewencja wtórna) i wdrożenie właściwego postępowania (prewencja trzeciorzędowa) Edukacja pacjentów (cykle szkoleniowe wg załączonego schematu) dla chorych na cukrzycę leczonych zarówno insuliną jak i lekami doustnymi Poprawa wyrównania cukrzycy Uzyskanie akceptacji pacjenta dla metod intensywnego leczenia cukrzycy
CELE DODATKOWE Zapewnienie na szczeblu opieki wysokospecjalistycznej : właściwego leczenia, poradnictwa i indywidualnych zaleceń dotyczących poszczególnych powikłań (min. konsultacje okulistyczne, neurologiczne, chirurgiczne-angiologiczne, nefrologiczne) Uruchomienie ścisłej współpracy z Poradnią Laserową SPWSZ Współpraca w ramach zespołu (diabetolog, chirurg naczyniowy, radiolog interwencyjny) wczesnego leczenia zagrożonej stopy cukrzycowej
ZESPÓŁ REALIZUJĄCY Pracownicy Poradni Diabetologicznej i Metabolicznej : dr n. med. Sławomir Pynka, dr n. med. Jarosław Ogonowski, edukatorki piel. : Teresa Czerwińska, mgr Bożena Agacińska oraz Monika Rumowska
ZESPÓŁ REALIZUJĄCY
REALIZACJA PROGRAMU(1) 1. cykle szkoleń wg zaleceń nadzoru diabetologicznego (szkolenia grupowe 3-5 osób) prowadzone przez EDUKATORKĘ i diabetologa (tematyka szkoleń wg wzoru zaleconego przez nadzór diabetologiczny) oraz współpraca w grupach wsparcia. 2. szkolenia indywidualne 3. kontrola HbA1c i badania przesiewowe (w tym specjalistyczne badanie stóp) u wybranych chorych 4. wizyty konsultacyjne w trybie pilnym wg indywidualnych wskazań
REALIZACJA PROGRAMU(2) Uruchomienie Poradni Stopy Cukrzycowej (2x/tydzień po 3h- udzielono ok. 150 konsultacji lekarskich) Uruchomienie ścisłej współpracy z Poradnią Laserową SPWSZ dr A. Kaczanowska Powołanie zespołu konsultacyjnego (diabetolog, chirurg naczyniowy, radiolog interwencyjny) d/s. wczesnego leczenia zagrożonej naczyniowej stopy cukrzycowej
REALIZACJA PROGRAMU(3) Ewaluacja test sprawdzający wiedzę diabetologiczną Ocena zmian HbA1c i masy ciała pacjentów
STOPA CUKRZYCOWA
Kryteria wyrównania gospodarki węglowodanowej wg PTD (Diabetologia Praktyczna 2011; 12(supl.A): A5) Kryterium ogólne: HbA1c : 7,0%
Zmiany HbA1c w trakcie obserwacji HbA1c 7,7 7,6 7,5 p<0,001 7,4 7,3 7,2 przed po 7,1 7 6,9 6,8
UKPDS: RYZYKO POWIKŁAŃ- ZALEŻNOŚĆ OD ZMIAN HbA 1c ) Spadek ryzyka - 1% spadek HbA 1c 0 P<0.0001 P=0.035 P=0.021 P<0.0001 14% 12% 16% 19% 15 37% 43% 30 45 Mikroangiopatia amputacje* Zawał Udar Niewyd. krążenia Zaćma Stratton IM et al. BMJ. 2000;321:405-412.
WNIOSKI (1) Wstępne wyniki uzyskane za pomocą testu sprawdzającego i analiza zmian HbA1c wskazują na konieczność STAŁEGO i POWTARZALNEGO szkolenia chorych.
WNIOSKI(2) Wprowadzenie skomputeryzowanego systemu ewidencji wizyt, szkoleń, wyników badań. Finansowanie edukacji również z funduszy NFZ