(data, podpis rodziców)

Podobne dokumenty
Upoważnienie do odbioru dziecka z przedszkola Ja niżej podpisany:

Zgoda na udzielenie pomocy medycznej i wezwanie karetki pogotowia. Zgoda na spacery i wycieczki poza teren przedszkola

KARTA INFORMACYJNA DZIECKA UCZĘSZCZAJĄCEGO DO PRZEDSZKOLA NR 219 NIEZAPOMINAJKA W WARSZAWIE ROK SZKOLNY 2017/ Imiona i nazwisko dziecka...

Przedszkole nr 175 w Warszawie ul. Astronautów 5 KARTA INFORMACYJNA DZIECKA UCZĘSZCZAJĄCEGO DO PRZEDSZKOLA NR 175 W WARSZAWIE ROK SZKOLNY 2018/2019

KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA. do Przedszkola...

KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO ŻŁOBKA FIKU MIKU W NOWYM TARGU

Proszę o przyjęcie mojego dziecka. do Przedszkola Niepublicznego Jeżykowe Przedszkole w roku szkolnym od dnia

WNIOSEK O KONTYNUOWANIE WYCHOWANIA PRZEDSZKOLNEGO W PRZEDSZKOLU GMINNYM W RUDNEJ NA ROK SZKOLNY 2019/2020

KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO PRZEDSZKOLA BAŚNIOWY PAŁACYK

FORMULARZ ZGŁOSZENIA DZIECKA DO PRZEDSZKOLA NA ROK SZKOLNY 2019/2020

WNIOSEK. ZGŁOSZENIA DZIECKA DO PRZEDSZKOLA / ODDZIAŁÓW PRZEDSZKOLNYCH W SZKOŁACH w Mieście i Gminie Wronki na rok szkolny 2019/2020

Karta zgłoszeniowa dziecka do Klubu Dziecięcego ul. 1 Maja 18a, Piotrków Tryb.

KARTA INFORMACYJNA DZIECKA UCZĘSZCZAJĄCEGO DO PRZEDSZKOLA NR 219 NIEZAPOMINAJKA W WARSZAWIE ROK SZKOLNY 2016/ Imiona i nazwisko dziecka...

Szkoła Podstawowa nr 2

Proszę o przyjęcie... ur. dn...r. w... (imię i nazwisko dziecka) (data urodzenia) (miejsce urodzenia)

Niepubliczne Przedszkole Koziołki ul. Piłsudskiego 28 Kanie Otrębusy

Karta wychowanka Przedszkola Publicznego w Rzgowie w roku szkolnym 2019/2020 Dane osobowe dziecka

KARTA INFORMACYJNA - rok szkolny 2019/2020

ZGODA NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH PODANYCH WE WNIOSKU O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PRZEDSZKOLA

Karta informacyjna dziecka NIEPUBLICZNA SZKOŁA PODSTAWOWA w Mielcu

Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PUNKTU PRZEDSZKOLNEGO W SAMORZĄDOWYM ZESPOLE SZKÓŁ W GNIEWINIE

WNIOSEK ZGŁOSZENIOWY O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PRZEDSZKOLA GMINNEGO W RUDNEJ NA ROK SZKOLNY 2019/2020

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO KLASY VII

INFORMACJE DOTYCZĄCE PRZETWARZANIA DANYCH OSOBOWYCH WYCHOWANKÓW PRZEDSZKOLA NR 6 IM. CZERWONEGO KAPTURKA W WĄGROWCU

KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO ŻŁOBKA NIEPUBLICZNEGO. w ramach projektu..

Deklaracja o kontynuowaniu wychowania przedszkolnego w Przedszkolu,, Pod Sosnami w Koprzywnicy w roku szkolnym 2019/2020

na rok szkolny 2014/2015

KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA do GNIAZDKA Niepublicznego Ekologicznego Przedszkola Integracyjnego w Rajsku. urodzonego (data i miejsce urodzenia)

Deklaracja pozostania dziecka w oddziale przedszkolnym w Szkole Podstawowej w Przedmościu na rok szkolny 2018/2019

INFORMACJE DOTYCZĄCE PRZETWARZANIA DANYCH OSOBOWYCH WYCHOWANKÓW PRZEDSZKOLA NR 11 W STALOWEJ WOLI

KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO PRZEDSZKOLA. Proszę o przyjęcie dziecka...

Szkoła Podstawowa nr 2

INFORMACJE DOTYCZĄCE PRZETWARZANIA DANYCH OSOBOWYCH WYCHOWANKÓW NIEPUBLICZNEGO PRZEDSZKOLA "TEDDY" W STARYM DYBOWIE

KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO PRZEDSZKOLA NIEPUBLICZNEGO RADOSNE MALUCHY

Karta zgłoszenia dziecka do klasy I Szkoły Podstawowej im. Marii Dąbrowskiej w Grodźcu

KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO ŚWIETLICY SZKOLNEJ PRZY SZKOLE PODSTAWOWEJ NR 10 W LUBINIE NA ROK SZKOLNY 20 /20..

Wniosek o przyjęcie dziecka do Przedszkola nr 1 z Oddziałem Integracyjnym Promyczek w Czerwionce - Leszczynach na rok szkolny 2018/2019

NIEPUBLICZNE PRZEDSZKOLE MALUCHOWO

KARTA KONTYNUACJI EDUKACJI DZIECKA

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA KATOLICKIE PRZEDSZKOLE ZIARENKO

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO DO PUBLICZNEGO PRZEDSZKOLA W KONINIE NA ROK SZKOLNY./.

UMOWA ŚWIADCZENIA USŁUG W ZAKRESIE WYCHOWANIA PRZEDSZKOLNEGO

KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO NIEPUBLICZNEGO PRZEDSZKOLA AKADEMIA GZUBA O PROFILU SPOŁECZNO-EKOLOGICZNYM. Józefowice 38, Szamocin

prowadzonego przez Fundację Happy Days Szczęśliwe Dni ul. Bydgoska 12/1, Wrocław

DEKLARACJA KONTYNUACJI EDUKACJI PRZEDSZKOLNEJ DZIECKA NA ROK SZKOLNY 2016/2017

ZGŁOSZENIE DZIECKA DO SZKOŁY PODSTAWOWEJ NR 1 IM. TADEUSZA KOŚCIUSZKI W PARCZEWIE W ROKU SZKOLNYM

Zgłoszenie do klasy I szkoły podstawowej 1. rok szkolny 2019/2020

KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA. (imię i nazwisko dziecka )

DEKLARACJA KONTYNUACJI EDUKACJI PRZEDSZKOLNEJ DZIECKA NA ROK SZKOLNY 2016/2017

Regulamin Międzyprzedszkolnego Turnieju Kodowania

KARTA ZAPISU DZIECKA DO PRZEDSZKOLA/ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO NA ROK SZKOLNY... OD DNIA...

DEKLARACJA KONTYNUACJI EDUKACJI PRZEDSZKOLNEJ DZIECKA NA ROK SZKOLNY 2019/2020

Oświadczenie rodziców w sprawie uczęszczania ich dziecka na zajęcia z religii

KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO NIEPUBLICZNEGO PRZEDSZKOLA. Ul. Polna 5, Olkusz

DEKLARACJA RODZICÓW / PRAWNYCH OPIEKUNÓW O KONTYNUOWANIU UCZESTNICTWA DZIECKA W ZAJĘCIACH - rok szkolny 2018/2019

6. Informacje o możliwości kontaktu z rodzicami/ opiekunami Miejsce pracy matki telefon kontaktowy... Miejsce pracy ojca telefon kontaktowy

prowadzonego przez Fundację Happy Days Szczęśliwe Dni ul. Bydgoska 12/1, Wrocław

KARTA ZAPISU DZIECKA DO ŚWIETLICY. SZKOŁY PODSTAWOWEJ NR 2 W SIECHNICACH W roku szkolnym 2018/2019

KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO Anglojęzycznego Niepublicznego Przedszkola Butterfly

KARTA KONTYNUACJI EDUKACJI DZIECKA dla dzieci uczęszczających do przedszkola

ZESPÓŁ SZKÓŁ SPOŁECZNYCH nr 2 Społeczna Szkoła Podstawowa, Społeczne Gimnazjum, Społeczne Liceum Ogólnokształcące im. Małego Księcia w Tarnobrzegu

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PRZEDSZKOLA W ZESPOLE SZKÓŁ SPOŁECZNYCH W DOBIESŁAWIU NA ROK SZKOLNY 2017/2018

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PRZEDSZKOLA. Dyrektor Przedszkola Nr 2 Miś w Słupcy

Załącznik Nr 2 KARTA ZAPISU DZIECKA DO NIEPUBLICZNEGO ŻŁOBKA CZERWONE SERDUSZKO W CHOROSZCZY

KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO PRZEDSZKOLA (kartę wypełniają rodzice lub prawni opiekunowie)

w roku szkolnym 2019/2020 od dnia..

KARTA ZGŁOSZENIA UCZNIA DO ŚWIETLICY W ROKU SZKOLNYM 2018/19. Informacje o odbieraniu dziecka ze świetlicy

ADRES ZAMIESZKANIA ADRES STAŁEGO ZAMELDOWANIA. Przyjęcie dziecka do żłobka od dnia. Godziny pobytu dziecka w żłobku od do

Wniosek o przyjęcie do klasy I szkoły podstawowej 1. rok szkolny 2019/2020

KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO NIEPUBLICZNEGO PRZEDSZKOLA. Ul. Polna 5, Olkusz

... (imię i nazwisko rodzica, nr telefonu)... (adres zamieszkania rodzica: ulica, nr domu i mieszkania, kod pocztowy, miejscowość)

aktywność zawodowa obojga rodziców kandydata (oboje rodzice pracujący) INNE INFORMACJE O DZIECKU

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PRZEDSZKOLA ANGLOJĘZYCZNEGO PROMAR Rzeszów, ul. Bohaterów 12

KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO ZESPOŁU WYCHOWANIA PRZEDSZKOLNEGO pn Wesołe Przedszkole na rok szkolny 2014/2015

KATRA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO NIEPUBLICZNEGO PUNKTU PRZEDSZKOLNEGO EFFECTIS NPP Effectis

Niepubliczne Przedszkole Językowe

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PUBLICZNEGO PRZEDSZKOLA W ZESPOLE SZKÓŁ W MEDYNI ŁAŃCUCKIEJ NA ROK SZKOLNY 2019/2020

INFORMACJE DOTYCZĄCE PRZETWARZANIA DANYCH OSOBOWYCH PRACOWNIKÓW ZATRUDNIONYCH W PRZEDSZKOLU NR 3 W STALOWEJ WOLI

KARTA INFORMACYJNA O DZIECKU Zespołu Szkół w Podleszanach rok szkolny 2019/2020

UMOWA PRZYJĘCIA DZIECKA DO PRZEDSZKOLA

KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO NIEPUBLICZNEGO PRZEDSZKOLA MAŁY POLSKI GENIUSZ NA ROK SZKOLNY 2011/2012

Lidzbark Warmiński, ul. Mazurska 2

Proszę o przyjęcie. (imię i nazwisko dziecka) Data i miejsce urodzenia... na.. godzin dziennie oraz 3 posiłki od dnia... do dnia...

ZASADY PROWADZENIA zapisów dzieci na okres wakacyjny do Przedszkoli Samorządowych Gminy Oświęcim

KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO ŚWIETLICY PRZY SZKOLE PODSTAWOWEJ IM. MIKOŁAJA KOPERNIKA W ŁĘKIŃSKU W ROKU SZKOLNYM 2018/2019

DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE świadczenie usług przedszkolnych (karta zgłoszenia dziecka do oddziału przedszkolnego)

Karta informacyjna o dziecku NIEPUBLICZNA SZKOŁA PODSTAWOWA w Mielcu rok szkolny 2014/2015

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA

KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO ŚWIETLICY NA ROK SZKOLNY 2019/2020

Procedura przyprowadzania i odbierania dzieci z Przedszkola nr 287 Piotrusia Pana w Warszawie

Podanie o przyjęcie do XLIII LO dla absolwenta szkoły podstawowej

KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO PRZEDSZKOLA MAŁY POLSKI GENIUSZ w SUFCZYNIE, GMINA DĘBNO NA ROK SZKOLNY 2017/2018

Proszę o przyjęcie. (imię i nazwisko dziecka) Data i miejsce urodzenia... na.. godzin dziennie oraz 3 posiłki od dnia... do dnia...

KATRA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO PUNKTU PRZEDSZKOLNEGO EFFECTIS

KARTA DZIECKA Godziny pobytu dziecka w przedszkolu (wg zgłoszenia) od do. Informacje o rodzinie dziecka. Imię i nazwisko.

KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO PRZEDSZKOLA NIEPUBLICZNEGO Kinderki.pl

KLAUZULA INFORMACYJNA dotycząca przetwarzania danych osobowych osoby nieletniej ( dziecka poniżej 16 roku ) w

KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO PRZEDSZKOLA SIÓSTR ELŻBIETANEK W GDAŃSKU UL. OPACKA 5

Transkrypt:

Upoważnienie do odbioru dziecka z przedszkola Ja niżej podpisany: (imię i nazwisko rodzica / prawnego opiekuna, adres zamieszkania, nr PESEL) upoważniam: (imię i nazwisko osoby upoważnionej, adres zamieszkania, nr PESEL, stopień pokrewieństwa - jeżeli zachodzi) do odbioru z Przedszkola dziecka: (imię i nazwisko dziecka, adres zamieszkania, nr PESEL) jednorazowo / codziennie / przez okres (niepotrzebne skreślić, w przypadku upoważnienia okresowego należy wskazać okres upoważnienia)

Oświadczenia 1. Zostałam/łem zapoznany z regulaminem przyprowadzania i odbierania dzieci z przedszkola i zobowiązuję się do przestrzegania zapisów w nim zawartych. 2. Zostałam/łem zapoznany ze statutem przedszkola i zobowiązuję się do przestrzegania zapisów w nim zawartych. 3. Zostałam/łem zapoznany z procedurami bezpiecznego pobytu dziecka w przedszkolu i zobowiązuję się do przestrzegania zapisów w nich zawartych. 4. Zostałam/łem zapoznany z programem wychowawczym realizowanym w grupie mojego dziecka. 5. Zostałam/em poinformowana/y, że podczas pobytu dziecka w przedszkolu nie mogą być podawane żadne leki, nawet te wydawane bez recepty. Zobowiązuję się przyprowadzać do przedszkola tylko zdrowe dziecko.

6. W razie zagrożenia zdrowia lub życia mojego dziecka wyrażam zgodę/nie wyrażam zgody* na wezwanie karetki pogotowia, przewiezienie dziecka do szpitala i udzielenie pierwszej pomocy. 7. Zgoda na przetwarzanie danych osobowych. Wyrażam zgodę/ nie wyrażam zgody na przetwarzanie moich danych osobowych (.nazwisko, imię, seria i nr dowodu osobistego, nr telefonu) w trybie art. 6 ust. 1 lit. a Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) Dz. U. UE. L. 2016.119.1 z dnia 4 maja 2016r, zwanego dalej RODO. - w celach związanych z pobytem dziecka w przedszkolu, w tym w dzienniku zajęć przedszkola oraz w innej dokumentacji przebiegu nauczania, działalności wychowawczej i opiekuńczej data, podpis rodziców 8. Zgoda na prowadzenie badań oraz udział dziecka w zajęciach specjalistycznych Wyrażam zgodę/nie wyrażam zgody* na badanie mojego dziecka przez.(tutaj należy wpisać specjalistę np. logopedę, psychologa) oraz ewentualny udział mojego dziecka w zajęciach z (logopedą, psychologiem ). 9. Zgoda na kontakty dziecka z pielęgniarką w celu sprawdzenia czystości ciała dziecka Wyrażam zgodę/nie wyrażam zgody* na sprawdzenia czystości ciała dziecka (w tym przegląd czystości głowy w celu wyeliminowania zarażeń wszawicą) przez pielęgniarkę w przedszkolu.

10. Wniosek o organizację zajęć dodatkowych Wnioskuję o zorganizowanie zajęć dodatkowy z. dla mojego dziecka. 11. Zgoda na fotografowanie i filmowanie dziecka oraz umieszczanie zdjęć i filmów na stronie www przedszkola Wyrażam zgodę/nie wyrażam zgody* na robienie zdjęć i filmowanie mojego dziecka w przedszkolu (w czasie zajęć i imprez okolicznościowych) oraz na umieszczanie zdjęć i filmów na stronie internetowej przedszkola. 12. Zgoda na udział w sesjach zdjęciowych w roku szkolnym... Wyrażam zgodę/nie wyrażam zgody* na fotografowanie mojego dziecka... w czasie sesji zdjęciowych organizowanych na terenie przedszkola. Informacje o sesji będą podane rodzicom z tygodniowym wyprzedzeniem.

13. Zgoda na spacery i wycieczki poza teren przedszkola Wyrażam zgodę/nie wyrażam zgody* na spacery i wycieczki mojego dziecka w okolicach przedszkola (wraz z grupą pod opieką nauczycielek) w ramach codziennych zajęć przedszkolnych. 14. Zgoda na przejazdy komunikacją miejską Wyrażam zgodę/nie wyrażam zgody* na przejazdy komunikacją miejską przez moje dziecko wraz z grupą pod opieką nauczycielek w ramach wycieczek na terenie (wpisać nazwę miejscowości). 15. Zgoda na przekazanie informacji o rozwoju dziecka do szkoły Wyrażam zgodę/nie wyrażam zgody* na przekazywanie informacji o rozwoju mojego dziecka do szkoły (dotyczy dzieci 5- i 6-letnich). 16. Deklaracja zobowiązująca rodziców do informowania przedszkola o zmianie miejsca zamieszkania, numeru telefonu rodziców Deklaruję informować na bieżąco dyrektora przedszkola oraz nauczycielki w przypadku zmiany mojego miejsca zamieszkania oraz numeru telefonu kontaktowego.

17. Wniosek o udzielenie pomocy psychologiczno-pedagogicznej Wnioskuję o udzielenie pomocy psychologiczno-pedagogicznej mojemu dziecku.. Przyczyną udzielenia pomocy jest (wypełnia osoba wnioskującą)... 18. Zgoda na udzielanie pomocy psychologiczno-pedagogicznej Wyrażam zgodę/nie wyrażam zgody* na udzielanie pomocy psychologiczno-pedagogicznej mojemu dziecku w formie.. 19. Przyjmuję do wiadomości, że Katolickie Przedszkole Niepubliczne Akademia Pana Boga przetwarza dane osobowe dotyczące mojego dziecka (w tym dane osobowe rodziców/opiekunów prawnych) w związku z realizacją przepisów prawa tj. Ustawy o systemie oświaty z dnia 7 września 1991 r., (t.j. Dz. U. z 2016 r., poz. 1943). 20. Oświadczam, że zostałem(am) poinformowany(a) o przysługującym mi prawie wglądu do danych oraz prawie do ich poprawiania i uzupełniania. 21. Oświadczam, że zostałem(am) poinformowany(a), że zgodnie z prawiem Akademia Pana Boga, nie ponosi odpowiedzialności za rozpowszechnianie wizerunku mojego dziecka i/lub mojego wizerunku przez innych rodziców/opiekunów (np. poprzez zamieszczanie zdjęć, filmów z wizerunkiem w internecie) 22. Oświadczam, że zostałem(am) poinformowany(a), że zgodnie ze Statutem Katolickiego Przedszkola Niepublicznego Akademia Pana Boga w celu zapewnienia dzieciom bezpieczeństwa objęte jest monitoringiem wizyjnym w budynku i na zewnątrz przedszkola....(data i podpis rodziców)

23. OŚWIADCZENIEZGODY NA MONITORING W PRZEDSZKOLU Dotyczy dziecka:...(imię i nazwisko dziecka)wyrażam/nie wyrażam* zgody na monitoring w Katolickim Przedszkolu Niepublicznym Akademia Pana Boga, zgodnie z ustawą z 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (tekst jedn.: Dz.U. z 2016 r, poz. 922.)... (miejscowość, data) (czytelne podpisy rodziców, prawnych opiekunów)* -niepotrzebne skreślić 24. Administratorem podanych danych osobowych jest Katolickie Przedszkole Niepubliczne Akademia Pana Boga, ul. Jana Kazimierza 21, 42-605 Tarnowskie Góry