WNIOSEK ZGŁOSZENIOWY O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PRZEDSZKOLA GMINNEGO W RUDNEJ NA ROK SZKOLNY 2019/2020

Transkrypt

1 WNIOSEK ZGŁOSZENIOWY O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PRZEDSZKOLA GMINNEGO W RUDNEJ NA ROK SZKOLNY 2019/2020 DANE OSOBOWE DZIECKA: Imię i nazwisko dziecka Data i miejsce urodzenia Adres zamieszkania PESEL DANE DOTYCZĄCE RODZICÓW/OPIEKUNÓW: MATKA Imię i nazwisko Miejsce zamieszkania OJCIEC Miejsce pracy,telefon, miejsce nauki Telefon kontaktowy Adres DEKLAROWANE GODZINY PRZEBYWANIA DZIECKA W PRZEDSZKOLU OD:. DO: DODATKOWE INFORMACJE O DZIECKU, Informacje o stanie zdrowia dziecka mogące mieć znaczenie podczas pobytu dziecka w przedszkolu (alergie, zalecenia lekarskie, inne) INFORMACJA O OCHRONIE DANYCH OSOBOWYCH W związku z art. 13 ust. 1 i 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (RODO), informujemy iż Administratorem danych osobowych jest Przedszkole Gminne w Rudnej. Dane osobowe ucznia będą przetwarzane w celu przyjęcia dziecka do przedszkola w roku szkolnym 2019/2020, na podstawie udzielonej zgody zgodnie z art. 6 ust. 1 lit. a (zgoda) oraz art. 6 ust. 1 lit. c RODO, w związku z ustawą z dnia 14 grudnia 2016 r. Prawo oświatowe (Dz.U ). Dane przechowywane będą nie dłużej niż do końca okresu, w którym uczeń uczęszcza do przedszkola, a w przypadku dzieci nie przyjętych w czasie rekrutacji przez okres roku od czasu zakończenia rekrutacji. Odbiorcami danych osobowych mogą być podmioty uprawnione do uzyskania tych danych na podstawie przepisów obowiązującego prawa oraz upoważnione przez Administratora podmioty przetwarzające dane osobowe w imieniu Administratora. Ma Pani/Pan prawo dostępu do danych osobowych dziecka, ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia ich przetwarzania, a także do wycofania wyrażonej zgody. Skorzystanie z prawa cofnięcia zgody nie będzie miało wpływu na przetwarzanie, które miało miejsce do momentu jej wycofania. Dane osobowe nie będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany i nie będą poddawane profilowaniu. Posiada Pani/Pan prawo do wniesienia skargi do organu nadzorczego, tj. Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych, ul. Stawki 2, Warszawa, tel Podanie danych osobowych jest dobrowolne, lecz odmowa ich podania skutkować nierozpatrzeniem wniosku.

2 KRYTERIA PRZYJĘĆ Przy spełnionych kryteriach proszę postawić znak X Kryteria podstawowe wynikające z ustawy Prawo oświatowe dnia 14 grudnia 2016r. (Dz.U. z 2017 r. Poz. 59) 1. Dziecko z rodziny wielodzietnej, wychowującej troje lub więcej dzieci (należy dołączyć oświadczenie) 2. Dziecko z orzeczoną niepełnosprawnością (należy dołączyć orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego wydane ze względu na niepełnosprawność lub orzeczenie o niepełnosprawności, lub o stopniu niepełnosprawności 3. Niepełnosprawność jednego z rodziców / opiekunów dziecka (należy dołączyć orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego wydane ze względu na niepełnosprawność lub orzeczenie o niepełnosprawności, lub o stopniu niepełnosprawności 4. Niepełnosprawność obojga rodziców / opiekunów dziecka (należy dołączyć orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego wydane ze względu na niepełnosprawność lub orzeczenie o niepełnosprawności, lub o stopniu niepełnosprawności 5. Niepełnosprawność rodzeństwa dziecka (należy dołączyć orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego wydane ze względu na niepełnosprawność lub orzeczenie o niepełnosprawności, lub o stopniu niepełnosprawności 6. Samotne wychowywanie dziecka w rodzinie (należy dołączyć prawomocny wyrok sądu rodzinnego orzekający rozwód lub separację lub akt zgonu oraz oświadczenie o samotnym wychowywaniu dziecka oraz niewychowywaniu żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem) 7. Objęcie dziecka pieczą zastępczą (należy dołączyć dokument poświadczający objęcie dziecka pieczą zastępczą zgodnie z ustawą z dnia 9 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej (Dz.U.z 2016r. poz. 575,1583 i 1860) Kryteria zgodne z Uchwałą Nr XXVII/275/2018 Rady Gminy Rudna z dnia r 8. Dziecko, którego oboje rodzice/ opiekunowie prawni pracują, wykonują prace na podstawie umowy cywilnoprawnej, uczą się w trybie dziennym, prowadzą gospodarstwo rolne lub działalność gospodarczą 9. Dziecko, którego rodzic/ opiekun prawny samotnie wychowujący dziecko pracuje, wykonuje prace na podstawie umowy cywilnoprawnej, uczy się w trybie dziennym, prowadzi gospodarstwo rolne lub działalność gospodarczą 10 Dziecko sześcioletnie objęte obowiązkowym rocznym przygotowaniem przedszkolnym oraz dziecko z odroczonym obowiązkiem szkolnym 11 Dziecko z rodziny objętej nadzorem kuratorskim lub wsparciem asystenta rodziny(należy dołączyć orzeczenie sądu rodzinnego ustanawiające nadzór kuratora - kopia) 12 Dziecko, którego rodzeństwo uczęszcza do tego przedszkola Jestem świadoma/y odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywych deklaracji. Oświadczam, że podane powyżej dane są zgodne ze stanem faktycznym.... (data wypełnienia wniosku)... (podpis rodzica/opiekuna prawnego)

3 UPOWAŻNIENIE DO ODBIORU DZIECKA Z PRZEDSZKOLA Upoważniam do odbioru mojego dziecka. (imię i nazwisko dziecka) z... w roku szkolnym 2019/2020 następujące osoby: (nazwa przedszkola) Lp. Imię i Nazwisko Nr dowodu osobistego Stopień pokrewieństwa Zgodnie z Rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016r w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (RODO), wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celu umożliwienia odbierania dziecka z przedszkola w roku szkolnym 2018/2019. Informuję, że zostałam/em poinformowana/y, iż podanie danych jest dobrowolne i przysługuje mi prawo dostępu do treści tych danych, ich poprawienia oraz żądania ich usunięcia jak również wycofania powyższej zgody. Oświadczam, że wypełniłem/łam obowiązki informacyjne przewidziane w art. 13 i art. 14 RODO wobec wyżej wymienionych osób poprzez zapoznanie ich z Informacją o przetwarzaniu danych osobowych stanowiącą załącznik do niniejszego upoważnienia.. (data, czytelny podpis rodzica / opiekuna prawnego)

4 Załącznik do Upoważnienia do odbioru dziecka z przedszkola INFORMACJA O PRZETWARZANIU DANYCH OSOBOWYCH W związku z art. 13 i 14 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016r w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (RODO), informujemy Panią/Pana, że: ADMINISTRATOR DANYCH OSOBOWYCH Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest PRZEDSZKOLE GMINNE W RUDNEJ INSPEKTOR OCHRONY DANYCH Kontakt z Inspektorem Ochrony Danych Osobowych: tel , iodo@nsi.net.pl. CELE PRZETWARZANIA I PODSTAWA PRAWNA Dane osobowe będą przetwarzane na podstawie art. 6 ust. 1 lit. a RODO ( zgoda) w celu umożliwienia odbierania dziecka z przedszkola. ODBIORCY DANYCH Odbiorcami danych osobowych będą podmioty uprawnione do uzyskania tych danych na podstawie przepisów obowiązującego prawa oraz upoważnione przez Administratora podmioty przetwarzające dane osobowe w imieniu Administratora. OKRES PRZECHOWYWANIA DANYCH Pani/Pana dane osobowe będą przechowywane do czasu ważności upoważnienia do odbioru dziecka z przedszkola. PRAWA PODMIOTÓW DANYCH W związku z przetwarzaniem Pani/Pana danych osobowych przysługują Pani/Panu następujące uprawnienia: a) prawo dostępu do danych osobowych, w tym prawo do uzyskania kopii tych danych; b) prawo do żądania sprostowania (poprawiania) danych osobowych w przypadku gdy dane są nieprawidłowe lub niekompletne; c) prawo do żądania usunięcia danych osobowych (tzw. prawo do bycia zapomnianym); d) prawo do żądania ograniczenia przetwarzania danych osobowych; e) prawo sprzeciwu wobec przetwarzania danych; f) prawo do wycofania zgody w dowolnym momencie. W przypadku informacji o niezgodnym z prawem przetwarzaniu przez Administratora Pani/Pana danych osobowych, przysługuje Pani/Panu prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego - Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych, ul. Stawki 2, Warszawa, tel INFORMACJA O DOWOLNOŚCI DANYCH Podanie danych jest dobrowolne, lecz odmowa ich podania może skutkować brakiem możliwości odbierania dziecka z przedszkola przez osoby inne niż rodzic/opiekun prawny. INFORMACJA O PROFILOWANIU Pani/Pana dane nie będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany i nie będą poddawane profilowaniu.

5 ZGODA NA UDZIAŁ DZIECKA W ZAJĘCIACH RELIGII Wyrażam zgodę na udział mojego dziecka... w zajęciach religii rzymskokatolickiej / religii prawosławnej. W związku z tym, wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych moich oraz mojego dziecka, niezbędnych do realizacji tych zajęć. ZGODA NA DIAGNOZĘ LOGOPEDYCZNĄ Wyrażam zgodę na przeprowadzenie diagnozy logopedycznej mojego dziecka oraz przeprowadzanie zajęć logopedycznych w przypadku zaistnienia takiej potrzeby. W związku z tym, wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych moich i mojego dziecka w celach niezbędnych do wykonania diagnozy logopedycznej oraz ewentualnego przeprowadzenia zajęć logopedycznych. ZGODA NA PUBLIKACJĘ PRAC DZIECKA Wyrażam zgodę na publikację prac wykonywanych podczas zajęć dydaktycznowychowawczych przez moje dziecko. (oznaczonych jego imieniem i nazwiskiem) na stronie internetowej szkoły/przedszkola oraz na terenie placówki. ZGODA NA SPRAWDZANIE CZYSTOŚCI GŁOWY Wyrażam zgodę na sprawdzanie czystości głowy mojego dziecka... Jednocześnie wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych moich i mojego dziecka niezbędnych do wykonania czynności sprawdzających. Informuję, że zostałam/em poinformowana/y, iż podanie danych jest dobrowolne i przysługuje mi prawo dostępu do treści danych, poprawienia ich oraz żądania ich usunięcia jak również wycofania powyższej zgody.

6 ZGODA NA PUBLIKACJĘ WIZERUNKU DZIECKA Wyrażam zgodę na wykorzystanie przez.. (nazwa przedszkola) wizerunku mojego dziecka/dzieci (imię i nazwisko dziecka/dzieci) do promowania działań związanych z realizacją celów dydaktycznych, wychowawczych i opiekuńczych poprzez upowszechnianie zdjęć oraz materiałów filmowych zarejestrowanych podczas realizacji zajęć, konkursów i innych uroczystości przedszkolnych w budynku przedszkola oraz w mediach (Internecie, prasie, telewizji, gazetkach przedszkolnych). Jednocześnie przyjmuję do wiadomości, że wizerunek mojego dziecka będzie wykorzystywany wyłącznie w celu promocji placówki i nie będzie naruszał godności mojego dziecka. Informuję, że zostałam/em poinformowana/y, iż podanie danych jest dobrowolne i przysługuje mi prawo dostępu do treści tych danych, ich poprawienia oraz żądania ich usunięcia jak również wycofania powyższej zgody. (data i czytelny podpis rodzica/ opiekuna prawnego) INFORMACJA O PRZETWARZANIU DANYCH OSOBOWYCH W związku z art. 13 ust. 1 i 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (RODO), informujemy Panią/Pana, że: g) Administratorem danych osobowych będzie (nazwa przedszkola) h) Kontakt z Inspektorem Ochrony Danych: tel , mail: iodo@nsi.net.pl. i) Dane osobowe dziecka będą przetwarzane w celu publikacji jego wizerunku na terenie placówki, na jej stronach internetowych oraz w innych materiałach służących promocji placówki, na podstawie udzielonej zgody zgodnie z art. 6 ust. 1 lit. a RODO. j) Dane osobowe będą przechowywane do czasu odwołania zgody. k) Odbiorcami danych osobowych mogą być podmioty uprawnione do uzyskania tych danych na podstawie przepisów obowiązującego prawa, upoważnione przez Administratora podmioty przetwarzające dane osobowe w imieniu Administratora oraz osoby odwiedzające placówkę lub jej stronę internetową. l) Ma Pani/Pan prawo dostępu do danych osobowych dziecka, ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia ich przetwarzania. m)ma Pani/Pan prawo do wycofania wyrażonej zgody. Skorzystanie z prawa cofnięcia zgody nie będzie miało wpływu na przetwarzanie, które miało miejsce do momentu jej wycofania. n) Dane osobowe nie będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany i nie będą poddawane profilowaniu. o) Posiada Pani/Pan prawo do wniesienia skargi do organu nadzorczego, tj. Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych, ul. Stawki 2, Warszawa, tel Podanie danych osobowych jest dobrowolne.

7 Deklaracja dotycząca dowozu/odwozu dziecka z przedszkola Wyrażam zgodę na dowóz mojego dziecka do Przedszkola Gminnego w Rudnej z miejscowości.. Wyrażam zgodę na odwóz mojego dziecka z Przedszkola Gminnego w Rudnej do miejscowości... Podpis rodzica/opiekuna prawnego.. Podpis rodzica/opiekuna prawnego DECYZJA KOMISJI KWALIFIKACYJNEJ Komisja kwalifikacyjna na posiedzeniu w dniu Zakwalifikowała dziecko do Przedszkola Gminnego w Rudnej od 01 września 2018 r. Nie zakwalifikowała dziecka z powodu... Podpisy przewodniczącego i członków Komisji:

8 Rudna dnia. Oświadczenie Jestem świadoma/y, że powierzam opiekę nad moim dzieckiem. osobie (osobom) nieletniej (imię i nazwisko) tj...ur.. (imię i nazwisko) Zdaje sobie sprawę, że po odebraniu dziecka z przedszkola osoba (osoby) ta jest odpowiedzialna za opiekę nad moim dzieckiem. W związku z tym, gdyby wystąpiło jakieś zdarzenie losowe, nie będę pociągał/a do odpowiedzialności nauczyciela wydającego za moja zgodą dziecko osobie nieletniej. (art.43 ust. 1 ustawy z dnia 20 czerwca 1997r. o ruchu drogowym ) Wyrażam zgodę i ponoszę pełną odpowiedzialność za powrót mojego dziecka do domu pod opieką osoby małoletniej, która ukończyła 10 r. ż. Oświadczam, że przedłożone przeze mnie dane są zgodne ze stanem faktycznym i zobowiązuję się do ich aktualizowania na piśmie w przypadku zmian.