Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Nowej Soli, ul Piłsudskiego 65, tel (68) 457-43-34 Data wpływu wniosku Nr sprawy: PCPRIII0121-414 2016 program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK O część A (wypełnia Wnioskodawca) o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd Modułu I Obszar B Zadanie nr 2 dofinansowanie szkoleń w zakresie obsługi nabytego w ramach programu sprzętu elektronicznego i oprogramowania 1 Informacje o Wnioskodawcy i dziecku/podopiecznym (prawnie) należy wypełnić wszystkie pola DANE PERSONALNE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY rodzic dziecka opiekun prawny dziecka/podopiecznego Imię Nazwisko Data urodzenia PESEL Dowód osobisty seria numer wydany w dniu Przez ważny do dnia MIEJSCE ZAMIESZKANIA (ADRES) - pobyt stały Kod pocztowy - (poczta) Miejscowość Ulica Nr domu nr lok Powiat Gmina miasto do 5 tys mieszkańców inne miasto wieś ADRES ZAMELDOWANIA (należy wpisać, gdy jest inny niż adres zamieszkania) Kod pocztowy - (poczta) Miejscowość Ulica Nr domu nr lokalu Powiat Gmina Adres korespondencyjny (jeśli jest inny od adresu zamieszkania): Kontakt telefoniczny: nr telefonu e mail (o ile dotyczy): Szczegółowe informacje o zasadach i warunkach pomocy znajdują się pod adresem: wwwpfronorgpl oraz wwwpcprnowasolpl
DANE DOTYCZĄCE DZIECKA/PODOPIECZNEGO, zwanego dalej podopiecznym DANE PERSONALNE Imię Nazwisko Data urodzenia: PESEL MIEJSCE ZAMIESZKANIA (ADRES) (jeśli inny niż Wnioskodawcy pobyt stały) Kod pocztowy - (poczta) Miejscowość Ulica Nr domu Nr lok Powiat Gmina miasto do 5 tys mieszkańców inne miasto wieś STAN PRAWNY DOT NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI PODOPIECZNEGO znaczny stopień niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne umiarkowany stopień niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne lekki stopień niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne orzeczenie o niepełnosprawności w przypadku osób do 16 roku życia Orzeczenie dot niepełnosprawności ważne jest: okresowo do dnia: bezterminowo RODZAJ NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI PODOPIECZNEGO NARZĄD RUCHU 05-R INNE PRZYCZYNY niepełnosprawności wynikające z orzeczenia (proszę zaznaczyć właściwy kod/symbol ): 01-U upośledzenie umysłowe 03-L zaburzenia głosu, mowy i choroby słuchu osoba głucha 04-O narząd wzroku osoba niewidoma osoba głuchoniewidoma 09-M choroby układu moczowo - płciowego 11-I inne 06-E epilepsja 02-P choroby psychiczne 07-S choroby układu oddechowego i krążenia 08-T choroby układu pokarmowego 10-N choroby neurologiczne 12-C całościowe zaburzenia rozwojowe AKTYWNOŚĆ ZAWODOWA PODOPIECZNEGO (o ile dotyczy) zarejestrowany/a w PUP jako bezrobotny/a lub poszukujący/a pracy i nie pozostający/a w zatrudnieniu zatrudniona/y: od dnia: Forma zatrudnienia stosunek pracy na podstawie umowy o pracę stosunek pracy na podstawie powołania, wyboru, mianowania oraz spółdzielczej umowy o pracę umowa cywilnoprawna staż zawodowy działalność gospodarcza Nr NIP: działalność rolnicza Miejsce prowadzenia działalności: inna, jaka
STRONA 2 OBECNIE PODOPIECZNY JEST WYCHOWANKIEM/UCZNIEM PLACÓWKI przedszkole szkoła podstawowa gimnazjum szkoła ponadgimnazjalna szkoła policealna kolegium studia inna, jaka nie dotyczy 2 Informacje o korzystaniu ze środków PFRON Czy Wnioskodawca korzystał ze środków PFRON w ciągu ostatnich 3 lat przed rokiem złożenia wniosku w: PCPR, Oddziale PFRON lub w innych instytucjach? tak nie Cel (nazwa programu i/ lub zadania) Przedmiot dofinansowania Numer i data zawarcia umowy Termin rozliczenia Kwota przyznana (w zł) Razem uzyskane dofinansowanie: Czy Wnioskodawca posiada wymagalne zobowiązania wobec PFRON: tak nie Czy Wnioskodawca posiada wymagalne zobowiązania wobec Realizatora programu: tak nie Jeżeli tak, proszę podać rodzaj i wysokość (w zł) wymagalnego zobowiązania: Uwaga! Za wymagalne zobowiązanie należy rozumieć zobowiązania, o których mowa w pkt 25 ppkt 29 Kierunków działań oraz warunków brzegowych obowiązujących realizatorów pilotażowego programu Aktywny samorząd w 2016 r treść dostępna jest pod adresem wwwpfronorgpl oraz wwwpcprnowasolpl 3 Specyfikacja przedmiotu dofinansowania Obszar B Zadanie nr 2 - specyfikacja - proszę wymienić zakres tematyczny i liczbę godzin wnioskowanego szkolenia komputerowego, o dofinansowanie którego Wnioskodawca ubiega się w ramach niniejszego wniosku, nazwę podmiotu prowadzącego szkolenie ORIENTACYJNA CENA brutto (kwota w zł) RAZEM Orientacyjna cena brutto łącznie Kwota wnioskowana (w zł) STRONA 3
4 Informacje uzupełniające PODOPIECZNY POSIADA NASTĘPUJĄCY SPRZĘT KOMPUTEROWY I OPROGRAMOWANIE: PODOPIECZNY NIE POSIADA SPRZĘTU KOMPUTEROW EGO Ukończone przez podopiecznego kursy komputerowe: 5 INFORMACJE NIEZBĘDNE DO OCENY MERYTORYCZNEJ WNIOSKU UWAGA! Są to informacje mogące decydować o kolejności realizacji wniosków, dlatego prosimy o wyczerpujące informacje i odpowiedzi na poniższe pytania i zagadnienia Wnioskodawca, który ubiega się o ponowne udzielenie pomocy ze środków PFRON na ten sam cel jest zobowiązany wykazać w pkt 3 poniższej tabeli istotne przesłanki wskazujące na potrzebę powtórnego/kolejnego dofinansowania ze środków PFRON 1) Czy niepełnosprawność DZIECKA/PODOPIECZNEGO jest sprzężona (u podopiecznego występuje więcej niż jedna przyczyna niepełnosprawności)? Niepełnosprawność sprzężona musi być potwierdzona orzeczeniu - nie - tak 2 lub 3 przyczyny niepełnosprawności 2) Czy w gospodarstwie domowym DZIECKA/PODOPIECZNEGO są inne osoby niepełnosprawne (posiadające odpowiednie orzeczenie prawne dot niepełnosprawności)? - nie - tak 3) Czy DZIECKO/PODOPIECZNY uzyskał dofinansowanie ze środków PFRON na ten sam cel, przed złożeniem tego wniosku? (W przypadku ponownego ubiegania się o dofinansowanie na ten sam cel należy uzasadnić potrzebę powtórnego/kolejnego dofinansowania ze środków PFRON) - nie - tak (proszę opisać): 4) Uzasadnienie wniosku, wskazujące na związek udzielenia dofinansowania z możliwością realizacji celów programu określonych w pilotażowym programie Aktywny samorząd - treść programu dostępna jest pod adresem: wwwpfronorgpl oraz wwwpcprnowasolpl UWAGA: We wniosku należy wypełnić wszystkie pola i rubryki, ewentualnie wpisać nie dotyczy W przypadku, gdy w formularzu wniosku przewidziano zbyt mało miejsca, należy w odpowiedniej rubryce wpisać W załączeniu załącznik nr, czytelnie i jednoznacznie przypisując numery załączników do rubryk formularza, których dotyczą Załączniki powinny zostać sporządzone w układzie przewidzianym dla odpowiednich rubryk formularza STRONA 4
Oświadczam, że: 1) o wnioskowane w ramach niniejszego wniosku dofinansowanie ze środków PFRON, ubiegam się wyłącznie za pośrednictwem samorządu powiatowego powiatu nowosolskiego: tak - nie, 2) informacje podane we wniosku i załącznikach są zgodne z prawdą oraz przyjmuję do wiadomości, że podanie informacji niezgodnych z prawdą, eliminuje wniosek z dalszego rozpatrywania, 3) zobowiązuję się bezzwłocznie zgłosić do Realizatora informację o wszelkich zmianach dotyczących danych zawartych we wniosku, 4) zapoznałem(am) się z zasadami udzielania pomocy w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd, które przyjmuję do wiadomości i stosowania oraz przyjąłem(am) do wiadomości, że tekst programu jest dostępny pod adresem: wwwpfronorgpl, a także pod adresem: wwwpcprnowasolpl, 5) w okresie ostatnich 3 lat uzyskałam(em) pomoc ze środków PFRON (w tym za pośrednictwem powiatu) na zakup sprzętu elektronicznego, jego elementów lub oprogramowania: tak - nie, 6) przyjmuję do wiadomości i stosowania, że ewentualne wyjaśnienia, uzupełnienia zapisów lub brakujących załączników do wniosku należy dostarczyć niezwłocznie, w terminie wyznaczonym przez Realizatora programu oraz, że prawidłowo zaadresowana korespondencja, która pomimo dwukrotnego awizowania nie zostanie odebrana, uznawana będzie za doręczoną, 7) w ciągu ostatnich 3 lat byłem(am) stroną umowy dofinansowania ze środków PFRON i rozwiązanej z przyczyn leżących po mojej stronie: tak - nie, 8) przyjmuję do wiadomości i stosowania, iż złożenie niniejszego wniosku o dofinansowanie nie gwarantuje uzyskania pomocy w ramach realizacji programu oraz, że warunkiem zawarcia umowy dofinansowania jest spełnianie warunków uczestnictwa określonych w programie także w dniu podpisania umowy, 9) przyjmuję do wiadomości i stosowania, iż w przypadku przyznanego dofinansowania, przelanie środków finansowych może nastąpić na rachunek bankowy sprzedawcy przedmiotu dofinansowania, na podstawie przedstawionej i podpisanej przez Wnioskodawcę faktury VAT UWAGA: Wnioskodawca nie mogący pisać, lecz mogący czytać, zamiast podpisu może uczynić na dokumencie tuszowy odcisk palca, a obok tego odcisku inna osoba wypisze jej imię i nazwisko umieszczając swój podpis; zamiast Wnioskodawcy może także podpisać się inna osoba, z tym że jej podpis musi być poświadczony przez notariusza lub wójta (burmistrza, prezydenta miasta), starostę lub marszałka województwa z zaznaczeniem, że podpis został złożony na życzenie nie mogącego pisać, lecz mogącego czytać, dnia miejscowość podpis Wnioskodawcy STRONA 5
7 Załączniki wymagane do wniosku oraz dodatkowe 1 2 Nazwa załącznika Kserokopia aktualnego orzeczenia o znacznym stopniu niepełnosprawności lub orzeczenia równoważnego albo orzeczenia o niepełnosprawności podopiecznego WYPEŁNIA WYŁĄCZNIE REALIZATOR (należy zaznaczyć właściwe) (osoby do 16 roku życia) oryginał do wglądu Dołączono do Data uzupełnienia Uzupełniono wniosku /uwagi W przypadku innych osób niepełnosprawnych mieszkających wspólnie z wnioskodawcą - kserokopia aktualnego orzeczenia o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenia równoważnego (w przypadku takich osób) oryginał do wglądu 3 Oświadczenie o dochodach załącznik nr 1 do wniosku 4 5 6 7 Oświadczenie o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych załącznik nr 2 do wniosku Zaświadczenie wydane przez lekarza specjalistę o specjalizacji adekwatnej do rodzaju niepełnosprawności, wypełnione czytelnie w języku polskim i wystawione nie wcześniej niż 120 dni przed dniem złożenia wniosku (sporządzone wg wzoru określonego w załączniku nr 3 do wniosku Kserokopia aktu urodzenia dziecka niepełnoletniej osoby niepełnosprawnej - w przypadku wniosku dotyczącego Kserokopia dokumentu stanowiącego opiekę prawną nad podopiecznym w przypadku wniosku dotyczącego osoby niepełnosprawnej, w imieniu której występuje opiekun prawny 8 Zaświadczenie ze szkoły/uczelni potwierdzające kontynuację nauki 9 Dokument potwierdzający aktywność zawodową (np: zaświadczenie z zakładu pracy lub z Powiatowego Urzędu Pracy), wystawione nie wcześniej niż 30 dni przed dniem złożenia wniosku 10 Kopia dowodu osobistego pełnoletniego podopiecznego 11 Inne załączniki (należy wymienić): 12 13 14 15 16 STRONA 6
Załącznik nr 1 do formularza wniosku O w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd Moduł I Obszar B Zadanie nr 2 OŚWIADCZENIE O DOCHODACH Ja niżej podpisany(a) (imię i nazwisko) zamieszkały(a) (miejscowość, nr kodu, ulica, nr domu, nr mieszkania) pouczony(a) o odpowiedzialności karnej z art 233 1 Kodeksu Karnego za składnie fałszywych zeznań niniejszym oświadczam, że przeciętny miesięczny dochód, w rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych, podzielony przez liczbę osób we wspólnym gospodarstwie domowym wynosi zł gr Liczba osób we wspólnym gospodarstwie domowym wynosi: (czytelny podpis Wnioskodawcy*, przedstawiciela ustawowego* opiekuna prawnego*, pełnomocnika*) Sposób wyliczenia przeciętnego miesięcznego dochodu: przeciętny miesięczny dochód= Średni miesięczny dochód osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym obliczony za kwartał poprzedzający kwartał, w którym złożono wniosek ilość osób we wspólnym gospodarstwie domowym Przez przeciętny miesięczny dochód należy rozumieć przeciętny miesięczny dochód w przeliczeniu na jedną osobę w gospodarstwie domowym wnioskodawcy, o jakim mowa w ustawie z dnia 28 listopada 2003 roku o świadczeniach rodzinnych (tj z 2015 r DzU poz 114 z późn zm), obliczony za kwartał poprzedzający kwartał, w którym złożono wniosek Dochody z różnych źródeł sumują się W przypadku działalności rolniczej dochód ten oblicza się na podstawie wysokości przeciętnego dochodu z pracy w indywidualnych gospodarstwach rolnych z 1 ha przeliczeniowego w 2014 r (Obwieszczenie Prezesa Głównego Urzędu Statystycznego z dnia 25 września 2015 r MP 2015 poz 861), według wzoru: [(2506 x liczba hektarów) / 12] / liczba osób w gospodarstwie domowym wnioskodawcy Gospodarstwo domowe wnioskodawcy należy przez to rozumieć, w zależności od stanu faktycznego: wspólne gospodarstwo domowe gdy wnioskodawca ma wspólny budżet domowy z innymi osobami wchodzącymi w skład jego rodziny samodzielne gospodarstwo gdy wnioskodawca mieszka i utrzymuje się samodzielnie i może udokumentować, że z własnych dochodów ponosi wszelkie opłaty z tego tytułu
Załącznik nr 2 do formularza wniosku O w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd Moduł I Obszar B Zadanie nr 2 Oświadczenie o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych przez Realizatora programu oraz PFRON Ja niżej podpisany/a (imię i nazwisko) (adres: miejscowość, nr kodu, ulica, nr domu, nr mieszkania) wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych oraz mojego dziecka/podopiecznego (o ile dotyczy - niepotrzebne skreślić ): (imię i nazwisko dziecka/podopiecznego) przez Realizatora programu tj Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Nowej Soli przy ul: Piłsudskiego 65 (administrator danych) oraz przez PFRON z siedzibą w Warszawie przy Al Jana Pawła II 13, w celach związanych z realizacją pilotażowego programu Aktywny samorząd, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r o ochronie danych osobowych (tekst jednolity Dz U z 2015 r poz 2135 z późn zm) Data i podpis osoby składającej oświadczenie Zostałem(am) poinformowany(a) o prawie dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania, aktualizacji, uzupełniania i usuwania Niniejsze oświadczenie składa Wnioskodawca oraz dodatkowo i odrębnie - inne pełnoletnie osoby posiadające zdolność do czynności prawnych, których dane osobowe zostały przekazane do Realizatora programu przez Wnioskodawcę we wniosku o dofinansowanie Dane osobowe przekazane przez uczestników pilotażowego programu Aktywny samorząd do Realizatora programu tj: Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Nowej Soli przy ul: Piłsudskiego 65 (administratora danych) oraz do Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych z siedzibą w Warszawie przy Al Jana Pawła II 13 będą przetwarzane w celu realizacji programu, finansowanego ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych Dane osobowe mogą być także przetwarzane, gdy jest to niezbędne dla wypełnienia prawnie usprawiedliwionych celów administratora danych Każdy uczestnik programu posiada prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania, aktualizacji, uzupełniania i usuwania Podanie danych jest dobrowolne, jednak ich niepodanie skutkować będzie brakiem możliwości wzięcia przez Wnioskodawcę udziału w pilotażowym programie Aktywny samorząd
Załącznik nr 3 do formularza wniosku O w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd Moduł I Obszar B Zadanie nr 2, dnia Stempel zakładu opieki zdrowotnej lub praktyki lekarskiej ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE wydane do wniosku o dofinansowanie w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd - prosimy wypełnić czytelnie w języku polskim 1 Imię i nazwisko Pacjenta 2 PESEL 3 Rodzaj schorzenia pacjenta: (proszę zakreślić właściwe pole ) 1) dysfunkcja obu kończyn górnych: tak nie 2) dysfunkcja narządu wzroku: osoba głuchoniewidoma osoba z inną dysfunkcją narządu wzroku 4 Używane przez Pacjenta zaopatrzenie ortopedyczne i sprzęt rehabilitacyjny oraz ewentualne potrzeby w tym zakresie, dnia (miejscowość ) (pieczątka i podpis lekarza specjalisty)