SZPITALE. Arkusz1. MAXMED Zakład Usługowo-Handlowy ul. Pomorska 49, Orle Tel tel./fax

MAXMED Zakład Usługowo-Handlowy ul. Pomorska 49, 84-252 Orle Tel. 0-58 671-85-63 tel./fax. 0-58 671-48-82 OFERTA CENOWA Mamy przyjemność przedstawić Państwu ofertę cenową na druki medyczne oraz powszechnego użytku. Dostawa w ciągu 7 dni roboczych. Płatność do uzgodnienia (3 pierwsze transakcje gotówką, następne przelew 7 dni). Ponadto nasza firma oferuje różnego rodzaju sprzęt medyczny, środki czystości itp. Zamówienia proszę przesyłać telefonicznie: 0-58 671-85-63, faxem 0-58 671-48-82 lub e-mail: iwon.lesner@maxmed.pl, patrycja.haustein@maxmed.pl SZPITALE Mz/Szp-1 Zestawienie dzienne oddziału O 2/3 A4 bl. 5,50 Mz/Szp-3 Dziennik ruchu chorych szpitala O A4 bl. 8,40 Mz/Szp-4 Skierowanie na badanie USG/wynik O A5 bl. 3,95 Mz/Szp-6 Rozkład pracy dla pielęgniarek O 1/2A4 bl. 3,95 Mz/Szp-7 Zestawienie żywnościowe oddziału O 1/3A4 bl. 4,60 Mz/Szp-10 Kwit żywnościowy O A6 bl. 3,10 Mz/Szp-11 Karta statystyczna szpitala ogólna O A4 100 szt. 7,85 Mz/Szp-11B Karta statystyczna psychiatryczna O A5 bl. 3,90 Mz/Szp-12 Indyw. karta zlec. Lek. (pionowa) O A4 100 szt. 7,85 Mz/Szp-12a Indyw. karta zlec. Lek. (pozioma) O A4 100 szt. 7,85 Mz/Szp-13 Hist. chor. dla oddz. -klin. chor. Kob. O 2*A4 100 szt. 12,60 Mz/Szp-13a Wkładka do hist. chor. Kobiecych O A4 100 szt. 7,85 Mz/Szp-14 Mz/Szp-15 Mz/Szp-15/N Mz/Szp-16 Mz/Szp-17 Mz/Szp-18 Mz/Szp-20 Mz/Szp-20/s Mz/Szp-21 Mz/Szp-22 Mz/Szp-23 Mz/Szp-25 Mz/Szp-25a Mz/Szp-26 Mz/Szp-26a Mz/Szp-26A Mz/Szp-26B Karta położnicza O 2*A4 100 szt. 12,60 Książka raportów pielęgniarskich a'100 O A4 ks. 12,60 Książka raportów pielęgniarskich a'100 O A4 ks. 12,60 Karta gorączkowa ogólna O A4 100 szt. 7,85 Karta należności za leczenie O A6 bl. 3,10 Księga raportów lekarskich a'100k O A4 ks. 12,60 Potwierdzenie odbioru rzeczy chorego O A6 bl. 3,40 Potwierdzenie odbioru rzeczy chorego S A6 bl. 3,92 Ks. porodów i oddziału położniczego a'100k O A4 ks. 16,80 Książka oddziału noworodków a'100k O 2/3a3 ks. 22,44 Księga główna chorych a'200k O A3 ks. 37,80 Zamówienie na leki O 1/2A4 (3*30) bl. 3,90 Zamówienie na leki O 2/3A4 (3*30) bl. 3,80 Historia choroby O 2*A4 100 szt. 12,60 Wkładka do historii choroby O A4 100 szt. 7,85 Badanie podmiotowe ogólne O 2*A4 100 szt. 12,60 Obserwacje lekarskie Strona 1

Mz/szp-26C Konsultacje Mz/Szp-26D Badanie diagnostyczne Mz/Szp-26E Historia pielęgnowania O 2*A4 100 szt. 12,60 Mz/Szp-26F Diagnoza pielęgniarska O A3 bl. 12,60 Mz/Szp-27 Księga główna przyjęć i wypisów a'200 k O A3 ks. 37,80 Mz/Szp-29 Historia rozwoju noworodka Mz/Szp-31 Historia choroby dziecka O 2*A4 100 szt. 12,60 Mz/Szp-31a Wkładka do historii choroby dziecka (0-14) O A4 100 szt. 7,85 Mz/Szp-33 Karta gorączkowa niemowlęcia Mz/Szp-37 Karta informacyjna leczenia szpitalnego Mz/Szp-37/Ps Karta informacyjna leczenia psychiat. Mz/Szp-37a Karta informacyjna leczenia szpitalnego O A5 bl. 3,92 Mz/Szp-37b Karta informacyjna leczenia szpitalnego (mała) O 2/3A5 bl 3,80 Mz/Szp-38 Księga dokonanych operacji a'100 k O A4 ks. 16,80 Mz/Szp-38/N Księga bloku sali operacyjnej a'100 k O A4 ks. 16,70 Mz/Szp-41 Zgłoszenie powikłania poprzetocz. O A4 bl. 8,40 Mz/Szp-42 Zapotrzebowanie na krew O 2/3A6 bl. 2,50 Mz/Szp-42/2 Zapotrzebowanie na krew i jej składniki O A5 bl. 3,90 Mz/Szp-43 Protokół zwrotu krwi/preparatu krwiopoch./preparatu osoczopoch. O A5 bl. 3,90 Mz/Szp-44 Mz/Szp-45 Mz/Szp-45/1 Mz/Szp-46 Mz/Szp-47 Mz/Szp-48 Mz/Szp-49 Mz/Szp-50 Skorowidz do księgi głównej chorych a'140k O 2/3A4 ks. 16,80 Skierowanie na badanie grupy krwi O A5 bl. 3,90 Skierowanie na badanie grupy krwi O A6 bl. 2,80 Skierowanie na wykonanie próby zgodności O A4 bl. 8,40 Książka transfuzyjna krwi (17 poz.) a'100k O A4 ks. 16,80 Skierowanie na krew do pilnej transfuzji O A5 bl. 3,90 Karta gorączkowa położnicza O A4 bl. 9,80 Zlecenie na przewiezienie chorego do Stacji Pogotowia Ratunkowego O A6 bl. 2,80 Mz/Szp-56 Książka chorych oddziału a'100k O A4 ks. 16,80 Mz/Szp-58 Książka przyjęć i odmów a'100k O A4 ks. 16,80 Mz/Szp-59 Książka oczekujących do przyjęcia do szpitala a'100k O A4 ks. 16,80 Mz/Szp-60 Książka wypadków a'100k O A4 ks. 16,80 Mz/Szp-61 Książka ruchu chorych oddziału a'100k O A4 ks. 16,80 Mz/Szp-62 Książka depozytowa a'100k S A5 Zesz. 21,00 Mz/3-90/Szp-70 Historia choroby psychiatrycznej O 2*A4 100 szt. 12,60 Mz/3-90/Szp-70a Wkładka do historii choroby psychiatrycznej O 2*A4 100 szt. 12,60 Mz/3-90/Szp-70b Zał. do "historii ch.-szp. Psych." Mz/3-90/Szp-71 Wyciąg z historii choroby psychiatrycznej O A5 bl. 3,90 Mz/Szp-71a Karta inf. dla por. zdr. Psychiat. O A5 bl. 3,90 Mz/Szp-77a Karta ewidencji pacjenta szpitala psychiat. K A5 szt. 0,20 Mz/Szp-79 Pole widzenia Kugel-perimeter O A4 bl. 8,40 Mz/Szp-80 Karta ciśnienia śródocznego O A5 bl. 3,90 Mz/Szp-81 Karta skierowania zwłok do kostnicy O A7 bl. 1,50 Mz/Szp-84 Karta znieczulenia premedykacyjnego O A4 100 szt. 7,85 Mz/Szp-84/s Karta znieczulenia premedykacyjnego S A4 100 szt. 11,20 Mz/Szp-84/A3 Karta znieczulenia premedykacyjnego O 2*A4 100 szt. 12,60 Mz/Szp-84a Karta intensywnej opieki (OIOM) O A3 100 szt. 19,60 Mz/Szp-85 Rozkład operacji O A4 bl. 7,80 Mz/Szp-88 Dzienne zestawienie pomocnicze O A5 bl. 3,90 Mz/Szp-90/N Księga porad ambulatoryjnych a'100k O A4 ks. 16,80 Mz/Szp-100 Zawiadomienie o przyj. do szpitala psychiatrycznego (do kierownika) O A4 bl. 8,40 Strona 2

Mz/Szp-101 Mz/Szp-103 Mz/Szp-104 Mz/Szp-105 Mz/Szp-106a Mz/Szp-106b Mz/Szp-106c Zawiadomienie o przyj. do szpitala psychiatrycznego (do sądu) O A4 bl. 8,40 Zaświadczenie o pobycie w szpitalu O A6 bl. 2,80 Karta rejestracyjna zakażenia szpitalnego (zielona) O A4 bl. 8,40 Badanie przedmiotowe O 2*A4 bl. 12,60 Oświadczenie pacjenta - świadoma zgoda na operac. w trybie jednodn./zał. 7a (wzór NFZ) Karta kwalifikacyjna do zab. operac. w trybie jedn./zał. 7b (wzór NFZ) Historia choroby pacjenta leczonego w trybie jedn./zał. 7c (wzór NFZ) O A4 bl. 7,95 O A4 bl. 7,95 O 2*A4 100 szt. 12,60 Mz/Szp-106d Karta informacyjna lecz. w trybie jedn./zał. 7d (wzór NFZ) S A4 bl. 7,90 Mz/Szp-106d/s Karta informacyjna lecz. w trybie jedn./zał. 7d (wzór NFZ) O A4 bl. 11,20 Mz/Kd-17 Karta zarobkowa za dyżury O A4 bl. 8,40 Mz/Zg-1 Księga zgonów a'96 k O A3 ks. 23,80 Mz/Zg-2 Książka rejestracji kart zgonu a'200k O A3 ks. 37,80 Mz/Zn/Sm-8 Paszport techniczny a'16k O A5 Zesz. 7,00 Pu M-67 Karta statystyczna do karty zgonu O 2*A5 bl. 7,90 Oświadczenie dot. upoważnienia do uzyskiwania dokum. Pu M-68/1 O A5 bl. 3,90 med. w wypadku śmierci (zał. 1) Oświadczenie dot. braku upoważnienia do uzyskiwania Pu M-68/2 O A5 bl. 3,90 dokum. med. w przypadku śmierci (zał. 2) Oświadczenie dot. upoważnienia do otrzymywania informacji o stanie zdrowia chorego (zał. Pu M-68/3 O A5 bl. 3,90 3) OPIEKA ZDROWOTNA OTWARTA Mz/Ks Książka poradni diagnostycznej a'100 k O A4 ks. 16,80 Mz/Ks-1 Książka odmów i porad ambulatoryjnych aa'100 k O A4 ks. 16,80 Mz/Ks-3 Książka zabiegu oddziału/poradni a'100k O A4 szt 16,80 Mz/Ks-4 Księga oczekujących pacjentów na udzielenie świadczeń a'100 k K A4 ks. 16,80 Mz/Og-1 Księga główna przychodni a'100 k O A3 ks. 15,40 Mz/Og-1/1 Księga główna przychodni a'100 k O A4 ks. 12,60 Mz/Og-2 Historia choroby O 2*A5 100 szt. 7,85 Mz/Og-2/50 Historia choroby O 2*A5 50 szt. 4,20 Mz/Og-2/N Historia zdrowia i choroby O 2*A5 bl. 7,85 Mz/Og-2a Wkładka do historii choroby O A5 100 szt. 3,85 Mz/Og-2a/50 Wkładka do historii choroby O A5 100 szt. 2,80 Mz/Og-2a/P Wkładka do historii choroby (podwójna) O 2*A5 100 szt. 8,40 Mz/Og-2a/N Wkładka do historii zdrowia i choroby O 2*A5 bl. 7,85 Mz/Og-4 Karta rejestracyjna ogólna O A7 szt. 0,15 Mz/Og-5 Koperta indywidualna O B5 szt. 0,30 Mz/Og-6 Koperta zbiorcza środowiska O B5 szt. 0,30 Mz/Og-7 Karta odwiedzin pielęgn. w środowisku O 2*A5 100 szt. 7,85 Mz/Og-7a Wkładka do karty odwiedzin O 2*A5 100 szt. 7,85 Mz/Og-7b Zgłoszenie do objęcia piel. opieką środowiskową Mz/Og-7c Indyw. plan opieki w opiece środowiskowej Mz/Og-8 Mz/Og-8a Skierowanie do objęcia pielęgniarską opieką długoterminową Kwalifikacje pielęgniarskie do objęcia pielęgniarską opieką długoterminową O A4 bl. 7,90 O A4 bl. 7,90 Strona 3

Mz/Og-8b Karta czynności pielęgnacyjnych dla pielęgniarskiej opieki długoterminowej O 2*A4 bl. 12,60 Mz/Og-9 Książka gabinetu zabiegowego a'100 k O A4 ks. 12,60 Mz/Og-10 Książka pracy terenowej pielęgniarki a'48 k O A5 Zesz. 5,60 Mz/Og-11 Dzienna ewidencja przyjętych pacjentów O A4 bl. 8,40 Mz/Og-12 Karta środowiskowa rodziny O 2*A5 100 szt. 7,85 Mz/Og-13 Pierwsze odwiedziny pielęgn. Środ. (wiek 2 mc) O A5 bl. 3,92 Mz/Og-14 Pierwsze odwiedziny pielęgn. środ. (2 mc./6mc) O A5 bl. 3,92 Mz/Og-14A Pierwsze odwiedziny pielęgn. środ. w 9 mc życia O A5 bl. 3,92 Mz/Og-15 Deklaracja wyboru lekarza/pielęgniarki/połoznej Mz/Og-15a Mz/Og-16 Mz/Og-16/s Mz/Og-17 Mz/Og-18 Mz/Og-19 Mz/Og-20 Deklaracja wyboru świad. Komplek. Ambulatoryjnej Opieki Specjalistycznej Rezygnacja z wyboru lekarza O A5 bl. 3,80 Rezygnacja z wyboru lekarza S A5 bl. 5,50 Formularz przyjęcia zgłoszenia o urodzeniu dzie-cka (Formularz A) Karta noworodka-patronaż położnej rodzinnej (Formularz B) Karta położnicy-patronaż położnicy rodzinnej (Formularz C) Patronaż lekarza pediatry-karta noworodka D) (Formularz O A4 bl. 3,92 O A5 bl. 3,92 O A5 bl. 3,92 Mz/Og-21 Wniosek o zlecenie trans. sanitarnego w POZ Mz/Og-22 Zgłoszenie do obj. pielęgniarską opieką środ. O 2*A4 100 szt. 12,60 Mz/Og-23 Ankieta profilaktyki gruźlicy O A4 100 szt 7,90 MZ/Zn/Sm-8 Paszport Techniczny a'16k O A5 Zesz. 7,00 PRACOWNIE ANALITYCZNE Mz/An-1 Skierowanie do laboratorium O A6 bl. 2,80 Mz/An-1/1 Skierowanie do laboratorium (wzór NFZ) O A5 bl. 3,90 Mz/An-1/1/s Skierowanie do laboratorium (wzór NFZ) S A5 bl. 5,50 Mz/An-2 Wynik badania laboratoryjnego O A6 bl. 2,80 Mz/An-3 Morfologia krwi O A6 bl. 2,80 Mz/An-4 Wynik badania krwi na OB O A7 bl. 1,50 Mz/An-5 Cukier we krwi O A7 bl. 1,50 Mz/An-6 Białko we krwi O 2/3A6 bl. 2,50 Mz/An-7 Grupa krwi O A7 bl. 1,50 Mz/An-8 Wynik badania krwi obwodowej O A6 bl. 2,80 Mz/An-9 Wynik badania plwociny O A7 bl. 1,50 Mz/An-10 Wynik badania wydzieliny z pochwy O A7 bl. 1,26 Mz/An-12 Układ krzepnięcia O A6 bl. 2,80 Mz/An-13 Jonogram O A6 bl. 2,80 Mz/An-14 Cukier, krzywa, profil O A7 bl. 1,50 Mz/An-15 Mocz O A6 bl. 2,80 Mz/An-16 Kał O A6 bl. 1,50 Mz/An-17 Substancje azotowe O A7 bl. 2,80 Mz/An-20 Elektrolity O A7 bl. 1,50 Mz/An-21 Związki tłuszczowe O A7 bl. 1,50 Mz/An-22 Płyn mózgowo-rdzeniowy O A6 bl. 2,80 Mz/An-22a Badanie czynności wątroby O A6 bl. 2,80 Mz/An-23 Wynik badania mikrobiologicznego O A5 bl. 3,92 Mz/An-23a Wynik badania mikrobiologicznego (ujemny) O A6 bl. 2,80 Strona 4

Mz/An-23b Skierowanie na badania mikrobiologiczne O A5 bl. 3,92 Mz/An-24 Wynik badania serologicznego O A7 bl. 1,50 Mz/An-25 Enzymy O A6 bl. 2,80 Mz/An-26 Pierwiastki śladowe O A7 bl. 1,50 Mz/An-27 Równowaga kwasowo-zasadowa O A6 bl. 2,80 Mz/An-29 Książka pracowni analitycznej a'100 k O 2/3A4 ks. 14,00 Mz/An-29/1 Książka pracowni analitycznej a'100 k O A4 ks. 16,80 Mz/An-30 Żelazo w surowicy O A7 bl. 1,50 FORMULARZE POMOCNICZE AD-841 Audiogram O 2/3A4 bl. 5,60 Aad-80 Audigram O A5 bl. 3,92 Mz/Ls-1 Mz/OZO-14 Dzienna ewidencja przyjętych pacjentów w poradni specjalistycznej Dzienna ewidencja w gm. wiejskich, przyzakładowych ośr. zdrowia O A3 bl. 12,60 Mz/Pom-1 Skierowanie na konsultację O A6 bl. 2,80 Mz/Pom-1/1 Skierowanie na konsultację (wzór NFZ) O 2/3A4 bl. 5,60 Mz/Pom-2 Skierowanie do lekarza specjalisty O 2/3A5 bl. 3,40 Mz/Pom-2/1 Skierowanie do por. Specj. (wzór NFZ) O A5 bl. 3,92 Mz/Pom-2/1/s Skierowanie do por. specj. (wzór NFZ) S A5 bl. 5,50 Mz/Pom-3 Karta środowiskowa (rodziny) K A6 bl. 0,15 Mz/Pom-4 Zlec. na zab. dok. przez felcz.-pielęg. O 2/3A6 bl. 2,50 Mz/Pom-6 Karta kontroli zgłoszeń K A6 szt. 0,15 Mz/Pom-29 Skierowanie do prac. Diagn. (wzór NFZ) O A5 bl. 3,92 Mz/Pom-29/s Skierowanie do prac. diagn. (wzór NFZ) S A5 bl. 5,50 Mz/Pom-30 Skierowanie do szpitala O A6 bl. 2,80 Mz/Pom-30/1/A4 Skierowanie do szpitala (wzór NFZ) Mz/Pom-30/1/A5 Skierowanie do szpitala (wzór NFZ) O A5 bl. 3,92 Mz/Pom-30/1/A4/s Skierowanie do szpitala (wzór NFZ) S A4 bl. 11,00 Mz/Pom-30/1/A5/s Skierowanie do szpitala (wzór NFZ) S A5 bl. 5,50 Mz/3-90/Pom-31 Recepta O 2/3A5 bl. 2,50 Mz/Pom-36/1 Skierowanie na lecz. Uzdrowiskowe (wzór NFZ) Mz/Pom-38 Spis wydanej bielizny do pralni O 1/2A4 bl. 3,92 Mz/Pom-38/s Spis wydanej bielizny do pralni S 1/2A4 bl. 5,50 Mz/Pom-39 Recepta weterynaryjna z zielonym paskiem O 2/3A5 bl. 3,50 Mz/Pom-61/1/A4 Zlecenie na transport sanitarny (wzór NFZ) Mz/Pom-61/1/A5 Zlecenie na transport sanitarny (wzór NFZ) O A5 bl. 3,92 Mz/Pom-62 Wniosek o zlecenie transportem sanitarnym O A5 bl 3,92 Mz/Pom-76 Zestawienie opłat pobranych od prac. za wyżywienie Mz/Pom-77 Zapotrzebowanie na przyg. posiłków O A6 bl. 2,80 Mz/Pom-82 Zapotrzebowanie żywnościowe Mz/Zlo-7 Skierowanie do... O A6 bl. 2,80 PORADNIE DLA KOBIET Mz/K-1 Dziennik położnej cz. I a'24 k O A4 Zesz. 6,20 Mz/K-1b Mz/K-5 Mz/K-10/3-90/ Mz/K-17 Dziennik położnej cz. III a'100 k O A4 ks. 16,80 Karta ciąży O 2*A4 100 szt. 12,60 Pisemne zgłoszenie urodzenia dziecka O 2/3A3 bl. 9,80 Karta przebiegu ciąży O A5 bl. 3,92 Strona 5

Mz/K-17/k Karta przebiegu ciąży K A5 szt. 0,20 Mz/K-18 Karta chorób narządu rodnego O A5 bl. 3,92 Mz/K-20 Karta badania piersi u kobiet O A4 bl. 8,40 Mz/K-21 Pierwsza wizyta patronażowa u pacjentki O 2*A5 100 szt. 7,00 Mz/K-25/s Zaświadczenie do becikowego S A5 bl 5,50 Mz/N-1a Karta zgł. nowotworu złośliwego Mz/N-16 Karta badania cytologicznego O A5 bl. 3,92 Mz/N-16a Wynik badania cytologicznego O A6 bl. 2,80 Mz/N-16B Wynik badania cytologicznego wg systemu Bethesdy O A5 bl. 3,92 Mz/N-17 Karta badania histopatologicznego O A5 bl. 3,92 MZ/Zn/Sm-8 Paszport Techniczny a'16k O A5 Zesz. 7,00 SZPITALE KLINICZNE Mz/Szk-1 Karta przebiegu ciąży, porodu i połogu O 2*A4 100 szt. 12,60 Mz/Szk-1a Wkładka O 2*A4 100 szt. 12,60 Mz/Szk-3 Historia choroby klin. neurologicznej O 2*A4 100 szt. 12,60 Mz/Szk-3a Wkładka O 2*A4 100 szt. 12,60 Mz/Szk-5 Historia choroby klin. wewnętrznej O 2*A4 100 szt. 12,60 Mz/Szk-5a Wkładka O A4 100 szt. 7,80 Mz/Szk-19 Historia chor. urazowo-ortopedyczna O 2*A4 100 szt. 12,60 Mz/Szk-20 Historia chor. klin. okulistycznej O 2*A4 100 szt. 12,60 Mz/Szk-22 Karta podanych płynów O A6 bl. 2,80 Mz/Szk-23 Historia chor. klin. chirurgicznej O 2*A4 100 szt. 12,60 MZ/Zn/Sm-8 Paszport Techniczny a'16k O A5 Zesz. 7,00 PORADNIE DLA DZIECI Mz/D-1 Karta zdrowia dziecka O 2*A5 100 szt. 7,85 Mz/D-1a Wkładka do karty zdrowia dziecka O A5 100 szt. 3,92 Mz/D-2/3-90 Karta zdrowia dziecka a'16 k O A5 Zesz. 2,80 Mz/D-8/3-90 Książeczka zdrowia dziecka a'26 k O A5 Zesz. 3,50 Mz/D-9 Pierwsza wizyta patronażowa u noworodka O 2*A5 bl. 8,40 Mz/D-16 Książka ewidencji noworodków a'50 k O A4 Zesz. 5,60 Mz/D/2 Bilans zdrowia dziecka 2-letniego O 2*A5 bl. 8,40 Mz/D/4 Bilans zdrowia dziecka 4-letniego O 2*A5 bl. 8,40 PORADNIE STOMATOLOGICZNE 3/4 Zębówka (szara zwykła) O 62*81 szt. 0,15 Mz/St-1 Karta chor. poradni stomatologicznej O A4 bl. 8,40 Mz/St-1/1 Karta chor. poradni stomatologicznej (stary wzór) O 2*A5 bl. 8,40 Mz/St-1/1a Wkładka do karty chor. por. stomatologicznej O A5 bl. 4,20 Mz/St-1a Wkładka do karty chor. por. stomatologicznej O A4 bl. 8,40 Mz/St-4 Zlecenie do poradni stomatologicznej O 2*A5 ks. 8,40 Mz/St-7 Karta choroby poradni chir. stom.-por. chir. szczękowej O 2*A5 bl. 8,40 Mz/St-10 Mz/St-10a Mz/St-11 Mz/St-14 Mz/St-18 Karta ortodontyczna O 2*A4 bl. 14,00 Wkładka do karty ortodontycznej O A4 bl. 8,40 Zlecenie świadczenia protetycznego, świadczenia ortodontycznego O A4 8,40 Rozliczenie technika dentystycznego a'8 k O 1/2A4 Zesz. 5,60 Dzienna ewid. przyj. w por. stomatologicznej O A4 bl. 8,40 Strona 6

Mz/St-25 Termin wizyt i zlec. dla prac. ortodontycznej K 2*A6 szt. 0,20 Mz/St-26 Koperta stomatologiczna O B5 szt. 0,30 MZ/Zn/Sm-8 Paszport Techniczny a'16k O A5 Zesz. 7,00 PORADNIE OKULISTYCZNE Mz/Ok-2 Recepta na okulary O A6 bl. 2,80 Mz/Ok-2/1/A4 Mz/Ok-2/1/A5 Mz/Ok-13 Mz/Ok-14 Zlec. na zaopatrzenie w środki pom. w zakresie opt. okul. (wzór NFZ) Zlec. na zaopatrzenie w środki pom. w zakresie opt. okul. (wzór NFZ) O A5 bl. 3,92 Ks. chorego na jaskrę a'32 k O A6 Zesz. 2,80 Świadectwo lek. Okulisty O A6 bl. 2,80 PORADNIE PRZECIWCUKRZYCOWE Mz/C-1 Karta dietetyczna chor. na cukrzycę O A4 bl. 8,40 Mz/C-1a Wkładka do karty chor. na cukrzycę O A4 bl. 8,40 Mz/C-2 Książeczka chor. na cukrzycę a'16 k O A6 Zesz. 2,50 Mz/Zn/Sm-8 Paszport Techniczny a'16k O A5 Zesz. 7,00 PORADNIE SKÓRNO-WENEROLOGICZNE Mz/SW-1 Karta choroby poradni SW O 2*A5 100 szt. 7,50 Mz/SW-1a Wkładka do chor. poradni SW O A5 100 szt. 4,20 Mz/Sw-11 Wynik badania laboratoryjnego WR O A7 bl. 1,50 Mz/SW-11a Karta serologiczna bad. w kierunku kiły O A6 bl. 2,80 Mz/SW-13 Książka badań serologicznych a'100 k O 2/3A3 ks. 22,40 Mz/Zn/Sm-8 Paszport Techniczny a'16k O A5 Zesz. 7,00 PORADNIE PRZECIWGRUŹLUCZE Mz/G-1 Książka chorego zarejestrowanego w Poradni Przeciwgruźliczej a'26 k O A5 Zesz. 6,00 Mz/G-27 Mz/G-34a Mz/Sg-1 Karta diagnostyczna K A6 szt. 0,15 Karta radiofotograficzna K 83*182 szt. 0,15 Historia chor. dla chor. na gruźlicę O 2*A4 100 komp 25,20 Mz/Sg-1a Wkładka do historii O 2*A4 100 kompl. 25,20 Mz/Sg-2 Ankieta Świadczeniobiorcy- por. Gruźlicy O A4 bl. 8,40 Mz/Sg-10 Karta ewidencyjna chorego K A6 szt. 0,15 Mz/Zn/Sm-8 Paszport Techniczny a'16k O A5 Zesz. 7,00 PORADNIE ZDROWIA PSYCHICZNEGO Mz/Ps-1/3-90 Historia choroby por. zdrow. psych. O 2*A4 100 szt. 12,60 Mz/Ps-1a/3-90 Wkładka do historii choroby por. zdrow. psych. O 2*A4 100 szt. 12,60 Mz/Ps-2/3-90 Karta do skorowidza K A7 szt. 0,15 Mz/Ps-7/3-90 Skierowanie do szpitala psych. O A4 bl. 8,40 Mz/Ps-1/D Mz/Ps-22/3-90 Historia PZP dla dzieci O 2*A4 100 szt. 12,60 Karta ewid. pacjenta poradni psych./odwykowej K A5 szt. 0,20 PORADNIE ODWYKOWE Strona 7

Mz/Alk-1 Mz/Alk-1a Mz/Alk-14 Historia choroby por. odwykowej O 2*A4 100 szt. 12,60 Wkładka do historii choroby por. odwykowej O 2*A4 100 szt. 12,60 Karta statystyczna poradni odwykowej K A5 szt. 0,20 PORADNIE REUMATOLOGICZNE Mz/R-1 Historia choroby por. reum. dla dorosłych O 2*2/3 A4 100 szt. 12,60 Mz/R-1a Wkładka do karty zdrowia por. reum. O 2/3 A4 100 szt. 6,30 PORADNIE ANATOMOPATOLOGICZNE Mz/Ap-1 Skier. mat. do zakł. anatomopatolog. O 2/3 A4 bl. 7,00 Mz/Ap-2 Karta sekcyjna O A6 bl. 2,80 Mz/Ap-3 Protokół sekcyjny O 2*A4 100 szt. 14,00 Mz/Ap-4 Wynik badania anatomopatolog. O A4 bl. 8,40 PRACOWNIE RENTGENOWSKIE Mz/Rtg-1 Dzienna ewidencja wykonanych badań O A4 bl. 8,40 Mz/Rtg-2 Mz/Rtg-2/1 Mz/Rtg-4 Mz/Rtg-5 Mz/Rtg-6 Mz/Rtg-9 Książka badań rentgenologicznych a'100 k O 2/3A4 ks. 14,00 Książka badań rentgenologicznych a'100 k O A4 ks. 16,80 Skierowanie do badań radiolog. AM O 2/3A5 bl. 3,50 Skierowanie do badań radiolog./wynik O A5 100 szt. 3,85 Wynik badania radiograficznego O A6 bl. 2,80 Karta kontrolna K 1/3 A4 szt. 0,20 Patrzcz. -------------- Koperta do zdjęć Rtg O Wg życzenia 0,00 B Mz/Zn/Sm-8 Paszport Techniczny a'16k O A5 Zesz. 7,00 HIGIENA SZKOLNA Mz/Hsz-4 Lista klasowa O A4 bl. 8,40 Mz/Hsz-9 Zaśw. o czas. niezdolności do nauki O A6 bl. 2,80 Mz/Hsz-10 Dokum. pracy pielęgniarki środowiskowej szkolnej a'60 k O A5 Zesz. 6,30 Mz/Hsz-11 Karta zdrowia ucznia K 2*A5 szt. 0,30 Mz/Hsz-11a Wkładka do karty zdrowia O A5 bl. 3,92 Mz/Hsz-12 Karta bad. rozwoju i zdr. sześciolatka O A5 bl. 3,92 Mz/Hsz-12/7 Karta bad. lek. dziecka siedmioletniego O A5 bl. 3,92 Mz/Hsz-13 Karta profil. bad. lek. ucz. kl. III szkoły podstawowej O A5 bl. 3,92 Mz/Hsz-14 Karta profil. bad. lek. ucz. kl. I gimnazjum/kl. I szk. ponadgimnazjalnej O A5 bl. 3,92 Mz/Hsz-15 Karta profil. bad. ucz. ostatniej kl. szk. ponadgimnazjalnej O A5 bl. 3,92 Mz/Hsz-16 Kwalifikacja do nauki pływania O A6 bl. 3,92 Mz/Hsz-17 Informacja dotycząca szczepień O A6 bl. 3,92 Mz/Hsz-18 Orzecz. dotyczące kształc. i nauki zaw. O A6 bl. 3,92 Mz/Hsz-19/s Zaświadczenie lekarskie ucznia szkoły ponadpodstawowej Strona 8 S A5 bl. 5,50 Mz/Hsz-20 Karta/Lista zgłoszenia do Medycyny pielęgn. szkolnej O A4 bl. 8,40 Mz/Hsz-21/s Zaśw. lek. dla kandydatów do szkół wyższych S A5 bl. 5,50 Mz/Hsz-24 Skierowanie na badania lekarskie O A5 bl. 3,95 Mz/Hsz-25 Fluoryzacja O A5 bl. 3,95 STACJE POGOTOWIA RATUNKOWEGO

STACJE POGOTOWIA RATUNKOWEGO Mz/Pr-1 Zlecenie wyjazdu O A5 bl. 3,95 Mz/Pr-1/s Zlecenie wyjazdu (nowy wzór) S A4 bl 13,00 Mz/Pr-2 Mz/Pr-2/1 Mz/Pr-4 Mz/Pr-5 Mz/Pr-5/s Mz/Pr-6/s Mz/Zn/Sm-8 Dziennik pracy stacji pogotowia ratunkowego (opr. Miękka) a'100 k Dziennik pracy stacji pogotowia ratunkowego (opr. Twarda) a'100 k O A4 ks. 14,00 O A4 ks. 16,80 Wezwanie płatnicze O A5 bl. 3,95 Karta informacyjna O 1/3 A5 bl. 2,10 Karta informacyjna S 1/3 A5 bl 2,10 Karta przekazania pacjenta S A4 bl. 11,20 Paszport Techniczny a'16k O A5 Zesz. 7,00 STACJE KRWIODAWSTWA I KRWIOLECZNICTWO Mz/Sk-3 Wynik badania grupy krwi O A5 bl. 3,95 Mz/Sk-3/1 Wynik badania grupy krwi O A6 bl. 2,80 Mz/Sk-5 Wynik próby zgodności O 2/3 A4 bl. 5,60 Mz/Sk-20 Karta ewidencyjna grupy krwi O A7 bl. 1,50 Mz/Sk-21 Skierowanie na konsultacyjne bad. serolog. O A5 bl. 3,95 Mz/Sk-22 Wynik badania serologicznego O A6 bl. 2,80 Mz/Sk-29 Mz/Sk-30 Mz/Zn/Sm-8 Książka badań grup krwi a'100 k O 2/3 A3 ks. 23,80 Książka prób zgodności a'100 k O A4 ks. 16,80 Paszport Techniczny a'16k O A5 Zesz. 7,00 EPIDEMIOLOGIA Mz/3-90/102 Zeszyt pracy instruktora oświaty zdrowotnej a'48 k O A5 Zesz. 6,72 Mz/3-90/150 Karta wykonanych badań Mz/3-90/151 Mz/3-90/152 Mz/3-90/153 Mz/3-90/154 Mz/3-90/155 Formularz zgłoszenia zachorowania na chorobę zakaźną (Zał. nr 1) Formularz zgłoszenia zachorowania na chorobę zakaźną - dot. gruźlicy (Zał. nr 2) Formularz zgłoszenia zachorowania na chorobę zakaźnądot.przeniesienia drogą płciową (Zał.nr 3) Formularz zgłoszenia zachorowania na AIDS lub HIV (Zał. Nr 4) Formularz zgłoszenia zgonu na chorobę zakaźną (Zał. nr 5) Mz/3-90/30 Prot. pobrania próbek san. A'150 k (numerowane) O bl. 0,00 Mz/3-90/78 Karta uodpornienia K A4 szt. 0,30 Mz/3-90/86A Wynik badania w kier. zakażenia HIV O 2*A5 100 szt. 7,90 Mz/3-90/95 Dziennik lab. Bakteriologii a'100 k O A4 ks. 19,60 Mz/E-II-2 Świadectwo szczepień O 1/2A6 bl. 1,50 Mz/E-II-6 Lista szczepionych O A3 bl. 12,60 Mz/E-II-16 Wezwanie do szczepień O A6 bl. 2,80 Mz/E-II-22 Karta-wynik bad. lab. w przypadku chor. zakaźnej O A5 bl. 3,95 Mz/E-II-32 Międzynarodowa książeczka szczepień a'8 k O A6 Zesz. 2,50 Pu Ksn-1 Książka kontroli sanitarnej a'10 k O A5 Zesz. 3,50 Pu Ksn-2 Pracownicza książeczka zdrowia a'16 k O A6 Zesz. 2,10 Pu Ksn-3 Książeczka szczepień a'4 k O A5 Zesz. 1,40 Strona 9

Pu Ksn-4/1 Karta badania do celów sanitarno-epidemiologicznych 2*A5+ O 0,30 wkładka A5 kompl. Pu Ksn-5 Książeczka zdrowia do celów sanitarno epiedemiologicznych a'8 k ZAŚWIADCZENIE O STANIE ZDROWIA O A6 zesz 1,90 Mz/3-90/L-5 Skierowanie na bad. psych. (zał. 4) O A5 bl. 3,85 Mz/3-90/L-6 Orzeczenie lekarskie dla kierowców O A5 bl. 3,85 Mz/3-90/L-6/12/s Mz/3-90/L-6/13/s Mz/3-90/L-6/s Mz/3-90/L-7 Skierowanie na bad. psych. (zał. 12) S A5 bl. 5,50 Skierowanie na bad. psych. (zał. 13) S A5 bl. 5,50 Orzeczenie lekarskie dla kierowców S A5 bl. 5,50 2*A5+ Karta badania kierowców O 0,30 wkładka A5 kompl. Mz/3-90/L-7/Ps Karta badania kierowców - psychologiczna O 2*A5+ wkładka A5 kompl. 0,30 Mz/L-1 Zaświadczenie lekarskie O A6 bl. 2,80 Mz/L-8/s Orzeczenie lek. dla osób ubiegających się o posiadanie broni S A5 bl. 5,50 Mz/L-9 Karta lek. dla osób ubiegających się o posiadanie broni O 2*A5+ wkładka A5 kompl. 0,35 Mz/L-10/s Orzeczenie lek. dla prac. ochrony fizycznej S A5 bl. 5,50 MEDYCYNA PRACY Mz/Lp-1 2*A5+ Karta badań profilaktycznych O 0,30 wkładka A5 kompl. Mz/Lp-3 Mz/Lp-4 Mz/Lp-7 Mz/Lp-8 Mz/Lp-8/s Mz/Lp-9 Mz/Lp-9/s Mz/Lp-9a/s 2*A5+ Wkładka do karty O 0,30 wkładka A5 kompl. Wkładka do dokum. lekarza rodzinnego O 2*A5 100 szt. 7,85 Wniosek o wykonanie badań san.-epid. O A5 bl. 3,92 Zaświadczenie lek. z bad. do celów san.-epid. - dot. żywności Zaświadczenie lek. z bad. do celów san.-epid. - dot. żywności Zaświadczenie lekarskie o zdolności do wykonywania zawodu Zaświadczenie lekarskie o zdolności do wykonywania zawodu Orzeczenie lekarskie o zdolności do wykonywania zawodu - transport drogowy O A5 bl. 3,92 S A5 bl. 5,50 O A5 bl. 3,92 S A5 bl. 5,50 S A5 bl. 5,50 Mz/Lp-11 Badanie okresowe O A5 bl. 3,92 Mz/Lp-12 Informacja dla lekarza kierującego (wzór NFZ) O A4 bl. 8,40 Mz/Lp-12/s Informacja dla lekarza kierującego S A4 bl. 11,20 Mz/Lp-12/a-5/s Informacja dla lekarza kierującego Mz/Lp-13 Karta badań okresowych K A5 szt. 0,20 Mz/Lp-14 Charakterystyka stanowiska pracy Mz/Lp-15 Ankieta do celów epidemiologicznych O A5 bl. 3,92 Mz/Lp-26 Rejestr wypadków przy pracy a'30 k O A4 Zesz. 5,60 Mz/Lp-27 Rejestr orzeczeń lek. dla kierowców a'50 k O A4 Zesz. 7,00 Mz/Lp-28 Wykaz wyd. orzeczeń lek. do celów san.-epid. A'50 k O A4 Zesz. 7,00 Strona 10

Mz/Lp-29 Mz/Lp-29/1 Mz/Lp-30 Mz/Lp-42 Mz/Lp-43 Mz/Lp-44 Mz/Lp-45 Mz/Lp-46 Rejestr wydanych zaświadczeń a'50 k O A4 Zesz. 7,00 Rejestr wydanych zaświadczeń a'50 k O A5 Zesz. 5,60 Skierowanie na bad. lekarskie do pracy O A5 bl. 3,92 Książka odwołań od treści zaśw. Lek. a'100 k O A4 ks. 16,80 Książka wizytacji stanowisk pracy a'100 k O A4 ks. 16,80 Książka udzielonych konsultacji a'100 k O A4 ks. 16,80 Książka podejrzeń oraz rozpoznań chorób zawodowych a'100 k O A4 ks. 16,80 Skierowanie na badania profilaktyczne ORTOPEDIA I FIZJOTERAPIA Mz/Inw-20 Naprawa przedmiotu ortoped. (wzór NFZ) Mz/Inw-22/0/A45 Mz/Inw-22/0/A4 Mz/Inw-22/A Mz/Inw-22/B Zlec. na zaopatrzenie wyroby medycz. będące przedmiotami ortopedycznymi i środk. pomocn Zlec. na zaopatrzenie wyroby medycz. będące przedmiotami ortopedycznymi i środk. pomocn Zlec. Na zaop. W środki pomocnicze przysług. Comiesięcznie część A Zlec. Na zaop. W środki pomocnicze przysług. Comiesięcznie część B O A5 bl. 3,92 O A4 bl 3,92 O A4 bl 7,85 Mz/Po-1/s Orzeczenie zamówienie (5x20) S A4 (5*20) bl. 21,00 Mz/Po-2/s Orzeczenie zamówienie (4x25) S A5 (4*25) bl. 14,00 Mz/Sp-2 Karta sportowo-lekarska K A4 szt. 0,30 Mz/Sp-4 Karta sportowca K A6 szt. 0,15 Mz/Zlt-1 Karta zabiegów K A6 szt. 0,15 Mz/Zlt-1/1 Skierowanie na zabiegi fizjoterapeutyczne (wzór NFZ) O A5 bl. 7,85 Mz/Zlt-1/1/k Skierowanie na zabiegi fizjoterapeutyczne (wzór NFZ) K A5 szt. 0,20 MZ/Zn/Sm-8 Paszport Techniczny a'16k O A5 Zesz. 7,00 KSIĄŻKI KONTROLI Mz/F-5a Książka kontroli środków odurzających i psychotropowych a'80 k O A4 ks. 21,00 Mz/F-7a Mz/Zn/Sm-8 Książka analiz a'100 k O A4 ks. 16,80 Paszport techniczny a'16 k O A5 Zesz. 7,00 PRACOWNIE KARDIOLOGICZNE Mz/Dp-1 Skierowanie do pracowni EKG O A6 bl. 2,80 Mz/Dp-3 Wynik badania EKG O 2*A5 bl. 7,85 Mz/Dp-3/a Wynik badania EKG O A5 bl. 3,92 Mz/Dp-4 Mz/Zn/Sm-8 Karta bad. Profilaktycz.-program profil chorób układu krążenia O 2*A4 100 szt 12,60 Paszport Techniczny a'16k O A5 Zesz. 7,00 o- papier offsetowy bl.- blok luz a'100 kart s- papier samokopiujący ks.- książka blok a'80 kart k- karton szt- sztuka t- tektura zesz.- zeszyt Strona 11

KSIĘGOWOŚĆ Pu K-102/s Dowód wpłaty KP S A6 bl. 3,10 Pu K-103/s Kwitariusz przychodowy S A5(3*20) bl. 6,50 Pu K-104/s Kwitariusz przych. - ewid. opłat S A4(3/20) bl. 8,70 Pu K-107/s Dowód wypłaty KW S A6 bl. 3,10 Pu K-111 Raport kasowy O A4 bl. 7,90 Pu K-111/1/s Raport kasowy (1+1) S A4 bl. 11,20 Pu K-111/s Raport kasowy S A4 bl. 11,00 Pu K-111a/1/s Raport kasowy (1+1) S A5 bl. 5,60 Pu K-111a/s Raport kasowy Pu K-113 Wniosek o zaliczkę O A6 bl. 2,80 Pu K-114 Rozliczenie zaliczki O A6 bl. 2,80 Pu K-116 Lista potrąceń O A5 bl. 4,00 Pu K-151 Przyjęcie środka trwałego (OT) O A6 bl. 2,80 Pu K-151/s Przyjęcie środka trwałego (OT) Pu K-153 Protokół przekaz. środ. trwałego PT O A6 bl. 2,80 Pu K-153/s Protokół przekazania środka trwałego (PT) Pu K-155/s Zmiana miejsca użytkowania NT Pu K-157 Likwidacja środka trwałego (LT) O A6 bl. 2,80 Pu K-157/s Likwidacja środka trwałego (LT) Pu K-167 Polecenie księgowania O A5 bl. 4,00 Pu K-167/1/s Polecenie księgowania (1+1) S A5 bl. 5,60 Pu K-167/s Polecenie księgowania Pu K-167/2/s Polecenie księgowania (1+2) S A5 bl. 5,60 Pu K-168 Polecenie księgowania O A4 bl. 7,90 Pu K-168/s Polecenie księgowania S A4 bl 11,00 Pu K-172 Nota księgowa zewnętrzna 0 A5 bl. 4,00 Pu K-172/s Nota księgowa Pu K-172/1/s Nota księgowa (1+1) Pu K-185 Dziennik tabelaryczny (20 kont) O 1/2A1 bl. 42,00 Pu K-195 Księga kontowa należności a'50 k O A4 Zesz. 8,40 Pu K-205 Księga inwentarzowa (z numeracją) a'100 k O A4 ks. 22,40 Pu K-207 Księga ewidencji środków trwałych a'100 k O A4 ks. 19,60 Pu K-210 Księga druków ścisłego zarachowania a'48 k O A4 Zesz. 7,70 Pu K-220 Karta wydatków O A4 bl. 7,90 Pu K-226 Rejestr zobowiązań - należności O A4 bl. 7,90 Pu K-267 Tabela amortyzacyjna środków trwałych O 2*A4 bl. 12,60 Pu K-278 Rejestr uniwersalny (15 kol.) O A3 bl. 12,60 Pu K-280 Rejestr uniwersalny (26 kol.) O 280*690 bl. 19,60 Pu K-281 Karta kontowa środków trwałych K A5 szt. 0,15 Pu K-283 Karta kontowa finansowa (2 kol.) O 2/3A4 bl. 6,20 Pu K-284 Dziennik przebitkowy (2 kol.) O 2/3A4 bl. 6,20 Pu K-289 Karta kontowa finansowa (3 kol.) O A4 bl. 7,90 Pu K-290 Dziennik przebitkowy (3 kol.) O 297*355 bl. 12,60 Pu K-301 Karta kontowa materiałowa O A4 bl. 7,90 Pu K-302 Dziennik przebitkowy materiałowy O 297*368 bl. 12,90 Pu K-311 Karta kontowa materiałowa K A5 Szt. 0,15 Pu K-330 Zestawienie obrotów i sald a'8 k O 2/3A4 szt. 2,30 Pu K-331 Zestawienie obrotów i sald a'8 k O A4 szt. 3,10 Pu K-351/o/s Wezwanie do zapłaty ostatecznej Strona 12

Pu K-351/s Wezwanie do dobrowolnej wpłaty S 2/3A5 bl. 4,20 Pu K-352/s Nota odsetkowa S 2/3A4 bl. 8,40 Pu K-353 Wezwanie do uregulowania odsetek za zwłokę O A6 bl. 2,80 Pu K-353/s Wezwanie do uregulowania odsetek za zwłokę Pu K-357/1/s Upomnienie (1 poz.) Pu K-357/4/s Upomnienie (4 poz.) 2*A4+ Pu K-358 Tytuł wykonawczy - TYT 1 (1 poz.) O 2wkł. A4 kompl. 0,35 2*A4+ Pu K-359 Tytuł wykonawczy - TYT 2 (4 poz.) O 2wkł. A4 kompl. 0,35 Pu K-360 Ewidencja tytułów wykonawczych O A4 bl. 7,90 Pu K-361 Ewidencja wysłanych upomnień O A4 bl. 7,90 Pu K-364 Zawiadomienie O A6 bl. 2,80 Pu K-370a/s Wezwanie do uzgodnienia kont Pu K-372 Spis inwentarza O A5 bl. 4,00 Pu K-400/s Bankowy dowód wpłaty (3-odc.) S A6 bl. 3,10 Pu K-401/s Bankowy dowód wpłaty (4-odc.) S A6 bl. 3,10 Pu K-402/403 Polecenie przelewu/wpł. got. (4 odc.) z perforacją O A4 100 szt. 19,60 Pu K-402/403/1/s Polecenie przelewu (2 odc.) S A6 bl. 3,10 Pu K-402/403/s Polecenie przelewu (4 odc.) S A6 bl. 3,10 Pu K-404/s Zbiorcze polecenie przelewów (1+1) S 65*147 bl. 2,60 Pu K-POD/1/s Polecenie przelewu PODATKI (2 odc.) S A6 bl. 3,10 Pu K-ZUS/1/s Polecenie przelewu ZUS (2 odc.) S A6 bl. 3,10 Pu Ksh Księga handlowa (opr. Twarda) a'50 k O B3 ks. 21,00 KANCELARIA Kc-2 Rejestr skarg i wniosków a'48 k O A4 ks. 9,80 Kc-103 Rejestr wydanych zaświadczeń a'100 k O A4 ks. 19,60 Kc-106 Księga uchwał a'96 k O A4 ks. 19,60 Kn-1a Kn-2 Kn-4 Kn-8 Kn-9 MS/Cog 3 MS/Ksr-17 Dziennik korespondencyjny a'100 k O A4 ks. 19,60 Dziennik korespondencji sekretariatu/pionu a'100 k O A4 ks. 19,60 Spis spraw O A4 bl. 7,90 Książka pocztowa a'80 k S 2/3A4 ks. 7,70 Książka doręczeń przesyłek miejscowych a'100 k O A5 ks. 6,20 Zwrotne potwierdzenie odbioru pisma - koperta (wymiar standardowy) C6 szt. 0,25 Potwierdzenie odbioru K A6 szt. 0,15 Potwierdzenie odbioru pisma - koperta (wymiar standardowy) MS/Ksr-37 C6 szt. 0,25 Pu KK Księga kancelaryjna a'100k O A4 ks. 19,60 KONTROLA P-10 Książka kontroli a'16k O A5 Zesz. 4,00 Pu Kh-18 Książka skarg i wniosków a'48k O A5 Zesz. 8,40 Pu Kksz Książka przeprowadzonej kontroli a'50k O A4 ks. 9,00 Pu SZU Spis zabezpieczeń urzędowych a'50k O A4 ks. 9,00 PŁACE I KADRY Kwestionariusz osobowy - dla os. ubiegającej się o zatrudnienie Pu Os-202/1 O A4 bl. 7,90 Pu Os-202/2 Kwestionariusz osobowy - dla pracownika O 2/3A4 bl. 6,80 Strona 13

Pu Os-210 Karta ewidencji personalnej K A5 szt. 0,15 Pu Os-222 Legitymacja pracownicza T A7 szt. 3,40 Pu Os-223 Teczka akt osobowych (biała) K B4 szt. 6,80 Pu Os-223/k Teczka akt osobowych (kolorowa) K B4 kompl. 9,80 Pu Os-223ABC Przekładki do teczki akt osobowych (komplet 3 sztuki) K 3*A4 kompl. 0,65 Pu Os-224 Okładka do listy obecności K 2*A4 szt. 0,40 Pu Os-225 Lista obecności O A4 bl. 7,90 Pu Os-226 Ewidencja wyjść w godzinach służbowycha'16k O A4 Zesz. 2,80 Pu Os-227 Roczna karta ewidencji - wzór 1 K A5 szt. 0,15 Pu Os-227/1 Roczna karta ewidencji - wzór nr 2 K A5 szt. 0,15 Pu Ow-203 Zapytanie o udzielenie informacji o osobie O 2/3A4 bl. 5,60 Pu/Bhp-2 Kartoteka kontrolna BHP K A5 szt. 0,15 Pu/Bhp-3 Karta kontrolna badań okresowych K A6 szt. 0,10 Pu/Os-228 Roczna karta ewidencji czasu pracy pracownika K A4 szt. 0,25 Pu/Os-228/M Miesięczna karta ewidencji czasu pracy O A4 szt. 7,90 Pu/Os-229 Plan urlopów wypoczynkowych O 2/3A4 bl. 6,80 Pu/Os-229/k Plan urlopów wypoczynkowych K A4 szt. 0,25 Pu/Os-231 Zaświadczenie o wynagrodzeniu O A6 bl. 2,80 Pu/Os-231/s Zaświadczenie o wynagrodzeniu S A6 bl. 3,10 Pu/Os-231/1/s Zaświadczenie o wynagrodzeniu (1+1) S A6 bl. 3,10 Pu/Os-231a Zaświadczenie o zatrudnieniu O A6 bl. 2,80 Pu/Os-232 Polecenie wyjazdu służbowego O A5 bl. 4,00 Pu/Os-232a Polecenie wyjazdu służbowego poza granicę kraju O A5 bl. 4,00 Pu/Os-241 Potwierdzenie zmiany stanowiska O A6 bl. 2,80 Pu/Os-242 Przyznanie wyższego wynagrodzenia O A6 bl. 2,80 Pu/Os-270 Karta obiegowa zmiany O A6 bl. 2,80 Pu/Os-306/s Umowa o pracę S 2/3A4 bl. 8,40 Pu/Os-306/1/s Umowa o pracę (1+1) S 2/3A4 bl. 11,20 Pu/Os-325 Wniosek urlopowy O A6 bl. 2,80 Pu/Os-325/1 Wniosek o udzielenie urlopu na żądanie O A6 bl. 2,80 Pu/Os-330 Karta urlopowa O A7 bl. 1,30 Pu/Os-330/S Karta urlopowa S A7 bl. 2,30 Pu/Os-373/s Świadectwo pracy S A4 bl. 11,20 Pu/Os-373/1/s Świadectwo pracy (1+1) S A4 bl. 11,20 Pu/Os-374/s Rozwiązanie umowy o pracę za poroz. stron Pu/Os-376/s Rozwiązanie umowy o pracę za wypowiedzeniem Pu/Os-377/s Wypowiedzenie warunków umowy o pracę S 2/3A4 bl. 8,40 Rozwiązanie umowy o pracę z zastosowaniem skróconego Pu/Os-378/s okresu wypowiedzenia Pu/Os-379/s Rozwiązanie umowy o pracę bez wypowiedzenia Pu/Os-381 Protokół ustalenia okoliczności wypadku O 2*A4 szt. 0,60 Pu/Ud/1/s Umowa o dzieło z rachunkiem (1+1) S A4 bl. 11,20 Umowa zlecenie - z rachunkami i deklaracją podatkową Pu/Uz/1/s (1+1) S A4 bl. 11,20 Pu/Zo-56 Karta pracy G O A5 bl. 4,00 Pu/Zo-74 Zlec. na pracę w godz. nadliczbowych O A6 bl. 2,80 Pu/Zo-80 Lista zaliczkowa do listy płac N O 1/3A3 bl. 4,20 Pu/Zo-82 Lista płac Bn O 1/2A1 bl. 25,20 Pu/Zo-83/s Lista płac uniwersalna S 1/2A2 bl. 22,40 Pu/Zo-84 Lista płac D - płace dodatkowe O 2/3A4 bl. 6,20 Pu/Zo-85 Lista płac E O 300*595 bl. 19,60 Pu/Zo-85/s Lista płac za miesiąc S 1/4A2 bl. 11,20 Pu/Zo-90 Torebka do wypłat 115x200 O 115*200 szt. 0,20 Strona 14

Pu/Zo-91 Roczna karta wynagrodzeń K A4 szt. 0,20 Pu/Zo-94 Karta wynagrodzeń dla prac. budżet. K A4 szt. 0,20 Pu/Zo-95 Karta ewidencji czasu pracy K A5 szt. 0,15 Pu/Zo-96 Roczna karta ewidencji czasu pracy K A4 szt. 0,20 Z-KW Statystyczna karta wypadku przy pracy O A4 szt. 0,10 DRUKI VAT F-VAT-RR/1/s Faktura VAT dla rolnika - (1+1) F-VAT/1/s Faktura VAT (pion) - wk c.netto S A4 bl. 11,20 F-VAT/1a/s Faktura VAT (pion) - (1+1) c.netto S A4 bl. 11,20 F-VAT/1a/1/s Faktura VAT (pion) - (1+2) c.netto S A4 bl. 11,20 F-VAT/3/s Faktura VAT (poziom) - wk c.netto F-VAT/3a/1/s Faktura VAT (poziom) - (1+2) c.netto S A5 bl. 5,60 F-VAT/3a/s Faktura VAT (poziom) - (1+1) c.netto S A5 bl. 5,60 F-VAT/3b/1/s Faktura VAT (poziom) - (1+1) c.brutto S A5 bl. 5,60 F-VAT/3b/2/s Faktura VAT (poziom) - (1+2) c.brutto S A5 bl. 5,60 F-VAT/3b/s Faktura VAT (poziom) - w.k. c.brutto F-VAT/8/s Faktura VAT c.netto S 2/3A4 bl. 9,00 F-VAT/8/a/1/s Faktura VAT (1+2) c.netto S 2/3A4 bl. 9,00 F-VAT/8/a/s Faktura VAT (1+1) c.netto S 2/3A4 bl. 9,00 F-VAT/8/b/s Faktura VAT - wk c.netto S 2/3A4 bl. 9,00 F-VAT/8/b/1/s Faktura VAT- (1+1)wk c.netto S 2/3A4 bl. 9,00 Fk-VAT/1/s Faktura korygująca VAT S A4 bl. 11,20 Fk-VAT/1a/s Faktura korygująca VAT (1+1) S A4 bl. 11,20 Fk-VAT/3/s Faktura korygująca VAT Fk-VAT/3a/s Faktura korygująca VAT - (1+1) Fk-VAT/8/s Faktura korygująca VAT S 2/3A4 bl. 9,00 Fk-VAT/8a/s Faktura korygująca VAT - (1+1) S 2/3A4 bl. 9,00 GOSPODARKA NARZĘDZIAMI I WYPOSAŻENIEM Pu Bgm-1 Karta ewidencyjna wyposażenia K A5 szt 0,15 Pu Bgm-2 Książeczka wyposażenia a'8 k O A6 Zesz. 1,15 Pu Bm-7 Raport dzienny pracy sprzętu O A5 bl. 4,00 Pu Nrz-1 Karta narzędziowa ilościowa K A5 szt. 0,15 Pu Nrz-2/12 Książka narzędziowa a'12k O A6 Zesz. 1,15 Pu Wr-3 Zlecenie warsztatowe O 2/3A5 bl. 3,40 Pu Wr-7 Przewodnik O A4 bl. 7,90 Pu/Nrz-3 Karta narzędziowa-imienna K A5 Zesz. 0,15 Pu/Nrz-4 Karta zwrotu zużytego narzędzia O A5 szt. 3,50 GOSPODARKA MATERIAŁOWA I OBRÓT TOWAROWY Pu/Gm-110/s Przyjęcie materiału PZ (11 poz.) S 2/3A4 bl. 8,20 Pu/Gm-110a/s Przyjęcie materiału PZ (6 poz.) S 1/3A4 bl. 3,70 Pu/Gm-111/s Przesunięcie międzymagazynowe Mm S 1/3A4 bl. 3,70 Pu/Gm-112/s Zwrot materiału Zw (1 poz.) S 1/3A4 bl. 3,70 Pu/Gm-112/a/s Zwrot materiału Zw (7 poz.) S 2/3A4 bl. 3,70 Pu/Gm-112/b/s Zwrot materiału Zw (15 poz.) Pu/Gm-113/s Przyjęcie odpadu Po (1 poz.) S 1/3A4 bl. 3,70 Pu/Gm-114/s Przyjęcie wyrobu Pw (1 poz.) S 1/3A4 bl. 3,70 Pu/Gm-114/b/s Przyjęcie wyrobu Pw (12 poz.) Strona 15

Pu/Gm-116/s Magazyn przyjmie P Pu/Gm-119/s Wydanie materiału na zewnątrz WZ (6 poz.) S 2/3A5 bl. 3,70 Pu/Gm-120/s Wydanie materiału na zewnątrz WZ (11 poz.) S 2/3A4 bl. 8,40 Pu/Gm-120/a/s Wydanie materiału na zewnątrz Wz (6 poz.) S 1/3A4 bl. 3,70 Pu/Gm-120/b/s Wydanie materiału na zewnątrz Wz (30 poz.) S A4 bl. 11,20 Pu/Gm-121/122/s Rozchód wewnętrzy Rw (1 poz.) S 1/3A4 bl. 3,70 Pu/Gm-121/s Rozchód wewnętrzy Rw (10 poz.) Pu/Gm-121a/s Rozchód wewnętrzny Rw (4 poz.) S 1/3A4 bl. 3,70 Pu/Gm-127/s Magazyn wyda W Pu/Gm-130 Kartoteka magazynowa K A5 Szt. 0,15 Pu/Gm-131 Wywieszka magazynowa K A6 Szt. 0,10 Pu/Gm-132 Szyldzik magazynowy K A7 szt. 0,10 Pu/Gm-140 Arkusz spisu z natury O 2*A4 100 szt. 14,00 Pu/Gm-140/s Arkusz spisu z natury S A4 bl. 11,20 Pu/Gm-140/1/s Arkusz spisu z natury (1+1) S A4 bl. 11,20 Pu/Gm-143 Zestawienie zbiorcze spisów z natury O A3 bl. 14,00 Pu/Gm-144 Zestawienie różnic inwetaryzacyjnych O 2/3A3 bl. 9,80 Pu/Gm-145 Protokół komisji inwentaryzacyjnej O A4 bl. 7,90 Pu/Gm-155/s Upoważnienie S A6 bl. 3,10 Pu/Gm-221/s Zamówienie ogólne S A4 bl. 11,20 Pu/Gm-222 Zamówienie ogólne O 2/3A4 bl. 6,20 Pu/Gm-222/s Zamówienie ogólne S 2/3A4 bl. 8,40 Pu/Gm-223/s Zamówienie ogólne Pu/Gm-305/s Nota korygująca DRUKI BUDOWLANE DB/A Dziennik budowy uniwersalny a'16k+1 k O A4 Zesz. 9,30 Dziennik budowy (przeznaczony do dużych inwestycji) DB/B a'30 k+2 k O A4 Zesz. 12,40 Dziennik budowy (przeznaczony do małych inwestycji DB/C oraz rozbiórek) a'8 k O A4 Zesz. 7,00 Dziennik budowy (przeznaczony do mikroinwestycji oraz DB/D robót rozbiórkowych, montażowych i specjalnych) a'4 k O A4 Zesz. 5,60 Pb-2 Księga obmiaru robót a'60k O A4 Zesz. 14,00 Pb-34 Protokół odbioru wykonanych robót O A4 bl. 7,70 Pb-50 Książka obiektu budowlanego 37 kartek O A3 Zesz. 10,70 Pb-51 Dziennik budowy 60 kartek O A4 Zesz. 12,60 Pb-51/1/s Dziennik budowy 60 kartek S A4 Zesz. 19,60 Pb-51/s Dziennik budowy a'16k S A4 Zesz. 9,80 R-1 Rejestr wniosków o pozwolenie na budowę a'40 k O A4 Zesz. 19,60 R-2 Rejestr decyzji o pozwolenie na budowę a'44 k O A4 Zesz. 19,60 KOB/74 Książka obiektu budowlanego a'74 k O A4 ks. 14,00 KASA ZAPOMOGOWO-POŻYCZKOWA 2-31-1 PKO 5500 Deklaracja przystąpienia do PKZP O A6 bl. 2,80 2-31-2 PKO-5502 Zawiadomienie o stanie konta O A7 bl. 1,40 2-31-3 Wniosek o udzielenie pożyczki O 2/3A5 bl. 3,70 2-31-5 PKO 5525 Kartoteka K A5 Sz.. 0,15 2-31-6 PKO 5513 Lista potrąceń za miesiąc O A5 bl. 2,60 2-31-9 Ewidencja pożyczki K A5 szt. 0,15 Strona 16

Wniosek o skreślenie z listy członków i przekazanie lub 2-31-10 PKO 5503 zwrot wkładu O A6 bl. 2,80 BIBLIOTEKI Pu/B-123/100 Księga inwentarzowa księgozbioru a'100k O A4 ks. 19,60 Pu/B-126/20 Rejestr ubytków a'20 k O A4 Zesz. 5,60 Pu/B-142 Karta katalogowa (bez nadruku) K 74*120 szt. 0,10 Pu/B-143 Karta katalogowa K 74*120 szt. 0,10 Pu/B-144 Karta katalogowa z liniaturą K 74*120 szt. 0,10 Pu/B-145 Karta katalogowa rubrykowana K 74*120 szt. 0,10 Pu/B-162 Załącznik do protokółu O A4 bl. 8,40 Pu/B-170 Karta książki K 75*125 szt. 0,10 Pu/B-171 Karta czytelnika K A6 szt. 0,10 Pu/B-172 Kieszonka biblioteczna K 180*125 szt. 0,35 Pu/B-173 Upomnienie-wezwanie do zwrotu K A6 szt. 0,10 Pu/B-176 Dziennik biblioteki publicznej 20 kartek O A4 Zesz. 5,60 Pu/B-181 Rewers wypożyczeń O A6 bl. 2,80 Pu/B-192 Karta zapisu - zobowiązanie K A7 szt. 0,10 RACHUNKI I PARAGONY Pu Rp/s Rachunek parkingowy S A7 bl. 2,30 Pu Tx/1/s Rachunek taxi - (1+1) S A6 bl. 3,10 Pu Ż-1/s Rachunek dla konsumenta - paragon S A7 bl. 2,30 Pu/Dd/s Dowód dostawy Pu/Dw/1/s Dowód wewnętrzny (1+1) poziom Pu/Dw/1/s/A6 Dowód wewnętrzny (1+1) poziom S A6 bl. 3,10 Pu/Hd-2 Raport obrotu dzienny (z kol.) O A4 bl. 7,90 Pu/Hd-14a/s Rachunek (1+1) S A6 bl. 3,10 Pu/Hd-15/s Rachunek (pion) Pu/Hd-15/1/s Rachunek (1+1) (pion) S A5 bl. 5,60 Pu/Hd-15a/s Rachunek (poziom) Pu/Hd-15a/1/s Rachunek (1+1) (poziom) S A5 bl. 5,60 Pu/Hd-16/s Rachunek S 2/3A5 bl. 4,20 Pu/Hd-16a/s Rachunek (1+1) S 2/3A5 bl. 4,20 Pu/Hd-17/s Paragon (nienumerowany) S A7 bl. 2,30 Pu Hd-18/s Rachunek wk S 2/3A4 bl. 7,60 Pu Hd-18a/s Rachunek (1+1) S 2/3A4 bl. 7,60 Pu/Hd-24/s Dowód wydania przesunięcia-zwrotu TRANSPORT Karta drogowa samochodu osobowego do rozliczenia kierowcy Pu/Sm-101 z numeracją O A5 bl. 5,40 Karta drogowa samochodu ciężarowego do rozliczenia Pu/Sm-102 kierowcy z numeracją O A4 bl. 8,40 Karta drogowa samochodu do kontroli drogowej z numeracją Pu/Sm-103 O A5 bl. 5,60 Pu/Sm-106 Raport dyspozytorski 52 kartek O A4 Zesz. 8,40 Pu/Sm-113 Miesięczna karta eksploatacyjna samochodu osobowego O A5 bl. 3,70 Miesięczna karta eksploatacyjna samochodu ciężarowego Pu/Sm-114 O A4 bl. 7,90 Strona 17

EPP Ewidencja przebiegu pojazdu a'16 k O A4 szt 5,60 DZIENNE ZESTAWIENIE SPRZEDAŻY Dzienne zestawienie sprzedaży nieudokumentowanej do Dz/1 księgi przychodów i rozchodów O A6 szt 3,10 Dz/2 Dzienne zestawienie sprzedaży nieudokument. ryczałt O A6 bl. 3,10 Dzienne zestawienie sprzedaży udokumentowanej do Dz/3 księgi przychodów rozchodów O A6 bl. 3,10 o- papier offsetowy bl.- blok luz a'100 kart s- papier samokopiujący ks.- książka blok a'80 kart k- karton szt- sztuka t- tektura zesz.- zeszyt Uwaga! Cennik nie stanowi oferty handlowej w rozumieniu art. 66, par. 1 Kodeksu Cywilnego. Strona 18