... (pieczęć firmowa)

Pracodawca: Ustrzyki Dolne, dnia... (pieczęć firmowa) STAROSTA BIESZCZADZKI WNIOSEK o przyznanie środków z Krajowego Funduszu Szkoleniowego na sfinansowanie kosztów kształcenia ustawicznego pracowników i pracodawców Środki Krajowego Funduszu Szkoleniowego (KFS) w latach 2014-2015 są przeznaczone na wsparcie kształcenia ustawicznego pracowników i pracodawców w wieku co najmniej 45 lat. O przyznanie środków z KFS może ubiegać się wyłącznie pracodawca w rozumieniu art. 2 ust. 1 pkt 25 ustawy o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy tj. jednostka organizacyjna, chociażby nie posiadała osobowości prawnej, a także osoba fizyczna, jeżeli zatrudniają one co najmniej jednego pracownika. Pracodawca zainteresowany uzyskaniem środków z KFS składa wniosek w powiatowym urzędzie pracy właściwym ze względu na siedzibę pracodawcy albo miejsce prowadzenia działalności gospodarczej. Środki z KFS nie są przyznawane na szkolenia realizowane samodzielnie przez pracodawcę dla swoich pracowników. Środki Krajowego Funduszu Szkoleniowego są przyznawane na zasadach określonych : - w ustawie z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (t. j. Dz. U. z 2015 r., poz. 149 z późn. zm.) - w rozporządzeniu Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 14 maja 2014 r. w sprawie przyznawania środków z Krajowego Funduszu Szkoleniowego (Dz.U. z 2014 r., poz. 639) - w ustawie z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (Dz. U. nr 59 z 2007 r., poz. 404 z późn. zm.) oraz jej przepisów wykonawczych - w rozporządzeniu Komisji (UE) nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013 r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 352/1 z dn. 24.12.2013 r.) I Dane szczegółowe dotyczące pracodawcy 1. Nazwa Pracodawcy........... 2. Adres siedziby........... 3. Miejsce prowadzenia działalności gospodarczej.... 4. Nr telefonu... Fax...... 5. Adres e mail........... 6. NIP.... REGON... 7. Forma prawna prowadzonej działalności.... 1

8. Oznaczenie przeważającego rodzaju prowadzonej działalności gospodarczej według PKD......... 9. Imię i nazwisko osoby wskazanej przez pracodawcę do kontaktów..... telefon... e mail....... 10. Nazwa banku oraz numer rachunku bankowego............ 11. zatrudnionych pracowników na dzień złożenia wniosku II. Informacje na temat planowanych kosztów kształcenia ustawicznego pracowników i pracodawcy Formy kształcenia ustawicznego osób planowanych do objęcia wsparciem w wieku 45 lat i powyżej* Całkowita wysokość wydatków na działania na rzecz kształcenia ustawicznego pracowników i pracodawcy Kwota wnioskowana z Krajowego Funduszu Szkoleniowego** Kwota wkładu własnego pracodawcy*** Kursy realizowane z inicjatywy pracodawcy lub za jego zgodą Studia podyplomowe realizowane z inicjatywy pracodawcy lub za jego zgodą Egzaminy umożliwiające uzyskanie dokumentów potwierdzających nabycie umiejętności, kwalifikacji lub uprawnień zawodowych Badania lekarskie i/lub psychologiczne wymagane do podjęcia kształcenia lub pracy zawodowej po ukończonym kształceniu Ubezpieczenie NNW w związku z podjętym kształceniem Razem * W przypadku, gdy jedna osoba korzystać będzie w danym roku z więcej niż jednej formy wsparcia np. szkolenia, studiów podyplomowych, egzaminów, należy w ogólnej liczbie osób (RAZEM) wykazać ją tylko jeden raz. ** Starosta może przyznać środki KFS w wysokości 80% kosztów kształcenia ustawicznego pracowników i pracodawcy, a w przypadku mikro przedsiębiorstw 100%, nie więcej jednak niż 300% przeciętnego wynagrodzenia w danym roku na jednego uczestnika. *** Przy wyliczaniu wkładu własnego pracodawca nie uwzględnia innych kosztów, które ponosi pracodawca w związku z udziałem pracowników w kształceniu ustawicznym np.: wynagrodzenia za godziny nieobecności w pracy w związku z uczestnictwem w zajęciach, kosztów delegacji w przypadku konieczności dojazdu do miejscowości innej niż miejsce pracy itp. 2

III. Szczegółowe informacje dotyczące planowanych działań na rzecz kształcenia ustawicznego pracowników i pracodawcy wraz z uzasadnieniem celowości udzielenia tej formy pomocy ( z uzasadnienia ma wynikać wprost, że ukończenie wnioskowanego wsparcia zwiększy kwalifikacje / umiejętności pracodawcy/pracownika i przyczyni się do utrzymania przez niego zatrudnienia) Informacje dotyczące poszczególnych wydatków na kształcenie ustawiczne (w przypadku, gdy jedna osoba będzie w danym roku więcej niż jeden raz uczestnikiem danej formy wsparcia( np. zostanie objęta dwoma, trzema szkoleniami) należy wykazać ją każdorazowo jako uczestnika przy danej tematyce wsparcia np. jako uczestnika w dwóch / trzech szkoleniach). A. Kursy Nazwa kursu Czas trwania kursu Nazwa Instytucji szkoleniowej kursu Koszt kursu należność przysługująca organizatorowi kształcenia środków z KFS w zł (wysokość dofinansowania wynosi 100% lub 80% nie więcej jednak niż 300% przeciętnego wynagrodzenia na uczestnika własnego 9 UWAGA* Uzasadnienie celowości udzielenie tej formy pomocy, przy uwzględnieniu obecnych lub przyszłych potrzeb pracodawcy *Kosztem kursu jest należność przysługująca organizatorowi kształcenia bez kosztów przejazdu, zakwaterowania i wyżywienia. Nazwa kursu Czas trwania kursu Nazwa instytucji szkoleniowej kursu Koszt kursu należność przysługująca organizatorowi kształcenia środków z KFS w zł (wysokość dofinansowania wynosi 100% lub 80% nie więcej jednak niż 300% przeciętnego wynagrodzenia na uczestnika własnego 9 UWAGA* 3

Uzasadnienie celowości udzielenie tej formy pomocy, przy uwzględnieniu obecnych lub przyszłych potrzeb pracodawcy *Kosztem kursu jest należność przysługująca organizatorowi kształcenia bez kosztów przejazdu, zakwaterowania i wyżywienia. B. Studia podyplomowe Kierunek studiów podyplomowych Termin realizacji studiów podyplomowych Nazwa organizatora studiów Koszt studiów podyplomowych - należność przysługująca organizatorowi kształcenia środków z KFS w zł (wysokość dofinansowania wynosi 100% lub 80% nie więcej jednak niż 300% przeciętnego wynagrodzenia na uczestnika własnego pracodawcę w zł 9 Uzasadnienie celowości udzielenie tej formy pomocy, przy uwzględnieniu obecnych lub przyszłych potrzeb pracodawcy Kierunek studiów podyplomowych Termin realizacji studiów podyplomowych Nazwa organizatora studiów Koszt studiów podyplomowych - należność przysługująca organizatorowi kształcenia środków z KFS w zł (wysokość dofinansowania wynosi 100% lub 80% nie więcej jednak niż 300% przeciętnego wynagrodzenia na uczestnika własnego pracodawcę w zł 9 4

Uzasadnienie celowości udzielenie tej formy pomocy, przy uwzględnieniu obecnych lub przyszłych potrzeb pracodawcy C. Egzaminy umożliwiające uzyskanie dokumentów potwierdzających nabycie umiejętności, kwalifikacji lub uprawnień zawodowych Rodzaj egzaminu umożliwiającego uzyskanie dokumentów potwierdzających nabycie umiejętności, kwalifikacji lub uprawnień zawodowych oraz termin przeprowadzenia egzaminu Nazwa instytucji przeprowadzającej egzamin egzaminów Koszt egzaminu wartość z kolumny 6) środków z KFS w zł (wysokość dofinansowania wynosi 100% lub 80% nie więcej jednak niż 300% przeciętnego wynagrodzenia na uczestnika własnego Uzasadnienie celowości udzielenie tej formy pomocy, przy uwzględnieniu obecnych lub przyszłych potrzeb pracodawcy Rodzaj egzaminu umożliwiającego uzyskanie dokumentów potwierdzających nabycie umiejętności, kwalifikacji lub uprawnień zawodowych oraz termin przeprowadzenia egzaminu Nazwa instytucji przeprowadzającej egzamin egzaminów Koszt egzaminu wartość z kolumny 6) środków z KFS w zł (wysokość dofinansowania wynosi 100% lub 80% nie więcej jednak niż 300% przeciętnego wynagrodzenia na uczestnika własnego 5

Uzasadnienie celowości udzielenie tej formy pomocy, przy uwzględnieniu obecnych lub przyszłych potrzeb pracodawcy D. Badania lekarskie i psychologiczne wymagane do podjęcia kształcenia lub pracy zawodowej po ukończonym kształceniu Rodzaj badań lekarskich i psychologicznych wymaganych do podjęcia kształcenia lub pracy zawodowej po ukończonym kształceniu oraz termin przeprowadzenia badań Nazwa instytucji przeprowadzającej badania objętych badaniami lekarskimi Koszt badań lekarskich lub psychologicznych środków z KFS w zł (wysokość dofinansowania wynosi 100% lub 80% nie więcej jednak niż 300% przeciętnego wynagrodzenia na uczestnika własnego wnoszonego przez Uzasadnienie celowości udzielenie tej formy pomocy, przy uwzględnieniu obecnych lub przyszłych potrzeb pracodawcy Rodzaj badań lekarskich i psychologicznych wymaganych do podjęcia kształcenia lub pracy zawodowej po ukończonym kształceniu oraz termin przeprowadzenia badań Nazwa instytucji przeprowadzającej badania objętych badaniami lekarskimi Koszt badań lekarskich lub psychologicznych środków z KFS w zł (wysokość dofinansowania wynosi 100% lub 80% nie więcej jednak niż 300% przeciętnego wynagrodzenia na uczestnika własnego wnoszonego przez 6

Uzasadnienie celowości udzielenie tej formy pomocy, przy uwzględnieniu obecnych lub przyszłych potrzeb pracodawcy E. Ubezpieczenie od następstw nieszczęśliwych wypadków w związku z podjętym kształceniem Ubezpieczenie od następstw nieszczęśliwych wypadków w związku z podjętym kształceniem i okres ubezpieczenia Nazwa firmy ubezpieczeniowej objętych ubezpieczeniem NNW Koszt ubezpieczenia od NNW środków z KFS w zł (wysokość dofinansowania wynosi 100% lub 80% nie więcej jednak niż 300% przeciętnego wynagrodzenia na uczestnika własnego Uzasadnienie celowości udzielenie tej formy pomocy, przy uwzględnieniu obecnych lub przyszłych potrzeb pracodawcy Ubezpieczenie od następstw nieszczęśliwych wypadków w związku z podjętym kształceniem i okres ubezpieczenia Nazwa firmy ubezpieczeniowej objętych ubezpieczeniem NNW Koszt ubezpieczenia od NNW środków z KFS w zł (wysokość dofinansowania wynosi 100% lub 80% nie więcej jednak niż 300% przeciętnego wynagrodzenia na uczestnika własnego 7

Uzasadnienie celowości udzielenie tej formy pomocy, przy uwzględnieniu obecnych lub przyszłych potrzeb pracodawcy... (pieczęć i podpis pracodawcy lub osoby upoważnionej ) 8

IV. Oświadczenia pracodawcy Uprzedzony/a o odpowiedzialności karnej z art. 233 6 Kodeksu karnego za składanie fałszywych oświadczeń, za co przewidziana jest kara pozbawienia wolności do lat 3, oświadczam, co następuje: Jestem / nie jestem* pracodawcą w rozumieniu art. 2 ust. 1 pkt 25 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (t. j. Dz. U. z 2015 r., poz. 149 z późn. zm.). Pracodawca oznacza to jednostkę organizacyjną, chociażby nie posiadała osobowości prawnej, a także osobę fizyczną, jeżeli zatrudniają one co najmniej jednego pracownika.... ( data) (pieczątka i podpis pracodawcy) * niepotrzebne skreślić Jestem / nie jestem* mikroprzedsiębiorcą w rozumieniu Rozporządzenia Komisji (UE) Nr 651/2014 z dnia 17.06.2014r. uznającego niektóre rodzaje pomocy za zgodne z rynkiem wewnętrznym w zastosowaniu art. 107 i 108 Traktatu (Dz. Urz. UE L 187 z 26.06.2014 r. str. 1). Mikroprzedsiębiorca to przedsiębiorca, który zatrudnia mniej niż 10 pracowników i którego roczny obrót lub roczna suma bilansowa nie przekracza 2 milionów euro.. (data).. (pieczątka i podpis pracodawcy) Jestem / nie jestem* beneficjentem pomocy publicznej w rozumieniu ustawy z dnia 30 kwietnia 2004r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (Dz. U. z 2007r. nr 59, poz. 404 z późn. zm.). (data).. (pieczątka i podpis pracodawcy) Zapoznałem się zasadami przyznawania środków z Krajowego Funduszu Szkoleniowego wynikającymi z: Ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (t. j. Dz. U. z 2015 r., poz.149 z późn. zm., art. 69 a i 69 b); Rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 14 maja 2014 r. w sprawie przyznawania środków z Krajowego Funduszu Szkoleniowego (Dz.U. z 2014 r., poz. 639).. (data).. (pieczątka i podpis pracodawcy) 9

W przypadku pozytywnego rozpatrzenia niniejszego wniosku, zobowiązuję się do przedłożenia: 1. Harmonogramu płatności stanowiącego Załącznik nr 2 do wniosku - przed zawarciem umowy ze Starostą, 2. oświadczenia o uzyskanej pomocy de minimis za okres od dnia złożenia wniosku do dnia podpisania umowy ze Starostą - w dniu podpisania umowy.. (data).. (pieczątka i podpis pracodawcy) * niepotrzebne skreślić V Załączniki do wniosku składanego przez pracodawcę: 1. Dokumenty potwierdzające formę prawną pracodawcy 2. Decyzja o nadaniu NIP i REGON 3. Oświadczenie o otrzymanej lub nieotrzymanej pomocy de minimis w okresie ostatnich 3 lat podatkowych, poprzedzających złożenie wniosku załącznik nr 1 4. Zaświadczenia o otrzymanej pomocy publicznej i pomocy de minimis w zakresie wynikającym z art.37 ust.2a ustawy z dnia 30.04.2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (Dz. U. Nr 59, poz. 404 z póżn. zm.) 5. Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis 6. W przypadku, gdy pracodawcę reprezentuje pełnomocnik, do wniosku musi być załączone pełnomocnictwo określające jego zakres i podpisane przez osoby uprawnione do reprezentacji pracodawcy. 7. Przedłożenie ofert szkoleniowych dot. planowanych działań na rzecz kształcenia ustawicznego pracodawcy i pracowników objętych niniejszym wnioskiem UWAGA! Kserokopie dokumentów (każdą zapisaną stronę) należy potwierdzić za zgodność z oryginałem. 10

Załącznik Nr 1 do wniosku....... (pieczęć firmowa) (miejscowość i data) OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY O OTRZYMANIU POMOCY DE MINIMIS Uprzedzony(a) o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych oświadczeń (art. 233 Kodeksu Karnego) oświadczam, iż: otrzymałem(am) / nie otrzymałem(am)* pomocy de minimis w roku w którym ubiegam się o pomoc oraz w ciągu 2 poprzedzających go lat. W przypadku otrzymania pomocy publicznej de minimis należy wypełnić poniższe zestawienie oraz dołączyć zaświadczenie o otrzymanej pomocy (kserokopia potwierdzona za zgodność z oryginałem): L.p. Organ udzielający pomocy Podstawa prawna 1. Dzień udzielenia pomocy Wartość pomocy w euro Nr programu pomocowego, decyzji lub umowy 2. 3. 4. 5. 6. 7. Łącznie otrzymałem(am) (w wysokości zł) / nie otrzymałem(am)* inną pomoc ze środków publicznych udzieloną w odniesieniu do tych samych kosztów kwalifikowanych. * niepotrzebne skreślić (data i podpis Pracodawcy) 11