PROTOKÓŁ KONTROLI SANITARNEJ. U^l^l^h (Miejscowość i > Przeprowadzonej przez upoważnionego (-ych) pracownika (-ów) Epidemiologicznej w...umlnkm.

Podobne dokumenty
o-inspektor SANITARNY

zm (ą^^ zam^sri^itr/^tres sjgdzjby fw przypadku spółklc^^j^^^fy^^l^j^tla wszystkich wspólnikówhele^i /^g^g^

PROTOKÓŁ KONTROLI SANITARNEJ. ] v ' Przeprowadzonej przez upoważnionego (-^ch) pracownika (-ów)...w.ut*i.k,... Stacji Sanitarno-

PROTOKÓŁ KONTROLI SANITARNEJ

PROTOKÓŁ KONTROLI. Nr e.~1./1207/nsihkl13.b.tiw.~ {.v.,\.o w.~9.:c.. (Miejscowość i data) I. INFORMACJE DOTYCZĄCE KONTROLOWANEGO ZAKŁADU/ OBIEKTU

PROTOKÓŁ KONTROLI SANITARNEJ. Nr 382/2015 Kraków,

H~4~OO~~~~gs;?~~~~~6'~'~H

J6^ejawt*a* At*ya/.s

PROTOKÓŁ KONTROLI. 9.~.~..QSy.s.f~.~..0(ł

PROTOKÓŁ KONTROLI. ...hlqli%...r. pracownika (-ów) upoważnionego (-ych) przez Państwowego Powiatowego Inspektora Sanitarnego w Kielcach

^.^^m^'..m: (osoby przywołane ^ez strony na świadka do, onanych czynności

A.Al:JA (Miejscowość i data)

Jak przygotować się do kontroli. dr inż. Marzena Arndt-Dybko Z-ca Kierownika Oddziału Higieny Pracy

..., pracownika (-ów).. (h) P, n{)l.()~olo\ljeoq I kt S 't r I:".'\\lO.lh

Załącznik do zarządzenia Nr.. Głównego Inspektora Sanitarnego z dnia r.

ZAWIADOMIENIE O KONTROLI /WZÓR/ ZAWIADOMIENIE O KONTROLI

Nr.. ;:JiejSCOWoŚć. P.t.t.Dl.f2P. ~.5.L:-..Q0.~.D:~.9J; ko. slon~m.m:(r. ~:

^...Ł.tc/^iLc/u.tfJf/sJat*?. /ź±...&...m plxa^^^ finazwa kontrolowanego zakładu, adres)

2. Wywiady środowiskowe sporządzane przez pracowników socjalnych zawierają niepełne informacje na temat funkcjonowania podopiecznych w środowisku.

Instrukcja w sprawie szczegółowych zasad przeprowadzania kontroli administracyjnej w Urzędzie Gminy Polkowice

grzywną w drodze mandatu karnego... w wysokości...zł (nr mandatu karnego)

(-ych) przedstawiciela (-i) Pomorskiego Państwowego Wojewódzkiego Inspektora Sanitarnego. J:iLOJ\.r,. Mi.r.~.. rf Du~.: ifi.il. Hf A.L...

URZĄD MIASTA ŁODZI DEPARTAMENT OBSŁUGI I ADMINISTRACJI WYDZIAŁ PRAW JAZDY I REJESTRACJI POJAZDÓW. Schematy kontroli zewnętrznej

URZĄD MIASTA ŁODZI DEPARTAMENT OBSŁUGI I ADMINISTRACJI WYDZIAŁ PRAW JAZDY I REJESTRACJI POJAZDÓW. Schematy kontroli zewnętrznej

PROTOKÓŁ. Wyjaśnień udzielała: Aleksandra Hawryluk kierownik Samodzielnego Publicznego Zakładu Opieki Zdrowotnej w Lipianach.

WYSTĄPIENIE POKONTROLNE

Nr 17/NS/HD.432-'JI/:lfdl0...':].fiejsc01l'ość. ...p.rknw...:-:-:

PROTOKÓŁ KONTROLI SANITARNEJ

SCHEMAT PRZEPROWADZANIA KONTROLI PRZEZ KRAJOWE CENTRUM HODOWLI ZWIERZĄT

~~:~~~~~~::I.~~~t.~~~tIt~

Adwokat Marcin Haśko Kancelaria Adwokacka ul. Św. Mikołaja Wrocław tel/fax 071/

SPRAWOZDANIE NR: NZNS z kontroli doraźnej Powiatowej Stacji Sanitarno-Epidemiologicznej w Szczecinie

ZARZĄDZENIE NR 22/19 WÓJTA GMINY RACZKI. z dnia 15 stycznia 2019 r.

PREZYDENT MIASTA GLIWICE

ZARZĄDZENIE NR 32/2019 STAROSTY POZNAŃSKIEGO z dnia 11 kwietnia 2019 roku

'l\flli~f~al'1 q~\~~l~

ZP JZ

R O C Z N Y P L A N K O N T R O L I

PROTOKÓŁ. kontroli sprawdzającej przeprowadzonej w dniu 30 marca 2016 r. w Miejskim Ośrodku Pomocy Społecznej w Rzeszowie.

PROTOKÓŁ KONTROLI. Komenda Wojewódzka Policji w Łodzi w zakresie spraw będących przedmiotem kontroli działa na podstawie:

ZARZĄDZENIE NR 69/2016 WÓJTA GMINY WIELISZEW. z dnia 7 czerwca 2016 r.

Gdańsk, dnia 24 maja 2016 r. PS-III TB

Kontrola sposobu gospodarowania odpadami komunalnymi

1. Regulamin określa szczegółowe warunki i tryb przeprowadzania kontroli przez wyodrębnioną komórkę organizacyjną Urzędu Gminy Polkowice.

PROTOKÓL KONTROLI SANITARNEJ

F/PK/HD/OI/OI Data wydania:

PROTOKÓŁ KONTROLI SANITARNEJ

Pan Marek Wiliński Burmistrz Lubienia Kujawskiego ul. Wojska Polskiego Lubień Kujawski WYSTĄPIENIE POKONTROLNE

UCHWAŁA NR XXX/164/2013 RADY GMINY W GARDEI. z dnia 28 października 2013 r.

CZĘŚĆ I - USTALENIA PROTOKOŁU

3. testy przesiewowe u dzieci podlegających tym badaniom w wieku 4 lat w okresie od r. do r. pielęgniarki POZ wykonały w 33%

PROTOKÓŁ. na podstawie upoważnienia Wojewody Zachodniopomorskiego nr 19/2015 z dnia 22 kwietnia 2015 r.

Pan Józef Predenkiewicz Wójt Gminy Kikół. Pl. Kościuszki 7, Kikół WYSTĄPIENIE POKONTROLNE

WOJEWODA ŁÓDZKI IA.III Łódź, dnia 25 listopada 2013 r. WYSTĄPIENIE POKONTROLNE

ZARZĄDZENIE NR 1626/2005 PREZYDENTA MIASTA KRAKOWA Z DNIA 9 września 2005 r.

Protokół kontroli okresowej NORD SECURITY Sp. z o.o. ul. Partyzantów 76, Gdańsk Regon:

UCHWAŁA NR XII/153/2015 RADY MIEJSKIEJ W KRAPKOWICACH. z dnia 27 listopada 2015 r.

PREZYDENT MIASTA GLIWICE

Szczecin, dnia 8 lutego 2019 r. Poz. 911 UCHWAŁA NR IV/42/19 RADY MIEJSKIEJ W KAMIENIU POMORSKIM. z dnia 1 lutego 2019 r.

PROTOKÓŁ KONTROLI. I.INFORMACJE DOTYCZĄCE KONTROLOWANEGO ZAKŁADU/ OBIEKTU 1.1.Zakład/obiekt kontrolowany: (pełna nazwa, adres, telefon, faks):

PROTOKÓŁ KONTROLI OKRESOWEJ

CZĘŚĆ I - USTALENIA PROTOKOŁU

CZĘŚĆ I - USTALENIA PROTOKOŁU

ZARZĄDZENIE NR 115/2016 Wójta Gminy Wręczyca Wielka z dnia 24 listopada 2016 roku

Wystąpienie pokontrolne

kontroli nad przestrzeganiem art. 155 ustawy z dnia 14 grudnia 2012 r. o odpadach (t.j.dz.u r. poz.21 ).

URZĄD MARSZAŁKOWSKI WOJEWÓDZTWA PODLASKIEGO. w Białymstoku PROTOKÓŁ. kontroli problemowej za okres r. (rodzaj kontroli) przeprowadzonej w

II. ZASADY SPRAWOWANIA NADZORU NAD OBROTEM DETALICZNYM I STOSOWANIEM PRODUKTÓW LECZNICZYCH

CZĘŚĆ I - USTALENIA PROTOKOŁU

Zarządzenie Nr 0050/6/2019. wójta gminy bojszowy. z dnia roku. w sprawie przestrzegania zakazu spalania odpadów na terenie gminy Bojszowy

P R O T O K Ó Ł kontroli sanitarnej

Procedura przeprowadzania kontroli przestrzegania zakazu spalania odpadów w paleniskach domowych na terenie Miasta Podkowa Leśna

ZARZĄDZENIE nr 47/16 BURMISTRZA PASŁĘKA. z dnia 15 kwietnia 2016 r.

PROTOKÓŁ KONTROLI DORAŹNEJ

STAROSTWO POWIATOWE W KIELCACH Wydział Budownictwa Al. IX Wieków Kielc Kielce. (część II - ocena ustaleń i wnioski)

Pan Andrzej Olszewski Wójt Gminy Aleksandrów Kujawski ul. Słowackiego Aleksandrów Kujawski WYSTĄPIENIE POKONTROLNE

PROTOKÓŁ KONTROLI. Wojewódzki Urząd Ochrony Zabytków w Łodzi w zakresie spraw będących przedmiotem kontroli działa na podstawie:

WYSTĄPIENIE POKONTROLNE

PROTOKÓŁ. z kontroli problemowej przeprowadzonej w podmiocie leczniczym pn.: Centralny Zarząd Spółdzielni Inwalidów w Wałczu przy ul. Kościuszki 4.

Stwierdzone nieprawidłowości:

Wydział Komunikacji Urzędu Miasta Gorzowa Wlkp.

IA.III Pan Edmund Kotecki Starosta Brzeziński WYSTĄPIENIE POKONTROLNE

UCHWAŁA NR 55/7/XI/15 RADY MIEJSKIEJ W IŁOWEJ. z dnia 29 czerwca 2015 r.

Bydgoszcz, dnia 15 stycznia 2018 r. Poz UCHWAŁA Nr LIII/1175/17 RADY MIASTA BYDGOSZCZY. z dnia 28 grudnia 2017 r.

OGÓLNY SCHEMAT PROCEDUR KONTROLI

PREZYDENT MIASTA GLIWICE

UCHWAŁA NR XXVII/192/2016 RADY GMINY TARNÓW OPOLSKI. z dnia 6 grudnia 2016 r.

PREZYDENT MIASTA GLIWICE

ZARZĄDZENIE Nr 270 WOJEWODY LUBUSKIEGO

3) urzędów wojewódzkich oraz urzędów stanowiących aparat pomocniczy terenowych organów niezespolonej administracji rządowej;

PREZYDENT MIASTA GLIWICE

UCHWAŁA NR XIII/91/2015 RADY GMINY TARNÓW OPOLSKI. z dnia 23 listopada 2015 r.

PROTOKÓŁ KONTROLI SANITARNEJ

LISTA KONTROLNA SPIWET-00/ kontrola stała i doraźna (zakład produkujący produkty pochodzenia zwierzęcego) Data rozpoczęcia/zakończenia kontroli:

LRZ /2012 P/12/169 Rzeszów, sierpnia 2012 r.

Protokół kontroli problemowej podmiotu leczniczego przeprowadzonej w dniu 11 czerwca 2014 r.

PROTOKÓŁ KONTROLI. Kontrolę przeprowadzili pracownicy Wydziału Organizacji, Nadzoru i Kontroli Łódzkiego Urzędu Wojewódzkiego w Łodzi w składzie:

UCHWAŁA NR XLIV RADY MIEJSKIEJ W SZTUMIE. z dnia 14 lutego 2018 r.

Transkrypt:

POMORSKI! PAŃSTWOWY WOJEWÓDZKI INSPEKTOR SANITAR^Y F/PK/HŻ/01'01 8Q--21J Gdańsk, ul.dęblnkia Piecząć państwowego inspektora sanitarnego Strona 1 (4) PROTOKÓŁ KONTROLI SANITARNEJ Nr U^l^l^h (Miejscowość i > Przeprowadzonej przez upoważnionego (-ych) pracownika (-ów) Epidemiologicznej w....umlnkm. Mwj^...^^\/ł^m(M-.j...ń. Stacji Sanitarno- (imią i nazwisko, stanowisko służbowe, nr upoważnień do czynności kontrolnych) Kontrolę przeprowadzono na podstawie art. 4 i art. 25 ustawy z dnia 14 marca 1985 r. o Państwowej Inspekcji Sanitarnej (Dz. U. z 2011 r. Nr 212, poz. 1263 t.j. z póż. zm.), w związku art. 67 I oraz art. 68 1 i 2 Kodeksu postępowania administracyjnego. Sposób przeprowadzania kontroli określa Procedura Kontroli PK/HŻ/01. Llnformacje ogólne dotyczące kontrolowanego zakładu/ obiektu. 1. Zakład/obiekt kontrolowany: MdM...k^m^Q}fą.30mM^. j. f.mfa{mml(<^...cmi^ (pełna Ą zwa, wszystkie niezbędne dcąe dopązące identyfikacji zakładu) Ud^\^mJh..M.:..lW. Ł b M (adres) NIP.. REGON PESEL TEL..h(ł.:lL:Ak FAX E-MAIL Numer i data wydania decyzji PIS stwierdzającej spełnienie wymagań wynikającej z art. 63 ustawy z dnia 25 sierpnia 2006 r o bezpieczeństwie żywności i żywienia (Dz.U. z 2010 r. Nr 136, poz. 914 t.j z póź. zm.) U. 2. Kierujący zakładem/obiektem kontrolowanym: 3. Przedstawiciel zakładu/obiektu kontrolowanego:!lm^...m}ltm.mk.:.. (imię i nazwisko, stanow\^ko).ft/tim.tó!2^'.k^i<l/3:(^^ (iąię i nazwisko, stanowisko) l (osoby przywołane przez strony na świadka dokonanych czynności kontrolnych)

F/PK/HŻ/01/0!., Strona 2 (4) 4. Zakres przedmiotowy kontroli: M'Mj3.U.mi?W. 5. Wyposażenie użyte podczas kontroli:.k/x^m4jio^...jii...twpj/pm.m>^^ II. 1. Opis stanu falitycznego*, (charakter działalności zakładu, łiczba pracowników i inne

Strona 3 (5) II. 2. Opis stwierdzonych nieprawidłowości z podaniem przepisów prawnych, które naruszono..ą..8oi.uw^ ^'!d.(rok...(^.^^y^...m^%>^ Mf^MMm. im.{j/m.'yię^..r...i^^^. (MilTfM^diMauo. iu: :.^j[k'iy^.łrfe(^jłrt;^/tt.l..mm^jm^.. SSZZMZZ Mliom^dxŁtA...m.Ifil.w^l

Integralną część protokołu stanowią następujące załączniki:...uffjm/m/...p.(i^. Strona 4 (5) /(MiHUi jimm/m^. M^adu Y^Lma III. Ustalenia pokontrolne 1. Za stwierdzone nieprawidłowości wymienione w pkt.tt' zał. nr 5 ukarano ffu^.i... uldmm). (imię, nazwisko, stanowisko) grzywną W drodze mandatu karnego {!.../. w wysokości zł (nr mandalu karnego) na podstawie (^...j., {podstawa prawna ) upoważnienie do nakładania grzywien w drodze mandatu karnego z dnia nr. 2, Zgodnie z art. 10 kpa wniosek strony, usta ono terminy usunięcia nieprawidłowości sanitarno- "> tecłmicznych: (.T.../ 3f W ksiąjżce kontroli dokonano wpisu uchybień wymienionych w pkt oraz wydano doraźne zalecenia dotyczące usunięcia bieżących O usunięciu stwierdzonych nieprawidłowości kierownik / przedstawiciel zakładu / obiektu kontrolowanego jest obowiązany zawiadomić właściwego państwowego inspektora sanitarnego nie później niż w ciągu 3 dni od daty wyznaczonego terminu. 4. Uwagi i zastrzeżenia kierownika / przedstawiciela zakładu / obiektu *. Pan (i) wnosi //rfiewnosi * uwag i zastrzeżeń do stwierdzonego stanu faktycznego: 5. Uwagi osoby kontrolującej id- 6. Czas trwania kontroli: od..m''ł. do M^... Protokół niniejszy wraz z załącznikami został sporządzony w fl/... jednobrzmiących egzemplarzach dla każdej ze stron, a następnie po odczytaniu i omówieniu zost^ podpisany. W przypadku odmowy podpisania protokołu należy dokonać odpowiedniej adnotacji.

Poprawki i uzupełnienia do protokołu: tl Strona 5 (5) (podać: numer strony protokołu, załącznika, olcreśłenia lub wyrazy błędne i te. które je zaslępiiją) DOM POMOCY SPOŁECZNEJ w MACHOWINIE :'fi^^^l (podpis i pkczi-ć kontrołowanego) uj^om.^,:... (podpis osoby kontrolującej) ( podpisy świadków) IV. Potwierdzenie odbioru protokołu Protokół kontroli przeprowadzonej w dniu (-acłi) otrzymałem (-am) w dniu..o.ło.łmih DOM POMOCY SPOŁECZNEJ MACHOWIWIE (podpis ipkczęć odbierającego protokół) Właściciel / osoba upoważniona w terminie 14 dni od daty doręczenia niniejszego protokołu może zgłosić zastrzeżenia do ustaleń stanu faktycznego. Wyniki kontroli dotyczą wyłącznie skontrolowanego zakładu/obiektu.,, Niniejszy protokół nie może być bez zgody Inspektora Sanitarnego w TTT,! powielany inaczej jak tylko w całości. Protokół sprawdzono pod względem formalnym po dokonaniu czynności kontrolnych i zatwierdzono / nie zatwierdzono* wyniki kontroli na egzemplarzu protokołu właściwego państwowego inspektora sanitarnego: {data, podpis kierownika komórki organizacyjnej/ kierownika technicznego/ zastępcy) * - raznaczyć właściwe