Ocena bólu oraz niefarmakologiczne metody jego łagodzenia u noworodków

Ocena bólu oraz niefarmakologiczne metody jego łagodzenia u noworodków Pain assessment and non-pharmacological methods of pain relief in newborns Magdalena Panek, Przemko Kwinta Klinika Chorób Dzieci Katedry Pediatrii, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum, Kraków STRESZCZENIE Wraz z rozwojem neonatologii pobyt noworodka w oddziale intensywnej terapii wydłużył się i jest związany z licznymi bolesnymi procedurami medycznymi. Niesienie ulgi w bólu i cierpieniu jest jednym z głównych zadań współczesnej medycyny. Sprostanie tym wymaganiom w oddziałach neonatologicznych stanowi duże wyzwanie, jeśli weźmie się pod uwagę niedojrzałość układu nerwowego noworodków oraz ich odmienną reakcję na bodźce bólowe. W artykule przedstawiono skale do oceny bólu u noworodków, jak również podział tych skal ze względu na rodzaj ocenianych parametrów oraz możliwości wykorzystania w odpowiedniej grupie wiekowej. Omówiono również niefarmakologiczne metody łagodzenia bólu jako jeden ze sposobów minimalizowania przykrych doznań dziecka związanych z czynnościami diagnostycznymi i leczniczymi, którym jest poddawane. Standardy Medyczne/Pediatria 2014 T. 11 XXXXXX-XXXXXXX SŁOWA KLUCZOWE: METODY NIEFARMAKOLOGICZNE BÓL OCENA BÓLU NOWORODEK ABSTRACT With the development of neonatology, hospitalization in the neonatal intensive care unit has lengthened and is associated with numerous painful medical procedures. Relieving pain and suffering is one of the main aims of modern medicine. Fulfilling these demands in neonatal units is a major challenge taking into account the immaturity of the nervous system of newborns and their different responses to painful stimuli. The article presents the scales of pain assessment in newborns, their distribution according to the type of estimated parameters, and the possible applicability of them in the appropriate age group. There are also discussed non-pharmacological methods of pain relief as means to cope with unpleasant experiences associated with diagnostic and therapeutic procedures performed on the newborn. Standardy Medyczne/Pediatria 2014 T. 11 XXX-XXXX KEY WORDS: NONPHARMACOLOGICAL TECHNIQUES PAIN PAIN ASSESSMENT NEWBORN Wstęp Podstawowym obowiązkiem wobec każdego pacjenta jest zapobieganie jego bólowi zarówno przed przystąpieniem do procedur medycznych, jak i podczas ich wykonywania. Każdy człowiek, niezależnie od wieku, ma prawo do tego, by jeśli jest to możliwe, nie cierpieć bólu. Łagodzenie bólu jest klasycznym przykładem bioetycznej zasady kierowania się dobrem chorego. Dobro oznacza tu zdrowie, a czynienie dobra to przeciwdziałanie cierpieniu, chorobie i niesprawności 1. Amerykańskie Towarzystwo Leczenia Bólu w 1995 r. wydało następujący komunikat: parametry życiowe bierze się poważnie pod uwagę. Gdyby ból oceniać z takim samym zapałem jak w przypadku innych parametrów życiowych, byłoby o wiele większe prawdopodobieństwo, iż będzie prawidłowo leczony. Musimy szkolić lekarzy i pielęgniarki, by GŁÓWNE TEZY 1. Podstawowym obowiązkiem wobec każdego pacjenta jest zapobieganie jego bólowi zarówno przed przystąpieniem do procedur medycznych, jak i podczas ich wykonywania. Każdy człowiek, niezależnie od wieku, ma prawo do tego, by jeśli jest to możliwe, nie cierpieć bólu. 2. Wraz z rozwojem neonatologii zwiększyła się liczba bolesnych procedur medycznych oraz zabiegów, którym poddawane są noworodki. 3. Leczenie bólu powinno opierać się na jego wcześniejszej ocenie. traktowali ból jako parametr życiowy. Jakość opieki polega na tym, by ból mierzyć i leczyć 2. Sam ból jest zdefiniowany przez Międzynarodowe Towarzystwo Badania Bólu jako subiektywnie przykre i negatywne wrażenie zmysłowe i emocjonalne powsta- STANDARDY MEDYCZNE/PEDIATRIA 2014 T. 11 xxxxxxxxxx-xxxxxxxxxxx 63

jące pod wpływem bodźców uszkadzających tkankę (tzw. nocyceptywnych) lub zagrażających ich uszkodzeniem. Często nieleczony ból ostry może prowadzić do rozwinięcia się stanu bólu przewlekłego 3. Liczne badania jednoznacznie wskazują na to, że noworodki przedwcześnie urodzone mogą wykazywać nawet większą wrażliwość na ból niż noworodki urodzone o czasie. Dzieje się tak ze względu na niedojrzały układ nerwowy, który nie posiada ochrony przed nadmierną impulsacją bólową. Dodatkowo ich układ nerwowy wykazuje niższy próg pobudliwości nerwowej oraz większą gęstość receptorów związanych z percepcją bólową w ośrodkach ponadrdzeniowych. Pierwsze skórne receptory czuciowe pojawiają już u siedmiotygodniowego płodu (w okolicach ust). Natomiast już u dwudziestotygodniowego płodu liczba i gęstość drogi nocyceptywnej jest taka sama jak u osób dorosłych 4. Próg pobudliwości bólowej u noworodków jest na niższym poziomie niż u dzieci starszych, a choć noworodki posiadają aparat potrzebny do percepcji bodźców bólowych, to jednak nie potrafią bronić się przed nadmierną impulsacją bólową 5. W porównaniu ze starszymi dziećmi noworodki wykazują większą hormonalną (większe uwalnianie hormonów stresu: kortyzolu oraz reniny), metaboliczną (tendencja do hiperglikemii) oraz związaną z układem sercowo-naczyniowym (tachykardia, wzrost ciśnienia tętniczego krwi lub bradykardia) odpowiedź na bodziec bólowy. Badania wykazują, że noworodki reagują na stymulację bólową zmianami w układzie metaboliczno-hormonalnym trzy do pięciu razy silniej niż osoba dorosła. Mogą przez to wymagać relatywnie większych dawek leków anestetycznych i analgetycznych w celu zapewnienia wystarczającego znieczulenia. Nieprawidłowe zapobieganie bólowi lub leczenie bólu powoduje trwałe urazy, zmniejsza odporność organizmu oraz wydłuża i utrudnia powrót do zdrowia. Przedłużający się i powtarzany bodziec bólowy powoduje nadmierne uwalnianie między innymi substancji NGF (nerve growth factor), co powoduje nadmierny wzrost włókien nerwowych. Doprowadza to do rozrostu neuronalnej sieci czuciowej oraz włączenia w proces transmisji bólu włókien, które w warunkach normalnych nie biorą udziału w powstawaniu bólu, co odpowiada za rozwój zjawiska allodyni (odczuwanie bólu lub pieczenia w odpowiedzi na bodziec, który u zdrowych osób nie wywołuje takich doznań). Dodatkowo powtarzająca się stymulacja bólowa doprowadza do uszkodzenia motoneuronów oraz komórek ośrodkowego układu nerwowego rdzenia kręgowego oraz i komórek mózgu. W rezultacie powierzchnia skóry znajdująca się w pobliżu uszkodzonej tkanki będzie miała większą reprezentację w o.u.n. W ten sposób powstaje tak zwane zjawisko hiperalgezji, prowadzące do obniżenia progu bólu i niskiej jego tolerancji. Noworodek leżący w oddziale intensywnej terapii, zużywając energię, by radzić sobie z przewlekłym stresem, znacząco zmniejsza rezerwy energetyczne organizmu niezbędne do zachowania równowagi podczas rozwoju i wzrostu. Dziecko może być narażone na gorszy rozwój ruchowy, zaburzenia behawioralne, problemy emocjonalne i trudności w sferze psychospołecznej 6,7. Ogólne zasady, jakimi powinniśmy kierować się w celu zapobiegania bólowi u noworodków i kontroli nad nim zaprezentowano w Tabeli 1 8. Rodzaje bólu u dzieci w oddziale noworodkowym Pobyt dziecka w oddziale intensywnej terapii noworodka jest związany z licznymi bolesnymi oraz stresującymi zabiegami. Jak wykazują badania, liczba bolesnych procedur w ciągu dnia waha się od 12 do 16, a w ekstremalnych sytuacjach może dojść nawet do 62 procedur dziennie. W badaniach kanadyjskich naukowców przeprowadzonych wśród 239 noworodków przedwcześnie urodzonych, okazało się że podczas jednego tygodnia dzieci poddawane są w sumie 2134 procedurom medycznym. Carbajal i wsp. wykazali natomiast, że 151 noworodków urodzonych przedwcześnie i przebywających w oddziale intensywnej terapii, poddano 19674 procedurom medycznym w ciągu pierwszych 14. dni od przyjęcia 9. Tabela 1. Dziesięć najistotniejszych faktów dotyczących bólu u noworodków 1. Ból u noworodków jest często nierozpoznany i nieleczony. 2. Noworodki odczuwają ból i przed każdą procedurą medyczną powinno stosować się odpowiednie postępowanie przeciwbólowe. 3. Jeśli procedura medyczna, którą mamy wykonać jest bolesna dla osoby dorosłej, to należy pamiętać, że na pewno ta sama czynność będzie nawet jeszcze bardziej bolesna dla noworodków przedwcześnie urodzonych. 4. Znane są zarówno wczesne, jak i późne następstwa stymulacji bólowej u noworodka 5. Odpowiednie działania przeciwbólowe mogą redukować występowanie klinicznych powikłań oraz zmniejszyć śmiertelność noworodków. 6. Sedacja nie jest działaniem przeciwbólowym. 7. Stosowanie samej sedacji może maskować reakcje na ból. 8. Osoby odpowiedzialne za opiekę nad noworodkiem powinny umieć rozpoznawać dolegliwości bólowe, kontrolować je oraz zapobiegać występowaniu tych dolegliwości. 9. Na oddziałach neonatologicznych powinny istnieć jasne wytyczne dotyczące zapobiegania bólowi. 10. Ból jako piąty parametr życiowy powinien być monitorowany przy pomocy narzędzi do oceny bólu. 64 STANDARDY MEDYCZNE/PEDIATRIA 2014 T. 11 xxxxxxxxxx-xxxxxxxxxxx

Tabela 2. Związek pomiędzy nasileniem bólu a najczęstszymi procedurami medycznymi oraz stanami chorobowymi u noworodków ŁAGODNY UMIARKOWANY OSTRY PRZEDŁUŻAJĄCY SIĘ, DŁUGOTRWAŁY Badanie fizykalne Punkcja lędźwiowa Chirurgiczne interwencje Martwicze zapalenie jelit Zmiana pieluszki Odsysanie z rurki intubacyjnej Założenie drenu do jamy opłucnej Wentylacja mechaniczna Nakłucie żyły Nakłucie tętnicy Założenie zgłębnika dożołądkowego Iniekcje domięśniowe/podskórne Cewnikowanie pęcherza moczowego Odklejanie plastrów Nakłucie pięty Intubacja Zakładanie centralnego dostępu naczyniowego Usuwanie centralnego dostępu naczyniowego Nakłucie nadłonowe Fizjoterapia oddechowa Badanie okulistyczne Zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych Ból występujący u dzieci w oddziale noworodkowym możemy podzielić na trzy grupy: - ostry ból proceduralny; - ból ostry, przedłużający się, długotrwały; - ból przewlekły 10. Ból proceduralny to ból związany z każdym działaniem terapeutycznym, które niesie ze sobą nieprzyjemne doznania bólowe dla pacjenta. Może dotyczyć jednorazowych zabiegów, jednakże coraz częściej, ze względu na coraz dłuższy czas pobytu najciężej chorych dzieci w oddziałach noworodkowych, odnosi się także do czynności powtarzanych 11. Bolesne procedury wykonywane w oddziałach noworodkowych można podzielić na następujące grupy: 1. procedury diagnostyczne: do tej grupy należą m.in. nakłucie tętnicy, nakłucie żyły, nakłucie pięty, punkcja lędźwiowa, badanie okulistyczne, pobieranie moczu za pomocą woreczka, 2. procedury terapeutyczne: zmiana pieluszki, odklejanie plasterków, zmiana opatrunków, zakładanie zgłębnika dożołądkowego, iniekcje domięśniowe, zakładanie wejść obwodowych, cewnikowanie pęcherza moczowego, zakładanie i usuwanie wejścia centralnego, fizjoterapia klatki piersiowej, intubacja i ekstubacja, odsysanie z rurki intubacyjnej, wentylacja mechaniczna, zakładanie drenów do jamy opłucnej, zakładanie drenów do jamy otrzewnej (Tabela 2) 12. Ból przewlekły, ze względu na swoją odrębną patofizjologię i cechy kliniczne, może być uważany za samodzielną chorobę. Przyjmuje się, że o bólu przewlekłym można mówić, jeśli dolegliwości trwają dłużej niż trzy miesiące. U noworodków długotrwały lub często powtarzany bodziec nocyceptywny może powodować utrwalone zaburzenia w ośrodkowym układzie nerwowym manifestujące się bólem przewlekłym lub hiperalgezją 13. Nawet rutynowe czynności wykonywane przy noworodku, takie jak pobieranie krwi do badań lub szczepienia mogą być źródłem dolegliwości bólowych oraz stresu zarówno dla dzieci, jak i dla ich rodziców. Przed przystąpieniem do określonej czynności należy pamiętać, że każde dziecko inaczej reaguje na nasze działania i inna jest reakcja organizmu na leki przeciwbólowe. Zabiegi, którym poddawany będzie noworodek, powinny zostać dokładnie zaplanowane i przemyślane z uwzględnieniem możliwości czasowych personelu oraz stanu dziecka. Należy unikać wykonywania zbyt wielu bolesnych procedur na raz i objąć opieką rodziców, tłumacząc im celowość zabiegów oraz angażując ich w działania przeciwbólowe. Może to być, np. pozwalając matce na kontakt skóra do skóry lub karmienie dziecka piersią w trakcie wykonywania drobnych procedur medycznych. Podczas wykonywania procedur wywołujących ból o łagodnym natężeniu zaleca się używanie metod niefarmakologicznych oraz dodatkowo (odpowiednio do wybranej procedury) podawanie leków o działaniu miejscowym. Ból umiarkowany (poza postępowaniem niefarmakologicznym) wymaga również leczenia farmakologicznego. Na analogowej, wizualnej skali nasilenia bólu (VAS), którą można zobrazować jako linijkę o długości 10 cm, ból o charakterze umiarkowanym definiuje się jako ból o natężeniu między 4 a 6 punktów. Leczenie nasilonego bólu ostrego i przewlekłego powinno opierać się na metodach farmakologicznych, w szczególności na podawaniu opioidów 14,15. STANDARDY MEDYCZNE/PEDIATRIA 2014 T. 11 xxxxxxxxxx-xxxxxxxxxxx 65

Tabela 3. Najczęściej zalecane narzędzia służące ocenie bólu u noworodków SKALA PARAMETRY OCENIANE RODZAJ BÓLU GRUPA WIEKOWA PIPP (Premature Infant Pain Profile) Częstość czynności serca, wysycenia hemoglobiny tlenem, wygląd twarzy, zachowanie, wiek od poczęcia Proceduralny Pooperacyjny 28-40 t.c. NIPS (Neonatal Infant Pain Score) Wyraz twarzy, płacz, oddech, ruchy kończyn górnych i dolnych, stan świadomości Proceduralny 28-38 t.c. oraz noworodki urodzone w fizjologicznym terminie porodu NFCS (Neonatal Facial Coding System) Wygląd twarzy Proceduralny >25 t.c. N-PASS (Neonatal Pain, Agitation, and Sedation Scale) Płacz, niepokój, zachowanie, wygląd twarzy, napięcie mięśni kończyn, parametry życiowe Pooperacyjny proceduralny u dzieci wentylowanych mechanicznie 28-35 t.c. CRIES (Cry, Requires oxygen, Increased vital signs, Expression, Sleeplessness) Płacz, wygląd twarzy, czuwanie, potrzeba tlenoterapii, parametry życiowe Pooperacyjny 32-60 tygodni od daty ostatniej miesiączki The COMFORT Scale Świadomość, nastrój, oddech, ruchy kończyn, średnie ciśnienie tętnicze (MAP), czynność serca (HR), napięcie mięśni, wyraz twarzy Pooperacyjny Dzieci wentylowane/ nie wentylowane mechanicznie < 3 r.ż. Narzędzia oraz sposoby oceny bólu u noworodka Ból jako piąty parametr życiowy powinien być regularnie mierzony i odnotowywany w dokumentacji medycznej pacjenta. Subiektywna ocena bólu u noworodka jest niemożliwa, dlatego tak ważna jest wnikliwa obserwacja noworodka, zarówno przez personel medyczny, jak i rodziców 16,17. Istnieje ponad trzydzieści różnych skal do oceny bólu u najmłodszych pacjentów. W celu uzyskania obiektywnej oceny bólu u noworodków należy korzystać ze skal przeznaczonych dla dzieci poniżej 3 r.ż. Skale do oceny bólu należy dobierać ze względu na wiek płodowy dziecka (Tabela 3) 19. Można wyróżnić dwa rodzaje skal: 20 1. skale jednowymiarowe oceniające jeden lub wiele wskaźników dotyczących tego samego obszaru np. tylko płacz, lub cała twarz dziecka. Do tej grupy należą takie skale, jak: NFCS - Neonatal Facial Coding System (patrz Tabela 4), IBCS (Infant Body Coding System), Baby FACS (Facial Action Coding System); 2. skale wielowymiarowe oceniające zmiany w całościowym zachowaniu dziecka, tj. twarz, aktywność, napięcie kończyn, np. NIPS - Neonatal Infant Pain Scale (patrz Tabela 5), FLACC Scale-Face, Legs, Activity, Cry, Consolability. Wygląd twarzy, płacz oraz aktywność dziecka to najistotniejsze, behawioralne wskaźniki, które mogą wskazywać na to, czy noworodek odczuwa ból. Cennym narzędziem służącym do oceny bólu u noworodków urodzonych w fizjologicznym terminie oraz urodzonych przedwcześnie, są również skale, które nie tylko mierzą wskaźniki behawioralne, ale również także parametry życiowe 6. Do skal tego typu Tabela 4. Skala NFCS (Neonatal Facial Coding System) 22 WYGLĄD TWARZY 0 PUNKTÓW 1 PUNKT Czoło pomarszczone Nie występuje Występuje Mocno zaciśnięte powieki Nie występuje Występuje Głęboka bruzda nosowo-wargowa Nie występuje Występuje Usta otwarte Nie występuje Występuje Kąciki ust ustawione poziomo lub skierowane w dół Nie występuje Występuje Napięty język Nie występuje Występuje Język wysunięty Nie występuje Występuje Drgająca bródka Nie występuje Występuje należą m.in.: skala COMFORT, skala CRIES (Cry, Requires increased oxygen administration, Increased vital signs, Expression, Sleepless), czy też skala N-PASS (Neonatal Pain, Agitation and Sedation) (Tabela 6). Należy pamiętać, że noworodki urodzone przedwcześnie mogą mieć opóźnioną, nawet o 25 sekund, widoczną na twarzy reakcję na ból. Natężenie bólu należy oceniać od chwili jego wystąpienia: przed rozpoczęciem procedury, podczas wykonywania zabiegu, po podaniu leków przeciwbólowych (w celu oceny ich skuteczności), a następnie po opanowaniu dolegliwości bólowych, początkowo nie rzadziej niż co cztery godziny 21. Najczęściej rekomendowaną skalą do użytku w oddziałach noworodkowych jest skala NIPS. Jest ona skalą behawioralną, służącą ocenie bólu u noworodków urodzonych w fizjologicznym terminie oraz uro- 66 STANDARDY MEDYCZNE/PEDIATRIA 2014 T. 11 xxxxxxxxxx-xxxxxxxxxxx

Tabela 5. Skala NIPS (Neonatal Infant Pain Scale) PARAMETR Wygląd twarzy Płacz Oddech Kończyny górne Kończyny dolne Stan świadomości OBRAZ OCENIANYCH PARAMETRÓW PUNKTY Spokojna 0 Grymas 1 Brak 0 Popłakuje 1 Krzyczy 2 Spokojny 0 Przyspieszony 1 Swobodne 0 Zgięte 1 Wyprostowane 1 Swobodne 0 Zgięte 1 Wyprostowane 1 Śpi 0 Aktywny 0 Pobudzony 1 dzonych przedwcześnie. Skala ta powinna być stosowana przed bolesną procedurą, podczas jej wykonywania, a także po wykonaniu procedury. Ocenia ona sześć parametrów (patrz Tabela 5.). Interpretując uzyskane wyniki, należy zwrócić również uwagę na proponowane rozwiązania dotyczące łagodzenia bólu. Uzyskanie wyniku od 0 do 2 punktów oznacza brak bólu lub ból łagodny, który nie wymaga interwencji, ocena od 3 do 4 punktów oznacza ból od łagodnego do umiarkowanego, w tym wypadku wskazane jest stosowanie metod niefarmakologicznych łagodzenia bólu i ponowna ocena po upływie 30 min. Wynik powyżej 4 punktów świadczy o ostrym, silnym bólu. W tym wypadku wskazane jest zarówno leczenie niefarmakologiczne, jak i farmakologiczne oraz ponowna ocena nasilenia bólu po upływie 30 min 20. Skala NFCS opiera się na ocenie jednego wskaźnika - twarzy dziecka. Maksymalna ocena w tej skali wynosi 8 punktów (Tabela 4.). Należy przyjąć, że wystąpienie trzech lub większej ilości opisanych w tabeli zmian, oznacza że noworodek odczuwa ból i wymaga odpowiedniego postępowania przeciwbólowego 22. Skala N-PASS służy ocenie zarówno bólu, jak i poziomu sedacji. Rozpiętość skali do oceny poziomu sedacji wynosi od -10 do 0 punktów. Wynik od -10 Tabela 6. Skala N-PASS (Neonatal Pain, Agitation and Sedation) OCENA SEDACJA STAN NORMALNY BÓL/POBUDZENIE Kryteria -2-1 0 1 2 Płacz Niepokój Nie płacze nawet po bodźcu Popłakuje, pojękuje po bodźcu bólowym Normalny płacz, jest spokojny Niespokojny, popłakuje, można utulić Krzyczy, płacze bez przerwy, nie da się utulić Zachowanie Nie odpowiada na bodźce, brak ruchów samoistnych Słaba odpowiedź na bodźce, rzadkie ruchy samoistne Odpowiednie dla wieku Niespokojny, wierci się, często się budzi Wygina się, kopie, czuwający, reakcja na minimalne bodźce Twarz Bez wyrazu Niewielki grymas po bodźcach Spokojna Skrzywiona z bólu (okresowo) Skrzywiona z bólu (ciągle) Napięcie mięśni kończyn Brak odruchu chwytnego, wiotkie Słaby odruch chwytny, słabe napięcie mięśniowe Dłonie i stopy rozluźnione, napięcie normalne Okresowo zaciska piąstki, stópki, rozprostowuje palce. Mięśnie ciała rozluźnione Stale zaciśnięte piąstki, stópki, rozprostowane palce. Mięśnie ciała napięte Parametry fizjologiczne oddechy, czynność serca, ciśnienie tętnicze krwi, saturacja krwi tętniczej (SaO2) Brak zmian przy bodźcach. Hipowentylacja lub bezdechy <10% odchylenia po bodźcach Prawidłowe dla wieku 10-20% zmiana SaO2, 76-85% po bodźcach. Szybkie wyrównywanie Zmiana >20% SaO2 po bodźcach, kłóci się z respiratorem STANDARDY MEDYCZNE/PEDIATRIA 2014 T. 11 xxxxxxxxxx-xxxxxxxxxxx 67

POZIOM ORAZ RODZAJ BÓLU RODZAJ ZNIECZULENIA Krok 6 Ból ostry, przewlekły Krok 5 Ból przewlekły Krok 4 Ból umiarkowany, ostry, przewlekły Krok 3 Ból umiarkowany, przewlekły Krok 2 Ból łagodny i umiarkowany Krok 1 Ból łagodny Podstawa opieki nad noworodkiem Głęboka sedacja, ogólne znieczulenie (fentanyl, morfina, sufentanyl, ketamina, midazolam) Znieczulenie regionalne (nasiękowe lub blokady centralne) - lidokaina, bupiwakaina, ropiwakaina Powolny wlew opioidów (morfina, fentanyl) Paracetamol doustnie lub doodbytniczo Znieczulenie powierzchniowe (krem, żel) Smoczek, glukoza 30%, sacharoza 24%, mleko mamy, kangurowanie, masaż Unikanie bolesnych procedur, minimal handling RYC. 1 Kroki postępowania przeciwbólowego do -5 punktów oznacza głęboką sedację, od -5 do -2 punktów lekką sedację. Dzieci otrzymujące sedację powinny być oceniane co 2 do 4 h, dodatkowo od 30 do 60 min po podaniu leku przeciwbólowego, celem sprawdzenia reakcji na podany lek. Ujemna punktacja przy braku podaży opioidów lub leków sedacyjnych może wskazywać na zaburzenia neurologiczne lub sepsę, lub dotyczy reakcji noworodków ze skrajnie małą urodzeniową masą ciała na przewlekły, powtarzający się ból. Podczas oceniania samego bólu posługujemy się wartościami dodatnimi skali. Jeżeli dziecko otrzyma więcej niż 3 punkty, należy rozpocząć leczenie przeciwbólowe. Dzieci po zabiegach powinny być oceniane co 2 h przez 24 do 48 h, a następnie co 4 h przez cały czas otrzymywania leków przeciwbólowych. Poziom sedacji nie musi być oceniany każdorazowo wraz z oceną bólu. Noworodkom urodzonym przedwcześnie dodawany jest każdorazowo jeden punkt 23,24. Metody niefarmakologiczne jako podstawowy sposób zapobiegania bólowi w oddziale noworodkowym Celem głównym postępowania przeciwbólowego u noworodków jest minimalizowanie liczby bolesnych procedur. Na przykład powszechnie wykonywany zabieg pobierania krwi do badań laboratoryjnych może być zastąpiony, co przyczyni się do minimalizacji bólu, poprzez: przezskórny pomiar pco2 (nieinwazyjne, ciągłe monitorowanie gazometrii jako cenne uzupełnienie gazometrii tętniczej), przezskórny pomiar stężenia bilirubiny (jako badanie przesiewowe w celu wcześniejszego wykrycia nieprawidłowości), przemyślane, dokładnie zaplanowane pobieranie krwi do badań, czy też przestrzeganie zasady mówiącej o dwukrotnej próbie pobierania krwi u dziecka przez osobę o małym doświadczeniu (kolejną próbę podejmuje osoba o większym doświadczeniu) 25. Nie zaleca się rutynowego nakłuwania pięty noworodka donoszonego, gdy w celu wykonania badań wymagana jest większa objętość krwi, ponieważ ta metoda uznawana jest za najbardziej bolesny sposób jej pobierania. Zamiast nakłuwania pięty zaleca się pobieranie krwi z żyły. U noworodków wymagających intensywnej opieki medycznej wskazane jest założenie linii tętniczej. Na Rycinie 1 zaprezentowano kolejne kroki w postępowaniu przeciwbólowym w oddziale intensywnej terapii noworodka. Metodami niefarmakologicznymi możemy uśmierzać ból o łagodnym i umiarkowanym natężeniu. Do najlepszych tego rodzaju metod należą: nieodżywcze ssanie smoczka (z podażą lub bez podaży stężonej glukozy), karmienie piersią, otulanie, metoda kangurowania oraz masaż. Otulanie i dotyk Otulanie dziecka pieluszką tetrową (lub inną tkaniną) zapewnia mu poczucie bezpieczeństwa, działa uspokajająco, ogranicza ruchy, a dotyk tkaniny przypomina noworodkowi bezpieczną ciasnotę znaną z życia płodowego. Wymienione metody nie łagodzą dolegliwości bólowych, lecz obniżają stres występujący u dzieci, związany z bolesnymi czynnościami, którym są poddawane. Metody te skracają czas płaczu oraz stabilizują akcję serca 26. Nieodżywcze ssanie smoczka Podanie dziecku smoczka podczas wykonywania bolesnych procedur skraca czas płaczu, obniża czynność serca oraz zapobiega spadkom wysycenia hemoglobiny tlenem mierzonym metodą pulsoksymetrii 26. 68 STANDARDY MEDYCZNE/PEDIATRIA 2014 T. 11 xxxxxxxxxx-xxxxxxxxxxx

Tabela 7. Dawkowanie 24% roztworu sacharozy u noworodków WIEK CIĄŻOWY: MAKSYMALNE STĘŻENIE SACHAROZY- 24%, NALEŻY KAŻDORAZOWO PODAWAĆ: 27 31 tydzień 0,5 ml 32 36 tydzień 1,0 ml > 37 tydzień 2,0 ml Podawanie: w podzielonych objętościach, do objętości maksymalnej zgodnie z wiekiem ciążowym Metody podawania: strzykawką, parę kropli na język, max 0,2 ml i podać smoczek dziecku, następnie kolejna porcja Skutki niepożądane: kaszel, dławienie się, desaturacja. Słodkie roztwory Podanie doustnie 30% roztworu glukozy lub sacharozy skutecznie zmniejsza uczucie bólu podczas małych zabiegów (nakłucie żyły, nakłucie pięty). Badania porównujące grupę noworodków otrzymujących jałową wodę z grupą noworodków otrzymującą roztwór glukozy lub sacharozy (bezpośrednio na język lub za pomocą smoczka) wykazało znamiennie silniejsze działanie przeciwbólowe słodkich roztworów 28. Nieodżywcze ssanie smoczka lub podanie dziecku glukozy wiąże się najprawdopodobniej z uwalnianiem endogennych endorfin. Beta-endorfiny są peptydami odpowiedzialnymi za modulację przewodzenia bodźców bólowych. Siła działania przeciwbólowego β-endorfin jest od 20 do 33 razy większa od morfiny. Uspokajający efekt sacharozy związany jest ze zmysłem smaku: sacharoza podana dziecku przez zgłębnik dożołądkowy nie wywołuje efektu przeciwbólowego. Taki efekt otrzymuje się tylko w wypadku podania słodkich roztworów na przednią część języka. Częste podawanie glukozy lub sacharozy może jednak prowadzi do wystąpienia niekorzystnych objawów 25,27. Obliczono, że noworodek ważący 1000 g jest poddawany około dziesięciu bolesnym procedurom dziennie, a podając mu każdorazowo 24% sacharozę w ilości od 0,5 do 1 ml narażamy go na taką samą ilość cukru jaką można podać rocznemu dziecku o wadze 10 kg, np. w postaci połowy puszki Coca-Coli dziennie 29. W badaniach z randomizacją przeprowadzonych w grupie 131 noworodków urodzonych przedwcześnie wykazano że pojedyncza dawka 24% sacharozy podana bezpośrednio przed nakłuciem pięty, może powodować zwiększony rozpad ATP oraz pojawienie się markerów stresu oksydacyjnego 30. Wyniki te wymagają potwierdzenia w dalszych badaniach, jednak już teraz wiadomo, że podawanie dziecku glukozy bądź sacharozy nie może towarzyszyć każdej bolesnej procedurze oraz że należy kontrolować objętość i częstość podawania słodkich roztworów (Tabela 7). DO ZAPAMIĘTANIA 1. Noworodki urodzone przedwcześnie ze względu na niedojrzały układ nerwowy wykazują większą wrażliwość na ból niż noworodki urodzone o czasie. Występuje u nich większa hormonalna, metaboliczna oraz sercowo-naczyniowa odpowiedź na bodziec bólowy. 2. Optymalne leczenie bólu opiera się na jego wcześniejszej dokładnej ocenie. Ból jako piąty parametr powinien być regularnie mierzony i odnotowywany w dokumentacji medycznej pacjenta. 3. Skale do oceny bólu musimy dobierać ze względu na wiek dziecka i rodzaj bólu. Wyróżniamy skale jednowymiarowe (oceniające jeden wskaźnik) oraz wielowymiarowe (oceniające zmiany w całościowym zachowaniu dziecka). Cennym narzędziem są również skale oceniające wskaźniki behawioralne oraz parametry życiowe. 4. Metodami niefarmakologicznymi możemy uśmierzać ból o łagodnym i umiarkowanym natężeniu. Do najlepszych tego typu metod należą: karmienie piersią, nieodżywcze ssanie smoczka, podawanie słodkich roztworów, otulanie oraz metoda kangurowania. 5. Metody niefarmakologiczne dobieramy starannie, łącząc różne strategie, uwzględniając przy tym stan dziecka i możliwości czasowe wynikające z sytuacji w oddziale. Karmienie piersią, kangurowanie Kontakt skóra do skóry jest skuteczny zarówno u noworodków urodzonych w fizjologicznym terminie, jak i urodzonych przedwcześnie. Metoda ta stosowana podczas pojedynczych bolesnych procedur (tj. nakłucie pięty lub żyły) ogranicza przyśpieszenie czynności serca, korzystnie wpływa na wartości saturacji krwi tętniczej oraz skraca czas płaczu noworodka. Może być stosowana zarówno u noworodków oddychających samodzielnie, jak i wentylowanych mechanicznie. Karmienie piersią noworodka donoszonego podczas wykonywania drobnych procedur medycznych skuteczniej zmniejsza nasilenie bólu w porównaniu z otulaniem dziecka lub utrzymywaniem jedynie bliskiego kontaktu dziecka z matką 25,26. Należy stwierdzić, że metody niefarmakologiczne są bezpieczne i przynoszą ulgę w procedurach związanych z wystąpieniem bólu o łagodnym i umiarkowanym nasileniu. Nie należy opierać się na jednej metodzie lecz łączyć różne strategie, uwzględniając stan dziecka oraz możliwości czasowe wynikające z sytuacji w oddziale. Podsumowanie Wszystkie procedury, które wywołują reakcję bólową u dzieci starszych, są tak samo nieprzyjemne i szkodliwe dla najmniejszych pacjentów i powinno się je ograniczać, a ich skutki leczyć. U noworodków natężenie bólu mierzymy, wykorzystując parametry fizjologiczne oraz ocenę zachowania. Dokładna zna- STANDARDY MEDYCZNE/PEDIATRIA 2014 T. 11 xxxxxxxxxx-xxxxxxxxxxx 69

jomość narzędzi do oceny bólu oraz jego fizjologicznych wykładników pozwala na trafną diagnozę oraz szybkie wdrożenie leczenia. Metody niefarmakologiczne, na których powinniśmy opierać działania przeciwbólowe, są szeroko dostępne dla każdego, wymagają jedynie zaangażowania i chęci ich stosowania przez personel. mgr Magdalena Panek Oddział Patologii i Intensywnej Terapii Noworodka Klinika Chorób Dzieci Katedry Pediatrii, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum 30-663 Kraków, ul Wielicka 265 panek.magdalena.mp@gmail.com Autorstwo manuskryptu: Magdalena Panek - opracowanie koncepcji badania/pracy naukowej, zestawienie danych, analiza i interpretacja danych, Przemko Kwinta - opracowanie koncepcji badania/pracy naukowej, merytoryczna recenzja artykułu, nadzór nad ostateczną wersją artykułu, PIŚMIENNICTWO 1 Gajewski W. Z problematyki bioetycznej. Podstawowe zasady bioetyczne. Eskulap Świętokrzyski 2005;3. 2 Campbell J. Pain: the fifth vital sign: Advocacy and Policy. American Pain Society 1995. 3 Filipczak-Bryniarska I, Bryniarski K, Woroń J, Wordliczek J. Mechanizmy przewodzenia bólu. Rola układu odpornościowego w regulacji odczuwania bólu. Anestezjologia i Ratownictwo 2010;4:500-509. 4 Królak-Olejnik B, Halaba ZP. Postępowanie przeciwbólowe w procedurach neonatologicznych- przegląd piśmiennictwa. Postępy Neonatologii 2009;2:87-91. 5 Grunau RE, Holsti L, Peters JW. Long-term consequences of pain in human neonates. Semi Fetal Neonatal Med. 2006;11:268-275. 6 Zielińska M. Czy noworodek odczuwa ból? Adv Clin Exp Med 2006;15:339-344. 7 Mathew PJ, Mathew JL. Assessment and management of pain in infants. Postgrad Med J 2003;79:438-443. 8 Special Issue: Good Practice in Postoperative and Procedural Pain Management 2nd Edition, 2012. Pediatric Anesthesia 2012;22:1-82. 9 Carbajal R, Rousset A, Danan C i wsp. Epidemiology and Treatment of Painful Procedures in Neonates in Intensive Care Units. JAMA 2008;300:60-70. 10 Stevens BJ, Pillai Riddell RR, Oberlander TE i wsp. Assessment of pain in neonates and infants. W: Anand KJS, Stevens BJ, McGrath PJ(red.). Pain in Neonates and Infants. Elsevier 2007;67-90. 11 Jadamus-Niebrój D, Zejda JE, Niebrój L. Postawy lekarzy wobec bólu u noworodków. Wstępne wyniki ogólnopolskiego badania sondażowego. Med Wieku Rozwoj. 2008;12: 968-973. 12 Anand KJ. International Evidence- Based Group of Neonatal Pain: Consensus of Statement for the Prevention and Management of Pain in the Newborn. Arch Pediatr Adolesc Med. 2001;155:173-180. 13 NNF Clinical Practice Guidelines. Assessment and Management of Pain in the Newborn. Summary of Recommendations. www.nnfpublication.org/uploads/ Articles/fc76cdbc-b5f8-40f5-8285-52d67916fee4.pdf 14 Pabis E. Metody oceny natężenia bólu pooperacyjnego u dzieci. Problemy Pielęgniarstwa 2011;19:122-129. 15 Hall RW. Anesthesia and Analgesia in the NICU. Clin Perinatol 2012;39: 239-254. 16 Peutrell JM. Ocena i leczenie bólu. W: Szreter T(red.). Anestezjologia i Intensywna Terapia u Dzieci. Elsevier 2003:223-269. 17 Rawicz M. Zasady stosowania leków przeciwbólowych i sedacyjnych u noworodków i niemowląt leczonych w oddziale intensywnej terapii. Med Wieku Rozwoj 2008;12: 958-967. 18 Rozalska I, Lesiuk W, Aftyka A. Metody oceny odczuwania bólu w ostrym bólu pooperacyjnym u dzieci. Pielęgniarstwo XXI wieku 2011;1:63-67. 19 Slater R, Cantarella A, Yoxen J i wsp. Latency to facial expression change following noxious stimulation in infants is dependent on postmenstrual age. Pain 2009;146:177-182. 20 Arias MC, Guinsburg R. Differences between uni- and multidimensional scales for assessing pain in term newborn infants at the bedside. Clinics (Sao Paulo) 2012;67: 1165-1170. 21 Kalbowiak J, Kamińska-Gocał D, Manowska M i wsp. Propozycje postępowania przeciwbólowego w Klinice Gastroenterologii, Hepatologii i Zaburzeń Odżywiania oraz Klinice Immunologii Instytutu Pomnik- Centrum Zdrowia Dziecka. Standardy Medyczne Pediatria 2012;9:373-388. 22 Neonatal Facial Coding System (NFCS) for Pain Evaluation in Newborn Infants. Dostępny w internecie www.modernmedicine.com/sites/default/files/images/ Resource-Centers/Neonatal%20Facial%20Coding%20System.pdf 23 Hummel P, Puchalski M, Creech SD i wsp. Clinical reliability and validity of the N-PASS: neonatal pain, agitation and sedation scale with prolonged pain. J Perinatol 2008;28:55-60. 24 Hummel P. N-PASS Neonatal Pain, Agitation & Sedation Scale. Dostępny w internecie: www.n-pass.com/assessment_guidlines.html 25 Meek J. Options for procedural pain in newborn infants. Arch Dis Child Educ Pract Ed 2012;97:23-28. 26 Ballantyne JC, Cousins MJ, Giamberardino MA i wsp. Acute pain management in newborn infants. Pain: Clinical Updates 2011;19:1-5. 27 Sprouse-Blum AS, Smith G, Sugai D i wsp. Understanding Endorphins and Their Importance in Pain Management. Hawaii Med J 2010 ;69:70-71. 28 Carbajal R, Chauvet X, Couderc S, Olivier-Martin M. Randomised trial of analgesic effects of sucrose, glucose and pacifiers in term neonates. BMJ 1999; 319:1393-1397. 29 Holsti L, Grunau RE. Considerations for using sucrose to reduce procedural pain in preterm infants. Pediatrics 2010;125:1041-1047. 30 Asmerom Y, Slater L, Boskovic DS i wsp. Oral sucrose for heel lance increases adenosine triphosphate use and oxidative stress in preterm neonates. J Pediatr 2013;163:29-35. 70 STANDARDY MEDYCZNE/PEDIATRIA 2014 T. 11 xxxxxxxxxx-xxxxxxxxxxx