Możliwości zastosowania niefarmakologicznych metod łagodzenia bólu u noworodków w pracy położnej i pielęgniarki

Transkrypt

1 :13 18 Evereth Publishing, 2016 praca poglądowa Magdalena Panek Przemko Kwinta Możliwości zastosowania niefarmakologicznych metod łagodzenia bólu u noworodków w pracy położnej i pielęgniarki Possibility of using non-pharmacological methods for pain relief in newborns during nurses and midwives work Streszczenie: Pobyt noworodka w oddziale intensywnej terapii (OIT) wiąże się z licznymi bolesnymi procedurami medycznymi. Zgodnie z aktualną wiedzą, w postępowaniu przeciwbólowym w tej grupie pacjentów zaleca się stosowanie zarówno farmakologicznych, jak i niefarmakologicznych sposobów łagodzenia bólu. Do najważniejszych niefarmakologicznych metod należą: nieodżywcze ssanie smoczka, kangurowanie, facilitated tucking (FT), podawanie roztworu glukozy lub sacharozy oraz karmienie piersią. W zapobieganiu bólu u noworodków należy podkreślić szczególną rolę personelu pielęgniarskiego, który opiekuje się pacjentem w sposób ciągły oraz odpowiada za przebieg wielu procedur terapeutycznych i diagnostycznych. W niniejszej pracy przedstawiono niefarmakologiczne strategie łagodzenia bólu u noworodków. Omówiono poszczególne techniki, wskazania oraz przeciwwskazania do ich stosowania, a także uwzględniono ocenę ich skuteczności. Słowa kluczowe: ból proceduralny, metody niefarmakologiczne, noworodek Abstract: Neonates treated in intensive care unit (ICU), are exposed to a high number of pain procedures. According to current knowledge, pain treatment in neonates should be based on pharmacological and non-pharmacological methods. The most important non-pharmacological methods include: non-nutritive sucking, facilitated tucking (FT), kangaroo care, sweet solutions, breastfeeding. Nurses perform a fundamental role in the control of pain in neonates. They remain with the patients for a large proportion of the time and they have direct responsibility for invasive procedures. This paper presents non-pharmacological methods of pain relief. Various techniques have been discussed. The indications and contraindications to their use, and an assessment of their effectiveness have been analyzed. Klinika Chorób Dzieci Katedry Pediatrii Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego w Krakowie }} Magdalena Panek Oddział Patologii i Intensywnej Terapii Noworodka, Klinika Chorób Dzieci Katedry Pediatrii, Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego w Krakowie, ul. Wielicka 265, Kraków, Tel.: (12) , Fax: (12) , panek.magdalena.mp@gmail.com Wpłynęło: Zaakceptowano: DOI: dx.doi.org/ /pwaiio Key words: non-pharmacological methods, preterm infant, procedural pain Wstęp Zapobieganie bólowi w oddziałach neonatologicznych powinno stanowić nieodłączny element procesu leczniczego. Zgodnie z wytycznymi opublikowanymi przez Amerykańskie Towarzystwo Pediatryczne (ang. American Academy of Pediatrics AAP) oraz Kanadyjskie Towarzystwo Pediatryczne (ang. Canadian Paediatric Society CPS), każdy oddział noworodkowy musi posiadać własny program leczenia bólu, w którym powinny być ujęte: metody oceny bólu, sposoby leczenia bólu pooperacyjnego, metody zapobiegania bólowi ostremu z uwzględnieniem stosowania metod farmakologicznych i niefarmakologicznych oraz zasady planowania pracy w oddziale, ze szczególnym uwzględnieniem ograniczenia liczby bolesnych procedur u noworodka [1]. Podczas pobytu w oddziale intensywnej terapii (OIT), noworodkowi bardzo często towarzyszą ostry ból oraz stres. Im bardziej niedojrzałe dziecko, tym więcej bolesnych procedur trzeba u niego wykonać w ciągu dnia. Przeciętnie noworodek z masą urodzeniową mniejszą niż 1000 g przebywa w OIT 118 dni i jest poddawany w tym czasie 1183 bolesnym lub stresującym procedurom. Zabiegi

2 medyczne wykonywane w tej grupie pacjentów można podzielić ze względu na stopnień natężenia bólu, jaki im towarzyszy. Wyróżnia się procedury: związane z bólem o łagodnym natężeniu nakłucie żyły/tętnicy, odklejanie plastrów, iniekcje domięśniowe/podskórne; związane z umiarkowanym natężeniem bólu punkcja lędźwiowa, toaleta drzewa oskrzelowego, intubacja, nakłucie pięty, zakładanie centralnego dostępu naczyniowego; związane z wystąpieniem bólu o ostrym natężeniu interwencje chirurgiczne zakładanie drenu do jamy otrzewnej, założenie drenu do jamy opłucnej. Pomimo że znane są zarówno wczesne, jak i późne następstwa nadmiernej stymulacji bólowej u noworodka, stosowanie farmakologicznych metod łagodzenia bólu często wzbudza wątpliwości odnośnie skuteczności oraz bezpieczeństwa. Metody te niosą ze sobą ryzyko wystąpienia działań niepożądanych, takich jak: depresja ośrodka oddechowego, bezdechy prowadzące do bradykardii i obniżenia utlenowania krwi tętniczej, sztywność mięśni klatki piersiowej, osłabienie perystaltyki. Dodatkowo istnieją doniesienia, według których stosowanie ciągłej analgosedacji u noworodków urodzonych przed fizjologicznym terminem porodu nie zabezpiecza ich przed odczuwaniem bólu [3]. Odczuwanie bólu przez pacjenta, pomimo stosowania opioidowych leków przeciwbólowych, tłumaczy się tym, iż ostry, dobrze zlokalizowany bodziec bólowy (związany z ukłuciem), jest przewodzony włóknami nerwowymi typu A delta, na których znajduje się mała ilość receptorów opioidowych. Dlatego w postępowaniu przeciwbólowym w grupie noworodków ważne jest, aby łączyć metody niefarmakologiczne z farmakologicznymi, a przy doborze techniki zapobiegania bólowi brać pod uwagę stan ogólny dziecka, jego sytuację kliniczną oraz rodzaj procedury, którą będzie się wykonywać (z uwzględnieniem stopnia natężenia bólu). Zgodnie z wytycznymi AAP, CPS oraz Włoskiego Towarzystwa Neonatologicznego, do najczęściej zalecanych niefarmakologicznych metod łagodzenia bólu u noworodków zalicza się: karmienie piersią, kangurowanie, nieodżywcze ssanie smoczka, masaż, dotyk i otulenie oraz podanie glukozy. Mechanizm ich działania nie do końca jest poznany. Wiadomo, że niektóre z metod powodują uwolnienie endogennych endorfin, odpowiedzialnych za modulację przewodzenia bodźców bólowych. Inne, choć nie działają bezpośrednio na ośrodkowy układ nerwowy, przyczyniają się do odwrócenia uwagi noworodka, przez co modulują intensywność odczuwania doznań bólowych [4]. Przeprowadzono wiele badań z randomizacją, w których analizowano skuteczność metod niefarmakologicznych, wykorzystywanych podczas wykonywania bolesnych procedur u noworodków (Tabela 1) [5]. Do najważniejszych korzyści związanych z ich stosowaniem można zaliczyć: małe ryzyko wystąpienia działań niepożądanych, niski koszt, łatwość, dostępność oraz skuteczność [6]. Czynnikami, które niekorzystnie wpływają na stosowanie metod niefarmakologicznych, są: obawy o bezpieczeństwo dziecka, jego stan ogólny, zła organizacja czasu pracy oraz zbyt duża liczba obowiązków personelu medycznego. Celem pracy był przegląd piśmiennictwa dotyczącego stosowania metod niefarmakologicznego łagodzenia bólu u noworodków. Przedstawiono informacje dotyczące poszczególnych technik, wskazań oraz przeciwwskazań do ich stosowania, a także ocenę ich skuteczności. Postępowanie przeciwbólowe u noworodka Najważniejszym krokiem w postępowaniu przeciwbólowym u noworodków jest zminimalizowanie liczby bolesnych procedur. Postępowanie z pacjentem przebywającym w oddziale intensywnej terapii noworodka (OITN) powinno opierać się na zasadzie (ang.) minimal handling, której głównym założeniem jest zapewnienie dziecku spokoju, komfortu cieplnego, delikatnej i troskliwej opieki (z ograniczeniem zabiegów wykonywanych przy noworodku do niezbędnego minimum). Istotne jest również przemyślane, dokładnie zaplanowane pobieranie krwi do badań, z uwzględnieniem zasady mówiącej o dwukrotnej próbie pobierania krwi u dziecka przez osobę o małym doświadczeniu. Zamiast nakłuwania pięty zaleca się pobieranie krwi z żyły. Czynności pielęgnacyjne wykonywane przy noworodku należy odłożyć co najmniej na jedną godzinę po zakończeniu bolesnej procedury, tak aby dziecko nie łączyło ich ze sobą. Bolesne procedury powinny być przeprowadzane zawsze przez dwie pielęgniarki. Podczas toalety dróg oddechowych u noworodków zaintubowanych zaleca się, aby końcówkę cewnika wprowadzać tylko na długość rurki intubacyjnej, co pozwala uniknąć uszkodzenia błony śluzowej dróg oddechowych oraz zmniejszyć bolesność zabiegu. W tym celu należy stosować zamknięty system do odsysania górnych dróg oddechowych. Jego wykorzystanie wiąże się dodatkowo z zapewnieniem ciągłości wentylacji oraz lepszą stabilizacją hemodynamiczną dziecka [7]. Ważną rolę odgrywa również zastępowanie inwazyjnych i bolesnych procedur metodami nieinwazyjnymi i bezbolesnymi, jest to możliwe dzięki zastosowaniu: przezskórnego pomiaru pco 2 jako cennego uzupełnienia gazometrii tętniczej; przezskórnego pomiaru stężenia bilirubiny jako badania przesiewowego wykonywanego w celu wcześniejszego wykrycia nieprawidłowości; monitorowania noworodka przy pomocy spektroskopii bliskiej podczerwieni w celu monitorowania 14 Evereth Publishing, 2016

3 Metoda niefarmakologiczna Poziom wiarygodności danych Siła zalecenia Nakłucie pięty Nakłucie żyły Inne Nieodżywcze ssanie smoczka Silne Facilitated tucking toaleta Silne drzewa oskrzelowego Otulanie Silne Trzymanie w ramionach mamy Słabe Kangurowanie, kontakt skóra iniekcje Silne do skóry Sacharoza Silne Glukoza Silne Karmienie piersią/podanie Silne mleka kobiecego Muzykoterapia Słabe Tabela 1. Niefarmakologiczne metody łagodzenia bólu u noworodków ocena skuteczności. Opracowano na podstawie [5]. Siła zalecenia: 1 silne zalecenie, potwierdzające skuteczność w zapobieganiu bólu (dane pochodzące z więcej niż dwóch randomizowanych prób klinicznych i metaanaliz); 2 średnia siła zalecenia, dane pochodzące z jednego badania lub z badań z randomizacją z różniącymi się wynikami; 3 średnia siła rekomendacji, dotycząca braku skuteczności w zapobieganiu bólu (dane pochodzące z jednego badania z randomizacją); 4 silne zalecenie dotyczące nieefektywności w zapobieganiu bólu (dane pochodzą z więcej niż dwóch badań z randomizacją). regionalnej saturacji mózgowej lub tkankowej (ang. near-infrared spectroscopy NIRS). U noworodków wymagających intensywnej opieki medycznej, w tym pobierania krwi do badań więcej niż trzy razy na dobę, wskazane jest założenie linii tętniczej [8]. Kangurowanie Kangurowanie jest metodą pozwalającą na kontakt skóra do skóry między rodzicem a noworodkiem. Pierwszy raz metoda została zaprezentowana 25 lat temu w Kolumbii, jako nowe podejście do tradycyjnego sposobu pielęgnowania noworodków urodzonych przed fizjologicznym terminem porodu [9]. Polega na ułożeniu noworodka na klatce piersiowej rodzica, tak aby głowa dziecka sięgała maksymalnie górnej części mostka. Kangurowanie powinno stanowić ważny element opieki nad noworodkami urodzonymi przedwcześnie. Może być stosowane zarówno u dzieci oddychających samodzielnie, jak i wentylowanych mechanicznie. Każdy oddział neonatologiczny powinien posiadać własne wytyczne dotyczące możliwości wykorzystywania tej metody u poszczególnych dzieci. Ośrodki, które zaczynają stosować metodę kangurowania lub mają małe doświadczenie, mogą na początku korzystać z zaleceń opublikowanych przez Ludington-Hoe. Zgodnie z wytycznymi, zastosowanie tej niefarmakologicznej techniki łagodzenia bólu należy rozważyć w następujących grupach dzieci w stabilnym stanie ogólnym: u noworodków urodzonych >30. tygodnia trwania ciąży od urodzenia; u noworodków urodzonych przed 30. tygodniem trwania ciąży po piątym dniu życia; dodatkowo u noworodków objętych opieką paliatywną. Kangurowanie jest niewskazane w następujących przypadkach: niestabilne parametry życiowe, nagłe zmiany w stanie ogólnym wskazujące na rozwój infekcji, dren w jamie opłucnej lub otrzewnej, pierwsze dni po zabiegu operacyjnym, choroba rodzica (infekcje skórne, infekcje zakaźne dróg oddechowych) [10]. Metoda ta może stanowić bezpieczny sposób zapobiegania bólowi u noworodków podczas wykonywania procedury nakłucia pięty. Dostępne są doniesienia, w których autorzy porównywali reakcję noworodka na nakłucie pięty podczas kangurowania oraz reakcję zaobserwowaną u dzieci przybywających w inkubatorze. Dowiedziono, że u noworodków w pierwszej grupie czas płaczu był krótszy, a wzrost czynności serca mniejszy. Wykazano również, że dzieci, u których wykorzystano metodę kangurowania, spały dłużej, a u niektórych noworodków płacz nie występował w ogóle [11, 12]. Kangurowanie przynosi najlepsze korzyści, jeśli trwa minimum 60 minut. Dlatego przed rozpoczęciem należy ocenić: stan ogólny dziecka, sytuację na oddziale, chęć współpracy oraz dyspozycyjność rodzica, doświadczenie personelu, nawet jeśli docelowo stosuje się tę metodę tylko w celu łagodzenia bólu. Personel pielęgniarski odpowiada za bezpieczeństwo podczas przeprowadzania procedury kangurowania poprzez stałe monitorowanie stanu pacjenta, zapewnienie komfortu rodzicowi i dziecku oraz dbanie o prawidłową temperaturę noworodka. Nieodżywcze ssanie smoczka Nieodżywcze ssanie smoczka polega na umieszczeniu smoczka w buzi dziecka w celu wywołania odruchu ssania przynajmniej trzy minuty przed rozpoczęciem bolesnej procedury. Wyniki badań z randomizacją (grupa 104 noworodków) wskazują na skuteczność tej metody szczególnie w przypadku wykonywania zabiegu nakłucia pięty lub nakłucia żyły. Reakcja noworodka na bodziec była oceniana przy pomocy skali PIPP (ang. Premature Infant Pain Score). U dzieci, które podczas wykonywania zabiegu Evereth Publishing,

4 ssały smoczek, wynik był istotnie mniejszy niż u tych, które smoczka nie otrzymywały [13]. Facilitated tucking Facilitated tucking (FT) jest metodą, która polega na przytrzymaniu ramion i nóg dziecka w przygiętej pozycji, blisko tułowia, tak aby znajdowało się ono w pozycji płodowej (Ryc. 1). Badania z randomizacją wskazują na skuteczność tej techniki w łagodzeniu bólu związanego z bolesnymi procedurami. U noworodków, u których zastosowano FT podczas wykonywania szczepienia przeciw wzw typu B (wirusowe zapalenie wątroby typu B), zaobserwowano mniejszy wynik w skali oceny bólu NIPS (ang. Neonatal Infant Pain Scale) w porównaniu z dziećmi, u których wykorzystano tradycyjne podejście do zabiegu [14]. Natomiast w badaniach przeprowadzonych w grupie 30 noworodków urodzonych przed fizjologicznym terminem porodu porównywano zmiany w: czynności serca, saturacji krwi tętniczej, czasie płaczu oraz liczbie epizodów przerwania snu podczas wykonywania nakłucia pięty. U dzieci, u których zastosowano otulenie, obserwowano mniejszą zmianę w czynności serca, krótszy czas płaczu oraz rzadsze epizody zakłócenia snu po nakłuciu pięty w porównaniu z grupą, u której nie wykorzystano FT [15]. W opublikowanym w 2015 roku przeglądzie systematycznym sześciu prac autorzy starali się udzielić odpowiedzi na pytanie, czy facilitated tucking w sposób skuteczny łagodzi ból u noworodków. Znaleziono powtarzalne wyniki, w których wykazano, że metoda ta skutecznie redukuje behawioralną reakcję noworodka na ból. Nie wykazano żadnych działań niepożądanych. FT może być stosowana w grupie noworodków urodzonych w fizjologicznym terminie porodu oraz urodzonych przedwcześnie. Metoda jest zalecana podczas wykonywania zabiegu nakłucia pięty, nakłucia żyły, toalety nosa oraz toalety drzewa oskrzelowego u noworodka zaintubowanego [16]. Glukoza, sacharoza Stosowanie glukozy lub sacharozy jako niefarmakologicznej metody łagodzenia bólu polega na podaniu noworodkowi dwie minuty przed wykonaniem bolesnego zabiegu odpowiedniej ilości roztworu bezpośrednio na przednią powierzchnię języka lub za pomocą smoczka. Podanie dziecku glukozy przez zgłębnik dożołądkowy nie wywołuje efektu analgetycznego. Smoczek oraz glukoza są dwiema najczęściej stosowanymi niefarmakologicznymi metodami łagodzenia bólu u noworodków. W opublikowanych w 2007 roku badaniach zwrócono uwagę, że glukoza i sacharoza wywołują podobny efekt terapeutyczny. Podczas wykonywania bolesnej procedury dzieci otrzymywały 20% glukozę, 20% sacharozę lub placebo (sterylną wodę). Ból oceniany był przy pomocy skali NFCS (ang. Neonatal Face Coding System). Różnice w otrzymanych wynikach między słodkimi roztworami nie były istotne statystycznie [17]. W 2013 roku opublikowano wyniki metaanalizy, której celem była ocena skuteczności stosowania sacharozy u noworodków (57 badań, 4730 noworodków). Wykazano, że podawanie sacharozy jest bezpieczną metodą łagodzenia bólu u noworodków podczas wykonywania bolesnych procedur medycznych [18]. Istnieją również doniesienia dowodzące skuteczności stosowania glukozy. Bilen zaobserwował, że podanie 2 ml 30% glukozy dwie minuty przed nakłuciem żyły wywołuje lepszy efekt analgetyczny niż stosowanie glukozy 10%, 20% lub placebo. Ból oceniano przy pomocy skali LNPS (ang. Leuven Neonatal Pain Scale). W grupie noworodków otrzymujących 30% glukozę średni wynik w skali LNPS wynosił 3,99 punktu, natomiast u noworodków przyjmujących placebo 8,43 punktu. U dzieci, u których zastosowano 20% lub 10% glukozę, uzyskano średni wynik wynoszący odpowiednio 5,26 oraz 5,29 punktu [19]. W 2002 roku przeprowadzono badanie z randomizacją w grupie 201 noworodków. U dzieci, u których stosowano 30% glukozę oraz maść placebo na skórę, stwierdzono silniejszy efekt glukozy niż efekt preparatu Emla (w porównaniu z grupą, która otrzymywała wodę destylowaną jako placebo oraz maść Emla ). Ból oceniano przy pomocy skali PIPP. W grupie otrzymującej glukozę 19,3% dzieci uzyskało wynik większy niż 6, wskazujący na odczuwanie bólu. Natomiast w drugiej grupie wynik taki uzyskało aż 41,7% badanych [20]. Potrzebne są dalsze badania w celu ustalenia najmniejszej skutecznej dawki oraz odległych konsekwencji związanych z częstym stosowaniem słodkich roztworów u noworodków. Dotychczas dowiedziono, że najmniejsza objętość sacharozy, która wykazuje skuteczne działanie przeciwbólowe, mieści się w granicy 0,012 0,12 g (od 0,05 ml do 0,5 ml 24% roztworu) [18]. Metodę tę można stosować w celu łagodzenia bólu związanego z wykonywaniem następujących procedur: nakłucie Ryc. 1. Metoda facilitated tucking: przytrzymanie rąk i nóg dziecka w pozycji przywiedzeniowo-zgięciowej. 16 Evereth Publishing, 2016

5 pięty, nakłucie żyły/tętnicy, wstrzyknięcia domięśniowe, zakładanie zgłębnika dożołądkowego. Należy brać pod uwagę możliwość wystąpienia działań niepożądanych związanych ze stosowaniem słodkich roztworów. Do najczęstszych zalicza się desaturacje lub dławienie się dziecka. Grupą szczególnie narażoną na wystąpienie działań niepożądanych są noworodki z masą urodzeniową mniejszą niż 1000 g. Pomimo że odruch ssania i połykania jest obecny u płodu już od 17. tygodnia, koordynację odruchu ssania i połykania z oddychaniem obserwuje się dopiero u dzieci w tygodniu trwania ciąży [8]. Karmienie piersią Wykorzystanie karmienia piersią jako niefarmakologicznej metody łagodzenia bólu polega na przystawieniu noworodka do piersi przed przystąpieniem do bolesnej procedury. Jest ona szczególnie zalecana u noworodków urodzonych w fizjologicznym terminie porodu lub u mniejszych dzieci, u których obserwuje się dobrze skoordynowany odruch ssania i połykania. W opublikowanym w 2012 roku przeglądzie systematycznym (którym objęto 20 badań) stwierdzono, że karmienie piersią w porównaniu ze stosowaniem placebo lub niestosowaniem żadnej metody niefarmakologicznej redukuje behawioralną reakcję noworodka na ból (reakcja widoczna na twarzy dziecka, ruchy rąk, nóg), związaną z wykonywaniem pojedynczych zabiegów [21]. W badaniu przeprowadzonym przez Uga i wsp., którym objęto 200 noworodków urodzonych w fizjologicznym terminie porodu, wykazano istotną statystycznie różnicę w ocenie bólu dokonanej przy pomocy skali DAN (fr. Douleur Aiguë du Nouveau-né). Średni wynik w grupie dzieci, które były przystawiane do piersi podczas nakłucia pięty, wynosił 2,65 punktu, a w grupie kontrolnej 5,15 punktu. Uzyskane wyniki dowodzą, że karmienie piersią może stanowić skuteczną metodę łagodzącą ból, która z powodzeniem może być wykorzystywana na oddziałach położniczych [22]. Preparaty do usuwania samoprzylepnych opatrunków Zmiana opatrunków, usuwanie plastrów, odklejanie elektrod, zmiana plastrów mocujących rurki intubacyjne, wejścia obwodowe lub centralne (transparentne foliowe opatrunki) oraz zmiana samoprzylepnych płytek stomijnych to kolejna grupa bolesnych procedur, które niejednokrotnie są wykonywane u noworodków przebywających w OIT [23]. Podczas przeprowadzania tych czynności, oprócz stosowania opisanych powyżej niefarmakologicznych metod łagodzenia bólu, zaleca się także wykorzystanie środków przeznaczonych do usuwania opatrunków samoprzylepnych. Preparaty te nie tylko zabezpieczają noworodka przed nieprzyjemnymi doznaniami bólowymi, lecz także chronią jego niedojrzałą skórę przed uszkodzeniem. Dostępne na rynku środki można pogrupować w zależności od składu na trzy główne grupy. Pierwsza z nich bazuje na alkoholu, druga na olejach, trzecia na silikonie. Podczas wyboru preparatu należy brać pod uwagę bezpieczeństwo stosowania danego środka u noworodków (toksyczność, ryzyko wystąpienia podrażnień naskórka). Dodatkowo zaleca się, aby wybierane preparaty były pozbawione alkoholu. Środki bez alkoholu w składzie mogą być bezpiecznie stosowane na nadwrażliwą skórę noworodka, ponieważ nie przyczyniają się do podrażnień, nie wywołują pieczenia czy wysuszenia. Do najczęściej zalecanych preparatów ułatwiających bezbolesne usuwanie samoprzylepnych opatrunków w przypadku bardzo niedojrzałej, delikatnej skóry należą preparaty bazujące na silikonie [24, 25]. Podsumowanie Istnieją wystarczające dowody naukowe potwierdzające skuteczność niefarmakologicznych metod łagodzenia bólu u noworodków. Stosuje się je w celu łagodzenia bólu o słabym lub umiarkowanym natężeniu, związanego z wykonywaniem następujących procedur: usuwanie plastrów, nakłucie pięty, nakłucie żyły/tętnicy, zakładanie zgłębnika dożołądkowego, toaleta drzewa oskrzelowego u dzieci zaintubowanych. Metody mogą być stosowane u noworodków urodzonych zarówno w fizjologicznym, jak i przed fizjologicznym terminem porodu oraz u niemowląt. Są skuteczne zarówno u dzieci oddychających samodzielnie, jak i wymagających sztucznej wentylacji. Niefarmakologiczne metody łagodzenia bólu należy stosować naprzemiennie, nie skupiając się tylko na jednej technice. W przypadku zbyt częstego wykorzystywania jednej metody noworodek może się do niej przyzwyczaić, a dodatkowo zacząć kojarzyć przyjemną czynność (na przykład kangurowania) z bolesną procedurą. Warto również łączyć ze sobą poszczególne niefarmakologiczne techniki łagodzenia bólu, np.: nieodżywcze ssanie smoczka z podaniem glukozy lub sacharozy, kangurowanie z podaniem dziecku smoczka, otulanie noworodka z podaniem sacharozy lub glukozy. Pielęgniarki oraz położne pracujące w oddziałach neonatologicznych pełnią szczególną rolę, jeśli chodzi o sposoby zapobiegania oraz leczenia bólu. Wynika to z wyjątkowego charakteru ich pracy, który polega na ciągłym kontakcie z pacjentem, który nie może w sposób jasny zakomunikować odczuwanych dolegliwości bólowych. Dlatego tak ważne jest podnoszenie kwalifikacji w zakresie metod oceny oraz leczenia bólu w tej grupie zawodowej oraz zwiększenie wrażliwości personelu pielęgniarskiego na zagadnienie, jakim jest ból u noworodków. Jakość leczenia bólu w dużej mierze zależy od osób sprawujących bezpośrednią opiekę nad dzieckiem, od ich wiedzy oraz umiejętności. Evereth Publishing,

6 Pielęgniarki i położne odpowiadają za wykonanie większości procedur przy pacjencie (w tym także inwazyjnych), dlatego od nich w dużej mierze zależy dobór postępowania przeciwbólowego. Konflikt interesów: nie zgłoszono. Piśmiennictwo 1. American Academy of Pediatrics Committee on Fetus and Newborn; American Academy of Pediatrics Section on Surgery; Canadian Paediatric Society Fetus and Newborn Committee; Batton DG, Barrington KJ, Wallman C. Prevention and management of pain in the neonate: an update. Pediatrics 2006;118(5): Carbajal R, Rousset A, Danan C et al. Epidemiology and treatment of painful procedures in neonates in intensive care units. JAMA 2008;300(1): Karpe J, Misiołek A, Daszkiewicz A, Misiołek H. Obiektywna ocena stresu bólowego u noworodków wentylowanych mechanicznie mierzonego metodą zmiany przewodnictwa skórnego. Anest Intens Ter 2013;45(3): Cignacco E, Hamers JP, Stoffel L et al. The efficacy of non-pharmacological interventions in the management of procedural pain in preterm and term neonates. A systemic literature review. Eur J Pain 2007;11(2): Lago P, Garetti E, Pirelli A et al. Non-pharmacological intervention for neonatal pain control. Ital J Pediatr 2014;40(Suppl. 2):A Walter-Nicolet E, Annequin D, Biran V, Mitanchez D, Tourniaire B. Pain management in newborns: from prevention to treatment. Paediatr Drugs 2010;12(6): Meek J. Options for procedural pain in newborn infants. Arch Dis Child Educ Pract Ed 2012;97(1): Cordeiro RA, Costa R. Non-pharmacological methods for relief discomfort and pain in newborns: a collective nursing construction. Texto Contexto Enferm 2014;23(1): Jefferies AL; Canadian Paediatric Society, Fetus and Newborn Committee. Kangaroo care for the preterm infant and family. Paediatr Child Health 2012;17(3): Ludington M, Morgan K, Abouelfettoh AM. A Clinical guideline for implementation of kangaroo care with premature infants of 30 or more weeks postmenstrual age. Adv Neonatal Care 2008;8(Suppl. 3):S3 S Kostandy RR, Ludington-Hoe SM, Cong X et al. Effect of kangaroo care (skin contact) on crying response to pain in preterm neonates: pilot results. Pain Manag Nurs 2008;9(2): Ludington-Hoe SM, Hosseini R, Torowicz DL. Skin-to-skin contact (kangaroo care) analgesia for preterm infant heel stick. AACN Clin Issues 2005;16(3): Liaw JJ, Yang L, Ti Y, Blackburn ST, Chang YC, Sun LW. Non-nutritive sucking relieves pain for preterm infants during heel stick procedures in Taiwan. J Clin Nurs 2010;19(19 20): Kucukoglu S, Kurt S, Aytekin A. The effect of the facilitated tucking position in reducing vaccination-induced pain in newborns. Ital J Pediatr 2015;41: Corff KE, Seideman R, Venkataraman PS, Lutes L, Yates B. Facilitated tucking: a nonpharmacologic comfort measure for pain in preterm neonates. J Obstet Gynecol Neonatal Nurs 1995;24(2): Hartley KA, Miller CS, Gephart SM. Facilitated tucking to reduce pain in neonates: evidence for best practice. Adv Neonatal Care 2015;15(3): Okan F, Coban A, Ince Z, Yapici Z, Can G. Analgesia in preterm newborns: the comparative effects of sucrose and glucose. Eur J Pediatr 2007;166(10): Stevens B, Yamada J, Lee GY, Ohlsson A. Sucrose for analgesia in newborn infants undergoing painful procedures. Cochrane Database Syst Rev 2013;1:CD Dilen B, Elseviers M. Oral glucose solution as pain relief in newborns: results of a clinical trial. Birth 2010;37(2): Gradin M, Eriksson M, Holmqvist G, Holstein A, Schollin J. Pain reduction at venipuncture in newborns: oral glucose compared with local anesthetic cream. Pediatrics 2002;110(6): Shah PS, Aliwalas LI, Shah V. Breastfeeding or breast milk for procedural pain in neonates. Cochrane Database Syst Rev 2006;3:CD Uga E, Candriella M, Perino A et al. Heel lance in newborn during breastfeeding: an evaluation of analgesic effect of this procedure. Ital J Pediatr 2008;34(1): Lund CH, Osborne JW, Kuller J, Lane AT, Lott JW, Raines DA. Neonatal skin care: clinical outcomes of the AWHONN/NANN evidence-based clinical practice guideline. Association of Women s Health, Obstetric and Neonatal Nurses and the National Association of Neonatal Nurses. J Obstet Gynecol Neonatal Nurs 2001;30(1): Lund C. Medical adhesives in the NICU. NAINR 2014;14(4): Lund CH, Tucker JA. Adhesion and newborn skin. In: Hoath SB, Maibach H (eds). Neonatal Skin: Structure and Function. 2 nd edn. Marcel Dekker, New York, 2003, pp Evereth Publishing, 2016