Obowiązuje od 10-06-2013 Strona 1 710/D/2014 Modyfikacja z dnia 05.12014r. ZAŁĄCZNIK NR 2 FORMULARZ CENOWY, OPIS PRZEDMIOTU ZAMÓWIENIA Składając w imieniu... ofertę na: dostawę leków i szczepionek w postępowaniu o zamówienie publiczne w trybie... dla Centrum Medycznego "Żelazna" Sp. z o.o., z siedzibą w Warszawie przy ul. Żelaznej 90 oferuję realizację zamówienia zgodnie z poniższymi cenami: Zamawiający wymaga aby ceny dla poszczególnych pozycji były obliczone według następującej formuły: jednostkowa wartość netto x ilość jednostek + VAT = wartość brutto pozycji Lp Nazwa międzynarodowa Przykładowa nazwa handlowa Nazwa leku oferowanego przez Wykonawcę Postać leku Dawka Jednostka Liczba sztuk w opakowaniu Ilość Cena jednostkowa netto Stawka VAT Wartość netto Cena jednostkowa brutto Wartość brutto 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 1 1 13. 14. Amikacyny siarczan Biodacyna amp. 2 ml 250 mg/ml szt. op.1 500 Ampicylina + Sulbaktam Unasyn amp. 1 g + 500 mg szt. op.1 3200 3. Askorbinowy kwas Vit C - Juvit C krople 40 ml 0,1 g/ml szt. op.1 10 4. Atosiban Tractocile fiol. 0,00675/0,9 ml szt. op. 1 90 5. Atosiban Tractocile fiol. 0,0375/5 ml szt. op. 1 540 6. Cholekalcyferol Vit D3 roztwór wodny krople, Devikap krople 10 ml 150 000 j.m./ml szt. op.1 20 7. Dopaminy chlorowodorek Dopaminum hydrochloricum 1% amp. 5 ml 10 mg/ml op. op.10 10 8. Epinefryna 0,1% Adrenalina amp. 1ml 0,001 g/ml op. op.10 20 9. Etamsylat Cyclonamina 12,5 % amp. 2 ml 125 mg/ml op. op.5 90 roztwór do infuzji fl. Flukonazol Diflucan 10. 50 ml 2 mg/ml szt. op.1 40 1 Fosfomycyna + Trometamol Monural granulat 8 g 3 g + 2,631 g szt. op. 1 40 aerozol do 0,4 mg/dawka, (200 Glicerolu triazotan Nitromint stosowania dawek=11 g) 1 podjęzykowego op. op. 1 7 13. Imipenem + Cylastatyny sól sodowa Tienam i.v., Imipenem+Cilastatin Kabi butelki 20 ml 500 mg + 500 mg op. op.10 7 14. Klarytromycyna Klacid, Taclar fiol. 500 mg szt. op. 1 200 15. Klotrymazol Clotrimazolum GSK tabl. vag. 100 mg op. op. 6 40 16. Klotrymazol 1% Clotrimazol 1% krem krem-tuba 20g 10 mg/g szt. op.1 20 17. Kofeiny cytrynian Peyona amp. 20 mg/1 ml op. op. 10 60 Kolagenaza Iruxol Mono maść -tuba 20g 1 g maści zawiera nie mniej niż 1,2 j kolagenazy i nie mniej niż 0,24 j. proteaz op. op.1 10 18. towarzyszących 19. Lactobacillus rhamnosus Lcr35 Neonatus LCR kaps. 378 mg op. op. 30 50 20. Lewotyroksyny sól sodowa Eutyrox tabl. 25 mcg op. op. 50 7 2 Lewotyroksyny sól sodowa Eutyrox tabl. 50 mcg op. op. 50 7 2 Lewotyroksyny sól sodowa Eutyrox tabl. 150 mcg op. op.50 3 23. Loperamid Loperamid tabl. 2 mg op. op.30 10 24. Loratadyna Claritine tabl. 10 mg op. op. 30 20 Tormentalum, Maść pięciornikowa Maść pięciornikowa złożona bez dodatku tetraboranu sodu 25. złożona maść- tuba 30 g szt. op.1 160 26. Metamizolu sól sodowa Pyralginum tabl. 0,5 g op. op.6 150 27. Metoprololu winian Metocard tabl. 50 mg op. op. 30 20 28. Zakres 1 - Leki różne Pełnowartościowe mleko początkowe w płynie, dla niemowląt od urodzenia, które nie są karmione piersią i dokarmiane mlekiem modyfikowanym. Zawiera galakto i fruktooligosacharydy GOS/FOS w stosunku 9:1, nukleotydy min. 3,09 mg/100 ml, DHA min. 11 mg/100 ml, żelazo, cholinę, fosfolipidy (profil tłuszczowy zbliżony do lipidów mleka matki). Zawartość białka - 2 g/100 kcal. Laktoza (podobnie jak w mleku matki) - 100% węglowodanów przyswajalnych. Bebilon Profutura 1 RTF roztwór gotowy do podania 70 ml szt. op. 1 6408
Obowiązuje od 10-06-2013 Strona 2 29. 30. 3 3 Ornityny asparaginian (1 saszetka 5 g granulatu do sporządzenia r-ru doustnego zawiera 3 g L-asparaginianu l- ornityny) Pałeczki Lactobacillus acidophilus + L.delbrueckii subspec. bulgaricus + B. Bifidus Poraktant stosowania dotchawiczego i dooskrzelowego Prep. złożony (1 saszetka zawiera 64 g makrogolu 4000, 5,7 g bezwodnego siarczanu sodu, 1,68 g chlorku sodu i 0,75 g chlorku potasu) Prep. złożony (nifuratel + nystatyna) Hepa merz 3000 saszetki 5g 3 g op. op. 30 20 Trilac kaps. Prep. złoż.1,6 mld (37,5% + 25% + 37%) op. op.20 120 Curosurf fiol. 1,5 ml 80 mg/ml op. op.2 15 Fortrans Macmiror complex saszetki 74 g, proszek do przygotowania r-ru doustnego globulki dopochwowe 74 g op. op.4 60 (500 mg + 200000j.m.) op. op. 12 20 33. 34. Progesteron Luteina tabl. vag. 100 mg op. op. 30 60 35. Sugammadeksu sól sodowa Bridion fiol. 200 mg/2 ml op. op. 10 1 36. Traneksamowy kwas Exacyl amp. 5 ml 100 mg/ml op. op.5 133 Wankomycyny chlorowodorek -trwałość roztworu po Edicin / Vancomycin / fiol. 1,0 g op. op.5 10 37. rozpuszczeniu 24 h w temp. 2-8º C 38. Węgiel aktywowany Carbo medicinalis tabl. 0,3 g op. op.20 20 Zakres 2 - Domaciczny system terapeutyczny Domaciczny system terapeutyczny uwalniający 20µglewonorgestrelu/24 h Mirena domaciczny system terapeutyczny Domaciczny system terapeutyczny 52 mg lewonorgestrelu op. op.1 10 Zakres 3 - Lek psychotropowy Fenobarbital Gardenal fiolka 0,04 g szt. op.1 120 Zakres 4 - Leki przeciwzakrzepowe Enoksaparyny sól sodowa r-r do wstrzykiwań sc. lub do linii tętniczej układu dializacyjnego Clexane 60 mg ampułkostrzykawka 60 mg/0,6 ml szt. op.1 670 3. Enoksaparyny sól sodowa r-r do wstrzykiwań sc. lub do linii tętniczej układu dializacyjnego Enoksaparyny sól sodowa r-r do wstrzykiwań sc. lub do linii tętniczej układu dializacyjnego Clexane 20 mg ampułkostrzykawka 20 mg/0,2 ml szt. op.1 70 Clexane 40 mg ampułkostrzykawka 40 mg/0,4 ml szt. op.1 9740 Zakres 5 - Lek czasowo dopuszczony do obrotu Fitomenadion roztwór doustny i roztwór do iniekcji Konakion prima infanzia (lek czasowo dopuszczony do obrotu) amp. 0,2 ml 2 mg/0,2 ml op. op. 5 40 : Zakres 6 - Płyny infuzyjne Płyn Fizjologiczny Wieloelektrolitowy Izotoniczny Płyn wieloelektrolitowy op. typu kabi pack 500 ml szt. op.1 3000 3. Woda do iniekcji Aqua pro iniectione op. typu kp 500 ml 500 ml szt. op.1 800 Woda do płukania i irygacji Woda do irygacji jałowa ecotainer lub pour bottle (butelka 1000 ml szt. op.1 1000 Zakres 7 - Lek narkotyczny Alfentanylu chlorowodorek Rapifen amp. 2 ml 0,5 mg/ml op. op.5 10
Obowiązuje od 10-06-2013 Strona 3 Zakres 8 Szczepionka przeciw wirusowemu zapaleniu wątroby typu B Szczepionka przeciw wirusowemu zapaleniu wątroby typu B, zawierająca 10 µg w 0,5 ml w dawce dla noworodków, niemowląt i dzieci starszych aż do 15 roku życia włącznie. Zarejestrowana według schematu szczepień : Engerix B 10 µg/0,5 ml x 1 amp. strz. 0,1,6 miesięcy Dostępne w opakowaniach : 1 ampułkostrzykawka po 0,5 ml ampułkostrzykawk a 10 µg/0,5 ml op. op.1 200 Zakres 9 Szczepionki przeciwko błonicy, tężcowi, krztuścowi, polio, H. influenzae typ B, WZW typ B Skojarzona szczepionka przeciwko błonicy, tężcowi, krztuścowi acelularna, polio i Haemophilus influenzae typ B, zawierając 3 antygeny krztuśca. Zarejestrowana od 2 m-ca Infanrix IPV+HIB 0,5 ml x 1 amp. strz. życia do 3 roku życia. Występująca w postaci zawiesiny i proszku do sporządzania zawiesiny do wstrzyknięć domięśniowych. 1 ampułkostrzykawka bez igły po 0,5 ml z zawiesiną (DTaP- IPV)+1 fiolka z proszkiem ( Hib) + 2 igły dołączone do opakowania. 50 Skojarzona szczepionka przeciwko błonicy, tężcowi, krztuścowi, polio i Haemophilus influenzae typ B, WZW typ Infanrix Hexa 0,5 ml x 1 amp. strz. B. 1 ampułkostrzykawka bez igły po 0,5 ml z zawiesiną (DTaP- WZW B)+1 fiolka z proszkiem ( Hib) + 2 igły dołączone do opakowania. 60 ZAKRES 10 Szczepionka przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu A Szczepionka przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby Havrix 720 Junior 720jE/0,5 ml x 1 typu A w dawce 0,5 ml dla dzieci od 13 miesiąca życia amp.strz. do 18 roku życia. ampułkostrzykawk a 720 je/0,5 ml 20 ZAKRES 11 Szczepionki przeciwko ospie wietrznej, wirusowi rota Szczepionka przeciwko ospie wietrznej Dostępna w postaci fiolki z liofilizatem + ampułkostrzykawka z igłą z rozpuszczalnikiem 0,5 ml. Varilrix liof ini 2000 PFU/d 1 f + roz 0,5 ml 1 fiol. z liofilizatem + rozpuszczalnik 0,5 ml 2000 PFU/d 20 Monowalentna szczepionka przeciwko wirusowi rota. Żywa szczepionka przeciwko wirusowi rota, zawierająca ludzki szczep, podawana w systemie dwudawkowym. Rotarix ustna 1,5 ml x 1 d aplikator ustna 1,5 ml x 1 d aplikator 1,5 ml/d 40 ZAKRES 12 Szczepionka przeciwko odrze, śwince i różyczce Szczepionka przeciwko odrze, śwince i różyczce atenuowana zawierająca szczep świnkowy RIT 4385. Przeznaczona do czynnego uodpornienia dzieci od 9 miesiąca życia i dorosłych. Priorix ini 0,5 ml x 1 PFS + 2 ndl Dostępna w postaci liofilizatu + ampułkostrzykawka z rozpuszczalnikiem po 0,5 ml + 2 igły dołączone do opakowania. proszek i rozpuszczalnik do sporządzenia roztworu do wstrzyknięć im. lub sc. 0,5 ml/d 20 ZAKRES 13 Szczepionka przeciwko wirusowi brodawczaka ludzkiego 2 Szczepionka przeciwko wirusowi brodawczaka ludzkiego, zawierająca dwa serotypy brodawczaka dostępna w. Cerwarix zaw. domięśn. x 1 amp..strz 1 d. 0,5 ml 0,5 ml/d 5
Obowiązuje od 10-06-2013 Strona 4
Obowiązuje od 10-06-2013 Strona 5 ZAKRES 14 Szczepionka przeciwko błonicy, tężcowi, krztuścowi i polio Szczepionka przeciw błonicy, tężcowi, krztuścowi i polio. Przeznaczona dla osób powyżej 4 lat. Dostępna w postaci zawiesiny w ampułko-strzykawce. Boostrix Polio ini 0,5 ml x 1 ampstrzykawka 0,5 ml/d 15 ZAKRES 15 Szczepionka przeciwko pneumokokom Skoniugowana szczepionka przeciwko pneumokokom 13- walentna dla dzieci od 2 m-ca życia do 5 lat oraz dla dorosłych powyżej 50-go roku życia. Prevenar 13 ini. 0,5 ml x 1 0,5 ml/d 20 ZAKRES 16 Szczepionki przeciwko zapaleniu opon mózgowych Szczepionka przeciw wczesno-letniemu odkleszczowemu zapaleniu mózgu, inaktywowana dla dzieci powyżej 1 roku życia i poniżej 16 lat w dawce 0,25 ml, schemat szczepień 0, FSME IMMUN Junior 1-3 m-ce, 5-12 m-cy, odporność na 3 do 5 lat, ampułko -strzykawka z igłą. 1,2 µg w 0,25 ml/d 10 Szczepionka przeciw zapaleniu opon mózgowo-rdzeniowych wywołanym przez N. meningitidis do czynnego uodporniania dzieci po ukończeniu 2 mż., młodzieży i dorosłych. Dawka 0,5 ml zawiesiny do ampułko-strzykawce NeisVac C (+ 2 igły) zawiera 10 µg polisacharydu Neisseria meningitidis C (szczep C 11) skoniugowanego z 10-20 µg toksoidu tężcowego i adsorbowanego na wodorotlenku glinu. + 2 igły 0,5 ml/d 40 ZAKRES 17 Szczepionka przeciwko poliomielitis Inaktywowana szczepionka przeciwko poliomielitis (choroba Heinego i Medina). Jedna dawka 0,5 ml zawiera 40j. antygenu D inaktywowanego wirusa poliomielitis typu 1 (szczep Mahoney); 8j. antygenu D inaktywowanego wirusa poliomielitis typu 2 (szczepmef-1); 32j.antygenu D inaktywowanego wirusa poliomielitis typu 3 (szczep Saukett). Do stosowania dla dzieci po ukończeniu 2 mż. (zgodnie z rozszerzonym programem szczepień WHO od 6 tyg.życia) oraz u dorosłych. Imovax polio wstrzyknięć im. lub s.c. 1 ampułkostrzykawka z igłą zawierająca 0,5 ml zawiesiny op. op.1 10 ZAKRES 18 Szczepionka przeciwko błonicy, tężcowi, krztuścowi Szczepionka przeciwko błonicy, tężcowi, krztuścowi (bezkomórkowa złożona) adsorbowana. Jedna dawka 0,5 ml zawiera adsorbowane na uwodnionym wodorotlenku glinu (0,5µg Al+3) toksoid błoniczy - nie mniej niż 30jm., toksoid tężcowy nie mniej niż 40jm., antygeny Bordetella pertusis - toksoid krztuścowy - 25 µg, hemaglutyninę włókienkową 25 µg, pertaktynę 8 µg. Do czynnego uodporniania przeciwko Infanrix DTPa błonicy, tężcowi i krztuścowi dzieci od 2 miesiąca życia - szczepienie podstawowe oraz jako dawka przypominająca u dzieci w 6 roku życia, które wcześniej otrzymały 3 lub 4 dawki szczepionki przeciwko błonicy, tężcowi i krztuścowi acelularnej (DTPa) lub zawierajacej całe komórki krztuśca (DTPw). wstrzyknięć im. 1 ampułkostrzykawka z igłą zawierająca 0,5 ml zawiesiny op. op.1 50
Obowiązuje od 10-06-2013 Strona 6 ZAKRES 19 Szczepionka przeciwko meningokokom grupy B Szczepionka przeciw meningokokom grupy B (rdna), złożona, adsorbowana, zawierająca rekombinowane białka NHBA/NadA/fHbp ze szczepów N. meningitidis grupy B (50+50+50 µg), pęcherzyki błony wewnętrznej (OMV) ze Bexero szczepu NZ98/254 N.meningitidis gr B mierzone jako całkowita ilość białka zawierającego przeciwciało PorA P4 (25 µg), adsorbowane na wodorotlenku glinu. Do czynnego uodparniania od 2 mż. wstrzykniwań im. w ampułkostrzykawka 0,5 ml z zawiesiną+ igły dołączone do opakowania op. op.1 10 ZAKRES 20 Lek dopuszczony do obrotu Ibuprofenu sól L-lizyny NeoProfen 10 mg/ml (zastępczy za Pedea) fiol. 2 ml 10 mg/ml op. op.3 2 ZAKRES 21 Fibrynogen ludzki Fibrynogen ludzki Riastap fiol. 1g szt. op. 1 3... Data i podpis osoby składającej wniosek