VAT % zł.[(kol.6xkol.7)+kol.6] *do uzupełnienia Podpis Wykonawcy

Wielkość: px

Rozpocząć pokaz od strony:

Download "VAT % zł.[(kol.6xkol.7)+kol.6] *do uzupełnienia Podpis Wykonawcy"

Jarosław Karpiński
4 lat temu
Przeglądów:

1 Załącznik Nr 2/1 Pakiet Nr 1: Alglucosidase alfa Nazwa asortymentu /Nazwa handlowa*/ Wartość netto w zł.(kol.4 podatku Wartość brutto w Lp. Producent*/EAN* J.m Ilość j.netto w zł. x kol.5) VAT % zł.[(kol.6xkol.7)+kol.6] 1 Alglucosidase alfa 50mg koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji Szt RAZEM X X X X *do uzupełnienia Podpis Wykonawcy

2 Załącznik Nr 2/2 Pakiet Nr 2: Laronidase L.p. Nazwa asortymentu/ Nazwa handlowa*/ Producent*/EAN* J.m. Ilość j.netto w zł. Wartość netto w zł.(kol.4xkol.5) podatku VAT % Wartość brutto w zł.[(kol.6xkol.7)+kol.6] Laronidase koncentrat do sporządzania roztworu 1 do inf. 500j.m./5ml szt. 260 RAZEM X X X X *do uzupełnienia Podpis Wykonawcy

3 Załącznik Nr 2/ 3 Pakiet Nr 3 : Imiglucerasum Lp. Nazwa asortymentu/ Nazwa handlowa*/ Producent*/EAN* J.m. Ilość Wartość netto w zł. j. netto (kol.4 x kol.5) podatku w zł. Wartość brutto w VAT % zł.[(kol.6xkol.7)+kol.6] 1 Imiglucerasum inj. 400j. szt. 620 R A Z E M: X X *do uzupełnienia Podpis Wykonawcy

4 Załącznik Nr 2/4 Pakiet Nr 4: Adalimumab L.p. Nazwa asortymentu/nazwa handlowa*/ Producent*/EAN* J.m. Ilość j.netto w zł. Wartość netto w zł.(kol.4xkol.5) podatku VAT % Wartość brutto w zł.[kol.6xkol.7)+kol.6] 1 Adalimumab 40mg/0,8ml x 2 fiol. op. 500 RAZEM X X X *do uzupełnienia Podpis Wykonawcy

5 Załącznik Nr 2/5 Pakiet Nr 5: Rituximab Lp. Nazwa asortymentu/nazwa handlowa*/ Producent*/EAN* J.m Ilość j.netto w zł. Wartość netto w zł. (kol.4 x kol.5) podatku VAT % Wartość brutto w zł.[(kol.6 x kol.7)+kol.6] 1 Rituximab inj. 500mg/50ml Szt. 60 RAZEM: X X X X * do uzupełnienia Podpis Wykonawcy

6 Załącznik Nr 2/6 Pakiet Nr 6: Interferon Beta 1- b zestawy L.p. Nazwa asortymentu/nazwa handlowa*/producent*/ean* J.m. Ilość j.netto w zł. Wartość netto w zł.(kol.4xkol.5) podatku VAT % Wartość brutto w zł.[kol.6xkol.7)+kol.6] Interferon Beta -1b opakowanie zbiorcze zawierające 15 opakowań pojedynczych, z których każde zawiera zestaw do wykonania pojedynczej iniekcji: - 1 fiolkę z proszkiem do sporz. roztworu do wstrz. o zawartości 300mcg (9,6 mln j.m.), - 1 amp-strz z 1,2 ml rozpuszczalnika do przyg.roztworu zawierającą roztwór chlorku sodu o stężeniu 5,4 mg/ml, -1 łącznik fiolki z igłą - 2 waciki nasączone alkoholem. Wymagana jest rejestracja leku do stosowania w postaci 1 wtórnie postępującej SM. op RAZEM X X X * do uzupełnienia Podpis Wykonawcy

7 Załącznik Nr 2/7 Pakiet Nr 7 : Interferon beta 1-a /dawka 44mcg L.p. Nazwa asortymentu/nazwa handlowa*/ Producent*/EAN* J.m. Ilość j.netto w zł. Wartość netto w zł.(kol.4xkol.5) podatku VAT % Wartość brutto w zł.[kol.6xkol.7)+kol.6] Interferon beta 1a roztwór do wstrzykiwań 44mcg w postaci ampułkostrzykawek a 0,5ml x12 lub 1 wkładów a 1,5ml x 4 wg zamówienia op. 180 RAZEM X X X X * do uzupełnienia Podpis Wykonawcy

8 Załącznik Nr 2/ 8 Pakiet Nr 8 : Certolizumab Nazwa asortymentu/ Nazwa handlowa*/ Wartość netto w zł. Lp. J.m. Ilość j. netto Producent*/EAN* (kol.4 x kol.5) podatku Wartość brutto w w zł. VAT % zł.[(kol.6xkol.7)+kol.6] 1 Certolizumab 200mg/ml x 2 ampułkostrzykawki op. 60 R A Z E M: X X X *do uzupełnienia Podpis Wykonawcy

9 Załącznik Nr 2/ 9 Pakiet Nr 9: Golimumab Lp. Nazwa asortymentu/ Nazwa handlowa*/ Wartość netto w zł. J.m. Ilość j. netto Producent*/EAN* (kol.4 x kol.5) podatku Wartość brutto w zł. VAT % zł.[(kol.6xkol.7)+kol.6] w Golimumab roztwór do wstrzykiwań 50mg a 1szt. we wstrzykiwaczu lub ampułkostrzykawce wg 1 zamówienia szt. 25 R A Z E M: X X X *do uzupełnienia Podpis Wykonawcy

10 Załącznik Nr 2/10 Pakiet Nr 10: Darbepoetyna alfa Nazwa asortymentu/nazwa handlowa*/ Wartość netto w zł.(kol.4 podatku Wartość brutto w Lp. Producent*/kody EAN* dla każdej dawki J.m Ilość j.netto w zł. x kol.5) VAT % zł.[(kol.6xkol.7)+kol.6] 1 Darbepoetyna alfa w ampułkostrzykawkach, dostępność w różnych dawkach wg zamówienia mcg Razem X X X X *do uzupełnienia Podpis Wykonawcy

11 Załącznik Nr 2/11 Pakiet Nr 11: Cynakalcet Nazwa asortymentu/ Nazwa handlowa*/ Wartość netto w zł.(kol.4 podatku Wartość brutto w Lp. Producent*/EAN* J.m Ilość j.netto w zł. x kol.5) VAT % zł.[(kol.6xkol.7)+kol.6] 1 Cynakalcet 30mcg x 28 tabl. op Cynakalcet 60mcg x 28 tabl. op. 6 3 Cynakalcet 90mcg x 28 tabl. op. 2 Razem X X X X * do uzupełnienia Podpis Wykonawcy

Podobne dokumenty

VAT % *do uzupełnienia Podpis Wykonawcy

VAT % *do uzupełnienia Podpis Wykonawcy Załącznik Nr 2/1 Pakiet Nr 1: Alglucosidase alfa Nazwa asortymentu /Nazwa handlowa*/ J.m Alglucosidase alfa 50mg koncentrat do 1 sporządzania roztworu do infuzji Szt. 3000 RAZEM X X X X *do uzupełnienia