Waldemar Machała Chory urazowy. Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii Uniwersytecki Szpital Kliniczny im. Wojskowej Akademii Medycznej-CSW Wojskowe Centrum Kształcenia Medycznego im. gen. bryg. Stefana Hubickiego
Czy mamy się czym cieszyć?
Czy mamy się czym cieszyć?
Czy potrafimy się cieszyć?
Czy są jakieś różnice w ratowaniu życia na wojnie? Na wojnie dobra medycyna może być złą taktyką. W czasie pokoju dobrą taktyką jest dobra medycyna.
zła Organizacja struktur szpitala przyjmujących rannego (SOR/ IP): System powiadamiania (przywoławczy). Zespół. Przygotowanie do przyjęcia rannego (przed jego przybyciem do szpitala): Miejsce. Monitor. Respirator. Ssak. Urządzenie do ogrzewania rannego i płynów infuzyjnych. Przygotowanie strzykawek (opisanie ich). Przygotowanie leków. Przygotowanie RTG/ USG/ analizatora krwi.
Niejednolita (czasami nieczytelna) Dokumentacja chorego przedszpitalna.
za mały Zespół. Głowa Anestezjolog Prawa ręka Lewa Ręka Team Leader Recorder
Niejednolita (czasami nieczytelna) Dokumentacja chorego szpitalna Trauma Treatment Record.
Niejednolita (czasami nieczytelna) Dokumentacja przekazania rannego MedEvac
umiarkowany Entuzjazm do pracy (a może i drugiego człowieka) zespołu SOR/ IP, wyrażający się pytaniami: Dlaczego do nas? Wiesz Pan, która godzina?
umiarkowany Szacunek do pracy zespołu ratunkowego (a może drugiego człowieka?). Zwłoka w zebraniu zespołu w SOR/ Izbie Przyjęć: Jak przyjadą to dopiero proszę mnie wzywać. Wpierw proszę pobrać badania/ wykonać rtg, a potem mnie wezwać. Nie dawanie wiary w relację ZRM o stanie chorego. Krytyka czynności podjętych przez ZRM: Po coś Pan dawał narkotyki? Po coś Pan intubował? Po coś Pan zwiotczał? Zbieranie wywiadu od chorego przez eliminację czynności, podjętych przez ZRM: Zdjęcie maski twarzowej. Poluźnienie kołnierza ortopedycznego. Odwinięcie opatrunków uciskowych (muszę zobaczyć ). Zwolnienie opasek zaciskowych.
Patrzenie się na chorego (drugiego człowieka) w kategoriach procedur: Ubezpieczony/ nieubezpieczony? Pijany/ trzeźwy? Roszczeniowy/ potulny? Niegrzeczny/ grzeczny? Czy podjęta przeze mnie terapia będzie droga? Zamiast: Czy jest zdrowy/ czy chory? Czy ma wskazania do leczenia/ czy nie? Jeżeli ma to mam wolę leczyć chorego zgodnie ze swoją wiedzą.
Wiara, że tomografia komputerowa wszystko wyjaśni.
nieświadomość przyczyn śmierci: Krwotok (60%). Odma opłucnowa z nadciśnieniem (33%). Niedrożność dróg oddechowych (6%).
Krwotok (60%). nieświadomość przyczyn śmierci: Odma opłucnowa z nadciśnieniem (33%). Niedrożność dróg oddechowych (6%).
Krwotok (60%). nieświadomość przyczyn śmierci: Odma opłucnowa z nadciśnieniem (33%). Niedrożność dróg oddechowych (6%).
nieświadomość przyczyn śmierci: Laryngoskop standardowy. Łopatka McCoya. Wideolaryngoskop: MacGrath. Krwotok (60%). Odma opłucnowa z nadciśnieniem (33%). Niedrożność dróg oddechowych (6%). TruView. Laryngoskop Intubrite. Prowadnice światłowodowe: Bonfils. Lewitan. Bronchofiberoskop. Maski krtaniowe. Urządzenie do koniko-/ tracheotomii.
nieświadomość przyczyn śmierci: Krwotok (60%). Odma opłucnowa z nadciśnieniem (33%). Niedrożność dróg oddechowych (6%).
nieświadomość przyczyn śmierci: Krwotok (60%). Odma opłucnowa z nadciśnieniem (33%). Niedrożność dróg oddechowych (6%). Weryfikacja umieszczenia rurki w tchawicy.
niewłaściwa Tlenoterapia: Maska twarzowa (system wysokoprzepływowy bezzwrotny). Respirator.
nie Unieruchomienie: Kołnierz ortopedyczny. Deska ortopedyczna. Poduszki stabilizujące. Pas stabilizujący miednicę. Materac próżniowy.
nie Unieruchomienie: Ranni z uszkodzeniem kręgosłupa piersiowego (z niestabilnym złamaniem): Materac próżniowy (vacuum spine board VSB). Uniesienie 30 o powyżej poziomu, w pozycji Fowlera. Co 2 godz. rozluźnianie materaca i ponowne pompowanie go.
niepełne badanie chorego, ale w warunkach umożlwiających przeżycie: Wydolny oddech. Właściwe natlenienie. Ciśnienie tętnicze krwi MAP: 50-130 mm Hg. Glikemia. Normotermia. Przytomność niekoniecznie.
niepełne badanie chorego, ale w odpowiedniej pozycji, zależnej od okoliczności : Uraz OUN. Duszność. Zawał serca. Wstrząs.
Brak Dbałośći o prawidłową temperaturę ciała
brakdbałośći o prawidłową temperaturę ciała: Przetaczanie chłodnych płynów i krwi.
niepełne badanie chorego Ogólne wrażenie: Znamiona życia (SOL signs of life): powrót włośniczkowy, wysiłek oddechowy, reakcja ruchowa. Czynności życiowe (VL vital signs): oznaczalne ciśnienie tętnicze krwi i wyczuwalne tętno. Ocena stanu świadomości GCS: M6; V5; E4. Test ściskania.
Test ściskania
niepełne badanie chorego Orientacyjne neurologiczne: Ustawienie gałek ocznych. Źrenice: symetria i reakcja na światło (uwaga na uszkodzenie n. okoruchowego). Oftalmoskopia. Odruch oczno-mózgowy. Napięcie mięśniowe symetria. Odruchy ścięgniste. Objawy oponowe: Sztywność karku. Objaw Kerniga: górny i dolny. Objawy ogniskowe. Badanie per rectum.
Badanie per rectum odruch opuszkowo-jamisty Wstrząs rdzeniowy: Brak odruchu opuszkowo-jamistego (do 48 godz. po urazie) odruch rdzeniowy objawiający się skurczem zwieracza odbytu po uciśnięciu żołędzi członka lub łechtaczki. Odruch opuszkowo - jamisty można też wywołać pociągając za założony do pęcherza cewnik Foley'a. Brak odruchu opuszkowo - jamistego może świadczyć o uszkodzeniu rdzenia kręgowego na poziomie S 2 S 4.
Punkty orientacyjne uszkodzenie rdzenia kręgowego - SCI C 4 ramiona. C 5 boczna część łokcia. C 6 kciuk. C 7 środkowy palec. C 8 mały palec. Th 4 sutki. Th 6 wyrostek mieczykowaty. Th 10 pępek. L 3 górna część rzepki. L 4 kostka przyśrodkowa. L 5 wyniosłość pomiędzy paluchem, a II palcem stopy. S 1 boczna część stopy. S 4 -S 5 okolica okołoodbytnicza.
niepełne badanie chorego Otoskopia. e-fast. Badanie rtg. Szybkie analizy laboratoryjne.
niepełne badanie chorego CAŁEGO
nieuśmierzanie bólu Stan ogólny Analgezja Niepamięć Sen Zwiotczenie mięśni Zatrzymanie krążenia - - - - Wstrząs Fentanyl Midazolam - SUX: 1,5 mg/kg SAP (< 80 mm Hg) (0,5-1 µg/kg) 1-2 mg (jeżeli BP ) Do momentu, wypełnienia ROC: 1,2 mg/kg miareczkowane łożyska naczyniowego (perfuzja tkankowa) Hipotensja SAP: 80-100 mm Hg GCS: 4-9 pkt - - - SUX: 1,5 mg/kg ROC: 1,2 mg/kg Hipotensja Fentanyl Midazolam Etomidat: 0,1-0,2 mg/kg SUX: 1,5 mg/kg SAP: 80-100 mm Hg (1-2 µg/kg) 1-2 mg (jeżeli bez Ketamina: 1 mg/kg ROC: 1,2 mg/kg GCS: >9 pkt anestetyku Midazolam: 0,1-0,3 mg/kg dożylnego) (miareczkowane) Wilson WC, Grande CM, Hoyt DB w: Trauma. Emergency resuscytation. Perioperative anesthesia. Surgical Management. Informa Heathcare USA. 2007; str. 368
nieuśmierzanie bólu Stan ogólny Analgezja Niepamięć Sen Zwiotczenie mięśni GCS: 3 pkt. Wiotki, nie reagujący - - - - GCS: 4-9 pkt Fentanyl Midazolam Tiopental: 2-5 mg/kg. SUX: 1,5 mg/kg Uraz głowy (1-2 µg/kg) 1-2 mg Propofol: 1-2 mg/kg ROC: 1,2 mg/kg Nadciśnienie tętnicze (jeżeli bez anestetyku Midazolam: 0,2-0,3 mg/kg dożylnego) GCS: >9 pkt Fentanyl Midazolam Tiopental: 2-5 mg/kg. SUX: 1,5 mg/kg Walczący. (1-2 µg/kg) 1-2 mg Propofol: 1-2 mg/kg ROC: 1,2 mg/kg BP: prawidłowe z (jeżeli bez anestetyku Midazolam: 0,2-0,3 mg/kg tend. do wysokiego. dożylnego) Wilson WC, Grande CM, Hoyt DB w: Trauma. Emergency resuscytation. Perioperative anesthesia. Surgical Management. Informa Heathcare USA. 2007; str. 368
niedoskonalenie swoich umiejętności
Czy są jakieś różnice w ratowaniu życia na wojnie? Na wojnie dobra medycyna może być złą taktyką. W czasie pokoju dobrą taktyką jest dobra medycyna.