Rytuksymab w leczeniu steroido, cyklosporyno i mykofenolano-zależnego zespołu nerczycowego doświadczenia jednego ośrodka

prace oryginalne Iwona Ogarek Elżbieta Szczęsny-Choruz Ewa Wierzchowska-Słowiaczek Katarzyna Mikrut Joanna Kwinta-Rybicka Katarzyna Wilkosz Anna Moczulska Dorota Drożdż Rytuksymab w leczeniu steroido, cyklosporyno i mykofenolano-zależnego zespołu nerczycowego doświadczenia jednego ośrodka Rituximab treatment of steroid, cyclosporine and mycophenolate- dependent nephrotic syndrome one center experience Klinika Nefrologii Dziecięcej i Nadciśnienia Tętniczego Katedry Pediatrii, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum w Krakowie Kierownik: dr hab. n.med. Dorota Drożdż, Prof. UJ Dodatkowe słowa kluczowe: steroidozależny zespół nerczycowy cyklosporyno i MMF-zależny zespół nerczycowy rytuksymab Additional key words: steroid-dependent nephrotic syndrome cyclosporin- and MMF-dependent nephrotic syndrome rituximab Autorzy nie deklarują konfliktu interesów Otrzymano: 15.03.2019 Zaakceptowano: 20.05.2019 Adres do korespondencji: Prof. UJ dr hab. n.med. Dorota Drożdż 30-663 Kraków, ul.wielicka 265 tel/fax: 12 658 11 59 e-mail: nef.ped@cm-uj.krakow.pl Wstęp: Dzieci z zespołem nerczycowym w przeważającej większości dobrze odpowiadają na leczenie kortykosteroidami jednakże aż u 30% pacjentów stwierdza się przebieg choroby z częstymi nawrotami i steroidozależnością. W leczeniu steroidozależności stosuje się leki immunosupresyjne, w tym w ostatnich latach rytuksymab (RTX), chimeryczne przeciwciało monoklonalne, wiążące się wybiórczo z antygenem przezbłonowym CD20 i powodujące lizę zawierających antygen limfocytów B. Od 2004 roku RTX stosowany jest w leczeniu steroidozależnego i steroidopornego zespołu nerczycowego (SZZN i SOZN) dając nadzieję na wydłużenie okresów remisji oraz zmniejszenie skutków ubocznych dotychczas stosowanego leczenia. Cel pracy: ocena skuteczności i bezpieczeństwa leczenia rytuksymabem pacjentów ze steroidozależnym zespołem nerczycowym, u których dotychczasowe, wieloletnie, wielolekowe leczenie immunosupresyjne (prednison, cyklosporyna A (CsA), mykofenolan mofetylu (MMF)) nie dawało podstaw do redukcji stosowanych dawek leków i/lub było obarczone istotnymi skutkami ubocznymi leczenia. Materiał i metodyka: do badania włączono 12 pacjentów spełniających kryteria steroido, cyklosporyno, MMF-zależnego zespołu nerczycowego. Pacjentom podawano RTX w pojedynczej, rekomendowanej dawce 375 mg/m 2 powierzchni ciała. Oceniano efekty leczenia po 6 miesiącach od podania 1 dawki RTX oraz wskazania do podania dawek kolejnych. Wyniki: średni czas remisji po podaniu pierwszej dawki RTX wynosił 9,21±3,89 miesiąca. 11 pacjentów pozostawało w remisji przynajmniej 6 miesięcy. U 8 pacjentów w ciągu miesiąca od RTX całkowicie odstawiono CsA i steroidoterapię, u pozostałych dawkę istotnie zredukowano. Background: Children with nephrotic syndrome predominantly respond well to corticosteroid therapy, nonetheless 30% of those patients have frequent relapses and a steroid- -dependent course of disease. Immunosuppressive drugs are being used in treatment of steroid-dependency, including rituximab in the last yearsa chimeric monoclonal antibody, which selectively binds CD20 antigen on lymphocytes B, causing apoptosis of those cells. RTX is being used since 2004 in treatment of steroid-dependent (SDNS) and steroid-resistant (SRNS) nephrotic syndrome, in hope to prolong remission and reduce side effects of previous treatment. Aim: Assessment of efficacy and safety of rituximab in patients with steroid-dependent nephrotic syndrome, in whom previous, long-standing, multidrug immunosuppressive therapy (prednisone, CsA, MMF) gave no grounds for drug dose reduction and/ or resulted in significant side effects. Material and methods: 12 patients, who met the criteria of steroiddependent, cyclosporin-dependent, MMF-dependent nephrotic syndrome were enrolled in the study. Rituximab was given in single, recommended dose of 375 mg/m 2. Evaluation included treatment effect at 6 months, as well as indications for subsequent doses. Results: The mean time of remission after first rituximab infusion was 9.21±3.89 months. 11 patients remained with no relapse for at least 6 months. In 8 patients within a month after RTX infusion CsA and prednisone treatment was discontinued completely, in others the doses were significantly reduced. In all patients the dose of MMF was reduced. Moreover a relevant reduction of serum creatinine, cystatin C concentration and BMI has been achieved. None of the patients had significant adverse effects of the given treatment. Przegląd Lekarski 2019 / 76 / 5 255

U wszystkich zredukowano dawkę MMF. Uzyskano również znamienne obniżenie osoczowego stężenia kreatyniny, cystatyny C i BMI. U żadnego pacjenta nie obserwowano istotnych skutków ubocznych stosowanego leczenia. Wnioski: Rytuksymab wydaje się skutecznym i bezpiecznym lekiem dla pacjentów ze steroido, cyklosporyno i MMF-zależnym zespołem nerczycowym w aspekcie utrzymania długotrwałej remisji, z wyłączeniem steroidoterapii i inhibitorów kalcyneuryny. Conclusions: Rituximab appears to be an effective and safe drug for patients with steroid-, cyclosporin- and MMFdependent nephrotic syndrome in the aspect of long-term remission, and withdrawal of steroid therapy and calcineurin inhibitors. Wstęp Zespół nerczycowy (ZN) u dzieci jest w ponad 70 procentach przypadków spowodowany przez zmiany minimalne w obrębie kłębuszków nerkowych [1]. Przeważająca większość pacjentów (92%) dobrze odpowiada na leczenie kortykosteroidami, jednakże aż u 30% pacjentów stwierdza się przebieg choroby z częstymi nawrotami (2 lub więcej rzutów/6 miesięcy) i steroidozależnością (rzut pojawia się w trakcie zmniejszania dawki steroidów lub do 2 tygodni po odstawieniu leczenia) [2]. W leczeniu steroidozależności stosuje się leki immunosupresyjne w postaci cyklofosfamidu, cyklosporyny A (CsA), mykofenolanu mofetylu (MMF) i rytuksymabu w różnych kombinacjach tych leków [3-5]. Rytuksymab (RTX) jest chimerycznym, ludzko-mysim przeciwciałem monoklonalnym, glikozylowaną immunoglobuliną zawierającą ludzkie sekwencje stałe IgG1 oraz złożone z łańcuchów lekkich i ciężkich mysie sekwencje zmienne. Wiąże się wybiórczo z antygenem przezbłonowym CD20 występującym na powierzchni limfocytów B i nieobecnym na pozostałych komórkach. RTX powoduje zależną od układu dopełniacza lub związaną z cytotoksycznością komórkową zależną od przeciwciał lizę komórek zawierających antygen CD20 [6]. Zmniejszenie się liczby limfocytów B utrzymuje się w większości przypadków do 6 miesięcy, powracając do wartości prawidłowych w ciągu 12-18 miesięcy, w zależności od schorzenia, w którym jest stosowany. Pierwotnym zastosowaniem leku była terapia chłoniaków B-komórkowych. Od tego czasu wykorzystywany jest w licznych schorzeniach autoimmunologicznych jak toczeń układowy trzewny, reumatoidalne zapalenie stawów, ziarniniakowe zapalenie naczyń czy mikroskopowe zapalenie naczyń. Obecnie RTX z różnych wskazań, stał się najczęściej off-label stosowanym lekiem w nefrologii [7]. Od 2004 roku RTX stosowany jest również w leczeniu steroidozależnego i steroidopornego zespołu nerczycowego (SZZN i SOZN) dając nadzieję na wydłużenie okresów remisji oraz zmniejszenie skutków ubocznych dotychczas stosowanego leczenia [8]. Przedmiotem naszych badań była ocena skuteczności leczenia RTX podanym w pojedynczej dawce 375 mg/m 2 powierzchni wybranej grupie pacjentów, u których dotychczasowe wieloletnie leczenie terapią trójlekową: prednizon, CsA, MMF wykazywało cechy zależności od dużych dawek stosowanych leków (steroido, cyklosporyno, MMF-zależność) i obarczone było istotnymi skutkami ubocznymi stosowanego leczenia. Taki przebieg choroby nazwaliśmy powikłanym SZZN kwalifikującym pacjentów do niestandardowego leczenia immunosupresyjnego RTX. Materiał i metodyka Rozpoznanie zespołu nerczycowego, kryteria remisji, rzutów choroby, częstych nawrotów i steroidozależności pozostają w zgodności z zaleceniami Polskiego Towarzystwa Nefrologii Dziecięcej [9]. Do badania zakwalifikowano 12 pacjentów z rozpoznaniem powikłanego SZZN, u których kolejne rzuty choroby pojawiały się w trakcie leczenia terapią trójlekową: prednizon, CsA, MMF, z zależnością od stosowanych leków. RTX podawano w pojedynczej dawce 375 mg/m 2 powierzchni ciała dożylnie, zgodnie z powszechnie obowiązującym protokołem. Przed wlewem pacjenci otrzymywali lek przeciwhistaminowy oraz paracetamol jako premedykację zapobiegającą związanym z infuzją reakcjom uczuleniowym. RTX podawano w początkowym wlewie 50 mg/godzinę zwiększając szybkość o 50 mg/godz. co 30 minut do maksymalnej dawki 400 mg/godzinę. Jeśli obserwowano reakcje nadwrażliwości wlew zwalniano lub czasowo przerywano do całkowitego ustąpienia objawów ubocznych a następnie podaż wznawiano w dawce o połowę mniejszej niż ta, przy której wystąpiły reakcje niepożądane. W trakcie całego wlewu monitorowano czynności życiowe przy pomocy kardiomonitora odnotowując parametry co 15 minut w czasie pierwszych dwóch godzin wlewu a następnie co 30 minut. Temperaturę ciała sprawdzano co godzinę, prowadzono bilans płynów. Warunkiem włączenia do leczenia była remisja zespołu nerczycowego (brak białkomoczu) oraz stężenie immunoglobuliny G powyżej 50% dolnej granicy normy dla wieku. Pacjentom, którzy nie spełniali ostatniego kryterium podawano substytucję immunoglobulin w dawce 100 mg/kg m.c. przed wlewem RTX. Wszyscy pacjenci w momencie włączania leczenia mieli prawidłową funkcję nerek oraz mieszczący się w granicach normy odsetek limfocytów CD19. U wszystkich pacjentów po otrzymaniu RTX stopniowo zmniejszano prednizon i CsA (u większości pacjentów do całkowitego odstawienia) a MMF redukowano do dawki 250 mg/dobę w ciągu miesiąca od zastosowanego leczenia. Wszyscy pacjenci otrzymywali Biseptol jako profilaktykę zapalenia płuc wywołanego przez Pneumocystis jirovecii przez 4 miesiące po podaży RTX. Pacjenci objęci byli systematyczną kontrolą nefrologiczną początkowo co miesiąc a następnie co 3 miesiące. W czasie każdej wizyty oceniane były parametry antropometryczne, ciśnienie tętnicze, wyniki badań laboratoryjnych (odsetek limfocytów CD19, morfologia, badanie ogólne moczu, parametry czynnościowe nerek, próby wątrobowe). Pacjenci monitorowani byli pod kątem ewentualnych skutków ubocznych stosowanego leczenia (wywiad, dokładne badanie fizykalne, USG jamy brzusznej, inne badania obrazowe w zależności od zgłaszanych nieprawidłowości). Tabela I Charakterystyka badanej grupy. Characterisctics of the study group. Parametry dla całej grupy Średnia (lata) SD (lata) Wiek zachorowania 3,21 1,85 Czas leczenia prednizonem do RTX 9,00 3,02 Czas leczenia CsA do podania RTX 7,90 2,33 Czas leczenia MMF do podania RTX 5,29 2,27 Wiek podania 1 dawki RTX 11,96 2,34 Czas od początku choroby do podania RTX 9,07 2,88 256 I. Ogarek i wsp.

W przypadku pojawienia się nawrotu choroby powracano do leczenia jak przed podażą RTX (prednizon, CsA, zwiększenie dawki MMF). Analizie poddano wiek zachorowania na zespół nerczycowy, czas od początku choroby do włączenia leczenia RTX oraz zależność pomiędzy wyjściowym odsetkiem limfocytów CD19 i tempem ich narastania w odniesieniu do czasu pozostawania w remisji po podaniu RTX. W analizie statystycznej posłużono się przedstawieniem danych w postaci średnich arytmetycznych z odchyleniami standardowymi. Porównanie danych przed i po infuzji RTX przeprowadzone były przy użyciu testu kolejności par Wilcoxona. P<0,05 było uważane za istotne statystycznie. Obserwacją objęto 12 dzieci (6 dziewczynek i 6 chłopców) z powikłanym SZZN. Średni wiek zachorowania wynosił 3,21±1,85 lat. Średni czas trwania choroby oraz czas leczenia lekami stosowanymi przed włączeniem RTX zestawiono w tabeli I. Wszyscy pacjenci przed włączeniem leczenia RTX leczeni byli prednizonem w zmiennych dawkach, przez cały okres choroby, CsA przez okres 7,9±2,33 lat oraz równocześnie MMF przez okres 5,29±2,27 lat. Średnia dawka prednizonu w przeliczeniu na kg masy ciała/48 godzin bezpośrednio przed RTX wynosiła 0,36±0,31 mg. Średnia dawka CsA wynosiła 2,04±1 mg/kg m.c/dobę. Czterem pacjentom podano 1 dawkę rytuksymabu, trzem pacjentom podano 2 dawki, kolejnym trzem pacjentom 3 dawki, dwóm pacjentom podano 4 dawki RTX. W sumie RTX jako kolejną dawkę podano 15 razy. Wyniki Pierwszą dawkę RTX zastosowano w wieku 11,96±2,34 lat, średnio po 9,07±2,88 latach trwania choroby. Średni czas remisji po podaniu pierwszej dawki RTX wynosił 9,21±3,89 miesiąca. 11 pacjentów pozostawało w remisji przynajmniej 6 miesięcy. U wszystkich pacjentów po włączeniu RTX, w ciągu miesiąca stopniowo redukowano steroidoterapię oraz CsA aż do całkowitego odstawienia u 8 pacjentów. Przy założeniu konieczności kontynuowania prednizonu w dawce jak przed włączeniem RTX, w wyniku zastosowanego leczenia sumaryczna dawka steroidów w przeliczeniu na prednizon w okresie 6 miesięcznej remisji po pierwszej dawce RTX zmniejszona została o średnio 32,47 mg/kg m.c. Przy tych samych założeniach ograniczenie dawki CsA w okresie remisji po pierwszej dawce RTX wynosiło 367,2 mg/kg m.c. Znacznemu ograniczeniu w okresie remisji podlegała również dawka MMF, która przed leczeniem RTX wynosiła średnio 21,83±10,80 mg/kg m.c/dobę i uległa ograniczeniu do 11,52±11,79 mg/kg m.c./dobę w okresie 6 miesięcznej remisji po pierwszej dawce RTX. W powyższym okresie uzyskano również znamienne obniżenie osoczowego stężenia kreatyniny, cystatyny C i BMI oraz zwiększenie wzrostu pacjentów. Średni przyrost wzrostu w okresie 6 miesięcy po dawce RTX wynosił 3,26 cm±1,48 cm i był istotnie większy w porównaniu do analogicznego okresu poprzedzającego, kiedy wynosił 1,71±1,41cm (p<0,01). Nie stwierdzono istotnej statystycznie redukcji masy ciała, która przed włączeniem RTX wynosiła 55,72±14,68 kg a pod koniec okresu remisji 55,48±14,14 kg. Średni odsetek limfocytów CD19, przy których podano pierwszą dawkę RTX wynosił 12,89±7,52, po miesiącu od pierwszej dawki wynosił 0,14; po 6 miesiącach 1,2, po kolejnych 3 miesiącach 9,31%. Efekty leczenia w badanej grupie po 6 miesiącach remisji od podania 1 dawki RTX przedstawia tabela II. Średni czas i odsetek CD19 między dawkami RTX przedstawia tabela III. Zmniejszenie odsetka limfocytów B CD19 między kolejnymi następującymi po sobie dawkami nie wykazywało istotności statystycznej. W 7 przypadkach zastosowano kolejną dawkę RTX jako leczenie wyprzedzające, przed pojawieniem się rzutu, przy wzrastającym w kolejnych oznaczeniach odsetku limfocytów CD19. Dawki wyprzedzające stosowano u pacjentów ze szczególnie wyrażonymi skutkami ubocznymi steroidoterapii w postaci kompresyjnego złamania kręgosłupa (1 pacjent) lub nasilonych cech wtórnego zespołu Cushinga i niskorosłości (3 pacjentów). W 8 przypadkach zastosowano kolejne dawki RTX po rzucie choroby i uzyskaniu remisji przy pomocy prednizonu, CsA i MMF jak w leczeniu wyjściowym przed pierwszą dawką RTX. Średni czas i odsetek CD19 między kolejnymi dawkami RTX z uwzględnieniem Tabela II Efekty leczenia po 6 miesiącach od podania 1 dawki RTX. Effects of treatment at 6 months after the first dose of RTX. Przed RTX Po 6 miesiącach od podania RTX P Dawka prednizonu mg/kg m.c. 0,36±0,31 0,01±0,03 <0,01 Dawka CsA mg/kg m.c. 2,04±1 0,14±0,26 <0,01 Dawka MMF mg/kg m.c. 21,88±10,8 11,52±11,79 <0,01 Stężenie kreatyniny μmol/l 46,69±10,21 39,61±7,95 <0,01 Stężenie cystatyny C mg/l 0,94±0,24 0,80±0,2 <0,01 Masa ciała kg 55,72±14,68 55,48±14,14 >0,05 Wzrost w cm 144,78±12,55 148,03±12,16 <0,01 BMI kg/m 2 26,77±5,68 25,44±4,72 <0,01 CD19 odsetek 12,89±7,64 1,2±3,16 <0,01 Tabela III Średni czas i odsetek CD19 między dawkami RTX. Average time and percentage CD19 between doses of RTX. Kolejne dawki RTX Liczba pacjentów Średni czas między dawkami (m-ce) CD19 przed dawką (odsetek) CD19 miesiąc po dawce (odsetek) 1 12-12,89±7,52 0,14±0,3 2 8 10,25±4,1 11,25±7,43 0,2±0,39 3 5 10,8±4,43 10,04±5,71 0 4 2 10,5 12,25±6,72 0 Przegląd Lekarski 2019 / 76 / 5 257

Tabela IV Średni czas i odsetek CD19 między kolejnymi dawkami RTX z uwzględnieniem wskazań do podania leku. Average time and percentage CD19 between doses of RTX including the indications for drug administration. Kolejne dawki RTX Leczenie wyprzedzające przed rzutem choroby Kolejna dawka po rzucie choroby Liczba dawek 7 8 Średni czas między dawkami (miesiące) 10,29±3,2 7,81±1,07 CD19 przed dawką 10,66±8,22 10,86±3,93 wskazań do podania leku przedstawia tabela IV. Odsetek limfocytów CD19 nie różnił się znacząco między grupami pacjentów, u których kolejne dawki RTX podawano wyprzedzająco i po rzutach choroby. Średni czas obserwacji po podaniu pierwszej dawki RTX wynosił 1,8±1,46 lat, z medianą wynoszącą 1,25 lat. W okresie obserwacji odnotowano 11 rzutów choroby w całej badanej grupie co odpowiada 0,9 rzutu na jednego pacjenta. W przeliczeniu na rok obserwacji odnotowano 6,1 rzutu w grupie badanej i 0,5 rzutu na pacjenta/rok. U żadnego pacjenta nie obserwowano istotnych skutków ubocznych w trakcie podaży leku, wymagających rezygnacji z infuzji leku. U 3 pacjentów wystąpiły umiarkowane bóle brzucha i następowe wymioty, które ustąpiły po czasowym zaprzestaniu wlewu a następnie wznowieniu leczenia z 50% zmniejszeniem tempa podaży leku. U jednego pacjenta miesiąc po podaniu RTX wystąpiło ostre zapalenie trzustki o łagodnym przebiegu. Dyskusja Prezentowany w doniesieniach średni czas remisji ZN po RTX waha się w przedziale 4,3-11 miesięcy (10-16). Z prezentowanej pracy wynika, że średni czas remisji po podaniu pierwszej dawki RTX wynosił 9,21±3,89 miesiąca a 11 pacjentów badanej grupy uzyskało co najmniej 6-miesięczny okres bez rzutu choroby, co pozwoliło na zaprzestanie lub bardzo znaczną redukcję steroidów i cyklosporyny po wieloletnim ich stosowaniu oraz znaczną redukcję dawki MMF. Kilkumiesięczna przerwa w stosowaniu wielolekowej terapii spowodowała istotną poprawę parametrów funkcji nerek, zmniejszenie BMI, zwiększenie tempa wzrastania oraz istotne zmniejszenie widocznych skutków ubocznych leczenia CsA w postaci ustąpienia hipertrychozy oraz zmniejszenia przerostu dziąseł poprawiając tym samym jakość życia pacjentów. W piśmiennictwie brakuje danych wskazujących na najbardziej skuteczną ilość podawanych wstępnie dawek RTX, odstępy czasowe między dawkami a także akceptowalny czas leczenia, zwłaszcza w aspekcie skutków długofalowych u pacjentów z SZZN. Wcześniejsze doniesienia, z zastosowaniem schematu przeniesionego z leczenia hematologicznego, wskazywały na skuteczność 4 dawek podawanych w odstępach tygodniowych na wstępie leczenia. Benz i współpracownicy w swojej pracy po raz pierwszy przedstawili skuteczność rytuksymabu w SZZN przy zastosowaniu 4 dawek leku [8]. Podobnie Gilbert i wsp. oraz Francois i wsp. sugerowali 4 dawki leku jako skuteczne w utrzymaniu remisji [17,18]. W retrospektywnym badaniu kohortowym Kemper i wsp. przedstawiają, że czas remisji jest istotnie krótszy u pacjentów, którzy otrzymali jedną lub dwie dawki wstępne RTX w porównaniu do dzieci które otrzymały 3 lub 4 dawki [15]. W innych badaniach wykazano, że taki schemat nie jest konieczny, że stosowanie jednej dawki wykazuje podobne efekty jak schemat 4-dawkowy w odniesieniu do czasu utrzymywania się remisji. Smith, Kamei i wsp. oraz Fujinaga i wsp. przedstawiają w swoich pracach skuteczność jednej dawki RTX w uzyskaniu długotrwałej remisji u pacjentów leczonych wcześniej poza steroidami innymi lekami immunosupresyjnymi [12,20,21]. Natomiast Maxted i wsp. przedstawili w swojej pracy porównywalną skuteczność pojedynczej dawki RTX w ilości 375 mg/m 2 w odniesieniu do dawki podwójnej jak również większej ilości pulsów tak w odniesieniu do 12 miesięcznego okresu wolnego od rzutu ZN jak również odrodzenia odsetka limfocytów B [22]. Biorąc pod uwagę wszystkie powyższe doniesienia w leczeniu prezentowanej grupy pacjentów wybraliśmy wariant jednej dawki RTX w ilości 375 mg/m 2 jako leczenia wstępnego uzyskując nie odbiegające od literatury okresy remisji ZN. Pierwsze badanie randomizowane u pacjentów ze steroido i cyclosporynozależnym ZN przedstawił Ravani i wsp. wykazując, że leczenie jedną dawką daje większe prawdopodobieństwo pozostawania w remisji, bez leczenia niż stosowanie dotychczasowej immunosupresji [23]. W naszej pracy zaobserwowaliśmy podobną zależność. Wszyscy pacjenci leczeni terapią trójlekową przed włączeniem RTX doświadczyli przynajmniej jednego rzutu choroby natomiast w rocznym okresie obserwacji liczba rzutów zmniejszyła się do 0,5 na pacjenta. U części pacjentów, obarczonych poważnymi skutkami ubocznymi poprzedniego leczenia, podjęto decyzję o podaniu wyprzedzającym kolejnej dawki. U pozostałych druga dawka związana była z nawrotem choroby po uprzednim uzyskaniu remisji przy pomocy wcześniej stosowanej terapii trójlekowej. Ciekawą pracę przedstawili ostatnio Takahashi i wsp. prezentując schemat stosowania 4 dawek RTX w odstępach 6-miesięcznych, z szybkim odstawieniem inhibitorów kalcyneuryny z pozostawieniem pulsów mizorybiny. Autorzy zaprezentowali 1 roczne wolne od rzutu przeżycie wynoszące 50% w badanej przez autorów grupie 22 pacjentów w porównaniu do 29% w pracy Iijima i wsp. po podaży 4 dawek RTX w odstępach tygodniowych [10,24]. W naszej pracy wykazaliśmy, że 92% pacjentów po pierwszej dawce RTX pozostaje w remisji przez ½ roku co przemawiałoby za zasadnością stosowania kolejnej dawki leku wyprzedzająco przed pojawieniem się kolejnego rzutu w odstępach około 6 miesięcznych. Podobnie jak Takahashi i wsp w grupie swoich pacjentów my również przyjęliśmy zasadę bardzo szybkiej redukcji i odstawienia CsA. Wiele prac przedstawia jednak powolną redukcję inhibitorów kalcyneuryny trwającą 3-6 miesięcy a nawet dłużej po dawce RTX [10,14,25,26]. Kolejnym problemem jest brak dobrego wskaźnika predykcyjnego rzutu. Rzuty z reguły skojarzone są ze wzrastającym odsetkiem limfocytów CD19 [11,12,21]. Delbet i wsp. przedstawili w swojej pracy średni czas trwania deplecji limfocytów B w badanej grupie wynoszący 5,1 (1,6-14) miesięcy. Po kolejnych dawkach leku, w blisko 60% przypadków czas deplecji limfocytów B u danego pacjenta jest podobny w przedziale ±1 miesiąc a w 70% przypadków w przedziale ±2 miesiące. Nie wykazali również istotnej statystycznie różnicy w deplecji limfocytów między grupami pacjentów którzy otrzymali od 1 do 2 infuzji w porównaniu z tymi którzy otrzymali 3-4 infuzji RTX [27]. Sellier-Leclerc i wsp. pokazali w swojej pracy, że pacjenci, u których deplecja limfocytów B utrzymywała się przez ponad 15 miesięcy uzyskiwali trwałą remisję ZN bez potrzeby stosowania jakichkolwiek leków przez wiele miesięcy pomimo późniejszego wzrostu limfocytów B [28]. Część pacjentów doświadcza jednak kolejnych rzutów choroby pomimo utrzymującej się supresji limfocytów B. U tych pacjentów leczenie RTX wydaje się mniej skuteczne [24,29,30]. Z drugiej strony są pacjenci, którzy pozostają w remisji pomimo wzrostu odsetka limfocytów CD20 co można tłumaczyć innymi mechanizmami jak blokowaniem aktywacji limfocytów T lub B pochodnymi czynnikami powodującymi zmianę produkcji odpowiedzialnych za wywołanie ZN cytokin lub też wpływem na funkcję limfocytów T regulatorowych wywołujących zmiany w T i B komórkowej produkcji cytokin i autoprzeciwciał [15]. 258 I. Ogarek i wsp.

Istnieją wreszcie doniesienia na temat nieimmunologicznego działania RTX polegającego na bezpośrednim jego działaniu na cytoszkielet kłębuszka nerkowego. Jeden z możliwych mechanizmów działania RTX polega na bezpośrednim wiązaniu się z kwaśną sfingomielinazopodobną fosfodiesterazą 3b (SMPDL-3b) na powierzchni podocytów, co z kolei przyczynia się do konwersji sfingomieliny do ceramidów stabilizując strukturę i funkcję podocyta [31]. W grupie naszych pacjentów nie obserwowaliśmy istotnych skutków ubocznych leczenia RTX. W pojedynczych przypadkach zanotowaliśmy słabo nasilone, łagodne rekcje nadwrażliwości w początkowym okresie podaży leku, ustępujące po zmniejszeniu szybkości wlewu. U 3 pacjentów wystąpiły umiarkowane bóle brzucha i następowe wymioty. U jednego pacjenta miesiąc po podaniu RTX wystąpiło ostre zapalenie trzustki o łagodnym przebiegu. Obserwacje nasze pozostają w zgodności z większością doniesień o zastosowaniu RTX w SZZN. Niemniej jednak w literaturze można znaleźć pojedyncze doniesienia o poważnych skutkach ubocznych po podaniu RTX takich jak reakcje anafilaktyczne, zaburzenia rytmu serca, zwłóknienie płuc i zapalenie mięśnia sercowego, postępująca wieloogniskowa leukoencefalopatia czy reaktywacja WZW typu B [12,21,32-34]. Donoszono również o powstawaniu przeciwciał przeciw RTX i ludzkich przeciwciał przeciwchimerycznych (HACA). Ahn i współpracownicy przedstawiają w swojej pracy 2 pacjentów, którzy po drugiej dawce rozwinęli reakcję nadwrażliwości, u których nie uzyskano deplecji limfocytów CD20 po powtórnym podaniu RTX [35]. W odpowiedzi na opisane powikłania podejmowane są próby zastosowania w leczeniu SZZN w pełni humanizowanych przeciwciał anty CD20 jak na przykład ofatumumabu, który w porównaniu z RTX, w leczeniu dzieci ze steroidozależnym zespołem nerczycowym, u których wcześniej stosowano steroidoterapię z inhibitorami kalcyneuryny wykazuje większe powinowactwo do CD20, a zatem większą cytotoksyczność przy równocześnie większym profilu bezpieczeństwa [36]. Kolejnym dylematem jest brak schematów leczenia immunosupresyjnego u pacjentów po terapii RTX. Guigonis i współpracownicy pokazali większą skuteczność dawek RTX przy równoczesnym stosowaniu steroidów i inhibitorów kalcyneuryny w porównaniu do pacjentów bez takiego leczenia (50). Istnieją doniesienia o skuteczności kontynuacji monoterapii MMF [37]. Czas remisji w prezentowanej przez nas pracy nie odbiega od prezentowanych wcześniej prac przy zastosowaniu minimalnych dawek MMF i szybkiej redukcji pozostałych leków immunosupresyjnych. Wnioski Rytuksymab wydaje się skutecznym i bezpiecznym lekiem dla pacjentów z powikłanym steroidozależnym zespołem nerczycowym w aspekcie utrzymania długotrwałej remisji, z wyłączeniem steroidoterapii i inhibitorów kalcyneuryny. Małe liczebności grup, krótkie okresy obserwacji oraz niejednolite programy leczenia RTX i leczenia następowego wymagają dalszych, randomizowanych badań pozwalających na wypracowanie schematów najbardziej skutecznej ilości podawanych dawek, częstotliwości ich stosowania, wypracowania schematów leczenia immunosupresyjnego po dawkach RTX, sposobów postępowania w przypadku zwiększającego się w kolejnych oznaczeniach odsetka limfocytów CD20 i częstotliwości wykonywania powyższych oznaczeń. Niezwykle istotne wydają się również wieloletnie obserwacje pacjentów z ustaleniem dalszego przebiegu choroby ze szczególnym uwzględnieniem długofalowych następstw leczenia. Piśmiennictwo 1. International Study of Kidney Disease in Children. The nephrotic syndrome in children, prediction of histopathology from clinical and laboratory characteristics at the time of diagnosis. Kidney Int. 1978, 13: 159-165. 2. Tarshish P, Tobin J, Bernstein J, Edelmann CM Jr: Prognostic significance of the early course of minimal change nephrotic syndrome: report of the international study of kidney disease in children. J Am Soc Nephrol. 1997, 8: 769-776. 3. Larkins N, Kim S, Craig J, Hodson E: Steroidsensitive nephrotic syndrome: an evidence-based update of immunosuppressive treatment in children. Arch Dis Child. 2016, 101: 404-408. 4. Lombel R, Gipson D, Hodson E: Kidney disease: improving global outcomes. Treatment of steroidsensitive nephrotic syndrome: new guidelines from KDIGO. Pediatr Nephrol. 2013; 28: 415-426. 5. Van Huser M, Kemper M: New therapies in steroid sensitive and steroid resistant idiopathic nephrotic syndrome. Pediatr Nephrol. 2011; 26: 881-892. 6. Maloney D, Smith B, Rose A: Rituximab: mechanism of action and resistance. Semin Oncol. 2002; 29: 2-9. 7. Kronbichler A, Windpessl M, Pieringer H, Jayne D: Rituximab for immunologic renal disease: what the nephrologist needs to know. Autoim Rev. 2017; 16: 633-643. 8. Benz K, Dötsch J, Rascher W, Stachel D: Change of the course of steroid-dependent nephrotic syndrome after rituximab therapy. Pediatr. Nephrol. 2004; 19: 794-797. 9. Ziółkowska H, Bałasz-Chmielewska J, Grenda R, Musiał K, Ogarek I. i wsp: Zalecenia PTNefD dotyczące postepowania z dzieckiem z zespołem nerczycowym. For Nefrolog. 2015; 4: 238-256. 10. Iijima K, Sako M, Nozu K, Tuchida N, Kamei K. et al: Rituximab for childhood-onset, complicated, frequently relapsing nephrotic syndrome or steroid dependent nephrotic syndrome: a multicentre, double-blind, randomised, placebo-controlled trial. Lancet 2014; 384: 1273-1281. 11. Guigonis V, Dallocchio A, Baudouin V, Dehennault M, Hachon-Le Camus C. et al: Rituximab treatment for severe steroid- or cyclosporinedependent nephrotic syndrome: a multicentric series of 22 cases. Pediatr Nephrol. 2008; 23: 1269-1279. 12. Kamei K, Ito S, Nozu K, Fujinaga S, Nakayama M. et al: Single dose of rituximab for refractory steroid-dependent nephrotic syndrome in children. Pediatr Nephrol. 2009; 24: 1321-1328. 13. Ravani P, Ponticelli A, Siciliano Ch, Fornoni A, Magnasco A. et al: Rituximab is a safe and effective long-term treatment for children with steroid and calcineurin inhibitor-dependent idiopathic nephrotic syndrome. Kidney Int. 2013; 84: 1025-1033. 14. Ruggenenti P, Ruggiero B, Cravedi P, Vivarelli M, Massella. et al: Rituximab in nephrotic syndrome of steroid-dependent or frequently relapsing minimal change disease or focal segmental glomerulosclerosis (NEMO) study group. Rituximab in steroiddependent or frequently relapsing idiopathic nephrotic syndrome. J Am Soc Nephrol. 2014; 25: 850-863. 15. Kemper MJ, Gellermann J, Habbig S, Kramar RT, Dittrich K. et al: Long-term follow-up after rituximab for steroid-dependent idiopathic nephrotic syndrome. Nephrol Dial Transplant. 2012; 27: 1910-1915. 16. Kamei K, Ogura M, Sato M, Sako M, Iijima K. et al: Risk factors for relapse and long-term outcome in steroid-dependent nephrotic syndrome treated with rituximab. Pediatr Nephrol. 2016; 31: 89-95. Erratum in: Pediatr Nephrol. 2016; 31: 167. 17. Gilbert R, Hulse E, Rigden S: Rituximab therapy for steroid-dependent minimal change nephrotic syndrome. Pediatr Nephrol. 2006; 21: 1698-1700. 18. François H, Daugas E, Bensman A, Ronco P: Unexpected efficacy of rituximab in multirelapsing minimal change nephrotic syndrome in the adult: first case report and pathophysiological considerations. Am J Kidney Dis. 2007; 49: 158-161. 19. Ravani P, Rossa R, Bonanni A, Quinn R, Sica F. et al: Rituximab in children with steroid dependent nephrotic syndrome: a multicenter, open-label, noninferiority randomized controlled trial. J Am Soc Nephrol. 2015; 26: 2259-2266. 20. Smith GC: Is there a role for rituximab in the treatment of idiopathic childhood nephrotic syndrome? Pediatr Nephrol. 2007; 22: 893-898. 21. Fujinaga S, Hirano D, Nishizaki N, Kamei K, Ito S. et al: Single infusion of rituximab for persistent steroid-dependent minimal-change nephrotic syndrome after long-term cyclosporine. Pediatr Nephrol. 2010; 25: 539-544. 22. Maxted A, Dalrymple R, Chisholm D, McColl J, Tse Y. et al: Low-dose rituximab is no less effective for nephrotic syndrome measured by 12-month outcome. Ped Nephrol. 2018; https://doi. org/10.1007/s00467-018-4172-3 23. Ravani P, Magnasco A, Edefonti A, Murer L, Rossi R. et al: Short-term effects of rituximab in children with steroid- and calcineurindependent nephrotic syndrome: a randomized controlled trial. Clin J Am Soc Nephrol. 2011; 6: 1308-1315. 24. Takahashi T, Okamoto T, Sato Y, Yamazaki T, Hayashi A. et al: Periodically repeated rituximab administrations in children with refractory nephrotic syndrome: 2-year multicenter observational study. Ped Nephrol. 2019; 34: 87-96. 25. Sellier-Leclerc A, Baudouin V, Kwon T, Macher M, Guerin V. et al: Rituximab in steroid-dependent idiopathic nephrotic syndrome in childhood-followup after CD19 recovery. Nephrol Dial Transplant. 2012; 27: 1083-1089. 26. Gulati A, Sinha A, Jordan S, Hari P, Dinda A. et al: Efficacy and safety of treatment with rituximab for difficult steroid-resistant and - dependent nephrotic syndrome: multicentric report. Clin J Am Soc Nephrol. 2010; 5: 2207-2212. 27. Delbet J, Leclerc G, Ulinski T: Idiopathic nephrotic syndrome and rituximab: may we predict circulating B lymphocytes recovery? Ped Nephrol. 2019; 34: 529-532. Przegląd Lekarski 2019 / 76 / 5 259

28. Sellier-Leclerc A, Macher M, Loirat C, Guérin V, Watier H. et al: Rituximab efficiency in children with steroid-dependent nephrotic syndrome. Pediatr Nephrol. 2010; 25: 1109-1115. 29. Sato M, Kamei K, Ogura M, Ishikura K, Ito S: Relapse of nephrotic syndrome during post-rituximab peripheral blood B-lymphocyte depletion. Clin Exp Nephrol. 2018; 22: 110-116. 30. Sinha A, Bhatia D, Gulati A, Rawat M, Dinda A. et al: Efficacy and safety of rituximab in children with difficult-to-treat nephrotic syndrome. Nephrol Dial Transplant. 2015; 30: 96-106. 31. Fornoni A, Sageshima J, Wei C, Merscher-Gomez S, Aguillon-Prada R. et al: Rituximab targets podocytes in recurrent focal segmental glomerulosclerosis. Sci Transl Med. 2011; DOI: 10.1126/ scitranslmed.3002231 32. Cravedi P, Ruggenenti P, Sghirlanzoni M, Remuzzi G: Titrating RTX to circulating B cells to optimize lymphocytolytic therapy in idiopathic membranous nephropathy. Clin J Am Soc Nephrol. 2007; 2: 932-937. 33. Chaumais M, Garnier A, Chalard F, Peuchmaur M, Dauger S. et al: Fatal pulmonary fibrosis after RTX administration. Pediatr Nephrol. 2009; 24: 1753-1755. 34. Sellier-Leclerc A, Belli E, Guérin V, Dorfmüller P, Deschęnes G: Fulminant viral myocarditis after RTX therapy in pediatric nephrotic syndrome. Pediatr Nephrol. 2013; 28: 1875-1879. 35. Ahn Y, Kang H, Lee J, Choi H, Ha I: Development of antirtx antibodies in children with nephrotic syndrome. Pediatr Nephrol. 2014; 29: 1461-1464. 36. Ravani P, Bonanni A, Ghiggeri G: Randomised controlled trial comparing ofatumumab to rituximab in children with steroid- dependent and calcineurin inhibitor-dependent idiopathic nephrotic syndrome: study protocol. BMJ Open 2017; 7: e013319. doi:10.1136/ bmjopen-2016-013319. 37. Ito S, Kamei K, Ogura M, Sato M, Fujimaru T. et al: Maintenance therapy with mycophenolate mofetil after rituximab in pediatric patients with steroid-dependent nephrotic syndrome. Pediatr Nephrol. 2011; 26: 1823-1828. 260 I. Ogarek i wsp.