PRACE ORYGINALNE Renata SIEGEL 1 Wojciech STÓS 1 Marta DYRAS 1 Andrzej URBANIK 2 Wadim WOJCIECHOWSKI 2 Stanis³aw SZTUK 2 Ocena stopnia i rozleg³oœci resorpcji korzeni zêbów siecznych s¹siaduj¹cych z zatrzymanymi k³ami górnymi Assessment of degree and extent of resorption of incisor roots adjacent to impacted maxillary canines 1 Katedra i Zak³ad Ortodoncji IS Uniwersytet jagielloñski Collegium Medicum Katedra i Zak³ad Ortodoncji IS UJCM: Dr hab. med. Bart³oniej W. Loster 2 Katedra Radiologii Uniwersytet Jagielloñski Collegium Medicum Zak³ad Diagnostyki Obrazowej Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie Kierownik Katedry Radiologii UJ CM: Prof. dr hab. med. Andrzej Urbanik Dodatkowe s³owa kluczowe: zatrzymane k³y tomografia komputerowa resorpcja Additional key words: impacted canines computed tomography resorption Adres do korespondencji: Katedra Radiologii UJ CM 31-501 Kraków, ul. Kopernika 19 Tel.: 124247761; Fax: 124247391 e-mail: radiologia@su.krakow.pl Celem badania by³y ocena stopnia i rozleg³oœci resorpcji korzeni zêbów siecznych s¹siaduj¹cych z zatrzymanymi k³ami górnymi w oparciu o badanie TK oraz przedstawienie wp³ywu wieku pacjentów i po³o enia zatrzymanych k³ów na proces resorpcji. Materia³ i metoda. Badaniu poddano grupê 65 osób z podejrzeniem zatrzymania górnego k³a sta³ego. U wszystkich pacjentów wykonano zdjêcia pantomograficzne. U 44 osób w wieku 13-31 lat (œrednia 17,1 lat ± 4,5) stwierdzono nak³adanie siê cienia korony zatrzymanego k³a na korzenie zêbów siecznych i u nich wykonano badanie TK. Badana grupa zosta³a podzielona na 3 mniejsze ze wzglêdu na wiek: grupa I (13-15 lat) - 18 osób (40,9%) z 23 zatrzymanymi k³ami (42,6%), grupa II (16-18 lat) - 14 osób (31,8%) u których wyst¹pi- ³o18 zatrzymanych k³ów (33,3%) oraz grupa III (19-31 lat) - 12 osób (27,3%) i 13 zatrzymanych k³ów (24,1%). Na podstawie obrazów TK (w tym rekonstrukcje wielop³aszczyznowe i trójwymiarowe) okreœlano po³o enie zatrzymanych k³ów jako policzkowe, podniebienne i poziome. Oceniono tak e stan korzeni zêbów siecznych bocznych lub/i przyœrodkowych. Ponadto przeanalizowano wp³yw po³o enia zatrzymanego k³a oraz wieku badanych osób na wyst¹pienie i rozleg³oœæ resorpcji korzeni zêbów siecznych Wyniki. Spoœród 54 zatrzymanych k³ów górnych sta³ych, 41 (75,9%) po³o onych by³o po stronie podniebiennej, 10 (18,5%) po stronie policzkowej, a 3 (5,6%) po³o one by³y poziomo. Odnotowano 31 przypadków (64,6%) resorpcji korzenia zêba siecznego bocznego, w tym 18 razy (58,1%) postaæ g³êbok¹, a 13 razy (41,9%) lekk¹. Najwiêksza liczba uszkodzeñ (86,9) wyst¹pi³a w grupie najm³odszej. Stwierdzono tak e 8 przypadków (44,4%) resorpcji korzenia zêba siecznego przyœrodkowego Najliczniej wystêpowa³a ona w drugiej grupie wiekowej. Wykazano istotn¹ statystycznie zale noœæ miêdzy lokalizacj¹ zatrzymanych k³ów i uszkodzeniem korzeni zêbów siecznych bocznych (p=0,007). The object of the study was to assess the degree and extent of root resorption of incisors adjacent to impacted maxillary canines on the basis of CT examination, as well as presenting the effect of patient's age and localisation of the impacted canines upon the resorption process. Material and method. The study comprised 65 patients with suspected impaction of permanent maxillary canine. In all of the subjects pantomographic x-rays were performed. 44 patients aged 13-31 (average 17.1 ± 4,5) were found to present with an overlap of the crown of impacted canine over the incisor roots, in which case a CT scan was performed. The patients under study were divided into three smaller groups according to age: group I (13-15 years of age) comprising 18 persons (40.9%) with 23 impacted canines (42.6%); group II (16-18 years of age) with 14 persons (31.8%) and 18 impacted canines (33.3%), and group III (19-31 years of age): 12 persons (27.3%) and 13 impacted canines (24.1%). The CT scans (including multiplanar and 3D reconstructions) were used to localise the impacted canines as buccal, palatal and horizontal. Also, the condition of the roots of lateral and/or central incisors was assessed. Moreover, the effect of impacted canine position and of the patient's age on occurrence and extent of incisor root resorption was analysed. Results. Of the total of 54 impacted permanent maxillary canines, 41 (75.9%) were positioned palatally, 10 (18.5%) buccaly, and 3 (5.6%) horizontally. There were 31 cases (64.6%) of lateral incisor root resorption, of which in 18 (58.1%) resorption was deep, and in 13 (41.9%) it was light. The most damage (86.9) was found in the youngest group. There were also 8 cases (44.4%) of central incisor root resorption found - primarily in the second age group. Statistically significant association between the position of the impacted canines and damage to the roots of lateral incisors was found (p=0,007). 268 Przegl¹d Lekarski 2010 / 67 / 4 R. Siegel i wsp.
Wnioski. Badanie TK umo liwia ocenê stopnia i rozleg³oœci resorpcji korzeni zêbów siecznych s¹siaduj¹cych z zatrzymanymi k³ami górnymi. Wiek pacjentów jest istotnym kryterium wp³ywaj¹cym na wyst¹pienie uszkodzeñ korzeni zêbów siecznych. Tak e po³o enie zatrzymanych k³ów ma wp³yw na proces resorpcji korzeni zêbów siecznych. Tomografia komputerowa pozostaje metod¹ z wyboru w ocenie resorpcji korzeni zêbów s¹siaduj¹cych z zêbami zatrzymanymi. Conclusions. A CT scan allows assessment of degree and extent of the resorption of lateral incisor roots adjacent to impacted maxillary canines. Age of patients is a significant factor which has an effect on occurrence of damage to incisor roots. Also the position of impacted canines has an effect on the process of resorption of incisor roots. Computed tomography still remains the method of choice in assessment of root resorption in teeth adjacent to impacted teeth. Sta³e k³y górne zajmuj¹ drugie miejsce pod wzglêdem czêstoœci wystêpowania zatrzymania, tu po trzecich zêbach trzonowych w uchwie [5,15,17,24]. Czêstoœæ ta, wed³ug ró nych autorów, wynosi od 0,9 do 5,2% [3,5,11,15,21,22,29]. Pomimo e proces mineralizacji korony sta³ego k³a w szczêce rozpoczyna siê bardzo wczeœnie (4-5 miesiêcy po urodzeniu), wkrótce po pierwszym zêbie przedtrzonowym (który mineralizuje w okresie tu po urodzeniu) i sta³ym zêbie siecznym przyœrodkowym (4 miesi¹ce po urodzeniu), to jego wyrzynanie siê rozpoczyna siê dopiero kilka lat po wyrzniêciu siê pierwszego zêba trzonowego sta³ego. Na ca³kowity rozwój i wyrzniêcie siê potrzebuje on dwa razy wiêcej czasu (ok. 12 lat) ni pierwszy sta³y z¹b trzonowy (ok. 6 lat). Z tego wzglêdu jest on bardziej podatny na dzia³anie ró nych niepo ¹danych czynników ogólnych i miejscowych, które mog¹ wp³ywaæ na proces mineralizacji i wyrzynania. Brak w ³uku górnego sta³ego k³a na skutek zatrzymania stanowi problem z uwagi na jego rolê w estetyce twarzy, wyznaczaj¹c¹ jej harmoniê i symetriê, a tak e ze wzglêdu na stabilizacjê zgryzu oraz na pracê stawów skroniowo- uchwowych poprzez zaburzenie tzw. prowadzenia k³owego [18,27]. Czêsto uwa a siê, e zatrzymane k³y mo na pozostawiæ w koœci, jeœli nie powoduj¹ bólu b¹dÿ uczucia rozpierania. Wynika to z faktu, e s¹ one wci¹ niedoceniane jako przyczyna resorpcji korzeni zêbów s¹siaduj¹cych z nimi, g³ównie zêbów siecznych bocznych i przyœrodkowych. Resorpcja to proces polegaj¹cy na utracie zêbiny i cementu korzeniowego [23]. Obejmuje on interakcje pomiêdzy komórkami zapalnymi, komórkami resorpcyjnymi i tkankami twardymi. Trudno ten proces przewidzieæ, rozpoznaæ i leczyæ, czêsto bowiem przebiega bezobjawowo. Mo e jednak doprowadziæ do znacznego uszkodzenia, choæ nawet wtedy zêby czêsto wykazuj¹ prawid³ow¹ reakcjê na bodÿce termiczne lub elektryczne. Resorpcja korzeni zêbów siecznych górnych to doœæ czêste powik³anie powodowane przez zatrzymane k³y [4,6-10,12-14,25,26,28,30,32-36]. Szczególnie czêsto dotyczy ono korzeni zêbów siecznych bocznych ze wzglêdu na ich sto kowaty kszta³t, wierzcho³ek umieszczony g³êboko w podniebieniu (w s¹siedztwie zatrzymanego k³a) oraz fakt, e mieszek zawi¹zkowy k³a charakteryzuje szczególna gruboœæ [30]. Resorpcja mo e te dotyczyæ korzeni zêbów siecznych przyœrodkowych. Choæ opisywano przypadki izolowanej resorpcji korzeni tych zêbów, najczêœciej towarzyszy jej tak- e resorpcja korzeni zêbów siecznych bocznych. Ze wzglêdu na nak³adanie siê na siebie obrazowanych struktur anatomicznych oraz na trudnoœci w ocenie korzenia zêba w wymiarze policzkowo-jêzykowym resorpcja zêbów s¹siaduj¹cych z zatrzymanymi jest zjawiskiem, które wymyka siê konwencjonalnym metodom radiologicznym. Wprowadzenie tomografii komputerowej umo liwi³o znaczn¹ poprawê jakoœci uzyskiwanych danych w zakresie diagnostyki radiologicznej zêbów zatrzymanych. Celem pracy jest ocena stopnia i rozleg³oœci resorpcji korzeni zêbów siecznych s¹siaduj¹cych z zatrzymanymi k³ami górnymi oraz przedstawienie wp³ywu wieku i po- ³o enia zatrzymanych k³ów na proces resorpcji. Materia³ i metodyka badañ Osoby w³¹czone do materia³u niniejszej pracy zosta³y wy³onione spoœród wszystkich pacjentów zg³aszaj¹cych siê do Zak³adu Ortodoncji Collegium Medicum Uniwersytetu Jagielloñskiego w latach 2000-2007 z podejrzeniem zatrzymania górnego k³a sta³ego. Przyjêto nastêpuj¹ce kryteria kliniczne: 1. brak sta³ego k³a w ³uku zêbowym w czasie przekraczaj¹cym rok w stosunku do prawid³owego czasu wyrzynania siê tego zêba, 2. obecnoœæ przetrwa³ego k³a mlecznego, 3. zaburzenia po³o enia zêbów s¹siaduj¹cych, 4. brak wyczuwalnoœci niewyrzniêtego sta³ego k³a w badaniu palpacyjnym w miejscu prawid³owego jego po³o enia, tzn. w przedsionku jamy ustnej po stronie policzkowej, ponad mlecznym k³em lub dystalnie w stosunku do korzenia zêba siecznego bocznego. U tak zakwalifikowanych 65 pacjentów wykonano zdjêcia pantomograficzne przy pomocy aparatu Planmeca ProScan. Po stwierdzeniu na nich obecnoœci zatrzymanego k³a górnego przeprowadzono analizê jego po- ³o enia wzglêdem s¹siaduj¹cych zêbów siecznych oraz oceniono po³o enie wierzcho³ka jego korony. Nastêpnie u 44 osób wykonano badanie TK. Wskazaniami do niego by³y: nak³adanie siê cienia korony zatrzymanego k³a na korzenie zêbów siecznych, co zawsze budzi podejrzenie ich resorpcji, oraz koniecznoœæ dok³adnej lokalizacji zatrzymanego k³a. Badaniem TK objêto 44 osoby w wieku 13-31 lat (œrednia 17,1 lat ± 4,5). Poniewa u 10 osób (22,7%) zatrzymane k³y wystêpowa³y obustronnie, ³¹cznie zbadano 54 przypadki tego zaburzenia rozwojowego Przeprowadzono je stosuj¹c aparat Somatom Sensation 10 (Siemens), ze specjalistycznym programem do diagnostyki stomatologicznej. Pozwala on na badanie obiektów z zastosowaniem warstw o gruboœci 1,0 mm przy zachodzeniu 0,1 mm, przy jednoczesnym maksymalnym zmniejszeniu dawki promieniowania. Wykonano rekonstrukcje z zastosowaniem filtra kostnego. Podczas opracowywania danych uzyskanych ze skanów poprzecznych wykonano rekonstrukcje wielop³aszczyznowe i trójwymiarowe. Na podstawie wyników tomografii komputerowej okreœlano po³o enie zatrzymanych k³ów jako policzkowe, podniebienne i poziome. Przeœledzono tak e relacje korony zatrzymanego k³a i korzeni zêbów siecznych bocznych lub/i przyœrodkowych. W przypadku stwierdzenia resorpcji do oceny jej stopnia zastosowano klasyfikacjê wg Ericssona i Kurola [13] (rycina 1). Wyznacza ona cztery kategorie: 1. brak resorpcji powierzchnia korzenia jest nienaruszona, ewentualnie warstwa cementu mo e byæ lekko uszkodzona; 2. resorpcja lekka dotyczy mniej ni po³owy gruboœci warstwy zêbiny; 3. resorpcja umiarkowana (œredniego stopnia) obejmuje po³owê gruboœci warstwy zêbiny lub wiêcej, jednak warstwa zêbiny pokrywaj¹ca miazgê zêba jest nienaruszona; 4. resorpcja g³êboka proces obejmuje miazgê zêba (miazga zêba jest obna ona). Lokalizacjê resorpcji korzeni zêbów siecznych okreœlano na rekonstrukcjach wielop³aszczyznowych dziel¹c d³ugoœæ korzenia na nastêpuj¹ce obszary wg Reitana [2] (rycina 2): Badana grupa zosta³a podzielona na 3 mniejsze ze wzglêdu na wiek: grupa I (13-15 lat) 18 osób (40,9%) z 23 zatrzymanymi k³ami (42,6%), grupami II (16-18 lat) 14 osób (31,8%) u których wyst¹pi³o18 zatrzymanych k³ów (33,3%) oraz grupa III (19-31 lat) - 12 osób (27,3%) i 13 zatrzymanych k³ów (24,1%). Wyniki Na 54 zatrzymane k³y górne sta³e 41 (75,9%) po³o onych by³o po stronie podniebiennej, 10 (18,5%) po stronie policzkowej, a 3 (5,6%) po³o one by³y poziomo, poœrodku wyrostka zêbodo³owego. U 2 osób stwierdzono wrodzony brak zawi¹zków zêbów siecznych bocznych górnych. Charakterystyczny jest jednak fakt, e chocia by³y to przypadki hipodoncji obustronnej, to tylko po jednej stronie towarzyszy³o jej zatrzymanie k³a sta³ego. Odnotowano równie 2 przypadki transpozycji k³a sta³ego z bocznym zêbem siecznym. Ponadto w jednym przypadku zatrzymanym obu k³om górnym towarzyszy³o zatrzymanie jednego z k³ów dolnych. Poœród 52 bocznych zêbów siecznych s¹siaduj¹cych z badanymi k³ami tylko 4 (7,7%) nie styka³y siê z zatrzymanym zêbem; natomiast w 48 przypadkach (92,3%) nast¹pi³ jakiœ rodzaj kontaktu. Wœród nich odnotowano 17 przypadków (35,4%) przylegania bez cech uszkodzenia korzenia oraz 31 przypadków (64,6%) resorpcji. Wœród resorpcji 18 razy (58,1%) stwierdzono postaæ g³êbok¹, a 13 razy (41,9% z wspomnianych 31 przypadków) lekk¹. Charakterystyczne jest, e nie stwierdzono uszkodzeñ korzenia w stopniu umiarkowanym.tak wiêc 31 zêbów siecznych bocznych na 52 wystêpuj¹ce w badanej grupie (59,6%) wykazywa³o ró nego stopnia uszkodzenie korzenia. Resorpcja g³êboka, stwierdzona 18 razy, dotyczy³a 34,6% wszystkich zêbów siecznych bocznych wystêpuj¹cych w badanym materiale. Resorpcja korzeni zêbów siecznych bocznych w 3 przypadkach (9,7%) wyst¹pi- Przegl¹d Lekarski 2010 / 67 / 4 269
Rycina 1 Rodzaje relacji zatrzymanego k³a z korzeniami zêbów siecznych i ocena stopnia resorpcji: a. brak kontaktu z korzeniami zêba siecznego bocznego i przyœrodkowego; b. przyleganie korony zatrzymanego k³a do korzenia zêba siecznego bocznego, bez cech jego uszkodzenia; c. resorpcja lekka korzenia zêba siecznego bocznego; d. resorpcja umiarkowana korzenia zêba siecznego bocznego; e. resorpcja g³êboka korzenia zêba siecznego bocznego (dodatkowo przyleganie korony zatrzymanego k³a do korzenia zêba siecznego przyœrodkowego). Types of relation of an impacted canine with incisor roots and assessment of resorption degree: a. no contact with the roots of the lateral or central incisor; b. adherence of the crown of the impacted canine to the lateral incisor root with no features of damage; c. light resorption of lateral incisor root; d. medium resorption of lateral incisor root; e. deep resorption of lateral incisor root (with additional adherence of the impacted canine crown to the root of the central incisor). 1. wierzcho³ek zêba - czêœæ apikalna, 2. górna 1/3 d³ugoœci korzenia, 3. œrodkowa 1/3 d³ugoœci korzenia, 4. dolna 1/3 d³ugoœci korzenia. Rycina 2 Obszary wystêpowania resorpcji korzeni zêbów siecznych. Areas of resorption of lateral incisors Rycina 3 Lokalizacja resorpcji korzenia zêba siecznego bocznego. Localisation of lateral incisor root resorption. ³a w okolicy wierzcho³ka korzenia, w 8 przypadkach (25,8%) w jego górnej 1/3, w 11 przypadkach (35,5%) w œrodkowej 1/3 d³ugoœci korzenia, natomiast 9 przypadków (29,0%) wykazywa³o uszkodzenie górnej i œrodkowej 1/3 jednoczeœnie (rycina 3) Wszystkie wspomniane 9 przypadków dotyczy³y resorpcji g³êbokiej tak wiêc 17,3% wszystkich 52 zêbów siecznych bocznych wykaza³o bardzo du e zniszczenie korzenia, obejmuj¹ce 2/3 jego d³ugoœci (rycina 4). Poœród 54 zêbów siecznych przyœrodkowych stwierdzono, e 36 z nich (66,7%) nie styka³o siê z zatrzymanym k³em pozostawa³o, natomiast 18 wykazywa³o kontakt (33,3%). Wœród tych 18 przypadków odnotowano 10 przypadków (55,6%) przylegania bez cech resorpcji korzenia i 8 przypadków (44,4%) resorpcji. Wspomnianych 8 zêbów siecznych przyœrodkowych, które stanowi¹ 14,8% wszystkich zêbów siecznych przyœrodkowych w badanej grupie, wykazywa³o ró nego stopnia uszkodzenie korzeni. Resorpcja g³êboka stanowi³a 50,0% tych uszkodzeñ i dotyczy³a 7,4% wszystkich zêbów siecznych przyœrodkowych (rycina 5) Wœród 8 przypadków resorpcji korzeni zêbów siecznych przyœrodkowych 3 (37,5%) zlokalizowane by³y w jego górnej 1/3, po 1 przypadku (12,5%) w dolnej 1/3, œrodkowej 1/3 oraz w okolicy wierzcho³ka, natomiast 2 z nich (25,0%) obejmowa³o wierzcho³kow¹ i œrodkow¹ 1/3 d³ugoœci korzenia (rycina 6). Podobnie jak w przypadku zêbów siecznych bocznych by³y to przypadki resorpcji g³êbokiej i stanowi³y 3,8% wszystkich 54 zêbów siecznych przyœrodkowych. Analiza zale noœci wystêpowania resorpcji korzeni zêbów siecznych bocznych od wieku wykaza³a ró nice istotne statystycznie. Najwiêksza liczba uszkodzeñ korzenia wystêpowa³a w grupie najm³odszej. By³o to 20 przypadków w odniesieniu do 23 zêbów siecznych bocznych wystêpuj¹cych w tej grupie (86,9%). Ponad po³owê (55%) tych uszkodzeñ stanowi³y przypadki resorpcji g³êbokiej 11 przypadków. W grupie 16-18-latków, licz¹cej 17 zêbów siecznych bocznych, resorpcja wyst¹pi³a 7 razy, (41,2%) w tym 3 razy (42,9% uszkodzeñ) g³êboka. Natomiast w grupie najstarszej, w której znajduje siê 12 zêbów siecznych bocznych, mia³y miejsce 4 przypadki resorpcji (33,3%), a 3 z nich (75% uszkodzeñ) nale a³y do g³êbokich (rycina 5) Stwierdzono równie ró nice istotnie statystycznie w odniesieniu do resorpcji korzeni zêbów siecznych przyœrodkowych w zale noœci od wieku. Najliczniej wystêpowa- ³a ona w grupie drugiej 5 przypadków na 18 zêbów siecznych przyœrodkowych (27,8%). 3 z nich by³y przypadkami resorpcji g³êbokich. W grupie najm³odszej (23 zêby sieczne boczne) zanotowano 3 przypadki resorpcji (13,0%), w tym jeden nale ¹cy do grupy g³êbokich. W grupie najstarszej nie stwierdzono przypadków uszkodzeñ korzeni zêbów siecznych przyœrodkowych (rycina 7). Istotna statystycznie zale noœæ zosta³a tak e wykazana pomiêdzy lokalizacj¹ podniebienn¹, przedsionkow¹ i horyzontaln¹. Szczególn¹ uwagê zwraca fakt, e w badanej grupie wszystkie k³y zatrzymane przedsionkowo doprowadzi³y do uszkodzenia korzeni zêbów siecznych bocznych. 60% tych uszkodzeñ stanowi³a resorpcja g³êboka (rycina 8). 270 Przegl¹d Lekarski 2010 / 67 / 4 R. Siegel i wsp.
Rycina 4 Skan poprzeczny (a) i rekonstrukcja wielop³aszczyznowa (b): przedsionkowo zatrzymany kie³ górny prawy i resorpcja g³êboka korzenia zêba siecznego bocznego, obejmuj¹ca 2/3 jego d³ugoœci (strza³ki). Axial scan (a) and multiplanar reconstruction (b) : buccally impacted right maxillary canine and deep resorption of lateral incisor root, involving 2/3 of its length (arrows). Rycina 5 Skan poprzeczny (a) i rekonstrukcja wielop³aszczyznowa (b). Na obu widoczne podniebienne po³o enie zatrzymanego k³a, wrodzony, brak zawi¹zka zêba siecznego bocznego i resorpcja g³êboka korzenia zêba siecznego przyœrodkowego (strza³ki). Axial scan (a) and multiplanar reconstruction (b). Both represent palatal localisation of the impacted canine, lateral incisor aplasia and deep resorption of central incisor root (arrows). Rycina 6 Lokalizacja resorpcji korzenia zêba siecznego przyœrodkowego. Localisation of central incisor root resorption. Omówienie wyników i dyskusja Po³o enie zatrzymanych k³ów okaza³o siê istotne pod wzglêdem wp³ywu na wystêpowanie resorpcji korzeni obu rodzajów zêbów siecznych. Charakterystyczne jest, e zarówno k³y zatrzymane przedsionkowo, jak i te po³o one poziomo we wszystkich przypadkach doprowadzi³y do uszkodzeñ korzenia. W przypadku k³ów zatrzymanych poziomo zawsze stwierdzono resorpcjê g³êbok¹, by³y to jednak zaledwie trzy przypadki, a wiêc liczebnoœæ nie pozwalaj¹ca na ogólne wnioski. Natomiast k³y zatrzymane przedsionkowo w 60% doprowadzi³y do resorpcji g³êbokiej (k³y zatrzymane podniebiennie w 23,1%) Te obserwacje s¹ ca³kowicie odmienne od poczynionych przez Ericssona i Kurola [3], którzy nie zauwa yli wiêkszej Przegl¹d Lekarski 2010 / 67 / 4 271
Rycina 7 Relacje zatrzymanych k³ów i zêbów siecznych bocznych w poszczególnych grupach wiekowych. Relation of impacted canines with lateral incisor roots in separate age groups Rycina 8 Relacje zatrzymanych k³ów i zêbów siecznych przyœrodkowych w poszczególnych grupach wiekowych. Relation of impacted canines and central incisors in separate age groups. Rycina 9 Zale noœæ pomiêdzy lokalizacj¹ zatrzymanych k³ów i uszkodzeniem korzeni zêbów siecznych bocznych. Association between the position of impacted canines and damage to the roots of lateral incisors. czêstoœci resorpcji przy policzkowym po³o- eniu k³ów (w ich grupie nie stwierdzono k³ów zatrzymanych poziomo). Wspomniana grupa k³ów zatrzymanych przedsionkowo, choæ nieliczna (10 przypadków) jest jednak niezwykle charakterystyczna. Tylko w jednym przypadku kie³ z tej grupy doprowadzi³ do resorpcji korzenia zêba siecznego przyœrodkowego i by³o to w okolicznoœciach tak charakterystycznych, jakie stwarza transpozycja k³a i zêba siecznego bocznego z tego bowiem powodu kie³ znalaz³ siê w bezpoœrednim s¹siedztwie zêba siecznego przyœrodkowego. Pozosta³e 9 na 10 k³ów zatrzymanych po stronie przedsionkowej doprowadzi³o jak ju to omówiono do resorpcji korzenia zêba siecznego bocznego. Wyt³umaczyæ to mo na faktem, e ulegaj¹c zatrzymaniu w po³o eniu przedsionkowym kie³ znajduje siê w bardzo ma³ej przestrzeni pomiêdzy korzeniem zêba siecznego bocznego i blaszk¹ zbit¹ zêbodo³u. Ta kolizja doprowadza do resorpcji korzenia zêba siecznego bocznego, co z kolei chroni przed zniszczeniem korzeñ zêba siecznego przyœrodkowego. Stwierdzono, e 92,3% zêbów siecznych bocznych pozostawa³o w kontakcie z zatrzymanym k³em. Poniewa w badanej grupie wyst¹pi³y 2 przypadki hipodoncji, odsetek w przeliczeniu na liczbê zatrzymanych k³ów wynosi 88,9%. Natomiast w odniesieniu do zêbów siecznych przyœrodkowych stwierdzono, e 33,3% z nich pozostawa³o w ró nego rodzaju kontakcie z zatrzymanym k³em. Wyniki dotycz¹ce zêbów siecznych bocz- nych s¹ bardzo zbli one do otrzymanych przez Ericssona i Kurola, których badania z 2000 roku [13] dostarczy³y informacji o najwiêkszej opisanej do tej pory grupie ektopowo wyrzynaj¹cych siê k³ów górnych diagnozowanych przy zastosowaniu tomografii komputerowej (107 osób, 156 k³ów). Tam 93% k³ów pozostawa³o w kontakcie z korzeniami zêbów siecznych bocznych. Odsetek k³ów wykazuj¹cych kontakt z korzeniami zêbów siecznych przyœrodkowych by³ mniejszy i wynosi³ 19%. Szwedzkie badania dotyczy³y jednak osób pomiêdzy 9. a 15. rokiem ycia i z tego powodu ich wyniki mog¹ siê ró niæ. Rozwa ania te prowadz¹ do omówienia jednego z g³ównych czynników ró nicuj¹cego badan¹ grupê, jakim jest wiek pa- 272 Przegl¹d Lekarski 2010 / 67 / 4 R. Siegel i wsp.
cjentów. Jego znaczna rozpiêtoœæ jest odbiciem sytuacji, z jakimi maj¹ do czynienia ortodonci w codziennej praktyce zatrzymane k³y (tak jak zatrzymane zêby w ogóle) s¹ wielokrotnie wykrywane póÿno, czêsto nawet przypadkowo, wskutek badania radiologicznego wykonywanego z innych wskazañ. Podzia³ badanej grupy na trzy kategorie wiekowe odby³ siê z nastêpuj¹cych wzglêdów: wiek 13-15 lat jest wg Kronfelda i Logana [16] terminem zakoñczenia formowania siê korzeni górnych k³ów; natomiast do 16. roku ycia wg tych samych autorów koñczy siê rozwój korzeni pozosta³ych zêbów (z wyj¹tkiem trzecich zêbów trzonowych, które charakteryzuje du a zmiennoœæ). Jednoczeœnie 18. rok ycia uznaje siê za koniec procesów wzrostu st¹d wybór drugiej grupy wiekowej. Starsi pacjenci zostali zakwalifikowani do trzeciej grupy wiekowej. Jak wspomniano wczeœniej, zatrzymane k³y niejednokrotnie s¹ wykrywane póÿno. Jednoczeœnie czêsto stosuje siê wobec nich swego rodzaju taktykê wyczekiwania, zalecaj¹c wy³¹cznie obserwacjê i kontrole radiologiczne. Analiza wp³ywu zatrzymanego k³a na s¹siaduj¹ce zêby sieczne w zale noœci od wieku mog³a zrewidowaæ te pogl¹dy. Ericsson i Kurol podaj¹ wprawdzie, e nie stwierdzili korelacji pomiêdzy wystêpowaniem resorpcji korzeni zêbów siecznych a wiekiem, nale y jednak wzi¹æ pod uwagê, e badali oni doœæ jednolit¹ wiekowo grupê. Natomiast w omawianej grupie kryterium wieku okaza³o siê istotne, i to w sposób, który ka e zastanowiæ siê nad s³usznoœci¹ pozostawiania zatrzymanego k³a w koœci. Otó najwiêcej uszkodzeñ korzeni zêbów siecznych bocznych wykryto w najm³odszej grupie wiekowej. Ró nice s¹ kolosalne resorpcji g³êbokich jest w tej grupie wiekowej prawie trzy razy wiêcej ni w grupie nastêpnej. Co wiêcej, spoœród 9 przypadków resorpcji g³êbokiej przebiegaj¹cej ze zniszczeniem 2/3 d³ugoœci korzenia 8 wyst¹pi³o w³aœnie u najm³odszych badanych. Wiek okaza³ siê te istotnym czynnikiem w rozwa aniach nad relacjami zatrzymanych k³ów z korzeniami zêbów siecznych przyœrodkowych. Najwiêksza ich liczba wyst¹pi³a w grupie 16-18-latków, choæ ma³a liczba przypadków resorpcji we wszystkich grupach sprawi³a, e wyniki kszta³tuj¹ siê na granicy istotnoœci statystycznej. Chc¹c porównaæ uzyskane wyniki z wynikami badañ szwedzkich, nale a³oby wiêc skupiæ siê na grupie najm³odszej. W niej tylko 1 zatrzymany kie³ pozostawa³ wolny od kontaktu z korzeniem zêba siecznego bocznego, co z kolei wskazuje, e 22 z 23 k³ów, czyli 95,7% ten kontakt wykazywa³o. Jest to wynik bardzo zbli ony do stwierdzonych przez Ericssona i Kurola 93,0%. Natomiast kontakt z korzeniami zêbów siecznych przyœrodkowych w grupie 13-15-latków wykazywa³o 17,4% zatrzymanych k³ów, co równie przypomina wyniki badañ szwedzkich, gdzie odsetek ten wynosi³ 19,0%. O podobieñstwie badanych grup œwiadcz¹ zarówno te wyniki, jak i fakt wystêpowania najwiêkszej iloœci oraz najwiêkszej rozleg³oœci uszkodzeñ korzeni w grupie najm³odszej. Ericsson i Kurol bowiem obserwowali resorpcje ju u osób 9-letnich, a najwiêksz¹ ich czêstoœæ notuj¹ pomiêdzy 11. i 12. rokiem ycia. Rozwa ania na temat wieku badanych osób ka ¹ wróciæ na chwilê do problemu wp³ywu po³o enia zatrzymanego k³a na wyst¹pienie resorpcji. Otó k³y zatrzymane przedsionkowo wykrywane s¹ wczeœniej w ca³ej opisywanej grupie tylko dwa przypadki dotyczy³y osób starszych ni 15 lat. Poniewa wiek okaza³ siê istotnym czynnikiem wp³ywaj¹cym na wyst¹pienie resorpcji korzeni zêbów siecznych przyœrodkowych, to byæ mo e k³y zatrzymane przedsionkowo nie doprowadzaj¹ do tego uszkodzenia, bo wykrywane s¹ zanim do niego dojdzie. Tym samym nie znajd¹ siê one w obszarze sektora poziomego 4 i 5, a to po- ³o enie skutkuje przecie uszkodzeniem korzeni zêbów siecznych przyœrodkowych. Porównanie wp³ywu po³o enia przedsionkowego i podniebiennego zatrzymanych k³ów w grupie 13-15-latków na wyst¹pienie resorpcji nie daje ju tak spektakularnych ró - nic, jak wspomniane wczeœniej. Po³o enie podniebienne doprowadzi³o do uszkodzeñ korzeni w 80,0%, a przedsionkowe w 100% przypadków. Dla resorpcji g³êbokich te proporcje s¹ jeszcze bardziej zbli one - 53,3% k³ów zatrzymanych podniebiennie i 50,0% zatrzymanych przedsionkowo spowodowa- ³o ten rodzaj uszkodzeñ korzeni zêbów siecznych bocznych. Tym samym wniosek Ericssona i Kurola o braku ró nic pomiêdzy wzmiankowanymi lokalizacjami pod wzglêdem czêstoœci powodowania resorpcji znalaz³ potwierdzenie. Analiza wyników badañ pod k¹tem czêstoœci wystêpowania poszczególnych relacji ujawnia jednak ró nice pomiêdzy grup¹ opisywan¹ a grup¹ szwedzk¹. Otó resorpcja korzeni dotyczy³a 59,6% zêbów siecznych bocznych i 14,8% zêbów siecznych przyœrodkowych. W badaniach Ericssona i Kurola odsetek ten wynosi³ odpowiednio 38,0% dla zêbów siecznych bocznych i 9,0% dla zêbów siecznych przyœrodkowych. Trudno te rozbie noœci t³umaczyæ wy³¹cznie ró - nic¹ wieku badanych osób. Bior¹c bowiem pod uwagê najm³odsz¹ grupê osób w wieku 13.-15. lat, porównywaln¹ pod wzglêdem wieku do grupy szwedzkiej, zaobserwowaæ mo na jeszcze wiêksz¹ dysproporcjê w badanym materiale resorpcja korzeni dotyczy a 87,0% zêbów siecznych bocznych. Dalsza analiza wykazuje, e proporcja wykrytych resorpcji g³êbokich do ogólnej liczby przypadków resorpcji znów charakteryzuje siê podobieñstwem pomiêdzy grup¹ opisywan¹ a szwedzk¹, zw³aszcza w zakresie uszkodzeñ korzeni zêbów siecznych bocznych. NajwyraŸniej omawiana grupa i grupa dzieci szwedzkich ró ni¹ siê miêdzy sob¹ co do iloœci wykrytych resorpcji korzeni zêbów siecznych, ale odsetek uszkodzeñ g³êbokich pozostaje podobny. Wymienione rozbie noœci najprawdopodobniej wynikaj¹ z zastosowania odmiennych protoko³ów badañ tomograficznych. W badaniach Ericssona i Kurola gruboœæ warstw wynosi³a 2 mm i przebiega³y one prostopadle do osi d³ugiej górnego zêba siecznego bocznego. Natomiast w omawianej grupie gruboœæ warstw ustalono na 1 mm z zachodzeniem równym 0,1 mm, a przebiega³y one równolegle do podniebienia twardego. Ró nice w poprowadzeniu warstw nie maj¹ wp³ywu na liczbê wykrytych uszkodzeñ, poniewa w ocenie uwzglêdniono zarówno obrazy wyjœciowe w projekcjach poprzecznych, jak i rekonstrukcje wielop³aszczyznowe i trójwymiarowe. Natomiast zmniejszenie gruboœci badanej warstwy o po³owê, a tak e zastosowanie nak³adania s¹siednich warstw wp³ynê³o z pewnoœci¹ na dok³adnoœæ badania. Lepsza rozdzielczoœæ pozwoli³a zakwalifikowaæ jako resorpcje te przypadki, które przy mniej dok³adnym badaniu uznano by za przyleganie. Przyczyni- ³o siê to wiêc do zwiêkszenia wykrywalnoœci uszkodzeñ korzeni zêbów siecznych we wczesnym etapie. Lokalizacja uszkodzeñ korzeni zêbów siecznych bocznych przypomina opisane przez Ericssona i Kurola w 2000 r. [13]. W obu badaniach najwiêksza czêœæ resorpcji odnotowana zosta³a w œrodkowej 1/3 korzenia, nastêpnie w jego górnej 1/3. Natomiast ró ni je odsetek resorpcji dotycz¹cych wierzcho³ka korzenia, a przede wszystkim fakt, e w opisywanym materiale a 29% resorpcji korzeni zêbów siecznych bocznych obejmowa³o 2/3 d³ugoœci korzenia. Tak¹ lokalizacjê opisali natomiast Rimes i Mitchell [30], stwierdzaj¹c j¹ a w 60,0% przypadków, bior¹c pod uwagê z¹b sieczny boczny i przyœrodkowy ³¹cznie. Charakterystyczne jest jednak, e Rimes i Mitchell nie wykonywali tomografii komputerowej, a opierali siê na konwencjonalnych zdjêciach radiologicznych. Jeœli resorpcje zostaj¹ wykrywane w ten sposób, to tylko wtedy, gdy charakteryzuj¹ siê du ¹ g³êbokoœci¹ (w cytowanym badaniu uszkodzeñ g³êbokich by³o 30 na 35 wszystkich wykrytych, co stanowi 85,7%) oraz w³aœnie rozleg³oœci¹. Natomiast Ericson i Kurol [10] na podstawie wyników konwencjonalnych zdjêæ tomograficznych zlokalizowali 82,0% wykrytych resorpcji w œrodkowej 1/3 d³ugoœci korzenia (tu równie brane pod uwagê by³y oba zêby sieczne ³¹cznie). Jednak wspomniane ju badania tych samych autorów z 2000 roku (13), oparte na wynikach tomografii komputerowej, precyzyjniej opisuj¹ umiejscowienie uszkodzeñ korzeni zêbów siecznych i to z nimi koreluj¹ wyniki opisywanej grupy. Wad¹ badania TK w opcji stomatologicznej jest stosunkowo wysoka dawka promieniowania jonizuj¹cego. Wprowadzenie metody tomografii polegaj¹cej na wykorzystaniu sto kowej wi¹zki promieniowania (Cone- Beam Computed Tomography) pozwala wyeliminowaæ ten mankament [37, 38]. Jednak ze wzglêdu na bardzo ograniczon¹ dostêpnoœæ do tej aparatury badanie CBCT wykonywane s¹ rzadko. Z tego wzglêdu, do czasu upowszechnienia tej metody, tomografia komputerowa ze wzglêdu na wysok¹ jakoœæ dostarczanych informacji pozostaje metod¹ z wyboru zarówno w przypadkach podejrzeñ uszkodzeñ korzeni zêbów siecznych, jak i w razie koniecznoœci precyzyjnego okreœlenia po³o enia zatrzymanego k³a. Wnioski 1. Badanie TK umo liwia ocenê stopnia i rozleg³oœci resorpcji korzeni zêbów siecznych s¹siaduj¹cych z zatrzymanymi k³ami górnymi. Przegl¹d Lekarski 2010 / 67 / 4 273
2. Wiek pacjentów jest istotnym kryterium wp³ywaj¹cym na wyst¹pienie uszkodzeñ korzeni zêbów siecznych. W zakresie zêbów siecznych bocznych najliczniej wystêpuj¹ one w najm³odszej grupie wiekowej. Wtedy te uszkodzenia s¹ najwiêksze i najrozleglejsze. Ponadto z wiekiem wzrasta iloœæ uszkodzeñ korzeni zêbów siecznych przyœrodkowych. 3. Lokalizacja zatrzymanych k³ów ma wp³yw na proces resorpcji korzeni zêbów siecznych. Charakterystyczne jest, e po- ³o enie po stronie przedsionkowej zawsze doprowadza uszkodzeñ korzeni zêbów siecznych bocznych, co jednoczeœnie chroni przed uszkodzeniem korzenie zêbów siecznych przyœrodkowych. 4. Tomografia komputerowa aktualnie pozostaje metod¹ z wyboru w ocenie resorpcji korzeni zêbów s¹siaduj¹cych z zêbami zatrzymanymi. Piœmiennictwo 1. Berglund L., Kurol J., Kvint S.: Orthodontic pretreatment for autotransplantation of palatally impacted maxillary canines: case reports on a new approach. Eur. J. Orthod. 1996, 18, 449. 2. Bielaczyc A., Herud B.: Resorpcja korzeni zêbów po leczeniu ortodontycznym na podstawie piœmiennictwa. Czas Stomat. 1995, 68, 542. 3. Bishara S.E.: Impacted maxillary canines: A review. AM J. Orthod. Dentofac. Orthop. 1992, 101, 159. 4. Brin I., Becker A.: Resorbed lateral incisors adjacent to impacted canines have normal crown size. Am. J. Orthod. Dentofac Orthop. 1993, 104, 60. 5. Dachi S.F., Howell F.V.: A survey of 3,874 routine full mouth radiographs. Oral Surg. Oral. Med. Oral. Pathol. 1961, 14, 1165. 6. D'Amico R., Bjerklin K., Kurol J. et al.: Long-term Results of Orthodontic Treatment of Impacted Maxillary Canines. Angle Orthod. 2003, 73, 231. 7. Ericson S., Bjerklin K., Babak F.: Does the Canine Dental Follicle Cause Resorption of Permanent Incissor Roots? A Computed Tomographic Study of Erupting Maxillary Canines. Angle Orthod. 2002, 72, 95. 8. Ericson S., Bjerklin K.: The Dental Follicle in Normally and Ectopically Erupting Maxillary Canines: A computed Tomography Study. Angle Orthod. 2001, 71, 333. 9. Ericson S., Kurol J.: CT diagnosis of ectopically erupting maxillary canines. Eur. J. Orthod. 1988, 10, 115. J. Dent Child. 1995, 62, 317. 10. Ericson S., Kurol J.: Incisor resorption caused by maxillary cuspids. A radiographic study. Angle Orthod. 1987, 57, 332. 11. Ericson S., Kurol J.: Longitudinal study and analysis of clinical supervision of maxillary canine eruption. Community Dent. Oral. Epidemiol. 1986, 14, 172. 12. Ericson S., Kurol J.: Radiographic examination of ectopically erupting maxillary canines. Am. J. Orthod. Dentofac. Orthop. 1987, 91, 483. 13. Ericson S., Kurol J.: Resorption of Incisors After Ectopic Eruption of Maxillary Caninee: A CT Study. Angle Orthod. 2000, 70, 415. 14. Ericson S., Kurol J.: Resorption of maxillary lateral incisors caused by ectopic eruption of the canines. A clinical and radiographic study of predisposing factors. Am. J. Orthod. Dentofac. Orthop. 1988, 94, 503. 15. Grover P.S., Lorton L.: The incidence of unerupted permanent teeth and related clinical cases. Oral. Surg. Oral. Med. Oral. Pathol. 1985, 59, 420. 16. Knychalska-Karwan Z. (red.): Stomatologia zachowawcza wieku rozwojowego. CM UJ, Kraków, 1994, 106. 17. Kuftinec M., Shapira Y.: The impacted maxillary canine: I. A review of concepts. 18. Kuftinec M.M., Shapira Y.: The impacted maxillary canine. (I) Surgical consideration and management. Quintessence Int. 1984, 15, 895. 19. Kuftinec M.M., Shapira Y.: The impacted maxillary canine. (II) Surgical consideration and management. Quintessence Int. 1984, 15, 921. 20. Kurol J.: Ectopic eruption and tooth developmental disturbances. In: Davidovitch Z. (ed): Biological mechanism of tooth eruption, resorption and replacement by implants. Harvard Society for the Advancement of Orthodontics Boston, 1994, 371. 21. Kurol J., Ericson S., Andreasen J.O.: The impacted maxillary canine. In: Andreasen J.O., Kolsen Petersen J., Laskin D. (eds): Textbook and Color Atlas of Tooth Impactions. Diagnosis, treatment and prevention. Munksgaard, Copenhagen. 1997, 126. 22. Leivesley W.D.: Minimazing the problem of impacted and ectopic canines. J. Dent. Child. 1984, 51, 367. 23. Ne R.F., Witherspoon D.E., Gutmann J.L.: Resorpcje zêbów. Quintessence 2000, 1, 27. 24. Nordenram A., Stromberg Ch.: Positional variations of impacted upper canine. Oral. Surg. Oral. Med. Oral. Pathol. 1966, 22, 711. 25. Otto R.: Early and unusual incisor resorption due to impacted maxillary canines. Am. J. Orthod. Dentofac. Orthop. 2003, 124, 446. 26. Peene P., Lamoral Y., Plas H. et al.: Resorption of the lateral maxillary incisor: assessement by CT. J. Comput. Assist. Tomogr. 1990, 14, 427. 27. Pisulska-Otrêba A., Liœniewska-Machorowska B. i wsp.: Radiologiczna ocena po³o enia zatrzymanych siekaczy i k³ów górnych sprowadzonych aparatami sta³ymi do p³aszczyzny zgryzowej. Czas. Stomat. 1994, 7, 496. 28. Preda L., La Fianza A., Dore R. et al.: The use of spiral computed tomography in the localisation of impacted maxillary canines. Dentomaxillofac. Radiology 1997, 26, 236. 29. Richardson G., Russel K.: A Review of Impacted Permanent Maxillary Cuspids - Diagnosis and Prevention. J. Can. Dent. Assoc. 2000, 66, 497. 30. Rimes R.J., Mitchell C.N.T., Willmot D.R.: Maxillary incisor resorption in relation to the ectopic canine: a review of 26 patients. Eur. J. Orthod. 1997, 19, 79. 31. Saldarriaga J., Patino C.: Ectopic eruption and severe root resorption. Am. J. Orthod. Dentofac. Orthop. 2003, 123, 259. 32. Sasakura H., Yoshida T., Murayama S., Hanada K., Nakajima T.: Root resorption of upper permanent incisor caused by impacted canine. Int. J. Oral. Surg. 1984, 13, 299. 33. Schueller H., Freisfeld M.: Die Schadigung bleibender zahne durch verlagerte obere Eckzahne. Fortschr. Roentgenstr. 1992, 157, 2, 107. 34. Tokarska E., Krochmalska E., Komorowska A.: Nasilona resorpcja korzeni siekaczy górnych spowodowana przez zatrzymane k³y. Ortodoncja Wspó³czesna. 2001, 3, 4, 101. 35. Traxler M., Fezoulidis J., Schadelbauer E. et al.: Unerupted and displaced teeth in CT- scan. Int. J. Oral. Maxillofac. Surg. 1989, 18, 184. 36. Turner P.J., Bedi R.: Combined orthodontic and restorative management of a case of bilateral ectopic canines and resorbed central incisors. Br. Dent. J. 1996, 180, 67. 37. Nakajima A., Sameshima G., Arai Y. et al.: Twoand Three-dimensional Orthodontic Imaging Using Limited Cone Beam-Computed Tomography. Angle Orthodontics. 2005, 75, 895. 38. Walker L., Enciso R., Mah J.: Three-dimensional localization of maxillary canines with cone-beam computed tomography. Am J. Ortthod. Dentofacial. Orthop. 2005, 128, 418. 274 Przegl¹d Lekarski 2010 / 67 / 4 R. Siegel i wsp.