FORMULARZ OFERTOWY Zamawiający: Miejskie Zakłady Komunalne Sp. z o. o. ul. Kopernika 4a, 66 470 Kostrzyn nad Odrą ZAŁĄCZNIK NR 1 1. Nazwa Oferenta... 2. Adres...... tel./faks/e-mail... 3. W odpowiedzi na ogłoszenie o przetargu w trybie przetargu nieograniczonego oferujemy Kompleksowe ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej, floty samochodowej oraz mienia Miejskich Zakładów Komunalnych Sp. z o.o. za cenę łączną brutto. zł. według cen przedstawionych w tabeli. Lp. Zakres ubezpieczenia Suma ubezpieczenia Stawka Składka zł. 1. Odpowiedzialność cywilna 3.000.000 zł na jedno i na wszystkie zdarzenia 2. OC zarządcy nieruchomości 50.000 euro 3. OC razem 4. Flota samochodowa OC Ustawowa 5. - Autocasco Zgodnie z siwz 6. - NNW Zgodnie z siwz 7. Flota razem 8. 9. Mienie pożar i inne zdarzenia losowe 10. Mienie razem - kradzież z włamaniem i rabunek RAZEM (3 + 7 + 10) 3.000.000 zł na jedno i na wszystkie zdarzenia Zgodnie z siwz 4. Okres ochrony ubezpieczeniowej dla OC firmy i mienia: 01.01.2016 r. - 31.12.2016 r., natomiast dla pojazdów odpowiednio według okresów ubezpieczenia. 5. Oświadczamy, że zapoznaliśmy się ze specyfikacją istotnych warunków zamówienia i nie wnosimy do niej zastrzeżeń. 6. Akceptujemy klauzule obligatoryjne (1-35) wymienione w załączniku nr 6, do zakresu ubezpieczenia. 7. Oświadczamy, że uważamy się za związanych niniejszą ofertą przez okres 30 dni. 8. Zobowiązujemy się, w przypadku przyznania nam zamówienia do dostarczenia polisy we wskazanym terminie. 9. Punktowany zakres ubezpieczenia przedstawiamy w załączniku nr 1A. 10. Ceny jednostkowe składek według składników mienia przedstawiamy w załączniku nr 1B i 1C. 11. Prosimy o zastrzeżenie oznaczonych informacji stanowiących tajemnicę handlową znajdujących się na niżej wymienionych dokumentach:....... *) niepotrzebne skreślić. Miejscowość... dnia... 2015r..... (podpis osoby uprawnionej do reprezentowania Oferenta)
ZAŁĄCZNIK NR 1A Lp. Warunek fakultatywny Akceptacja* Odmowa* Ubezpieczenie Odpowiedzialności cywilnej A Franszyza integralna równa 0 zł / 500 zł przy szkodach rzeczowych 5 0 B Klauzula odtworzenia sumy 20 0 Ubezpieczenie floty samochodowej C Franszyza integralna w OC równa 0 zł / 200 zł 5 0 D Franszyza integralna w Autocasco równa 0 zł / 200 zł 5 0 E Gwarantowana suma ubezpieczenia przez każdy roczny okres ubezpieczenia pojazdów F Klauzula przekroczenia przepisów 5 0 G Klauzula przyjmująca istniejący system zabezpieczeń 5 0 Ubezpieczenie mienia od pożaru i innych zdarzeń losowych H Franszyza integralna równa 0 zł / 300 zł 5 0 I Klauzula zabezpieczeń przeciwpożarowych 10 0 Ubezpieczenie mienia od kradzieży z włamaniem i rabunku J Franszyza integralna równa 0 zł / 200 zł 5 0 K Włączenie do zakresu ubezpieczenia ryzyka kradzieży zwykłej limit 15 000,00 zł L Klauzula zabezpieczeń przeciwkradzieżowych 5 0 Ubezpieczenie sprzętu elektronicznego M Franszyza redukcyjna równa 0 zł / 300 zł 5 0 Razem (należy wpisać sumę punktów) 0 15 10 0 0 Należy zaznaczyć właściwą liczbę punktów w kolumnie Akceptacja lub Odmowa poprzez postawienie X, np 5 X
ZAŁĄCZNIK NR 1B Suma Wyszczególnienie ubezpieczenia/limit /zł/ Budynki, budowle, w tym: 23.974.860,00 - ZOŚ 2.745.500,00 - ZEC 553.000,00 - DAiUR 263.000,00 - ZWiK 16.807.160,00 - Administracja 3.411.900,00 - BAZAR 194.300,00 Maszyny, urządzenia, sprzęt elektron., w tym: 2.794.892,10 - ZOŚ 204.000,00 - ZEC 984.512,10 - DAiUR + Dz. Inwestycji 32.850,00 - ZWiK 1.240.215,00 - Administracja 351.300,00 Zbiornik ON - Magazyn 23.000,00 Kradzież z włamaniem i rabunek maszyny, 100.000,00 urządzenia i wyposażenie, niskocenne składniki majątku Stałe elementy budynków i budowli, urządzenia i 10.000,00 wyposażenie zainstalowane poza budynkiem Środki obrotowe (materiały ogólnobudowlane) 50.000,00 Kradzież z włamaniem oraz rabunek w lokalu i 60.000,00 kasie - gotówka Rabunek w transporcie - gotówka 60.000,00 Zabezpieczenia 5.000,00 Mienie pracowników 1000zł/osobę - kradzież 170.000,00 Mienie pracowników pożar i inne zd.los. 5.000,00 Razem wysokość składki rocznej słownie:... płatne kwartalnie w czterech ratach po... zł. Składka roczna /zł/... ZAŁĄCZNIK NR 1C L.p. Nr rejestracyjny Zakład Suma ubezpiecz wartość netto (zł) Składka roczna (zł) OC AC/KR NNW RAZEM 1. GWN 6690 zoś 22.000 2. GWL 7731 zoś 23.000 3. FGWM 176 zoś 7.000 4. FGWM 160 zoś 18.000 5. FGWM 383 zoś 19.000 6. GOO 196 Z zoś x X X 7. FGWP 207 zoś x X X 8. GOU 8206 zoś x X X 9. GOR 6642 zoś x X X 10. FGWP 199 zoś x X X 11. GOU 7552 zoś x X X 12. GOD 208 Z zoś x X X 13. Caterpillar zoś 80.000 14. FGW 80 CP zoś 120.000 15. Kosiarka Etesia zoś 23.000 16. Zamiat.Hako 1200 zoś 43.000 17. Koparka Case zoś 50.000 18. FGW 16 PE zoś x X X 19. FGW 33 KC zoś 330.000 20. FGW 18 XA zoś 80.000
21. FGW 40 NR zoś 270.000 22. FGW 18 PN zoś X X X 23. FGW 66 SU zoś 28.000 24. FGW 67 TH zoś 120.000 25. FGWT 913 zoś X X 26. FGWF 698 zoś 120.000 27. FGW 20 XA zoś 350.000 28. FGW 59XV zoś 200.000 29. FGW 62 XG zoś 150.000 30. FGW 39YV zoś 160.000 31. FGW 14MU zoś 100.000 32. FGW 14VL zoś 230.000 33. FGW 4U75 zoś 28.000 34. FGW 7V74 zoś 340.000 35. Ładow.Schaffer zoś 180.000 36. FGW 34E1 zoś 30.000 37. FGW 02H6 zoś 170.000 38. Zamiat.Hako 1600 zoś 392.000 39. FGW 02N6 zoś 80.000 40. FGW 1PH9 zoś X X X 41. GOU 5494 daiur X X X 42. FGW 03AV daiur 9.000 43. FGW 08 VN daiur 27.000 44. FGW 8K 19 daiur 26.000 45. FGW 94E3 daiur 60.000 46. Ciąg.Silverstone tar 22.000 47. FGW 94 VP zec 23.000 48. FGW 72P7 zec 4.000 X 49. FGW 98J2 zec 38.000 50. FGW 36 UR mag 30.000 51. Kop-ład CASE zwik 80.000 FGWT 954 zwik X X FGW 50CG zwik 10.000 FGW 5M49 zwik 14.000 52. FGW 20P6 zwik X X X 53. FGW 65PC zwik X X X 54. FGW 74HW zwik 8.000 55. FGW 96KR zwik 430.000 56. FGW 37UR zwik 29.000 57. FGW 61UU zwik 22.000 58. FGW 12PX zwik 1.000 59. FGW 32YJ zwik 110.000 60. FGW 67PR zwik 3.000 X 61. FGW 4G17 zwik 49.000 62. FGW 84P3 zwik 5.000 X 65. FGW 03A3 zwik 60.000 67. Minikop.Bobcat zwik 65.000 X X X
ZAŁĄCZNIK NR 2 pieczęć Oferenta O Ś W I A D C Z E N I E Przystępując do postępowania o udzielenie zamówienia publicznego na: Kompleksowe ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej, floty samochodowej oraz mienia Miejskich Zakładów Komunalnych Sp. z o.o. reprezentując firmę (nazwa firmy)... oświadczam, że spełniamy warunki dotyczące: 1. posiadania uprawnień do wykonywania określonej działalności lub czynności jak w niniejszym zamówieniu, 2. posiadania wiedzy i doświadczenia, 3. dysponowania odpowiednim potencjałem technicznym oraz osobami zdolnymi do wykonania zamówienia, 4. sytuacji ekonomicznej i finansowej, tj a) wskaźnik pokrycia marginesu wypłacalności środkami własnymi oraz wskaźnik pokrycia rezerw techniczno - ubezpieczeniowych aktywami na dzień 31.12.2014 r. spełniają normy ustawowe. b) wskaźnik pokrycia marginesu wypłacalności środkami własnymi na dzień 31.12.2014 r. wynosił. %...... miejscowość, data... (podpis osoby uprawnionej do reprezentowania Wykonawcy)
. pieczęć Oferenta ZAŁĄCZNIK NR 3 O Ś W I A D C Z E N I E Przystępując do postępowania o udzielenie zamówienia publicznego na: Kompleksowe ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej, floty samochodowej oraz mienia Miejskich Zakładów Komunalnych Sp. z o.o. reprezentując firmę (nazwa firmy).... oświadczam, że nie istnieją podstawy do wykluczenia nas z postępowania z powodu nie spełnienia warunków, o których mowa w art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych..... miejscowość, data... (podpis osoby uprawnionej do reprezentowania Wykonawcy)
pieczęć Oferenta ZAŁĄCZNIK NR 4 OŚWIADCZENIE Składając ofertę w postępowaniu o udzielnie zamówienia publicznego, którego przedmiotem jest Kompleksowe ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej, floty samochodowej oraz mienia Miejskich Zakładów Komunalnych Sp. z o.o., prowadzonym przez Miejskie Zakłady Komunalne Sp. z o.o. w Kostrzynie nad Odrą oświadczamy, że Nie należymy do grupy kapitałowej, o której mowa w art. 24 ust. 2 pkt 5 ustawy Prawo zamówień publicznych *, Należymy do grupy kapitałowej, o której mowa w art. 24 ust. 2 pkt 5 ustawy Prawo zamówień publicznych*. W przypadku przynależności Wykonawcy do grupy kapitałowej, o której mowa w art. 24 ust. 2 pkt. 5 ustawy Prawo zamówień publicznych, w załączeniu przedstawiamy listę podmiotów należących do grupy kapitałowej. Miejscowość... dnia... 2015r.. ( podpis osoby uprawnionej do reprezentowania Wykonawcy)