... (imię i nazwisko lub nazwa Wnioskodawcy) Radzanowo, dnia (data) (ulica lub miejscowość zamieszkania) (kod pocztowy) - (miejscowość) (telefon kontaktowy) Wójt Gminy Radzanowo WNIOSEK O WYDANIE decyzji o ustaleniu lokalizacji inwestycji celu publicznego Na podstawie art.59 i art.60 ustawy z dnia 27 marca 2003r. o planowaniu i zagospodarowaniu przestrzennym (t.j. Dz. U. z 2015 roku poz. 199 z późn. zm.), proszę o wydanie decyzji o ustaleniu lokalizacji inwestycji celu publicznego dla działki nr ewid..położonej w miejscowości przy ulicy. gmina Radzanowo, powiat płocki, województwo mazowieckie dla planowanej inwestycjip.n.: 1. Granice terenu objętego wnioskiem oznaczone są na aktualnej kopii mapy zasadniczej przyjętej do państwowego zasobu geodezyjnego i kartograficznego w skali 1:500 / 1:1000 / 1:2000 (UWAGA! Skala 1:2000 (dotyczy wyłącznie inwestycji liniowych) kolorem... 2. Charakterystyka inwestycji 2.1. Planowany sposób zagospodarowania terenu: a) zabudowa mieszkaniowa jednorodzinna... (wolnostojąca, bliźniacza, szeregowa, inna) b) zabudowa zagrodowa w gospodarstwie rolnym o łącznej powierzchni..... (budynek mieszkalny, budynek gospodarczy, budynek inwentarski, silos(y) na zboże, inny rodzaj zabudowań) c) zabudowa (wielorodzinna, usługowa, handlowa, produkcyjna, przemysłowa, składowo-magazynowa, inna) d) komunikacyjne: droga publiczna/droga wewnętrzna/indywidualny zjazd z drogi 1... e) obiekty infrastruktury technicznej... f) inne 2.2. Charakterystyka projektowanej zabudowy: a) powierzchnia zabudowy... b) powierzchnia sprzedaży 2... c) szerokość elewacji frontowej... d) wysokość elewacji frontowej, jej gzymsu, okapu lub attyki... e) główna kalenica dachu w stosunku do frontu działki: równoległa/prostopadła 1... f) układ połaci dachowej i kąt nachylenia: jednospadowy/dwuspadowy/wielospadowy 1. stopni g) wysokość obiektu w najwyższym punkcie kalenicy... h) dostęp do drogi publicznej: bezpośrednio z drogi / przez drogę wewnętrzną / służebność przejazdu 1.. i) w przypadku rozbudowy lub nadbudowy określić rodzaj lub zakres prac budowlanych z podaniem istniejących parametrów obiektu (tj.: powierzchnia zabudowy...m 2, wysokość elewacji frontowej, okapu lub attyki...m, wysokości obiektu....m, kąt pochylenia dach.. stopni )... 1 Właściwe podkreślić (zakreślić) 2 Wypełnić w przypadku planowanej budowy obiektu handlowego
j) w przypadku zmiany sposobu użytkowania obiektu budowlanego lub jego części określić charakter planowanych zmian....... 3. Charakterystyka w zakresie infrastruktury technicznej: a) woda: z gminnej sieci wodociągowej poprzez istniejące (projektowane) 3 przyłącze wodociągowe / własne źródło poboru wody (studnia kopana), alternatywne źródło poboru wody 4, w ilości: m 3 /24h, b) odprowadzenie ścieków: do gminnej sieci kanalizacji sanitarnej poprzez istniejące (projektowane) 3 przyłącze/szczelny zbiornik na ścieki/biologiczna oczyszczalnia ścieków 4, w ilości:... m 3 /24h, c) odprowadzenie wód deszczowych: na nieutwardzony teren działki / dół chłonny lub zbiornik retencyjny 4, d) energia elektryczna: z istniejącego/projektowanego 3 przyłącza energetycznego, moc... kw, alternatywne źródło zaopatrzenia w energię elektryczną 3..., e) ogrzewanie: z gminnej sieci cieplnej / istniejąca (projektowana) 3 kotłownia CO zasilana paliwem ekologicznym / elektryczne / alternatywne źródło ciepła 4..., moc... kw, f) gaz: ze zbiornikowej instalacji gazowej / z przenośnej butli gazu 4, w ilości m 3 /m-c, g) łącza telekomunikacyjne: z kablowej sieci telefonicznej / z komórkowej sieci telefonicznej 4 danego operatora, h) gospodarka odpadami: odpady komunalne składowane w szczelnym pojemniku / odpady z rolnictwa, sadownictwa / odpady z produkcji, przemysłu / odpady niebezpieczne 4, wywożone przez przedsiębiorstwo komunalne posiadające koncesję do zbiórki i transportu odpadów na składowisko odpadów. 4. Dane dotyczące wpływ projektowanej inwestycji na środowisko. 4.1. Dane charakteryzujące wpływ projektowanej inwestycji na środowisko w przypadku braku obowiązku przeprowadzania postępowania w sprawie oceny oddziaływania na środowisko: a) powietrze: dopuszczalny poziom zanieczyszczeń w powietrzu zostanie/nie zostanie 3 zachowany, b) wody powierzchniowe i wgłębne: standardy jakość wody zostaną / nie zostaną 3 zachowane, c) powierzchnia ziemi: standardy jakość gleby albo ziemi zostaną / nie zostaną 3 zachowane, d) klimat akustyczny (hałas): dopuszczalny poziom hałasu zostanie / nie zostanie 3 zachowany, e) pole elektromagnetyczne: natężenie pola w środowisku zostanie / nie zostanie 3 zachowane. 4.2. Dane charakteryzujące wpływ projektowanej inwestycji na środowisko w przypadku przedsięwzięć mogących potencjalnie (lub zawsze) znacząco oddziaływać na środowisko, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 03 października 2008r. - O udostępnianiu informacji o środowisku i jego ochronie, udziale społeczeństwa w ochronie środowiska oraz o ocenach oddziaływania na środowisko (t.j. Dz. U. z 2013 roku poz. 1235 z późn. zm.): a) projektowana inwestycja nie podlega procedurze oceny oddziaływania na środowisko 4, b) projektowana inwestycja podlega procedurze oceny oddziaływania na środowisko 4, w załączeniu decyzja o środowiskowych uwarunkowaniach określająca środowiskowe uwarunkowania projektowania, realizacji i eksploatacji planowanej inwestycji. 5. W załączeniu 4 : Mapa zasadnicza w skali 1:1000 format A3 lub większy Mapa ewidencyjna w skali 1:5000 format A4 Aktualny pełen wypis z rejestru ewidencji gruntów dla działki, na której planowana jest inwestycja Dokumenty potwierdzające możliwość zapewnienia uzbrojenia terenu dla danego zamierzenia budowlanego, umowy i warunki dostaw infrastruktury technicznej Decyzja o środowiskowych uwarunkowaniach, wydawana na podstawie Ustawy z dnia 3 października 2008r.o udostępnianiu informacji o środowisku i jego ochronie, udziale społeczeństwa w ochronie środowiska oraz o ocenach oddziaływania na środowisko (t.j. Dz. U. z 2013r poz. 1235 z późn. zm.) i Rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 9 listopada 2010r. w sprawie przedsięwzięć mogących znacząco oddziaływać na środowisko Pełnomocnictwo imienne wraz z dowodem uiszczenia opłaty skarbowej w przypadku ustanowienia pełnomocnika Określenie zamierzenia inwestycyjnego przedstawione w formie opisowej oraz graficznej (wg. załącznika nr 1 i nr 2) - określenie sposobu zagospodarowania terenu oraz charakterystyki zabudowy i zagospodarowania terenu, w tym przeznaczenia i gabaryty projektowanych obiektów budowlanych Dowód opłaty skarbowej Dokumenty (pierwsze 3 punkty) można uzyskać w Starostwie Powiatowym w Płocku przy ul. Bielskiej 59 3 Niewłaściwe skreślić 4 Właściwe podkreślić (zakreślić) Uwaga: w przypadku gdy wniosek wymaga uszczegółowienia w formie opisowej planowanego sposobu zagospodarowania terenu, charakterystyki zabudowy i zagospodarowania tereny lub charakterystyki wpływu na środowisko, do wniosku dołączyć dodatkowy opis.
Zgodnie z art. 23 ust. 1 pkt.1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2014 roku, poz. 1182. z późn. zm.), wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych. Obszar oddziaływania w/w inwestycji będzie zamykał się w granica działki nr....
ZAŁĄCZNIK NR 1 DO WNIOSKU O WYDANIE DECYZJI O USTALENIU LOKALIZACJI INWESTYCJI CELU PUBLICZNEGO rysunek przedstawiający planowany sposób zagospodarowania terenu legenda granice terenu objętego wnioskiem o wydanie decyzji obszar, na który planowana inwestycja będzie oddziaływać planowana lokalizacja obiektu, którego dotyczy wniosek o wydanie decyzji istniejąca droga - granicząca z terenem objętym wnioskiem o wydanie decyzji planowana komunikacja wewnętrzna na terenie objętym wnioskiem pozostała część terenu objętego wnioskiem o wydanie decyzji
ZAŁĄCZNIK NR 2 DO WNIOSKU O WYDANIE DECYJI O USTALENIU LOKALIZACJI INWESTYCJI CELU PUBLICZNEGO rysunek przedstawiający planowany sposób zagospodarowania terenu rzut poziomy projektowanego obiektu parametry techniczne rzutu poziomego przekrój pionowy projektowanego obiektu parametry techniczne przekroju pionowego..