Metody behawioralne kształtujące zachowanie dziecka w gabinecie stomatologicznym na podstawie piśmiennictwa

Czas. Stomatol., 2009, 62, 6, 456-466 2009 Polish Dental Society http://www.czas.stomat.net Metody behawioralne kształtujące zachowanie dziecka w gabinecie stomatologicznym na podstawie piśmiennictwa Urszula Kaczmarek Behavioural methods that shape child`s demeanour in the dental office review of literature Z Katedry i Zakładu Stomatologii Zachowawczej i Stomatologii Dziecięcej Akademii Medycznej we Wrocławiu Kierownik: prof. dr hab. U. Kaczmarek Summary Introduction: Safe and effective treatment of oral diseases in patients at developmental age often requires modification of their behaviour. Child s attitude towards dental treatment depends on many factors, among them parents attitude, child s age, earlier experience, dental fear and reason for dental visit as well as attitude, competence and experience of the dentist. It includes affective, behavioural and cognitive reactions which are indirectly influenced by genetic conditioning, cultural factors, and impacts that have been acquired and transmitted. Well-selected behavioural methods are essential in child adaptation to dental treatment. Aim of the study: To discuss behavioural methods of shaping child s attitude to dental treatment. Conclusion: Dentist who treats children should be acquainted with a variety of behavioural techniques, be able to assess the level of child s development and temperament, and also foresee their reaction to dental treatment. Shaping of behaviour is the next step following communication and education interaction which involves the dentist, the dental team, the young patient and the parents. In multisensory communication with a child patient the dentist should establish its level, transmit clear commands, apply word substitution and active listening techniques. Streszczenie Wprowadzenie: bezpieczne i skuteczne leczenie schorzeń jamy ustnej pacjentów w wieku rozwojowym wymaga często modyfikacji ich zachowania. Nastawienie dziecka do leczenia stomatologicznego zależy od wielu czynników, m.in. postawy rodziców, wieku dziecka, wcześniejszego doświadczenia, lęku dentystycznego i przyczyny wizyty oraz postawy, kompetencji i doświadczenia stomatologa. Obejmuje reakcje afektywne, behawioralne i poznawcze, na które pośrednio oddziałują uwarunkowania genetyczne, czynniki kulturowe, wpływy wyuczone i przekazane. Właściwie dobrane metody behawioralne są istotne w adaptacji dziecka do leczenia stomatologicznego. Cel pracy: omówiono behawioralne metody kształtowania postawy dziecka do leczenia stomatologicznego. Podsumowanie: stomatolog, który leczy dzieci powinien znać różne techniki behawioralne, potrafić ocenić poziom rozwoju dziecka, jego temperament i przewidzieć reakcję na leczenie stomatologiczne. Kształtowanie zachowania stanowi kontinuum interakcji ukierunkowanej na komunikację i edukację obejmujące stomatologa, zespół stomatologiczny, pacjenta i rodzica. W wielosensorycznej komunikacji z dzieckiem należy ustalić jej poziom, przekazywać jasne komunikaty, stosować substytucję słów i aktywne słuchanie. KEYWORDS: shaping child`s behaviour, dental treatment, behavioural methods HASŁA INDEKSOWE: kształtowanie zachowania dziecka, leczenie stomatologiczne, metody behawioralne 456

2009, 62, 6 Metody behawioralne kształtujące zachowanie dziecka Wstęp Pozytywna postawa do leczenia dentystycznego (ang. positive dental attitude) zostaje ukształtowana przez rodziców/opiekunów dziecka i kompetentnego lekarza podczas pierwszych wizyt stomatologicznych. Od stomatologa oczekuje się leczenia chorób jamy ustnej pacjentów w wieku rozwojowym zgodnie z wiedzą i umiejętnościami nabytymi podczas studiów. Jednakże bezpieczne i skuteczne leczenie tych chorób często wymaga modyfikacji zachowania dziecka. Kształtowanie zachowania stanowi kontinuum interakcji ukierunkowanej na komunikację i edukację obejmujące stomatologa, zespół stomatologiczny, pacjenta i rodzica. Celem działań jest eliminacja lęku dentystycznego i zrozumienie potrzeby zachowania zdrowia jamy ustnej, jak również procesu terapeutycznego. Lekarz, który leczy dzieci powinien znać różne metody behawioralne i być w stanie, w większości sytuacji, dokładnie ocenić poziom rozwoju dziecka i jego temperament oraz przewidzieć reakcję dziecka na leczenie. Dziecko ze zmianą patologiczną w jamie ustnej nie poddaje się leczeniu przez każdego lekarza. Istotną rolę w kształtowaniu postawy do leczenia stomatologicznego młodego pacjenta odgrywa zachowanie lekarza dentysty i członków zespołu stomatologicznego. Duże znaczenie ma również pierwszy kontakt dziecka ze środowiskiem stomatologicznym, który następuje najczęściej w poczekalni [4, 6-8, 12, 21, 27, 32, 33]. Z psychologicznego punktu widzenia postawa jest nabytą, wyuczoną, i stosunkowo trwałą cechą osobowości, która wpływa na zachowanie danej osoby. Obejmuje reakcje afektywne, behawioralne i poznawcze, które niekoniecznie występują jednocześnie. Z postawą związanych jest wiele zachowań różniących się częstością, szybkością, czasem trwania lub intensywnością danego zachowania. Wynika to, m. in. z wkładu edukacyjnego rodziny, wcześniejszego doświadczenia, kondycji fizycznej, wpływów zewnętrznych, zdolności uczenia się i ekspozycji na bodźce. Proces kształtowania postawy, jak również proces jej zmiany często pokrywa się, a zatem trudny jest do rozdzielenia. Pośrednio na postawę oddziałują uwarunkowania genetyczne (struktury sensoryczne, inteligencja, temperament, poziom aktywności i podatność na uwarunkowania) oraz wpływy kulturowe, wyuczone i przekazane. Zachowanie dziecka w gabinecie stomatologicznym jest uzależnione od wielu czynników: wieku dziecka, wcześniejszego doświadczenia ogólnolekarskiego i stomatologicznego, lęku dentystycznego, przyczyny wizyty (symptomatyczna vs. asymptomatyczna), postawy rodziców oraz postawy, kompetencji i doświadczenia stomatologa [10, 26]. W postępowaniu z dzieckiem w gabinecie stomatologicznym stosuje się różne metody, które można podzielić na niefarmakologiczne i farmakologiczne (premedykacja, podtlenek azotu, sedacja, znieczulenie ogólne). Wśród metod niefarmakologicznych wyróżnia się metody oparte na komunikacji werbalnej i niewerbalnej eliminujące nieodpowiednie zachowanie oraz ochronną stabilizację dziecka. Metody oparte na komunikacji nazywane są metodami behawioralnymi (ang. shaping behaviour techniques) modyfikującymi i kształtującymi zachowanie dziecka. Modyfikacja zachowania jest formą postępowania psychologicznego, opartą na edukacji za pośrednictwem bezpośredniej komunikacji. W klasycznym uwarunkowaniu stanowiącym formę uczenia, obiekt ustala nowy związek z bodźcem zewnętrznym i opartą na naturalnym odruchu odpowiedź na ten bodziec. Natomiast uwarunkowanie pacjenta obejmuje manipulacje konsekwencjami 457

U. Kaczmarek Czas. Stomatol., jego zachowania, często poprzez pozytywne wzmocnienie (werbalne pochwały i/lub nagradzanie). Powstaje wówczas nowy związek między bodźcem i odpowiedzią na bodziec, która nie jest odruchowa, lecz dobrowolna i spontaniczna [8, 12, 21]. Metody behawioralne mają na celu uzyskanie i utrzymanie uległości dziecka na fotelu stomatologicznym za pomocą umiejętnego werbalnego wyrażania żądań oczekiwanego zachowania i wykorzenienia nieodpowiedniego oraz wzmocnienia właściwych odpowiedzi. Ponieważ dzieci ujawniają zależne rozwojowo zróżnicowane zachowanie, stomatolog powinien znać różne metody behawioralne, aby sprostać potrzebom danego pacjenta. Cel pracy Celem pracy było przedstawienie wybranych metod behawioralnych, kształtujących postawy dziecka do leczenia stomatologicznego, z uwzględnieniem zaleceń ich stosowania przez światowe towarzystwa stomatologii dziecięcej. Metody behawioralne Według aktualnych wytycznych Amerykańskiej Akademii Stomatologii Dziecięcej (American Academy of Pediatric Dentistry AAPD) dotyczących metod kształtowania zachowania dziecka w gabinecie stomatologicznym do podstawowych metod behawioralnych zalicza się: komunikację werbalną i niewerbalną, powiedz-pokaż-zrób, kontrolę głosem, pozytywne wzmocnienie, obecność/brak obecności rodzica w gabinecie. Z kolei do zaawansowanych metod zalicza się ochronną stabilizację, sedację i znieczulenie ogólne [8]. Europejska Akademia Stomatologii Dziecięcej (European Academy of Paediatric Dentistry EAPD) w wytycznych z 2006 roku [21] podkreśla natomiast znaczenie komunikacji stomatologa z dzieckiem i rodzicem, uwarunkowanego uczenia zachowań, uzyskania świadomej zgody rodzica na leczenie, zapobiegania bólowi związanemu z wykonywanym zabiegiem oraz znajomości metod behawioralnych, które są dzielone na trzy poziomy. Poziom A obejmuje stopniowe uczenie, stopniową ekspozycję na bodźce, desensytyzację (odczulanie) i uwarunkowane uczenie, zaś poziom B modelowanie, a poziom C metody awersyjne (unieruchomienie i przytrzymanie dziecka oraz metodę ręce na twarz ), które mogą być jedynie zastosowane po uzyskaniu świadomej zgody rodzica. Na Wydziale Stomatologicznym Królewskiej Akademii Lekarzy Anglii (Faculty of Dental Surgery of the Royal College of Surgeons of England) opracowano kliniczne wytyczne, których celem było zapewnienie najwyższych standardów opieki stomatologicznej w kraju [12]. Spośród niefarmakologicznych metod kształtujących zachowanie dziecka zaleca się następujące metody: niewerbalną komunikację, kontrolę głosem, powiedz-pokaż-zrób, sygnalizację doznań bólowych, pozytywnego wzmocnienia, modelowania, odwracania uwagi, systematycznej desensytyzacji oraz negatywnego wzmocnienia (metoda ręce na twarzy i selektywne wykluczenie rodzica. Przytoczone powyżej dane świadczą o braku pełnej zgodności w rekomendacji metod behawioralnych kształtujących zachowanie dziecka w gabinecie stomatologicznym. Jak wynika z badań własnych [20], polscy stomatolodzy w adaptacji dziecka do leczenia stomatologicznego stosują najczęściej w kolejności malejącej następujące metody: pozytywne wzmocnienie, komunikacja z dzieckiem przed leczeniem, powiedz-pokaż-zrób, kon- 458

2009, 62, 6 Metody behawioralne kształtujące zachowanie dziecka trola głosem, modelowanie pośrednie, unieruchomienie głowy dziecka, selektywna separacja rodzica od dziecka, ręce na twarz dziecka z ograniczeniem dopływu powietrza. Metoda komunikacji werbalnej (ang. verbal communication technique) jest powszechnie stosowana w stomatologii wieku rozwojowego, zarówno u dzieci współpracujących, jak i niewspółpracujących w formie odpowiednich komend (nakazów). Ma na celu ustalenie relacji z dzieckiem umożliwiającej efektywne wykonanie zabiegu. Stosując tę metodę należy uwzględnić rozwój poznawczy dziecka oraz obecność utrudnień w komunikacji (np. zaburzenia słuchu). Używać słownictwo dostosowane do wieku rozwojowego dziecka, unikając słów indukujących lęk. U małych dzieci przydatne jest stosowanie eufemizmów na określenie procedur i narzędzi zamiast nomenklatury stomatologicznej (np.: amalgamat srebrne wypełnienie, wiertło łapacz robaków, ubytek próchnicowy robak w zębie, zgłębnik liczydełko zębów, ślinociąg odkurzacz, miejscowe stosowanie preparatów fluorkowych witaminy dla zęba, końcówka wolnoobrotowa brzęcząca pszczoła) [27]. Metoda komunikacji niewerbalnej (ang. nonoverbal communication technique) polega na wzmocnieniu i ukierunkowaniu zachowania poprzez odpowiedni kontakt, postawę, ekspresję twarzy i mowę (język) ciała. Ma na celu zwiększenie skuteczności innych metod opartych na komunikacji i uzyskanie lub utrzymanie uwagi pacjenta i jego współpracy. Może być stosowana u każdego pacjenta [4, 6-8, 12, 20, 21, 27, 32, 33]. Opisane poniżej metody kształtowania zachowania dziecka w gabinecie stomatologicznym są oparte zarówno na komunikacji werbalnej, jak i niewerbalnej. Opracowana w 1959 r. przez Addelstona [2] metoda powiedz-pokaż-zrób (ang. tell- -show-do technique) jest powszechnie stosowana przez stomatologów dziecięcych i akceptowana przez rodziców [8, 10, 12, 16, 20, 27, 29]. Metoda ta jest oparta na teorii uczenia się, która postuluje, że nagradzanie danego rodzaju zachowania powoduje wzrost częstości występowania, a karanie lub nienagradzanie danego zachowania zmniejsza częstość jego występowania. Obejmuje werbalne wyjaśnienie zabiegu z użyciem słów odpowiednich do poziomu rozwoju dziecka powiedz, dokładnej demonstracji wizualnej, słuchowej i dotykowej aspektów zamierzonego wykonania zabiegu pokaż i wykonanie zabiegu bez jakichkolwiek zmian w stosunku do uprzedniego wyjaśnienia i demonstracji zrób. W ten sposób następuje nauczanie dziecka uwarunkowane przez operatora lekarza, eliminujące nieznane bodźce i zwiększające zaangażowanie dziecka. Metoda ta jest realizowana za pomocą werbalnej i niewerbalnej komunikacji oraz pozytywnego wzmocnienia. Ma na celu nauczenie pacjenta ważnych aspektów wizyty i zaznajomienie z warunkami gabinetu stomatologicznego oraz kształtowanie reakcji pacjenta na zabiegi przez desensytyzację i właściwie opisane oczekiwania. Metodę powiedz-pokaż- -zrób można stosować u każdego. Metoda kontroli głosem (ang. voice control technique) polega na kontrolowanej zmianie natężenia głosu, tonu lub tempa wypowiedzi celem pozyskania uwagi dziecka i ustalenia odpowiedniej relacji dorosły-dziecko. Stosuje się nagłe, głośne i silne komendy (nakazy) będące bodźcami przeciwnych (awersyjnymi), które powodują zatrzymanie niepożądanego zachowania. W ten sposób zmienia się negatywne zachowanie dziecka poprzez ukierunkowanie na współpracę lub unika się negatywnego zachowania. Po awersyjnej stymulacji powinno nastąpić pozytywne wzmocnienie (np. pochwała). Rodzicom niezaznajomionym 459

U. Kaczmarek Czas. Stomatol., z tą metodą należy wyjaśnić korzyści wynikające z jej zastosowania, aby uniknąć nieporozumienia, że stomatolog krzyczy na dziecko. Metoda ta powinna być stosowana warunkowo, gdy zachowanie dziecka prowadzi do przerwania wykonywanego zabiegu leczniczego. Może być stosowana u każdego pacjenta w wieku rozwojowym z wyjątkiem osób z upośledzeniem słuchu [8, 12, 21, 30]. W procesie ustalania pożądanego zachowania pacjenta jest istotne odpowiednie sprzężenie zwrotne. Pozytywne wzmocnienie (ang. positive reinforcement technique) jest efektywną metodą polegającą na nagradzaniu pożądanego zachowania. Wyróżnia się wzmocnienie socjalne, niesocjalne i nieuwarunkowane. Wzmocnienie socjalne obejmuje pochwałę słowną, uśmiech, uścisk i demonstrację efektu terapeutycznego wszystkim członkom zespołu stomatologicznego oraz rodzicom [8, 12, 21, 31]. Niesocjalne wzmocnienie to drobne nagrody rzeczowe (np. znaczki, zabawki). Należy zdefiniować docelowe zachowanie, wybrać odpowiednią nagrodę i natychmiastowo nagrodzić jego wystąpienie, a także konsekwentnie, zawsze, nagradzać pozytywne zachowanie i ignorować zachowania niepożądane. Metoda ta może być stosowana u każdego pacjenta. Należy odróżnić nagradzanie od przekupstwa. Nagroda dawana jest po odpowiednim zachowaniu umożliwiającym zakończenie zabiegu, bez żadnej obietnicy przed leczeniem, zaś przekupstwo jest obietnicą nagrodzenia celem indukowania dobrego zachowania podczas zabiegu. Takie postępowanie rzadko prowadzi do pozytywnego rezultatu, tj. ustanowienia dobrej i długotrwałej relacji między stomatologiem a pacjentem. Z kolei nieuwarunkowane wzmocnienie, polega na nagradzaniu lub wzmocnieniu dawanym wszystkim dzieciom, niezależnie od poziomu ich współpracy. Stanowi formę samokontrolowanego uczenia i jest oparte na klasycznym uwarunkowaniu [18]. Metoda odwracania uwagi (ang. distraction technique) sprowadza się do odwrócenia uwagi pacjenta od procedury postrzeganej jako nieprzyjemna, tj. ignoruje się niewłaściwe zachowanie kierując uwagę na inny obiekt. Robiąc krótką przerwę podczas zabiegu można zastosować odwrócenie uwagi, np. przez opowiadanie o znanych postaciach z filmów lub bajek, a przy przedłużającym się zabiegu umożliwić oglądanie filmów animowanych [8, 12, 19, 21]. Celem tej metody jest obniżenie percepcji nieprzyjemnych doznań, odwrócenie negatywnego lub uniknięcie niepożądanego zachowania. Metoda ta może być stosowana u wszystkich dzieci [13, 14]. Metoda naśladownictwa modelowania (ang. modelling technique) polega na uczeniu się oczekiwanego zachowania poprzez obserwowanie konsekwencji, które wyniknęły z danego zachowania. Rozróżnia się naśladownictwo bezpośrednie i pośrednie. Naśladownictwo bezpośrednie polega na obserwacji zabiegu stomatologicznego wykonywanego na modelu, tj. współpracującym dziecku w tym samym wieku i tej samej płci. Natomiast naśladownictwo pośrednie oparte jest na oglądaniu filmu prezentującego realizację zabiegu. Metoda ta uczy dziecko odpowiedniego zachowania w środowisku stomatologicznym, usuwa nieznane czynniki i pokazuje je w kontekście podobnej osoby. Występuje uwarunkowanie spowodowane przyglądaniem się zabiegowi [8, 12, 21, 26]. Metoda sygnalizacji doznań bólowych (ang. signaling the experience of pain technique) zwana także metodą zwiększonej kontroli (ang. enhancing control technique) jest oparta na zasadach uczenia się warunkowania i zwiększania poczucia bezpieczeństwa dziecka poprzez udział w kontroli leczenia. Najczęściej 460

2009, 62, 6 Metody behawioralne kształtujące zachowanie dziecka dotyczy czasu trwania zabiegu (np. opracowania ubytku wiertłem). Przerwa w zabiegu następuje po uniesieniu przez dziecko ręki, po liczeniu przez lekarza bądź na dźwięk brzęczyka. Metoda ta może być stosowana u wszystkich pacjentów, z którymi można się komunikować [12, 35]. Metoda systematycznej desensytyzacji (ang. systematic desensitization technique) jest stosowana do przewarunkowania reakcji lękowych za pomocą bodźca stresującego [12, 24-26]. Reakcja lękowa ulega zahamowaniu w wyniku jednoczesnego wywołania stanu przeciwnego do lęku, np. relaksacji, hipnozy. Metoda ta polega na stopniowym wprowadzaniu bodźca lękowego lub procedury wywołującej lęk po zastosowaniu bodźców powodujących relaksację. Zrelaksowanego pacjenta stymuluje się hierarchicznie dobranymi bodźcami stresowymi, rozpoczynając od najmniej stresujących (np. lakierowanie zębów), przechodząc do bardziej inwazyjnych zabiegów (np. lakowanie bruzd i mechaniczne opracowanie ubytku). Metoda ta oparta jest na zasadzie, że relaksacja nie może występować razem z odczuciem lęku. Stosowana jest w celu eliminacji fobii dentystycznej. Najpierw pacjent uczony jest relaksacji i w tym stanie eksponowany na bodźce z kolejno hierarchicznie wzrastającą intensywnością, pod warunkiem tolerancji poprzedniego bodźca, aż do uzyskania tolerancji na docelowe działanie. Lęk stomatologiczny jest często związany z iniekcją środka znieczulającego. W celu systematycznej desensytyzacji pacjenta można zastosować następującą hierarchię bodźców: instrukcja dotycząca relaksacji mięśni i/ lub relaksacyjnego oddychania, wyjaśnienie składowych wyposażenia do znieczulenia miejscowego, patrzenie na przygotowaną strzykawkę, wyjaśnienie i demonstracja działania miejscowego anestetyku, informacja o technice iniekcji miejscowego anestetyku, pacjent trzyma w dłoni przygotowaną strzykawkę, pacjent trzyma przy twarzy przygotowaną strzykawkę, trzymanie wewnątrz jamy ustnej pacjenta przygotowanej strzykawki, trzymanie w dłoni przygotowanej strzykawki bez osłonki igły, trzymanie przy twarzy pacjenta strzykawki bez osłonki igły, trzymanie wewnątrz jamy ustnej pacjenta przygotowanej strzykawki bez osłonki igły, założenie osłonki na igłę i trzymanie końca strzykawki nad błoną śluzową w miejscu wkłucia, naciśnięcie strzykawki z osłoniętą igłą ponad miejscem wkłucia, umieszczenie środka znieczulającego w strzykawce, usunięcie osłonki igły i trzymanie strzykawki wewnątrz jamy ustnej, umieszczenie igły w kontakcie z błoną śluzową ponad miejscem wkłucia, umieszczenie igły w kontakcie z błoną śluzową i wywarcie pewnego nacisku, trzymanie igły w kontakcie z błoną śluzową i wywarcie nacisku pozwalającego igle na penetrację błony śluzowej (nakłucie), podanie minimalnej ilości środka znieczulającego, podanie normalnej ilości środka znieczulającego [12, 24]. W kształtowaniu zachowania dziecka podczas wykonywanych zabiegów leczniczych stosuje się również negatywne (awersyjne) uwarunkowanie (ang. negative conditioning, aversive conditioning). Metoda ta jest oparta na stosowaniu bodźców negatywnych do 461

U. Kaczmarek Czas. Stomatol., wyeliminowania lub poprawy niepożądanego zachowania [5, 9, 21, 23]. Celem takiego postępowania jest ustanowienie lepszej komunikacji z dzieckiem, uzyskanie kontroli nad jego zachowaniem, ochrona przed zranieniem. Negatywne bodźce można stopniować następująco: srogie spojrzenie, wypowiadanie poleceń głośno i dobitnie, a krańcowo zastosowanie metody ręce na twarz dziecka [ang. hand over face (excercise) technique HOM(E)] opartej na negatywnym wzmocnieniu. Awersyjne uwarunkowanie można zastosować u normalnie rozwijających się dzieci w wieku 3 lat i powyżej, które chwilowo buntują się i wykazują niekontrolowane zachowanie, natomiast przeciwwskazane jest u pacjentów z brakiem zdolności współpracy, w wieku poniżej 3 lat, bojaźliwych i lękliwych oraz czasowo współpracujących. Stosuje się umiarkowaną kontrolę głosem i sukcesywnie nagradza się zachowanie zbliżone do pożądanego (wzmocnienie pozytywne). Wraz z nabywaniem doświadczenia przez dziecko zmniejsza się potrzeba stosowania awersyjnego uwarunkowania. Należy wyjaśnić rodzicom sposób i celowość stosowania tej metody (zwłaszcza w przypadku bardziej intensywnego awersyjnego uwarunkowania), ryzyko związane z odstąpieniem od leczenia, a także przedstawić alternatywne metody oraz uzyskać ich świadomą zgodę. Odmianą awersyjnego uwarunkowania jest metoda negatywnego wzmocnienia (ang. negative reinforcement technique) polegająca na wzmacnianiu pożądanego zachowania dziecka przez usuwanie bodźca, który jest postrzegany jako nieprzyjemny, gdy tylko wystąpi oczekiwane zachowanie. W ten sposób uzyskuje się wzmocnienie pożądanego zachowania. Metody tej nie należy mylić z karaniem, które polega na stosowaniu nieprzyjemnego bodźca przy niewłaściwym zachowaniu [12, 26]. W praktyce stomatologicznej znanymi przykładami postępowania opartego na negatywnym wzmocnieniu są metody ręce na twarzy [ang. hand over mouth (exercise)technique HOM(E)] i ręce na twarzy z ograniczeniem dopływu powietrza (ang. hand over mouth with airway restricted technique HOMAR) [9, 23]. Stosuje się je niekiedy przy niepożądanym zachowaniu dziecka powodującym przerwanie zabiegu. Metoda ręce na twarzy polega na położeniu ręki stomatologa na twarzy dziecka (w celu powstrzymania niepożądanego zachowania) i poinformowaniu spokojnym głosem, że ręka zostanie usunięta, kiedy nastąpi poprawa zachowania (pozytywne wzmocnienie). Jeśli wymaga tego sytuacja powtarza się takie postępowanie. Metoda ręce na twarzy z ograniczeniem dopływu powietrza polega na położeniu ręki stomatologa na twarzy dziecka z jednoczesnym uciśnięciem nosa palcem wskazującym i kciukiem ograniczającym dopływ powietrza (maksymalnie przez 15 sekund) i poinformowaniu spokojnym głosem, że ręka zostanie usunięta, kiedy nastąpi poprawa zachowania (pozytywne wzmocnienie). Obydwie metody wymagają zgody rodziców. Mogą być stosowane u dzieci w wieku 4-9 lat z utratą komunikacji lub podczas napadu furii. Nie należy ich stosować u dzieci młodszych. Stosowanie tych metod jest ostro krytykowane i nie jest zalecane, zwłaszcza dotyczy to metody HOMAR. Metody ręce na twarzy i ręce na twarzy z ograniczeniem dopływu powietrza nie są aktualnie zalecane przez Amerykańską Akademię Stomatologii Dziecięcej (AAPD) [8] bądź Europejską Akademię Stomatologii Dziecięcej (EAPD) [21]. Jednakże jak wynika z piśmiennictwa [1, 11, 16, 20, 34] są jeszcze sporadycznie stosowane przez stomatologów w niektórych krajach. 462

2009, 62, 6 Metody behawioralne kształtujące zachowanie dziecka Kontrowersyjne jest także stosowanie metody selektywnego wykluczania rodzica (ang. selective exclusion of the parent technique SEP). Polega ona na opuszczeniu przez rodzica gabinetu podczas manifestowania przez dziecko niewłaściwego zachowania i powrotu do gabinetu po poprawie zachowania [4, 8, 12]. Modyfikacją tej metody jest usunięcie rodzica przebywającego w gabinecie z zasięgu wzroku dziecka. Kotsanos i wsp. [22] zastosowali taką metodę postępowania z dziećmi niewspółpracującymi w wieku 4,6±1,5 lat i wykazali istotny wzrost współpracy po pierwszej wizycie (94%). Wnioskowali, że metoda obecność/brak obecności rodzica pozwala na współpracę z dziećmi negatywnie zachowującymi się i minimalizuje konieczność użycia innych technik. Czasami w celu wykonania niezbędnego zabiegu terapeutycznego konieczne jest zastosowanie ochronnego unieruchomienia dziecka (ang. protective stabilization techniques), aby ochronić pacjenta, lekarza i/lub personel zespołu stomatologicznego przed zranieniem podczas zabiegu. Jednakże przed zastosowaniem tej metody, ze względu na możliwe konsekwencje, takie jak uraz fizyczny i psychiczny, utrata godności, pogwałcenie praw pacjenta, a nawet śmierć, należy rozważyć inne alternatywy [4, 8, 12]. Niekiedy w celu zapewnienia otwartej jamy ustnej dziecka używa się silikonowych bloczków nagryzowych (ang. Rubber Bite Block), klinów (ang. Molt s Mouth Prop) (ryc. 1), pałeczki przytrzymującej język owiniętej gazą lub nieowiniętej albo palca metalowego. Jednak takie postępowanie nie jest zaliczane do ochronnego unieruchomienia. Ochronne unieruchomienie pacjenta, częściowe lub całkowite, może wykonać lekarz, członek personelu stomatologicznego lub rodzic z pomocą, czy bez użycia urządzeń unieruchamiających. Rozróżnia się bierne i aktywne fizyczne unieruchomienie Ryc. 1. Bloczki i kliny do utrzymania otwarcia jamy ustnej; a silikonowe bloczki nagryzowe, b kliny firmy Salvin Dental Specialties. Ryc. 2. Ochronne unieruchomienie dziecka za pomocą nosidełka indiańskiego ; a schemat unieruchomienia dziecka, b różne rozmiary nosidełek firmy QuickMedical. 463

U. Kaczmarek Czas. Stomatol., pacjenta. Pasywne unieruchomienie sprowadza się do przytrzymania rąk i/lub głowy dziecka przez lekarza, pielęgniarkę, rodzica oraz zastosowanie metod HOME i HOMAR przez lekarza po uprzednim uzyskaniu zgody rodzica. Aktywne unieruchomienie polega na zastosowaniu specjalnych pasów unieruchamiających (ryc. 2) i wymaga pisemnej zgody rodzica. Celem zastosowania ochronnego unieruchomienia jest redukcja lub eliminacja niepożądanych ruchów, ochrona pacjenta, personelu, stomatologa i rodzica przed zranieniem, a także ułatwienie wykonania zabiegu leczniczego. Wskazane jest, gdy pacjent wymaga natychmiastowej diagnozy i/lub leczenia, ale nie może współpracować z powodu niedojrzałości rozwojowej, albo niepełnosprawności fizycznej lub umysłowej. Przeciwwskazane jest natomiast u pacjentów ze schorzeniami systemowymi lub u pacjenta, który doznał fizycznego lub psychicznego urazu z powodu uprzedniej ochronnej stabilizacji oraz u pacjenta współpracującego. Podczas aktywnego ochronnego unieruchomienia wykonywanego za pomocą pasów lub nosidełka indiańskiego należy zachować ostrożność ograniczając czas jego stosowania oraz regularnie sprawdzając skuteczność unieruchomienia i swobodę oddychania. Od wielu lat u niektórych pacjentów (zwłaszcza w wieku rozwojowym) do zabiegów stomatologicznych wziewnie stosuje się podtlenek azotu z tlenem (ang. nitrous oxide/oxygen inhalation) jako alternatywę dla znieczulenia ogólnego. Podtlenek azotu jest gazem działającym przeciwlękowo i sedacyjnie oraz w pewnym stopniu analgetycznie i miorelaksacyjnie. Podawany jest do oddychania w mieszaninie z tlenem (30-50%). Nie drażni układu oddechowego i ma niską rozpuszczalność w tkankach. Działa szybko i szybko też przestaje działać (w ciągu kilku minut). W niewielkim stopniu wpływa na czynności sercowo-naczyniowe i oddechowe oraz odruch krtaniowy. Ponieważ jest słabym analgetykiem, nie zapewnia pełnej eliminacji bólu podczas zabiegu stomatologicznego [5, 15, 17, 28]. Zastosowanie podtlenku azotu i tlenu zmniejsza lub eliminuje lęk stomatologiczny, redukuje niepożądane ruchy dziecka, zapewnia wzrost komunikacji i współpracę, podwyższenie progu odczucia bólowego, zwiększenie tolerancji na długotrwający zabieg, zmniejszenie odruchu wymiotnego oraz ułatwia leczenie dzieci niepełnosprawnych umysłowo i fizycznie [5]. Wskazania obejmują dzieci w wieku 4 lat i powyżej, oddychające przez nos, współpracujące poddane długiemu zabiegowi. Metoda ta jest przeciwwskazana u pacjentów niewspółpracujących, leczonych bleomycyną, z przewlekłą obturacyjną chorobą płuc i porażeniem mózgowym. Uboczne objawy uboczne po zastosowaniu mieszaniny podtlenku azotu z tlenem występują rzadko. Najczęściej (1-10%) pojawiają się wymioty, znacznie rzadziej obserwuje się niepokój, dezorientację i ból głowy [17, 28]. Podsumowanie Stosowanie opisanych metod kształtujących zachowanie dziecka w gabinecie wymaga od stomatologów odpowiedniego treningu zarówno w zakresie wyboru optymalnej dla danego dziecka metody jak i jej właściwego zastosowania. W większości sytuacji klinicznych stosuje się jednocześnie kilka metod (np. metodę powiedz-pokaż-zrób połączoną z kontrolą głosem). Należy pamiętać, że kształtowanie zachowania nie jest jednorazowym działaniem, lecz procesem, który następuje powoli poprzez wzmacnianie sukcesywnych aproksymacji niezbędnych do uzyskania pożądanego celu, tj. współpracy dziecka podczas leczenia stomatologicznego. 464

2009, 62, 6 Metody behawioralne kształtujące zachowanie dziecka Właściwe zastosowanie metod behawioralnych wymaga nie tylko zrozumienia ich zasad, lecz także umiejętności w komunikacji, empatii i treningu. Celem stosowania tych metod jest ustalenie komunikacji z dzieckiem, uśmierzenie jego lęku i strachu, zapewnienie wysokiej jakości opieki stomatologicznej oraz budowanie zaufania do stomatologa. Aby to uzyskać nie można traktować młodego pacjenta, jako mini wersji dorosłego pacjenta. Podjęcie decyzji o zastosowaniu danej metody behawioralnej musi być oparte na ocenie korzyści względem ryzyka i wymaga zgody rodziców po uprzednim wyjaśnieniu im zasad, gdyż to właśnie rodzice podejmują decyzję o leczeniu ich dziecka. Zastosowanie metod behawioralnych wymaga niekiedy odroczenia lub zmodyfikowania zabiegu. Piśmiennictwo 1. Adair S M, Schafer T E, Waller J L, Rockman R A: Age and gender differences in the use of behavior management techniques by pediatric dentists. Pediatr Dent 2007, 29, 5: 403- -408. 2. Addelstone H K: Child patient training. Fort Rev Dent Soc 1959, 38, 1: 7-29,27-29. 3. Aminabadi N A, Farahani R M: Correlation of8 parenting style and pediatric behavior guidance strategies in the dental setting: preliminary findings. Acta Odontol Scand 2008, 66, 2: 99-104. 4. American Academy of Pediatric Dentistry, Clinical Affairs Committee Behavior Management Subcomittee American Academy of Pediatric Dentistry Council on Clinical Affairs, Committee on Behavior Guidance: Guideline on behavior guidance for the pediatric dental patient. Pediatr Dent 2005-2006, 27, Suppl 7: 92-100. 5. American Academy of Pediatric Dentistry Council on Clinical Affairs: Guideline on appropriate use of nitrous oxide for pediatric dental patients. Pediatr Dent 2005-2006, 27, Suppl 7: 107-109. 6. American Academy of Pediatric Dentistry: Clinical guideline on behavior management. Pediatr Dent 2004, 26, Suppl 7: 89-94. 7. American Academy of Pediatric Dentistry: Guidelines. American Academy of Pediatric Dentistry. Pediatr Dent 2002, 24, Suppl: 43- -122. 8. American Academy of Pediatric Dentistry reference manual 2007-2008. Guideline on Behavior Guidance for the Pediatric Dental Patient Pediatr Dent 2007-2008, 29, Suppl 7: 1-271. 9. Bowers L T: The legality of using hand-over- -mouth exercise for management of child behaviour. J Dent Child 1982, 49, 4: 257-265. 10. Cameron A C, Widmer R: Handbook of pediatric dentistry. 2 nd ed. St. Louis, Mo. Mosby 2003, 8-9, 16-18. 11. Carr K R, Wilson S, Nimer S, Thornton J B Jr: Behavior management techniques among pediatric dentists practicing in the southeastern United States. Pediatr Dent 1999, 21, 6: 347- -353. 12. Chadwick B: Non-pharmacological behaviour management. Annals of The Royal College of Surgeons of England, Faculty of Dental Surgery, 2002 http://www.rcseng.ac.uk/fds/ clinical_guidelines. 13. Corah N L, Gale E N, Illig S J: Psychological stress reduction during dental procedures. J Dent Res 1979, 58, 4:1347-1351. 14. Corah N L, Gale E N, Illig S J: The use of relaxation and distraction to reduce psychological stress during dental procedures. J Am Dent Assoc 1979, 98, 3: 390-394. 15. Coté C J, Wilson S: American Academy of Pediatrics, American Academy of Pediatric Dentistry, Work Group on Sedation: Guidelines for monitoring and management of pediatric patients during and after sedation for diagnostic and therapeutic procedures: an update. Pediatrics 2006, 118, 6: 2587-2602. 16. Crossley M L, Joshi G: An investigation of 465

U. Kaczmarek Czas. Stomatol., paediatric dentists attitudes towards parental accompaniment and behavioural management techniques in the UK. Br Dent J 2002, 192, 9: 517-521. 17. Donaldson D, Meechan J G: The hazard of chronic exposure to nitrous oxide: An update. Br Dent J 1995, 178, 3: 95-100. 18. Ingersoll B D, Nash D A, Blount R L, Gamber C: Distraction and contingent reinforcement with pediatric dental patients. J Dent Child 1984, 51, 3: 203-207. 19. Ingersoll B D, Nash D A, Gamber C: The use of contingent audiotaped material with pediatric dental patients. J Am Dent Assoc 1984, 109, 5: 717-719. 20. Kaczmarek U, Grzesiak-Gasek I, Lisiecka K: Metody adaptacji dziecka do leczenia stomatologicznego stosowane przez stomatologów doniesienie wstępne. Czas Stomatol 2009, 62, 1: 23-33. 21. Klingberg G, Freeman R, ten Berge M, Veerkamp J: EAPD Guidelines on Behaviour Management in Paediatric Dentistry. Draft for the EAPD meeting in Amsterdam June 2006; revised Dec 2006. www. pedodonti.eapd_ Guidelines_Behaviour_Managament_Final_ Draft. 22. Kotsanos N, Arhakis A, Coolidge T: Parental presence versus absence in the dental operatory: a technique to manage the uncooperative child dental patient. Eur J Paediatr Dent 2005, 6, 3: 144-148. 23. Levitas T C: HOME-hand over mouth exercise. J Dent Child 1974, 41, 3: 178-182. 24. Levitt J, Mcgoldrick P, Evans D: The management of severe dental phobia in an adolescent boy: a case report. Int J Paediatr Dent 2000, 10, 4: 348-353. 25. Machen J B, Johnson R: Desensitization, model learning, and the dental behavior of children. J Dent Res 1974, 53, 1: 83-87. 26. McTigue D J: Behavior management of children. Dent Clin North Am 1984, 28, 1: 81- -93. 27. Newton J T, Shah S, Patel H, Sturmey P: Nonpharmacological approaches to behaviour management in children. Dent Update 2003, 30, 4: 194-199. 28. Paterson S A, Tahmassebi J F: Pediatric dentistry in the new millennium: Use of inhalation sedation in pediatric dentistry. Dent Update 2003, 30, 7: 350-358. 29. Peretz B, Zadik D: Parents attitudes toward behavior management techniques during dental treatment. Pediatr Dent 1999, 21, 3: 201- -204. 30. Pinkham J R., Paterson J R: Voice control: an old technique re-examined. J Dent Child 1985, 52, 3: 199-202. 31. Rosenberg H M: Behavior modification for the child dental patient. J Dent Child 1974, 41, 2: 111-114. 32. Sheller B: Challenges of managing child behavior in the 21st century dental setting. Pediatr Dent 2004, 26, 2: 111-113. 33. Weinstein P: Child-centred child management in a changing world. Eur Arch Paediatr Dent 2008, Suppl. 9, 1: 6-10. 34. Wright F A, McMurray N E, Giebartowski J: Strategies used by dentists in Victoria, Australia, to manage children with anxiety or behavior problems. J Dent Child 1991, 58, 3: 222 228. 35. Thrash W J, Marr J N, Boone S E: Continuous self-monitoring of discomfort in the dental chair and feedback to the dentist. J Behav Assess 1982, 3, 4: 273-284. Otrzymano: dnia 17.XII.2008 r. Adres autorki: 50-425 Wrocław, ul. Krakowska 26 Tel./Fax: 071 7840362 e-mail: ukaczm@stom.am.wroc.pl 466