Miejscowość...dnia.. /pieczęć firmowa Wnioskodawcy Powiatowy Urząd Pracy w Lipnie WNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY O REFUNDACJĘ CZĘŚCI KOSZTÓW PONIESIONYCH NA WYNAGRODZENIA, NAGRODY ORAZ SKŁADKI NA UBEZPIECZENIA SPOŁECZNE SKIEROWANEGO BEZROBOTNEGO, KTÓRY NIE UKOŃCZYŁ 30 ROKU ŻYCIA na zasadach określonych w art. 150f ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (tj. Dz. U. z 2015 r. poz. 149 z późn. zm.) I. DANE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY. 1. Nazwa i adres siedziby Wnioskodawcy: 2. Osoba do kontaktu, nr tel. :... 3. Miejsce prowadzenia działalności:... 4.NIP:... REGON:... 5.Nazwa banku i numer konta:... 5. Forma organizacyjno-prawna prowadzonej działalności:... 6. Rodzaj prowadzonej działalności i data rozpoczęcia: 7. Aktualna stopa % na ubezpieczenie wypadkowe:.... Do zatrudnienia wskazuie (w przypadku braku kandydat/ów proszę przeiść do następnego punktu wniosku) : 1. Imię i Nazwisko, adres zam:...... 2. Imię i Nazwisko, adres zam:.. 3.Imię i Nazwisko, adres zam:
-2-8.. W okresie ostatnich 6 miesięcy przed złożeniem wniosku zatrudnienie w zakładzie pracy przedstawiało się następująco Forma zatrudnienia W dniu złożenia 6 miesięcy poprzedzające złożenie wniosku (proszę dokładnie oznaczyć miesiąc i rok w oddzielnych rubrykach!) wniosku Umowa o pracę* Umowa cywilnoprawna *Do deklarowanego realnego poziomu zatrudnienia nie wlicza się osób na urlopach macierzyńskich, wychowawczych a także bezpłatnych powyżej 2 miesięcy, odbywających służbę wojskową lub zastępczą, młodocianych, osób zatrudnionych na umowę o dzieło, umowę zlecenie oraz w ramach innych umów cywiłno-prawnych, osób nieświadczących pracy w związku z uzyskaniem świadczenia rehabilitacyjnego (Rozporządzenie Komisji WE Nr 364/2004). W okresie 12 m-cy poprzedzających złożenie wniosku zwolniono podać przyczynę: osób. W przypadku zwolnienia pracowników, proszę II. Dotychczasowa współpraca z Powiatowym Urzędem Pracy w Lipnie: l.czy wnioskodawca korzystał ze środków Funduszu Pracy? Jeżeli tak proszę wypełnić tabelę podając dane za ostatnie 2 lata Forma Liczba miejsc pracy W jakim okresie (rok) Liczba zatrudnionych osób po wygaśnięciu umowy Wskaźnik efektywności 1 2 3 4 5 Staż Prace interwencyjne Dotacja na rozpoczęcie działalności Szkolenia Roboty publiczne Refundacja wyposażenia stanowiska pracy Inne (jakie?)... III. DANE DOTYCZĄCE ZATRUDNIENIA OSOBY BEZROBOTNEJ PONIŻEJ 30 R.Ż. W PEŁNYM WYMIARZE CZASU PRACY Lp. Nazwa stanowiska Ilość miejsc pracy Okres zatrudnienia od/do (nie krótszy niż 24 m-ce) Niezbędne lub pożądane kwalifikacje lub inne wymogi Wysokość wynagrodzenia Wnioskowana wysokość refundacji (nieprzekraczająca minimalnego wynagrodzenia za pracę)
-3- Wnioskodawca przyjmuje do wiadomości i wyraża zgodę na poniższe: 1. Starosta nie może zawrzeć umowy o refundację części kosztów poniesionych na wynagrodzenia, nagrody oraz składki na ubezpieczenia społeczne skierowanych bezrobotnych poniżej 30 r. ż., z Wnioskodawcą, u którego w okresie ostatnich 6 miesięcy przed złożeniem wniosku nastąpiło zmniejszenie zatrudnienia z przyczyn dotyczących zakładu pracy. 2. Po zakończeniu okresu refundacji (12 m-cy) istnieje obowiązek utrzymania w zatrudnieniu skierowanego bezrobotnego poniżej 30 r.ż. przez okres kolejnych 12 miesięcy w pełnym wymiarze czasu pracy. 3. Niewywiązanie się z warunku utrzymania w zatrudnieniu skierowanej przez Urząd Pracy osoby bezrobotnej poniżej 30 r.ż. w pełnym wymiarze czasu pracy przez okres, za który dokonywana będzie refundacja oraz przez okres 12 m-cy po zakończeniu refundacji spowoduje obowiązek zwrotu uzyskanej pomocy wraz z odsetkami ustawowymi naliczonymi od dnia otrzymania refundacji za pierwszy miesiąc, w terminie 30 dni od dnia doręczenia wezwania starosty, w kwocie proporcjonalnej do okresu, w którym nie utrzymano zatrudnienia skierowanej osoby. 4. W przypadku rozwiązania umowy o pracę przez skierowanego bezrobotnego poniżej 30 r. ż., rozwiązania z nim umowy o pracę na podstawie art. 52 ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. - Kodeks pracy lub wygaśnięcia stosunku pracy skierowanego bezrobotnego w trakcie okresu objętego refundacją albo przed upływem okresu 12 miesięcy po zakończonej refundacji starosta kieruje na zwolnione stanowisko pracy innego bezrobotnego poniżej 30 r. ż.. 5. W przypadku odmowy przyjęcia skierowanego bezrobotnego na zwolnione stanowisko pracy, Wnioskodawca zwraca uzyskaną pomoc w kwocie proporcjonalnej do okresu, w którym nie utrzymano zatrudnienia skierowanej osoby i wraz z odsetkami ustawowymi naliczonymi od dnia otrzymania pierwszej refundacji, w terminie 30 dni od dnia doręczenia wezwania starosty. W przypadku braku możliwości skierowania bezrobotnego przez urząd pracy na zwolnione stanowisko pracy, Wnioskodawca nie zwraca uzyskanej pomocy za okres, w którym uprzednio skierowany bezrobotny pozostawał w zatrudnieniu. 6. Refundacja części kosztów poniesionych na wynagrodzenia, nagrody oraz składki na ubezpieczenia społeczne skierowanych bezrobotnych poniżej 30 r.ż. stanowi pomoc de minimis spełniającą warunki określone w rozporządzeniu Komisji (UE) nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013 r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 352 z 24.12.2013, str. 1), rozporządzeniu Komisji (UE) nr 1408/2013 z dnia 18 grudnia 2013 r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis w sektorze rolnym (Dz. Urz. UEL 352 z 24.12.2013, str. 9) lub we właściwych przepisach prawa Unii Europejskiej dotyczących pomocy de minimis w sektorze rybołówstwa i akwakultury. Świadomi odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych danych(art.233 lk.k) oświadczamy, że dane zawarte w niniejszym wniosku są zgodne z prawdą. (data, pieczęć i podpis Wnioskodawcy) Załączniki: 1.Aktualny dokument poświadczający formę prawną istnienia firmy. 2.Dokument potwierdzający nadanie numeru NIP i REGON. 3 Formularz.Informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis"{ dotyczy Wnioskodawców będących beneficjentami pomocy publicznej w rozumieniu ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (Dz. U. z 2007 r. Nr 59, poz. 404, z późn. zmj) oraz zaświadczenia lub oświadczenia w zakresie, o którym mowa w art. 37 ust. 1 i 2 tej ustawy). 4. Oświadczenie Wnioskodawcy. 5. Świadectwo pracy oraz inne dokumenty poświadczające zmniejszenie zatrudnienia u Wnioskodawcy. UWAGA! Urząd Pracy w terminie 30 dni od dnia złożenia wniosku informuje Wnioskodawcę o rozpatrzeniu wniosku i podjętej decyzji. W przypadku gdy wniosek jest nieprawidłowo wypełniony lub niekompletny, Urząd Pracy wyznacza wnioskodawcy co najmniej 7-dniowy termin na jego uzupełnienie. Wnioski nieuzupełnione we wskazanym terminie pozostawia się bez rozpatrzenia.
Wypełnia Powiatowy Urząd Pracy w Lipnie -4- I. Stwierdzam, że Wnioskodawca:... (nazwa)... (adres) 1. Jest/nie jest* Pracodawcą 2. Jest/nie jest* Przedsiębiorcą 3. Spełnia/nie spełnia* warunki dopuszczalności pomocy de minimis W związku z powyższym Wnioskodawca spełnia/nie spełnia* warunki określone w art. 150f ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 roku o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (tekst jednolity Dz. U. z 2015 r, poz.149 z późn. zm.) do otrzymania refundacji dla osoby (osób) bezrobotnej (bezrobotnych) poniżej 30 r. ż. II. Osoba (y) poniżej 30 roku życia, wskazana (e) /wybrana (e): 1...(imię i nazwisko.) 2...(imię i nazwisko.) 3...(imię i nazwisko.) (data) (pieczęć imienna i podpis pracownika PUP) Decyzja Dyrektora PUP Dyrektor Powiatowego Urzędu Pracy w Lipnie wyraża / nie wyraża zgodę na podpisanie umowy o skierowanie.(ilość) bezrobotnych poniżej 30 r. ż.. Dodatkowe uwagi: Okres refundacji:... Wysokość refundacji:. (data) (pieczęć i podpis Dyrektora PUP) : Niepotrzebne skreślić
-5- Miejscowość,. dnia Pieczęć Wnioskodawcy OŚWIADCZENIE Uprzedzony, że składanie nieprawdziwych oświadczeń spowoduje negatywne skutki prawne wynikających z przepisów prawa art. 233 1 kodeksu karnego oświadczam, że w dniu złożenia wniosku o zawarcie umowy o refundację części koszów poniesionych na wynagrodzenia, nagrody składki na ubezpieczenia społeczne skierowanego bezrobotnego, który nie ukończył 30 roku życia: 1. nie zalegam / zalegam* z wypłacaniem w terminie wynagrodzeń pracownikom oraz z opłaceniem w terminie składek na ubezpieczenie społeczne, zdrowotne, Fundusz Pracy oraz Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych; 2. nie zalegam / zalegam * w dniu z złożenia wniosku z opłacaniem w terminie innych danin publicznych; 3. jestem/nie jestem* odbiorcą pomocy publicznej w rozumieniu ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 0 postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (Dz. U. z 2007 r., Nr 59, poz. 404 z późn. zm.); 4. zapoznałem się i spełniam warunki określone w: art. 150f ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 roku o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (tekst jednolity Dz. U. z 2015 r., poz. 149 z późn. zm.) oraz w Rozporządzeniu Komisji (WE) nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013 r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 352 z 24.12.2013, str. 1), rozporządzeniu Komisji (UE) nr 1408/2013 z dnia 18 grudnia 2013 r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis w sektorze rolnym (Dz. Urz. UE L 352 z 24.12.2013, str. 9) lub we właściwych przepisach prawa Unii Europejskiej dotyczących pomocy de minimis w sektorze rybołówstwa i akwakultury; 5. nie toczy się / toczy się* w stosunku do podmiotu postępowanie upadłościowe i nie został zgłoszony wniosek o likwidację; 6. Nie otrzymałem decyzji Komisji Europejskiej o obowiązku zwrotu pomocy uzyskanej w okresie wcześniejszym, uznającej pomoc za niezgodną z prawem i wspólnym rynkiem; 7. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla celów związanych z wykonywaniem zadań Powiatowego Urzędu Pracy w Lipnie, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.). data, podpis i pieczątka Wnioskodawcy * niepotrzebne skreślić dotyczy odbiorców pomocy publicznej.