Data wpływu: Godzina wpływu: Podpis osoby przyjmującej:



Podobne dokumenty
NAZWISKO PŁEĆ K M DATA URODZENIA ADRES ZAMIESZKANIA ULICA NR LOK KOD..-. MIEJSCOWOŚĆ. WYKSZTAŁCENIE (zaznacz X właściwą odpowiedź) TAK NIE

DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO UDZIAŁU W PROJEKCIE Rodzice super tacy od jutra idą do pracy

Stowarzyszenie Klub Debata Decyzja Działanie ul. Rynek 76, Łagów Tel./ fax

ANKIETA ZGŁOSZENIOWA DO UDZIAŁU W PROJEKCIE

Deklaracja uczestnictwa w projekcie

INFORMACJE PODSTAWOWE:


Formularz zgłoszeniowy do udziału w projekcie: Radosne przedszkole- podążając za rozwojem dziecka

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

Województwo Pomorskie Urząd Marszałkowski Województwa Pomorskiego

Formularz zgłoszeniowy

do projektu e-kompetentni


1. DANE KANDYDATA NA UCZESTNIKA PROJEKTU

FORMULARZ REKRUTACYJNY udziału w Projekcie Lokomotywa niepubliczny żłobek we Wrocławiu

Projekt Tajemniczy Dolny Śląsk- nauczyciel edukacji regionalnej współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego.

Deklaracja uczestnictwa w projekcie

Zgłoszenie uczestnika projektu:

Karta zgłoszenia dziecka do oddziału przedszkolnego

Projekt jest współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego

DANE UCZESTNIKA PROJEKTU

DOKUMENTY REKRUTACYJNE DO PROJEKTU

Deklaracja uczestnictwa w projekcie

Data i miejsce urodzenia: dzień... miesiąc... rok.. w... woj... Dane kontaktowe:

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU PRZYJAZNE PRZEDSZKOLE W LUBIENI

KARTA ZGŁOSZENIA. do udziału w projekcie. Innowacyjny uczeń

Kwestionariusz rekrutacyjny do udziału w Projekcie

FORMULARZ REKRUTACYJNY DO UDZIAŁU W PROJEKCIE WIELKOPOLSKI OŚRODEK EKONOMII SPOŁECZNEJ II DLA OSÓB PRAWNYCH

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

DANE PODSTAWOWE. ponadgimnazjalne. Wykształcenie na poziomie szkoły średniej

Brak. Podstawowe. Gimnazjalne. Ponadgimnazjalne. Pomaturalne. Wyższe. Tak Nie

OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY

Euro-Konsult Sp. z o.o. ul. Namysłowska 8, pok Wrocław worclaw@euro-konsult.pl

OŚWIADCZENIE DLA OSÓB BEZROBOTNYCH (ZAREJESTROWANYCH W URZĘDZIE PRACY) Ja niżej podpisana/y... (imię i nazwisko) Zamieszkała/y... (adres zamieszkania)

DEKLARACJA UCZESTNICTWA ORGANIZACJI W PROJEKCIE Centrum Inicjatyw Społecznych i Gospodarczych

7.2.2 Wsparcie ekonomii społecznej

Formularz zgłoszeniowy Projekt Start do biznesu

Deklaracja uczestnictwa w projekcie

Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego. FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

DEKLARACJA UCZESTNICTWA w projekcie,,droga do Aktywności

Zadanie 5 Program szkoleń i staży dla niepełnosprawnych studentów z UG ANKIETA REKRUTACYJNA

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU. Rodzice aktywni zawodowo w Gminie Radków

KARTA ZGŁOSZENIOWA PROJEKTU KSZTAŁCENIE ZAWODOWE - SZANSA NA PRZYSZŁOŚĆ

OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU O WYRAŻENIU ZGODY NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH

Formularz zgłoszeniowy

FORMULARZ REKRUTACYJNY ŻŁOBEK ANIOŁEK MINI-MONTESSORI SZANSĄ NA AKTYWIZACJĘ

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO UCZESTNICTWA W PROJEKCIE Język angielski w powiecie zachodnim warszawskim twoja szansa

DEKLARUJĘ SWÓJ UDZIAŁ W PROJEKCIE: Kierunek praca i jednocześnie:

Ja, niżej podpisana/y.. deklaruję udział w projekcie

Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU Przekwalifikuj się-zdobądź nowy zawód

ECDL START na Dolnym Śląsku. Kwestionariusz rekrutacyjny do udziału w Projekcie

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU

Powiat Chrzanowski. (imię i nazwisko) Zamieszkała(y)... (adres zameldowania)

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

Załącznik nr 1. DEKLARACJA UCZESTNICTWA I FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY SZKOŁY / PRZEDSZKOLA DO PROJEKTU

Deklaracja uczestnictwa w projekcie

Formularz zgłoszeniowy Projekt: RAZEM! inicjatywy z obszaru ekonomii społecznej

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY do projektu w ramach działania RPO nr 8.5 p.n. Poprawa jakości kształcenia oraz dostosowanie nauczania do potrzeb rynku pracy

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY ŻŁOBEK TARGUŚ ul. Święcickiego POZNAŃ

OŚRODEK WSPARCIA EKONOMII SPOŁECZNEJ SUBREGIONU CENTRALNEGO

CZŁOWIEK NAJLEPSZA INWESTYCJA. Załącznik nr. 6. Cz. 1 ZGŁOSZENIE PRACOWNIKA MIKROPRZEDSIEBIORSTWA

Formularz danych osobowych uczestnika biorącego udział w projektach realizowanych w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki

Projekt Matematyka logiczny wybór na przyszłość współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego

DANE PODSTAWOWE. Rodzaj schorzenia lub symbol niepełnosprawności. powiat limanowski województwo małopolskie

I.DANE UCZESTNIKA. 1. Imię (imiona): Nazwisko:. 3. PESEL:. 4. Wykształcenie: (właściwe zakreślić)

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

I. DANE UCZESTNIKÓW/UCZESTNICZEK PROJEKTU (proszę uzupełnić CZYTELNIE DRUKOWANYMI LITERAMI): Lp. Nazwa. Płeć Kobieta Mężczyzna

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY ID uczestnika/-czki (wypełnia Realizator Projektu)

4 Działanie, w ramach którego realizowany jest projekt: 10.3 Doskonalenie zawodowe

DANE UCZESTNIKA PROJEKTU

Formularz zgłoszeniowy Projekt WRACAM DO PRACY!

KARTA ZGŁOSZENIOWA do udziału w projekcie Nauka-Praktyka-Sukces dla uczniów ZESPOŁU SZKÓŁ NR 2 W LUBARTOWIE (technikum)

Tytuł projektu: Nowoczesne kursy technologii wytwarzania odzieży w przemyśle mody dostosowane do. 2 Nr umowy: RPMA

3 Priorytet, w ramach którego realizowany jest projekt: X "Edukacja dla rozwoju regionu"

Formularz zgłoszeniowy

KARTA ZGŁOSZENIA dziecka do projektu pn. Przygody Przedszkolaków, nr projektu: RPSW /17.

Deklaracja uczestnictwa w projekcie pt. Jeleniogórskie Wzorce Konsultacji Społecznych nr umowy: UDA-POKL F16/13

KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO PRZEDSZKOLA TĘCZOWY DOMEK W WOŹNIKACH

DANE OSOBOWE. pomaturalne. Tuczna. Zwierzyniec Miejsce zamieszkania

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU

Kobieta Mężczyzna. Nie. Tak. Nie

Deklaracja uczestnictwa w projekcie Aktywizacja? Podejmuję wyzwanie! Oświadczam, że spełniam kryteria uczestnictwa w projekcie tj.

Projekt Chcemy być aktywni współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego

FORMULARZ REKRUTACYJNY PROJEKT: PERFEKCYJNE NA RYNKU PRACY NR: RPSW /16-00

Formularz zgłoszeniowy

Formularz zgłoszeniowy

DEKLARACJA UCZESTNICTWA w Zadaniu pn. Modernizacja procesów i technik zarządzania zasobami ludzkimi w jednostkach samorządu terytorialnego

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU

DEKLARACJA UDZIAŁU W PROJEKCIE

FORMULARZ REKRUTACYJNY

ANKIETA REKRUTACYJNA. Szansa na nowy zawód dla kobiet z artystyczną pasją w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki Poddziałanie 6.1.

Deklaracja uczestnictwa w projekcie*

Formularz zgłoszeniowy do projektu Naukowe Przedszkole w Kielcach

Deklaracja uczestnictwa w Projekcie

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

Transkrypt:

Data wpływu: Godzina wpływu: Podpis osoby przyjmującej: FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY/DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE WSPÓŁFNANSOWANYM ZE ŚRODKÓW UNII EUROPEJSKIEJ W RAMACH EUROPEJSKIEGO FUNDUSZU SPOŁECZNEGO ROZBUDOWA PRZEDSZKOLI FAMILIJNEGO WROCŁAWIA *proszę wypełniać DRUKOWANYMI literami Wybór oddziału w placówce przy ul. Marca Polo 21/ 3 i 4 Wybór oddziału x): Oddział integracyjny Filia Przedszkola Galileo Oddział nieintegracyjny Filia Przedszkola Omnibus DANE MATKI/OPIEKUNA PRAWNEGO IMIĘ /IMIONA NAZWISKO PŁEĆ K M WIEK W CHWILI PRZYSTĄPIENIA DO PROJEKTU PESEL ADRES ZAMIESZKANIA ULICA NR LOK. KOD..- MIEJSCOWOŚĆ GMINA POWIAT WOJEWÓDZTWO WYKSZTAŁCENIE PODSTAWOWE GIMNAZJALNE PONADGIMNAZJALNE POMATURALNE WYŻSZE Ukończone na poziomie szkoły podstawowej Ukończone na poziomie szkoły gimnazjalnej Ukończone na poziomie szkoły średniej wykształcenie średnie lub zasadnicze zawodowe Kształcenie ukończone na poziomie wyższym niż na poziomie szkoły średniej, które jednocześnie nie jest wykształceniem wyższym Pełne i ukończone na poziomie wyższym 1

STATUS MATKI/OPIEKUNA PRAWNEGO NA RYNKU PRACY Jestem osobą bezrobotną (osoba zarejestrowana w PUP, niezatrudniona, nieprowadząca działalności gospodarczej i niewykonująca innej pracy zarobkowej, zdolna i gotowa do podjęcia zatrudnienia w pełnym lub niepełnym wymiarze czasu pracy) Jestem osobą długotrwale bezrobotną (osoba zarejestrowane w PUP łącznie przez okres ponad 12 miesięcy w okresie ostatnich 2 lat) Jestem osobą nieaktywną zawodowo (osoba niezatrudniona, nieprowadząca działalności gospodarczej i niewykonująca innej pracy zarobkowej, zdolna i gotowa do podjęcia zatrudnienia w pełnym lub niepełnym wymiarze czasu pracy osoba niezarejestrowana w PUP) Jestem osobą uczącą się lub kształcącą (osoba kształcąca się w ramach kształcenia formalnego i nieformalnego) Jestem osobą zatrudnioną CHARAKTER ZAKŁADU PRACY (dotyczy osób zatrudnionych) rolnik samozatrudnienie zatrudnienie w administracji publicznej duże przedsiębiorstwo (zatrudnia powyżej 250 pracowników) średnie przedsiębiorstwo (zatrudnia od 50 do 249 pracowników) małe przedsiębiorstwo (zatrudnia od 11 do 49 pracowników) mikro przedsiębiorstwo (zatrudnia do 10 pracowników) organizacje pozarządowe INFORMACJA O DOCHODACH Jaki Pani/Pana rodzina osiąga miesięczny dochód netto na jednego członka rodziny? do 539 PLN od 540 do 700 PLN od 701 do 1000 PLN 1001 PLN i powyżej FAKT BYCIA MIGRANTEM właściwe) TAK NIE PRZYNALEŻNOŚĆ DO MNIEJSZOŚCI NARODOWEJ LUB ETNICZNEJ TAK NIE FAKT BYCIA OSOBĄ NIEPEŁNOSPRAWNĄ TAK NIE FAKT BYCIA OSOBĄ SAMOTNIE WYCHOWUJĄCĄ DZIECKO (osoba wychowująca dziecko samodzielnie w gospodarstwie domowym, prowadzonym jednoosobowo) DANE KONTAKTOWE TAK NIE TELEFON KOMÓRKOWY TELEFON STACJONARNY E MAIL 2

DANE OJCA/OPIEKUNA PRAWNEGO IMIĘ /IMIONA NAZWISKO PŁEĆ K M WIEK W CHWILI PRZYSTĄPIENIA DO PROJEKTU PESEL ADRES ZAMIESZKANIA ULICA NR LOK. KOD..- MIEJSCOWOŚĆ GMINA POWIAT WOJEWÓDZTWO WYKSZTAŁCENIE PODSTAWOWE GIMNAZJALNE PONADGIMNAZJALNE POMATURALNE Ukończone na poziomie szkoły podstawowej Ukończone na poziomie szkoły gimnazjalnej Ukończone na poziomie szkoły średniej wykształcenie średnie lub zasadnicze zawodowe Kształcenie ukończone na poziomie wyższym niż na poziomie szkoły średniej, które jednocześnie nie jest wykształceniem wyższym WYŻSZE Pełne i ukończone na poziomie wyższym STATUS OJCA/OPIEKUNA PRAWNEGO NA RYNKU PRACY Jestem osobą bezrobotną (osoba zarejestrowana w PUP, niezatrudniona, nieprowadząca działalności gospodarczej i niewykonująca innej pracy zarobkowej, zdolna i gotowa do podjęcia zatrudnienia w pełnym lub niepełnym wymiarze czasu pracy) Jestem osobą długotrwale bezrobotną (osoba zarejestrowane w PUP łącznie przez okres ponad 12 miesięcy w okresie ostatnich 2 lat) Jestem osobą nieaktywną zawodowo (osoba niezatrudniona, nieprowadząca działalności gospodarczej i niewykonująca innej pracy zarobkowej, zdolna i gotowa do podjęcia zatrudnienia w pełnym lub niepełnym wymiarze czasu pracy osoba niezarejestrowana w PUP) Jestem osobą uczącą się lub kształcącą (osoba kształcącą się w ramach kształcenia formalnego i nieformalnego) Jestem osobą zatrudnioną CHARAKTER ZAKŁADU PRACY (dotyczy osób zatrudnionych) rolnik samozatrudnienie zatrudnienie w administracji publicznej duże przedsiębiorstwo (zatrudnia powyżej 250 pracowników) średnie przedsiębiorstwo (zatrudnia od 50 do 249 pracowników) małe przedsiębiorstwo (zatrudnia od 11 do 49 pracowników) mikro przedsiębiorstwo (zatrudnia do 10 pracowników) organizacje pozarządowe 3

INFORMACJA O DOCHODACH Jaki Pani/Pana rodzina osiąga miesięczny dochód netto na jednego członka rodziny? do 539 PLN od 540 do 700 PLN od 701 do 1000 PLN 1001 PLN i powyżej FAKT BYCIA MIGRANTEM właściwe) TAK NIE PRZYNALEŻNOŚĆ DO MNIEJSZOŚCI NARODOWEJ LUB ETNICZNEJ TAK NIE FAKT BYCIA OSOBĄ NIEPEŁNOSPRAWNĄ TAK NIE FAKT BYCIA OSOBĄ SAMOTNIE WYCHOWUJĄCĄ DZIECKO (osoba wychowująca dziecko samodzielnie w gospodarstwie domowym, prowadzonym jednoosobowo) DANE KONTAKTOWE TAK NIE TELEFON KOMÓRKOWY TELEFON STACJONARNY E MAIL 4

DANE DZIECKA IMIĘ/IMIONA NAZWISKO DATA URODZENIA ADRES ZAMIESZKANIA MIEJSCE URODZENIA PESEL ULICA NR LOK KOD - MIEJSCOWOŚĆ GMINA POWIAT WOJEWÓDZTWO RODZEŃSTWO właściwe) Czy dziecko posiada rodzeństwo? TAK NIE Czy rodzeństwo ubiega się o przyjęcie do tego samego oddziału? TAK NIE INFORMACJE O NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI Czy dziecko posiada orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego wydane ze względu na niepełnosprawność? TAK NIE Niepełnosprawność słuchowa TAK NIE Inna niepełnosprawność jaka? CZY DZIECKO BYŁO OBJĘTE EDUKACJĄ PRZEDSZKOLNĄ? TAK NIE Deklarowane godziny pobytu dziecka w przedszkolu Deklarowany pakiet żywieniowy Alergie/zalecenia żywieniowe dziecka Tylko I i II śniadanie I i II Śniadanie i obiad I i II Śniadanie, obiad i podwieczorek Przewlekłe choroby CO JESZCZE POWINNIŚMY WIEDZIEĆ O TWOIM DZIECKU, ABY JAK NAJLEPIEJ CZUŁO SIĘ W NASZYM PRZEDSZKOLU? 5

OŚWIADCZENIE 1. W związku z przystąpieniem do Projektu pn. Rozbudowa przedszkoli Familijnego Wrocławia, oświadczam, że przyjmuję do wiadomości, iż: a) administratorem moich danych osobowych jest Minister Infrastruktury i Rozwoju pełniący funkcję Instytucji Zarządzającej dla Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, mający siedzibę przy ul. Wspólnej 2/4, 00-926 Warszawa, b) podstawą prawną przetwarzania moich danych osobowych stanowi art. 23 ust. 1 pkt 2 lub art. 27 ust. 2 pkt. 2 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity: Dz.U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926, ze zm.) dane osobowe są niezbędne dla realizacji Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, c) moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielenia wsparcia, realizacji projektu Rozbudowa przedszkoli Familijnego Wrocławia o numerze POKL.09.01.01-02-110/13-00, ewaluacji, kontroli, monitoringu i sprawozdawczości w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, d) moje dane osobowe zostały powierzone do przetwarzania Instytucji Wdrażającej/Instytucji Pośredniczącej II stopnia Urząd Marszałkowski Województwa Dolnośląskiego, ul. Wybrzeże Juliusza Słowackiego 12-14, 50-411 Wrocław, beneficjentowi realizującemu projekt Fundacja Familijny Poznań, ul. Staszica 15, 60-526 Poznań oraz podmiotom, które na zlecenie beneficjenta uczestniczą w realizacji projektu. Moje dane osobowe mogą zostać udostępnione firmom badawczym realizującym na zlecenie Instytucji Zarządzającej POKL, Instytucji Wdrażającej/Instytucji Pośredniczącej lub beneficjenta badania ewaluacyjne w ramach POKL oraz specjalistycznym firmom realizującym na zlecenie Instytucji Zarządzającej POKL lub Instytucji Wdrażającej/Instytucji Pośredniczącej kontrole w ramach POKL, e) podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach Projektu, f) mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania. 2. Wyrażam chęć i gotowość do udziału w Projekcie Rozbudowa przedszkoli Familijnego Wrocławia (nr umowy o dofinansowanie UDA-POKL.09.01.01-02-110/13-00), co pozwoli na objęcie mojego dziecka edukacją przedszkolną w ramach nowotworzonych dodatkowych miejsc przedszkolnych. 3. Zapoznałem(am) się z zasadami rekrutacji i udziału w w/w Projekcie, zawartymi w Regulaminie Uczestnictwa w Projekcie i akceptuję je w całości. 4. Zostałem(am) poinformowany(a), że projekt jest współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego oraz budżetu państwa w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki. 5. Jestem świadoma(y), iż złożenie Formularza Zgłoszeniowego nie jest równoznaczne z zakwalifikowaniem mojej osoby do udziału w Projekcie i objęciem mojego dziecka edukacją przedszkolną w ramach nowotworzonych dodatkowych miejsc przedszkolnych. 6. Świadoma(y) odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 1 kodeksu karnego, oświadczam, że wszystkie dane zawarte w Formularzu Zgłoszeniowym są prawdziwe. Data i podpis Matki /Opiekuna prawnego Data i podpis Ojca/Opiekuna prawnego 6

ZAŁĄCZNIKI: Lp. Załącznik 1. oświadczanie o samodzielnym sprawowaniu opieki nad dzieckiem w wieku 3-5 lat. (wg wzoru z załączników) 2. oświadczenie rodzica/opiekuna prawnego o realizacji edukacji przedszkolnej (wg wzoru z załączników) 3. orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego wydane ze względu na niepełnosprawność, orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności (oryginał, poświadczone notarialnie kopia, albo urzędowo poświadczony zgodnie z Art.76 1 Kodeksu Postępowania Administracyjnego odpis lub wyciąg z dokumentu lub kopia poświadczona za zgodność z oryginałem przez rodziców/opiekunów prawnych). właściwe) 7

Załącznik nr 1... Imię i nazwisko rodzica/opiekuna prawnego ubiegającego się o miejsce dla dziecka w przedszkolu...... adres zamieszkania OŚWIADCZENIE (o samodzielnym sprawowaniu opieki nad dzieckiem w wieku 3-5 lat) Na podstawie art. 75 2 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks Postępowania Administracyjnego (Dz. U. z 2000 r. Nr 98, poz. 1071z późn. zm.) świadoma/y odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 1 Kodeksu karnego oświadczam, że moje dziecko... (imię i nazwisko dziecka) wychowywane jest wyłącznie przeze mnie w gospodarstwie domowym, które prowadzę jednoosobowo. Data i podpis Rodzica/Opiekuna prawnego 8

Załącznik nr 2... Imię i nazwisko rodziców/opiekunów prawnych Ubiegających się o miejsce dla dziecka w przedszkolu...... adres zamieszkania OŚWIADCZENIE RODZICÓW/OPIEKUNÓW PRAWNYCH (o dotychczasowej edukacji przedszkolnej) Ja niżej podpisany/na (imię i nazwisko Matki/opiekuna prawnego).. Ja niżej podpisany/na (imię i nazwisko Ojca/opiekuna prawnego) oświadczam, że moje dziecko (imię i nazwisko dziecka): jest w wieku 3-5 lat, zamieszkuje na obszarze Gminy Miasta Wrocław. nie uczestniczyło dotychczas w edukacji przedszkolnej, Data i podpis Matki /Opiekuna prawnego Data i podpis Ojca/Opiekuna prawnego 9