Data wpływu: Godzina wpływu: Podpis osoby przyjmującej: FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY/DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE WSPÓŁFNANSOWANYM ZE ŚRODKÓW UNII EUROPEJSKIEJ W RAMACH EUROPEJSKIEGO FUNDUSZU SPOŁECZNEGO ROZBUDOWA PRZEDSZKOLI FAMILIJNEGO WROCŁAWIA *proszę wypełniać DRUKOWANYMI literami Wybór oddziału w placówce przy ul. Marca Polo 21/ 3 i 4 Wybór oddziału x): Oddział integracyjny Filia Przedszkola Galileo Oddział nieintegracyjny Filia Przedszkola Omnibus DANE MATKI/OPIEKUNA PRAWNEGO IMIĘ /IMIONA NAZWISKO PŁEĆ K M WIEK W CHWILI PRZYSTĄPIENIA DO PROJEKTU PESEL ADRES ZAMIESZKANIA ULICA NR LOK. KOD..- MIEJSCOWOŚĆ GMINA POWIAT WOJEWÓDZTWO WYKSZTAŁCENIE PODSTAWOWE GIMNAZJALNE PONADGIMNAZJALNE POMATURALNE WYŻSZE Ukończone na poziomie szkoły podstawowej Ukończone na poziomie szkoły gimnazjalnej Ukończone na poziomie szkoły średniej wykształcenie średnie lub zasadnicze zawodowe Kształcenie ukończone na poziomie wyższym niż na poziomie szkoły średniej, które jednocześnie nie jest wykształceniem wyższym Pełne i ukończone na poziomie wyższym 1
STATUS MATKI/OPIEKUNA PRAWNEGO NA RYNKU PRACY Jestem osobą bezrobotną (osoba zarejestrowana w PUP, niezatrudniona, nieprowadząca działalności gospodarczej i niewykonująca innej pracy zarobkowej, zdolna i gotowa do podjęcia zatrudnienia w pełnym lub niepełnym wymiarze czasu pracy) Jestem osobą długotrwale bezrobotną (osoba zarejestrowane w PUP łącznie przez okres ponad 12 miesięcy w okresie ostatnich 2 lat) Jestem osobą nieaktywną zawodowo (osoba niezatrudniona, nieprowadząca działalności gospodarczej i niewykonująca innej pracy zarobkowej, zdolna i gotowa do podjęcia zatrudnienia w pełnym lub niepełnym wymiarze czasu pracy osoba niezarejestrowana w PUP) Jestem osobą uczącą się lub kształcącą (osoba kształcąca się w ramach kształcenia formalnego i nieformalnego) Jestem osobą zatrudnioną CHARAKTER ZAKŁADU PRACY (dotyczy osób zatrudnionych) rolnik samozatrudnienie zatrudnienie w administracji publicznej duże przedsiębiorstwo (zatrudnia powyżej 250 pracowników) średnie przedsiębiorstwo (zatrudnia od 50 do 249 pracowników) małe przedsiębiorstwo (zatrudnia od 11 do 49 pracowników) mikro przedsiębiorstwo (zatrudnia do 10 pracowników) organizacje pozarządowe INFORMACJA O DOCHODACH Jaki Pani/Pana rodzina osiąga miesięczny dochód netto na jednego członka rodziny? do 539 PLN od 540 do 700 PLN od 701 do 1000 PLN 1001 PLN i powyżej FAKT BYCIA MIGRANTEM właściwe) TAK NIE PRZYNALEŻNOŚĆ DO MNIEJSZOŚCI NARODOWEJ LUB ETNICZNEJ TAK NIE FAKT BYCIA OSOBĄ NIEPEŁNOSPRAWNĄ TAK NIE FAKT BYCIA OSOBĄ SAMOTNIE WYCHOWUJĄCĄ DZIECKO (osoba wychowująca dziecko samodzielnie w gospodarstwie domowym, prowadzonym jednoosobowo) DANE KONTAKTOWE TAK NIE TELEFON KOMÓRKOWY TELEFON STACJONARNY E MAIL 2
DANE OJCA/OPIEKUNA PRAWNEGO IMIĘ /IMIONA NAZWISKO PŁEĆ K M WIEK W CHWILI PRZYSTĄPIENIA DO PROJEKTU PESEL ADRES ZAMIESZKANIA ULICA NR LOK. KOD..- MIEJSCOWOŚĆ GMINA POWIAT WOJEWÓDZTWO WYKSZTAŁCENIE PODSTAWOWE GIMNAZJALNE PONADGIMNAZJALNE POMATURALNE Ukończone na poziomie szkoły podstawowej Ukończone na poziomie szkoły gimnazjalnej Ukończone na poziomie szkoły średniej wykształcenie średnie lub zasadnicze zawodowe Kształcenie ukończone na poziomie wyższym niż na poziomie szkoły średniej, które jednocześnie nie jest wykształceniem wyższym WYŻSZE Pełne i ukończone na poziomie wyższym STATUS OJCA/OPIEKUNA PRAWNEGO NA RYNKU PRACY Jestem osobą bezrobotną (osoba zarejestrowana w PUP, niezatrudniona, nieprowadząca działalności gospodarczej i niewykonująca innej pracy zarobkowej, zdolna i gotowa do podjęcia zatrudnienia w pełnym lub niepełnym wymiarze czasu pracy) Jestem osobą długotrwale bezrobotną (osoba zarejestrowane w PUP łącznie przez okres ponad 12 miesięcy w okresie ostatnich 2 lat) Jestem osobą nieaktywną zawodowo (osoba niezatrudniona, nieprowadząca działalności gospodarczej i niewykonująca innej pracy zarobkowej, zdolna i gotowa do podjęcia zatrudnienia w pełnym lub niepełnym wymiarze czasu pracy osoba niezarejestrowana w PUP) Jestem osobą uczącą się lub kształcącą (osoba kształcącą się w ramach kształcenia formalnego i nieformalnego) Jestem osobą zatrudnioną CHARAKTER ZAKŁADU PRACY (dotyczy osób zatrudnionych) rolnik samozatrudnienie zatrudnienie w administracji publicznej duże przedsiębiorstwo (zatrudnia powyżej 250 pracowników) średnie przedsiębiorstwo (zatrudnia od 50 do 249 pracowników) małe przedsiębiorstwo (zatrudnia od 11 do 49 pracowników) mikro przedsiębiorstwo (zatrudnia do 10 pracowników) organizacje pozarządowe 3
INFORMACJA O DOCHODACH Jaki Pani/Pana rodzina osiąga miesięczny dochód netto na jednego członka rodziny? do 539 PLN od 540 do 700 PLN od 701 do 1000 PLN 1001 PLN i powyżej FAKT BYCIA MIGRANTEM właściwe) TAK NIE PRZYNALEŻNOŚĆ DO MNIEJSZOŚCI NARODOWEJ LUB ETNICZNEJ TAK NIE FAKT BYCIA OSOBĄ NIEPEŁNOSPRAWNĄ TAK NIE FAKT BYCIA OSOBĄ SAMOTNIE WYCHOWUJĄCĄ DZIECKO (osoba wychowująca dziecko samodzielnie w gospodarstwie domowym, prowadzonym jednoosobowo) DANE KONTAKTOWE TAK NIE TELEFON KOMÓRKOWY TELEFON STACJONARNY E MAIL 4
DANE DZIECKA IMIĘ/IMIONA NAZWISKO DATA URODZENIA ADRES ZAMIESZKANIA MIEJSCE URODZENIA PESEL ULICA NR LOK KOD - MIEJSCOWOŚĆ GMINA POWIAT WOJEWÓDZTWO RODZEŃSTWO właściwe) Czy dziecko posiada rodzeństwo? TAK NIE Czy rodzeństwo ubiega się o przyjęcie do tego samego oddziału? TAK NIE INFORMACJE O NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI Czy dziecko posiada orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego wydane ze względu na niepełnosprawność? TAK NIE Niepełnosprawność słuchowa TAK NIE Inna niepełnosprawność jaka? CZY DZIECKO BYŁO OBJĘTE EDUKACJĄ PRZEDSZKOLNĄ? TAK NIE Deklarowane godziny pobytu dziecka w przedszkolu Deklarowany pakiet żywieniowy Alergie/zalecenia żywieniowe dziecka Tylko I i II śniadanie I i II Śniadanie i obiad I i II Śniadanie, obiad i podwieczorek Przewlekłe choroby CO JESZCZE POWINNIŚMY WIEDZIEĆ O TWOIM DZIECKU, ABY JAK NAJLEPIEJ CZUŁO SIĘ W NASZYM PRZEDSZKOLU? 5
OŚWIADCZENIE 1. W związku z przystąpieniem do Projektu pn. Rozbudowa przedszkoli Familijnego Wrocławia, oświadczam, że przyjmuję do wiadomości, iż: a) administratorem moich danych osobowych jest Minister Infrastruktury i Rozwoju pełniący funkcję Instytucji Zarządzającej dla Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, mający siedzibę przy ul. Wspólnej 2/4, 00-926 Warszawa, b) podstawą prawną przetwarzania moich danych osobowych stanowi art. 23 ust. 1 pkt 2 lub art. 27 ust. 2 pkt. 2 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity: Dz.U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926, ze zm.) dane osobowe są niezbędne dla realizacji Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, c) moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielenia wsparcia, realizacji projektu Rozbudowa przedszkoli Familijnego Wrocławia o numerze POKL.09.01.01-02-110/13-00, ewaluacji, kontroli, monitoringu i sprawozdawczości w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, d) moje dane osobowe zostały powierzone do przetwarzania Instytucji Wdrażającej/Instytucji Pośredniczącej II stopnia Urząd Marszałkowski Województwa Dolnośląskiego, ul. Wybrzeże Juliusza Słowackiego 12-14, 50-411 Wrocław, beneficjentowi realizującemu projekt Fundacja Familijny Poznań, ul. Staszica 15, 60-526 Poznań oraz podmiotom, które na zlecenie beneficjenta uczestniczą w realizacji projektu. Moje dane osobowe mogą zostać udostępnione firmom badawczym realizującym na zlecenie Instytucji Zarządzającej POKL, Instytucji Wdrażającej/Instytucji Pośredniczącej lub beneficjenta badania ewaluacyjne w ramach POKL oraz specjalistycznym firmom realizującym na zlecenie Instytucji Zarządzającej POKL lub Instytucji Wdrażającej/Instytucji Pośredniczącej kontrole w ramach POKL, e) podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach Projektu, f) mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania. 2. Wyrażam chęć i gotowość do udziału w Projekcie Rozbudowa przedszkoli Familijnego Wrocławia (nr umowy o dofinansowanie UDA-POKL.09.01.01-02-110/13-00), co pozwoli na objęcie mojego dziecka edukacją przedszkolną w ramach nowotworzonych dodatkowych miejsc przedszkolnych. 3. Zapoznałem(am) się z zasadami rekrutacji i udziału w w/w Projekcie, zawartymi w Regulaminie Uczestnictwa w Projekcie i akceptuję je w całości. 4. Zostałem(am) poinformowany(a), że projekt jest współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego oraz budżetu państwa w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki. 5. Jestem świadoma(y), iż złożenie Formularza Zgłoszeniowego nie jest równoznaczne z zakwalifikowaniem mojej osoby do udziału w Projekcie i objęciem mojego dziecka edukacją przedszkolną w ramach nowotworzonych dodatkowych miejsc przedszkolnych. 6. Świadoma(y) odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 1 kodeksu karnego, oświadczam, że wszystkie dane zawarte w Formularzu Zgłoszeniowym są prawdziwe. Data i podpis Matki /Opiekuna prawnego Data i podpis Ojca/Opiekuna prawnego 6
ZAŁĄCZNIKI: Lp. Załącznik 1. oświadczanie o samodzielnym sprawowaniu opieki nad dzieckiem w wieku 3-5 lat. (wg wzoru z załączników) 2. oświadczenie rodzica/opiekuna prawnego o realizacji edukacji przedszkolnej (wg wzoru z załączników) 3. orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego wydane ze względu na niepełnosprawność, orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności (oryginał, poświadczone notarialnie kopia, albo urzędowo poświadczony zgodnie z Art.76 1 Kodeksu Postępowania Administracyjnego odpis lub wyciąg z dokumentu lub kopia poświadczona za zgodność z oryginałem przez rodziców/opiekunów prawnych). właściwe) 7
Załącznik nr 1... Imię i nazwisko rodzica/opiekuna prawnego ubiegającego się o miejsce dla dziecka w przedszkolu...... adres zamieszkania OŚWIADCZENIE (o samodzielnym sprawowaniu opieki nad dzieckiem w wieku 3-5 lat) Na podstawie art. 75 2 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks Postępowania Administracyjnego (Dz. U. z 2000 r. Nr 98, poz. 1071z późn. zm.) świadoma/y odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 1 Kodeksu karnego oświadczam, że moje dziecko... (imię i nazwisko dziecka) wychowywane jest wyłącznie przeze mnie w gospodarstwie domowym, które prowadzę jednoosobowo. Data i podpis Rodzica/Opiekuna prawnego 8
Załącznik nr 2... Imię i nazwisko rodziców/opiekunów prawnych Ubiegających się o miejsce dla dziecka w przedszkolu...... adres zamieszkania OŚWIADCZENIE RODZICÓW/OPIEKUNÓW PRAWNYCH (o dotychczasowej edukacji przedszkolnej) Ja niżej podpisany/na (imię i nazwisko Matki/opiekuna prawnego).. Ja niżej podpisany/na (imię i nazwisko Ojca/opiekuna prawnego) oświadczam, że moje dziecko (imię i nazwisko dziecka): jest w wieku 3-5 lat, zamieszkuje na obszarze Gminy Miasta Wrocław. nie uczestniczyło dotychczas w edukacji przedszkolnej, Data i podpis Matki /Opiekuna prawnego Data i podpis Ojca/Opiekuna prawnego 9