WNIOSEK W SPRAWIE PRZYZNANIA BEZROBOTNEMU ŚRODKÓW NA PODJĘCIE DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ

A k t y w n o ś ć z a w o d o w a s z a n s ą n a l e p s z e j u t r o P r o j e k t w s p ó ł f i n a n s o w a n y z e ś r o d k ó w E F S w r a m a c h P O K L P r i o r y t e t V I D z i a ł a n i e 6. 1 P o d d z i a ł a n i e 6. 1. 3 P o p r a w a d o s t ę p u d o z a t r u d n i e n i a o r a z p o d n o s z e n i a p o z i o m u a k t y w n o ś c i z a w o d o w e j o s ó b b e z r o b o t n y c h P O W I A T O W Y U R Z Ą D P R A C Y W P r z y s u s z e Urząd Pracy u l. S z k o l n a 7 26-4 0 0 P r z y s u c h T e l. 0 4 8 6 7 5 2 7-8 8, f a x. 0 4 8 6 7 5 5 1-88 WNIOSEK W SPRAWIE PRZYZNANIA BEZROBOTNEMU ŚRODKÓW NA PODJĘCIE DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ Podstawa prawna: 1) art. 46 ust. 1 pkt 2 i ust. 3 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy; 2) rozporządzenie MPiPS z dnia 17.02.2010r w sprawie szczegółowych warunków i trybu dokonywania refundacji ze środków Funduszu Pracy kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy skierowanego bezrobotnego, przyznawania bezrobotnemu środków na podjęcie działalności gospodarczej oraz form zabezpieczenia zwrotu otrzymanych środków.(dz.u. Nr 30, poz.156 z 2010r. ; 3) rozporządzenie Komisji (WE) nr 1998/2006 z dnia 15 grudnia 2006r. w sprawie stosowania art. 87 i 88 Traktatu do pomocy de mini mis; 4) rozporządzenie Komisji (WE) nr 875/2007 z dnia 24 lipca 2007 r. w sprawie stosowania art. 87 i 88 Traktatu WE w odniesieniu do pomocy w ramach zasady de minimis dla sektora rybołówstwa i zmieniającego rozporządzenie (WE) nr 1860/2004. Wniosek należy wypełnić w sposób czytelny wpisując treść w każdym do tego wyznaczonym punkcie wniosku. Wszelkie poprawki należy dokonywać poprzez skreślenie, zaparafowanie i podanie daty dokonania zmiany. Uwzględnieniu podlegał będzie jedynie wniosek prawidłowo sporządzony, złożony wraz z kompletem wymaganych dokumentów stanowiących podstawę przyznania środków. O uwzględnieniu lub odmowie uwzględnienia wniosku Wnioskodawca powiadamiany jest pisemnie w terminie do 30 dni od dnia złożenia wniosku i innych niezbędnych do jego uwzględnienia dokumentów. Nie należy modyfikować i usuwać elementów wniosku. Wnioskowana kwota musi wynikać z kalkulacji wydatków Złożony wniosek nie podlega zwrotowi. Fakt złożenia wniosku nie gwarantuje otrzymania środków z Funduszu Pracy. Środki publiczne przeznaczone na podjęcie działalności gospodarczej są limitowane decyzjami finansowymi lub budżetami projektów ZŁOŻENIE WNIOSKU NIE ZWALNIA OSOBY BEZROBOTNEJ ZAREJESTROWANEJ Z OBOWIĄZKU STAWIANIA SIĘ NA WIZYTY W POWIATOWYM URZĘDZIE PRACY W WYZNACZONYCH TERMINACH PODJĘCIE DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ MOŻE NASTĄPIĆ PO POZYTYWNYM ROZPATRZENIU WNIOSKU, PODPISANIU STOSOWNEJ UMOWY I OTRZYMANIU ŚRODKÓW NA KONTO. PRZED ZŁOŻENIEM WNIOSKU BEZROBOTNY POWINIEN ODBYĆ ROZMOWĘ DORADCZĄ Z DORADCĄ ZAWODOWYM W TUT. URZĘDZIE POD RYGOREM NIEUWZGLĘDNIENIA NINIEJSZEGO WNIOSKU 1

I Dane wnioskodawcy 1. Nazwisko i imię... 2. Imię ojca.. 3. Data i miejsce urodzenia 4. Adres zameldowania... 5. Adres do korespondencji. 6. Dowód osobisty : seria Nr. 7. PESEL... 8. NIP... 9. Stan cywilny...... 10. Data zarejestrowania... 11. Nr telefonu.. 12. Współmałżonek.. (imię i nazwisko, telefon) 13. Nr rachunku bankowego i nazwa banku...... W przypadku braku konta bankowego, po pozytywnym uwzględnieniu wniosku zaistnieje konieczność jego otwarcia. 14. Kwota wnioskowanych środków... 15. Proponowane prawne zabezpieczenie* : a) poręczenie b) akt notarialny o poddaniu się egzekucji przez dłużnika * zakreślić właściwe W przypadku zabezpieczenia w formie poręczenia Nazwisko i imię poręczyciela / nazwa firmy... Telefon poręczyciela. Adres zamieszkania / siedziba firmy - adres... w przypadku przedsiębiorców - wpis do ewidencji / KRS... PESEL / REGON...... Zakład pracy... Miesięczny dochód brutto (średnia z ostatnich 3 miesięcy)*... Nazwisko i imię poręczyciela / nazwa firmy...... Telefon poręczyciela.. Adres zamieszkania / siedziba firmy adres... w przypadku przedsiębiorców - wpis do ewidencji / KRS... PESEL / REGON...... Zakład pracy... 2

Miesięczny dochód brutto (średnia z ostatnich 3 miesięcy)*... zaświadczenie o dochodach należy dostarczyć w przypadku pozytywnego uwzględnienia wniosku druk zaświadczenia do pobrania w Powiatowym Urzędzie Pracy Przysusze. Zaświadczenie winno być wydane nie wcześniej niż w ostatnich 30 dniach przed podpisaniem umowy poręczenia oraz potwierdzać dochód brutto liczony jako średnia z 3 ostatnich zrealizowanych wypłat miesięcznych. II. Dane dotyczące planowanej działalności 16. Rodzaj planowanej działalności gospodarczej wg Polskiej Klasyfikacji Działalności (PKD 2007): Rodzaj przeważające działalności*: Symbol PKD 2007r. Nazwa Krótki opis zamierzonego przedsięwzięcia należy wpisać tylko 1 rodzaj działalności, która będzie działalnością przeważającą- wiodącą (wskazaną również na zaświadczeniu o nr identyfikacyjnym REGON). Jednocześnie informujemy iż wpis do ewidencji działalności gospodarczej dokonany w Urzędzie Miasta / Gminy może wskazywać dodatkowe rodzaje wykonywanej działalności gospodarczej. 17. Zamierzam prowadzić działalność gospodarczą pod adresem... w załączeniu przedkładam*: wstępną umowę dzierżawy, najmu, użyczenia**, zgoda na prowadzenie działalności gospodarczej w danym miejscu (zgoda współwłaścicieli, spółdzielni, wspólnoty mieszkaniowej), inne (np. wypis z KW, notarialny akt własności, itp.)... * zakreślić właściwe ** W przypadku pozytywnego uwzględnienia wniosku, przed podpisaniem stosownej umowy z PUP konieczne będzie dostarczenie właściwych dokumentów potwierdzających prawo do danego lokalu 18. Czy prowadził Pan/i działalność gospodarczą*? TAK NIE * zakreślić właściwe w okresie od...do... w okresie od...do... rodzaj prowadzonej działalności... 3

19. Posiadane predyspozycje do prowadzenia planowanej działalności gospodarczej (należy wpisać wyłącznie predyspozycje majce związek z planowaną działalnością gospodarczj): a) wykształcenie (podać nazwę szkoły, zawód, specjalność, tytuł zawodowy-naukowy, wykształcenie uzupełniające): b) doświadczenie zawodowe (podać wyłączenie doświadczenie wynikające ze stosunku pracy, umów zlecenia bądź umów o dzieło)... ) posiadane uprawnienia, zezwolenia, koncesje:... d) odbyte kursy, szkolenia... e) posiadane certyfikaty, referencje... 20. Działania podjęte na rzecz zamierzonej działalności: a) przedwstępne umowy, oświadczenia o współpracy z przyszłymi kontrahentami (usługobiorcami, usługodawcami, dostawcami, odbiorcami)... III. Plan finansowy działalności 19..kalkulacja kosztów związanych z podjęciem działalności, jakie zostaną poniesione w okresie od dnia zawarcia umowy do 30 dni od dnia rozpoczęcia działalności gospodarczej oraz źródła ich finansowania a) Koszt całkowity przedsięwzięcia.. - wnioskowane środki -Posiadane środki własne. 4

21 Wnioskuję o refundację kosztów pomocy prawnej, konsultacji i doradztwa dotyczących podejmowanej działalności ( poniesionych od dnia zawarcia umowy do dnia rozpoczęcia działalności gospodarczej ) TAK/ NIE 22. Przesłanki skłaniające wnioskodawcę do podjęcia zamierzonej działalności gospodarczej:..................... 23.Szczegółowa specyfikacja i harmonogram wydatków w ramach wnioskowanych środków, jakie zostaną poniesione w okresie od podpisania umowy do 30 dnia od dnia rozpoczęcia działalności gospodarczej (za dzień rozpoczęcia działalności gospodarczej uważa się datę wskazaną we wpisie do ewidencji działalności gospodarczej dokonanym w Urzędzie Miasta / Gminy): LP. RODZAJ ZAKUPU ILOŚĆ KWOTA Razem : 5

Środki na podjęcie działalności gospodarczej nie mogą być przeznaczone na: 1. opłaty eksploatacyjne (prąd, woda, telefon, 10. narzędzia i maszyny wykorzystane do czynsz, dzierżawa, paliwo itp.), remontu, 2. opłaty administracyjne, rejestracyjne, składki 11. reklamę w kwocie przewyższającej 10 % ZUS, wynagrodzenia pracowników wraz z podatkami, wartości dotacji, 12. samochód 3. koszty podłączenia wszelkich mediów (np. 13. spłatę zadłużenia wynikającego z linii telefonicznych, Internetu) oraz koszty zaciągniętych zobowiązań, abonamentów, ubezpieczenia, podatki, 14. koszty budowy, modernizacji lub adaptacji akcyzę, lokali i budynków, 4. wycenę rzeczoznawcy majątkowego, 15. zakup lub dzierżawę wieczystą 5. wykup koncesji, licencji oraz zezwoleń, 6. szkolenia i kursy, 7. odzież, z wyłączeniem odzieży roboczej i nieruchomości 16., towar handlowy w kwocie przewyższającej 40 % wartości dotacji, ochronnej, regulowanych odrębnymi 17. koszty przesyłki i dostawy, transportu, przepisami, 8. remont i modernizację maszyn i urządzeń 9. remont, modernizację lub adaptację lokalu, do którego bezrobotny nie posiada tytułu własności lub dzierżawy wieczystej. przygotowania, pakowania, 18. zakup środków (towarów i usług) od współmałżonka, krewnych i powinowatych w linii prostej, rodzeństwa ani powinowatych w linii bocznej. Za poniesienie wydatku uznaje się moment faktycznego dokonania zapłaty tj. dokonania przelewu, zapłaty gotówką, płatność kartą płatniczą. W ramach przyznanych środków nie zostaną rozliczone zakupy dokonane na współwłasność. UWAGA: Przyjmuję do wiadomości, że jeżeli nie odbędę rozmowy doradczej u Doradcy Zawodowego mój wniosek nie zostanie uwzględniony przez PUP. Pouczony o odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu karnego Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3 oświadczam, że dane zawarte w niniejszym wniosku są zgodne z prawdą..... (miejscowość i data) podpis Wnioskodawcy 6

Do wniosku należy dołączyć: 1. Zaświadczenie z banku o posiadanym koncie 2. Decyzję o nadaniu Nr NIP 3. Decyzję o wykreśleniu działalności z ewidencji Urzędu Gminy ( jeśli działalność była prowadzona i zakończona co najmniej 12 miesięcy przed złożeniem wniosku. 4. Dokumenty wskazane w pkt 15 dot. Umowy dzierżawy, najmu, użyczenia lokalu 5. Dokumenty poświadczające informacje wskazane w pkt 17a-e oraz pkt 16; 6. Załącznik nr 1 (oświadczenie bezrobotnego nr 1); 7. Załącznik nr 2 (oświadczenie bezrobotnego nr 2); 8. Załącznik nr 3 (Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu sie o pomoc de minimis część A i C). 9. Inne UWAGA Integralną częścią wniosku stanowi oświadczenie bezrobotnego o spełnianiu warunków rozporządzenia załącznik nr 1 i 2 Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych do celów związanych z realizacja zadań wynikających z ustawy o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy oraz do celów związanych z realizacją przez PUP projektów i innych programów. Zostałem poinformowany o przysługującym mi prawie wglądu i poprawianiu moich danych osobowych (Ustawa z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych, tekst jednolity Dz.U. z 2002r. Nr 101, poz. 926 z póżn. zm.) Jednocześnie przyjmuję do wiadomości, ze podanie przez mnie danych jest dobrowolne i ze przysługuje mi prawo wglądu do moich danych oraz ich poprawianie.... /data i podpis Wnioskodawcy/ 7

Druk/WnDzGosOg/2011 ANALIZA FINANSOWANIA Kalkulacja przewidywanych kosztów i dochodów A PRZYCHODY MIESIĄC ROK Przychody ze sprzedaży towarów lub usług B KOSZTY Koszty zakupu surowców materiałów, towarów Narzuty od wynagrodzenia /ZUS, podatek/ Amortyzacja, Czynsz dzierżawny, Transport, Ogrzewanie, Energia, woda, gaz, Zużycie materiałów i przedmiotów, Usługi obce, Podatek lokalny, Inne koszty, C KOSZTY RAZEM Dochód brutto, (przychód koszty) Podatek dochodowy, Dochód netto,... /podpis/ 8

KALKULACJA KOSZTÓW ZWIĄZANYCH Z PODJĘCIEM DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ... /rodzaj działalności gospodarczej/... /imię i nazwisko wnioskodawcy/ WYSZCZEGÓLNIENIE KWOTA W ZŁOTYCH 1. Przygotowanie lokalu /remont/......... 2. Zakup maszyn i urządzeń............... 3. Zakup I partii materiałów do produkcji lub handlu... 4. Opłaty /wyszczególnić/... 5. Inne koszty /wyszczególnić/...... RAZEM W ZŁOTYCH... /podpis 9

... (miejscowość i data) Załącznik nr 1 OŚWIADCZENIE BEZROBOTNEGO O OTRZYMANIU POMOCY DE MINIMIS (DOTYCZY WNIOSKU O PRZYZNANIE BEZROBOTNEMU JEDNORAZOWO ŚRODKÓW NA PODJĘCIE DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ) Świadomy(a), iż zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy, zgodnie z art. 233 1 Kodeksu Karnego podlega karze pozbawienia wolności do lat 3, oświadczam, iż: otrzymałem(am) / nie otrzymałem(am)* pomocy de minimis w okresie ostatnich trzech lat przed złożeniem wniosku. W przypadku otrzymania pomocy publicznej de minimis należy wypełnić poniższe zestawienie oraz dołączyć zaświadczenie o otrzymanej pomocy: L.p. Organ udzielający pomocy Podstawa prawna 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Dzień udzielenia pomocy Wartość pomocy w euro Nr programu pomocowego, decyzji lub umowy Łącznie * niepotrzebne skreślić (data i podpis wnioskodawcy) 10

OŚWIADCZENIE Załącznik nr 2 osoby ubiegającej się o przyznanie jednorazowo środków na podjęcie działalności gospodarczej w tym koszty pomocy prawnej, konsultacji i doradztwa dotyczące tej działalności. Świadomy odpowiedzialności karnej wynikającej z postanowień art. 233 1 Kodeksu Karnego oświadczam, że: 1. Korzystałem / nie korzystałem 1 z bezzwrotnych środków Funduszu Pracy lub innych środków publicznych na podjęcie działalności gospodarczej lub rolniczej. 2. Prowadziłem / nie prowadziłem* działalności gospodarczej w okresie 12 miesięcy przed dniem złożenia wniosku. 3. Byłem / nie byłem* karany w okresie 2 lat przed dniem złożenia wniosku za przestępstwa przeciwko obrotowi gospodarczemu, w rozumieniu ustawy z dnia 6 czerwca 1997r. Kodeks Karny. 4. Złożyłem / nie złożyłem* wniosek o przyznanie środków na podjęcie działalności gospodarczej lub wniosku o przystąpieniu do spółdzielni socjalnej, do innego starosty. Równocześnie oświadczam, że: 1. Spełniam warunki do ubiegania się i otrzymania jednorazowych środków Funduszu Pracy na podjęcie działalności gospodarczej, które stanowią pomoc de minimis (wskazaną w pouczeniu pkt 1 ust 3)). 2. Wykorzystam przyznane środki zgodnie z przeznaczeniem. 3. Nie podejmę zatrudnienia w okresie 12 miesięcy po dniu rozpoczęcia prowadzenia działalności gospodarczej. 4. Nie prowadzę i nie mam zarejestrowanej działalności gospodarczej. 5. Posiadam/nie posiadam zadłużenia z tytułu danin publicznych a w szczególności alimenty, ZUS, KRUS, zadłużenia podatkowe i inne / z jakiego tytułu, wielkość zadłużenia, forma zabezpieczenia i warunki spłaty/.. 6. Rezygnuję z możliwości zawieszenia prowadzenia działalności gospodarczej w okresie 12 miesięcy po dniu rozpoczęcia prowadzenia działalności gospodarczej.. /data i podpis Wnioskodawcy/ 1 niepotrzebne skreślić 11

Pouczenie 1. Zgodnie z 8 ust. 1 rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 17 kwietnia 2009r. (Dz. U. Nr 62, poz.512) w sprawie szczegółowych warunków i trybu dokonywania refundacji ze środków Funduszu Pracy kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego, przyznawania bezrobotnemu środków na podjęcie działalności gospodarczej oraz form zabezpieczenia zwrotu otrzymanych środków: Wniosek o przyznanie środków na podjęcie działalności gospodarczej może być przez starostę uwzględniony w przypadku spełnienia przez bezrobotnego następujących warunków: 1) w okresie 12 miesięcy poprzedzających złożenie wniosku nie odmówił bez uzasadnionej przyczyny przyjęcia propozycji odpowiedniego zatrudnienia, innej pracy zarobkowej, szkolenia, stażu, przygotowania zawodowego w miejscu pracy, wykonywania prac społecznie użytecznych, prac interwencyjnych lub robót publicznych, 2) nie otrzymał dotychczas z Funduszu Pracy lub z innych środków publicznych bezzwrotnych środków na podjęcie działalności gospodarczej, 3) spełnia warunki o których mowa w 1ust. 3** 4) spółdzielnia socjalna, do której ma przystąpić, nie zalega z opłacaniem w terminie składek i innych danin publicznych oraz nie posiada nieuregulowanych w terminie zobowiązań cywilnoprawnych, 5) nie prowadził działalności gospodarczej w okresie 12 miesięcy poprzedzających złożenie wniosku o przyznanie środków na podjęcie działalności gospodarczej, 6) nie był w okresie 2 lat przed dniem złożenia wniosku skazany za przestępstwa przeciwko obrotowi gospodarczemu, w rozumieniu ustawy z dnia 6 czerwca 1997r. Kodeks Karny, 7) wniosek jest kompletny i prawidłowo sporządzony. **/ Przyznane bezrobotnemu środki z Funduszu Pracy stanowią pomoc de minimis, w rozumieniu przepisów rozporządzenia Komisji (WE) nr 1998/2006 z dnia 15 grudnia 2006r. w sprawie stosowania art. 87 i 88 Traktatu do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 379 z 28.12.2006r. str. 5), albo pomoc de minimis w rybołówstwie, w rozumieniu przepisów rozporządzenia Komisji (WE) nr 875/2007 z dnia 24 lipca 2007r. w sprawie stosowania art. 87 i 88 Traktatu WE w odniesieniu do pomocy w ramach zasady de minimis dla sektora rybołówstwa i zmieniającego rozporządzenie (WE) nr 1860/2004 (DZ. Urz. UE L 193 z 25.07.2007, str. 6), w przypadku podmiotu prowadzącego działalność gospodarczą w zakresie przetwórstwa lub wprowadzania do obrotu produktów rybołówstwa i są przyznawane zgodnie z przepisami tych rozporządzeń, z wyłączeniem środków przyznawanych w zakresie krajowego transportu osób taksówkami.... /data i podpis Wnioskodawcy/ 12

Załącznik nr 3 UWAGA: dane ujęte w pkt 5-8 części A i w części C powinny dotyczyć planowanej działalności, w odniesieniu do której wnioskodawca chce otrzymać pomoc de minimis. FORMULARZ INFORMACJI PRZEDSTAWIANYCH PRZY UBIEGANIU SIĘ O POMOC DE MINIMIS A. Informacje dotyczące wnioskodawcy 1. Imię i nazwisko albo nazwa...... 2. Adres miejsca zamieszkania albo adres siedziby............ 3. Identyfikator gminy, w której wnioskodawca ma miejsce zamieszkania albo siedzibę 2... 4. Numer identyfikacji podatkowej (NIP)...... 2 Należy wpisać siedmiocyfrowe oznaczenie nadane w sposób określony w rozporządzeniu Rady Ministrów z dnia 15 grudnia 1998r. w sprawie szczegółowych zasad prowadzenia, stosowania i udostępniania krajowego rejestru urzędowego podziału terytorialnego kraju oraz związanych z tym obowiązków organów administracji rządowej i jednostek samorządu terytorialnego (Dz. U. Nr 157, poz. 1031, z późn. zm.) 13

5. Forma prawna 3 przedsiębiorstwo państwowe jednoosobowa spółka Skarbu Państwa spółka akcyjna albo spółka z ograniczoną odpowiedzialnością, w stosunku do których Skarb Państwa, jednostka samorządu terytorialnego, przedsiębiorstwo państwowe lub jednoosobowa spółka Skarbu Państwa są podmiotami, które posiadają uprawnienia takie, jak przedsiębiorcy dominujący w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 16 lutego 2007r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. Nr 50, poz. 331, z późn. zm.) inna forma prawna (podać jaka). 6. Wielkość wnioskodawcy, zgodnie z załącznikiem I do rozporządzenia Komisji (WE) nr 800/2008 z dnia 6 sierpnia 2008r. uznającego niektóre rodzaje pomocy za zgodne ze wspólnym rynkiem w zastosowaniu art. 87 i 88 Traktatu (ogólnego rozporządzenia w sprawie wyłączeń blokowych) (Dz. Urz. UE L 214 z 9.08.2008, str. 3) 2) 1) mikroprzedsiębiorstwo 2) małe przedsiębiorstwo 3) średnie przedsiębiorstwo 4) przedsiębiorstwo inne niż wskazane w pkt 1-3 7. Klasa działalności, w związku z którą wnioskodawca ubiega się o pomoc de minimis, zgodnie z rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 24 grudnia 2007r. w sprawie Polskiej Klasyfikacji Działalności (PKD) (Dz. U. Nr 251, poz. 1885, z późn. zm.)............ 8. Data utworzenia...... 3 Zaznaczyć właściwą pozycję znakiem X. 14

C. Informacje dotyczące prowadzonej działalności gospodarczej, w związku z którą wnioskodawca ubiega się o pomoc de minimis Czy wnioskowana pomoc de minimis dotyczy działalności: 1) w sektorze rybołówstwa i akwakultury 4? tak nie 2) w dziedzinie produkcji podstawowej produktów rolnych wymienionych w załączniku I do Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej? 3) w dziedzinie przetwarzania i wprowadzania do obrotu produktów rolnych wymienionych w załączniku I do Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej tak tak nie nie 4) w sektorze węglowym 5? tak nie 5) w sektorze transportu drogowego 6?, jeśli tak to: tak nie a) czy pomoc będzie przeznaczona na nabycie pojazdów wykorzystywanych do świadczenia usług w zakresie drogowego transportu towarowego? tak nie b) czy zapewniona jest rozdzielność rachunkowa działalności tak nie prowadzonej w sektorze transportu drogowego i pozostałej działalności gospodarczej prowadzonej przez wnioskodawcę (w jaki sposób)?...... Dane osoby upoważnionej do przedstawienia informacji: imię i nazwisko nr telefonu data i podpis stanowisko służbowe 4 Objętych rozporządzeniem Rady (WE) nr 104/2000 z dnia 17 grudnia 1999r. w sprawie wspólnej organizacji rynków produktów rybołówstwa i akwakultury (Dz. Urz. WE L 17 z 21.01.2000, str. 22, z późn. zm., Dz. Urz. UE Polskie wydanie specjalne, rozdz. 4, t. 4, str. 198). 5 Zgodnie z definicją zawartą w rozporządzeniu Rady (WE) nr 1407/2002 z dnia 23 lipca 2002r. w sprawie pomocy państwa dla przemysłu węglowego (Dz. Urz. WE L 205 z 02.08.2002, str. 1, z późn. zm.; Dz. Urz. UE Polskie wydanie specjalne, rozdz. 8, t. 2, str. 170). 6 W rozumieniu art. 4 pkt 1 i 2 ustawy z dnia 6 września 2001r. o transporcie drogowym (Dz. U. z 2007r. Nr 125, poz. 874, z późn. zm.). 15

Załącznik Nr 4 Opinia doradcy..... ------------------------- ( data i podpis Doradcy) 16

Informacja dla osób bezrobotnych dotycząca ubiegania się o jednorazowe środki na rozpoczęcie działalności gospodarczej w Powiatowym Urzędzie Pracy w Przysusze Osoba ubiegająca się o środki na rozpoczęcie działalności gospodarczej musi być osobą bezrobotną zarejestrowaną w tut. Urzędzie. Przed złożeniem wniosku osoba zainteresowana musi odbyć rozmowę z doradcą zawodowym w pokoju Nr 5 w tut. Urzędzie Wniosek z załącznikami jest dostępny na stronie internetowej PUP w Przysusze Do wniosku należy dołączyć obowiązkowo: 1. dokumenty potwierdzające kwalifikacje(świadectwo pracy, świadectwo ukończenia kursu, szkolenia, szkoły) niezbędne do prowadzenia danej działalności. 2. umowę najmu, użyczenia, akt własności lokalu 3. zaświadczenie o posiadanym koncie bankowym 4. kopię decyzji o nadaniu Nr NIP 5. wypis z Urzędu Gminy wykreślający działalność gospodarczą z ewidencji minimum 1 rok przed złożeniem wniosku Wniosek należy wypełnić prawidłowo i kompletnie, przejrzyście i czytelnie Wniosek składamy w sekretariacie PUP w Przysusze w pokoju Nr 9 Złożenie wniosku nie zwalnia osoby bezrobotnej z stawiania się na wyznaczone wizyty w tut. Urzędzie Po rozpatrzeniu wniosku osoba zainteresowana zostanie poinformowana listownie o decyzji Po pozytywnym rozpatrzenie wniosku następuje podpisanie umowy poręczenia. Poręczyciele wraz ze współmałżonkami oraz współmałżonek wnioskodawcy muszą być osobiście przy podpisaniu umowy poręczenia Poręczycielami( minimum dwóch) dofinansowania mogą być 1. osoby zatrudnione na czas nieokreślony, bądź na czas określony, a okres zatrudnienia trwa dłużej o 6 m-cy od momentu zakończenia umowy dofinansowania 2. emeryci i renciści o dochodzie nie mniejszym niż 1000zł netto 3. osoby, które prowadzą działalność gospodarczą i osiągają dochód 12.000 brutto w roku poprzedzającym datę złożenia wniosku przez zainteresowanego. W przypadku rozliczenia ryczałtowego prowadzący działalność gospodarczą osiągnął przychód w wysokości 18000 w roku poprzedzającym datę złożenia wniosku przez zainteresowanego. Poręczycielami nie mogą być 1. osoby, które poręczały inne dofinansowania a umowa na dofinansowanie jeszcze się nie skończyła 2. osoba, która otrzymała dofinansowanie 17

3. współmałżonek wnioskodawcy Poręczyciele przy podpisaniu umowy poręczenia posiadają następujące dokumenty: 1. dowód osobisty 2. numer NIP 3. Zaświadczenie o zarobkach wypisane przez zakład pracy na drukach otrzymanych z PUP Przysucha 4. decyzja o przyznaniu renty/emerytury ( emeryci /renciści) 5. odcinek od listonosza lub wyciąg z banku potwierdzający wpływ emerytury na konto. 6. PIT za ubiegły rok, oraz dokumenty z ZUS i US o niezaleganiu (osoby prowadzące własną działalność.) Współmałżonkowie poręczycieli oraz współmałżonek wnioskodawcy maja mieć 1. dowód osobisty 2. numer NIP Jeśli poręczyciel jest po rozwodzie dostarcza kopie wyroku Sądu o rozwodzie. Po podpisaniu umowy poręczenia następuje podpisanie umowy o dofinansowanie, gdzie wnioskodawca do jej podpisania stawia się osobiście z dowodem osobistym. Wartość dotacji przelewana jest na konto wnioskodawcy w ciągu kilku dni od podpisania umowy. Wnioskodawca po otrzymaniu środków na konto przychodzi następnego dnia z wyciągiem z banku potwierdzającym wpływ gotówki do urzędu aby wyrejestrować się z bazy osób bezrobotnych. Od dnia podpisania umowy jest 30 dni na otworzenie działalności gospodarczej. Po wyrejestrowaniu z urzędu do momentu otworzenia działalności można już robić zakupy biorąc rachunki lub faktury na nazwisko. Od dnia otworzenia działalności jest jeszcze 30 dni na zakupy. W tym okresie można brać faktury lub rachunki na firmę lub na nazwisko. Przed upływem tego okresu należy przedstawić faktury i rachunki potwierdzające wydatkowanie środków. Rozliczamy się z wydatkowania środków przedstawiając wypełniony druk rozliczenia wraz z oryginałami faktur, rachunków. Rachunki i faktury po opieczętowaniu i rozliczeniu są zwracane wnioskodawcy. W ciągu 14 dni od otworzenia działalności należy dostarczyć następujące dokumenty potwierdzające otworzenie działalności gospodarczej: wpis do ewidencji z Urzędu Gminy REGON Zaświadczenie z ZUS ZUS ZUA Zaświadczenie z US, o tym, że działalność została otworzona w dniu. W trakcie trwania umowy tj, 1 rok Urzędowi przysługuje prawo kontroli w każdym czasie, a beneficjent zobowiązuje się do udostępnienia Urzędowi na każde żądanie niezbędnych dokumentów i udzielenia właściwych informacji. Po upływie 12 miesięcy od daty rozpoczęcia działalności gospodarczej w ciągu 30 dnia Bezrobotny zobowiązany jest przedłożyć zaświadczenia z ZUS I US o okresie potwierdzającym prowadzenie działalności gospodarczej. 18