Pragmatyczne badania III fazy w procesie decyzyjnym projekt GET REAL Mateusz Nikodem
> WP 2 To provide different possible options of designs for preauthorization studies to assess Relative Effectiveness > Liderzy : LASER SANOFI Utrecht Uni. Manchester Uni. EORTC HAS
Kontekst > Dane na potrzeby rejestracji pochodzą z badań klinicznych prowadzonych wg określonych wytycznych weryfikujących skuteczność i bezpieczeństwo, często z placebo w grupie kontrolnej. > Agencje HTA wymagają z kolei informacji odnoszącej się do praktyki (rutynowe procedury, standardowe warunki, porównanie do powszechnie stosowanej metody leczenia, itd.), w celu oceny względnych korzyści i ryzyk dla docelowej populacji.
Dwa światy > Warunki typowej praktyki leczenia Warunki w badaniu fazy III
Dwa światy > Warunki typowej praktyki leczenia Zróżnicowana populacja Elastycznośd w prowadzeniu leczenia Zróżnicowane warunki i koszty leczenia Szerokie spojrzenie na efekty leczenia Warunki w badaniu fazy III Jednorodna populacja Ściśle określony protokół i standard opieki Ścisła kontrola efektów Badanie projektowane pod pierwszorzędowe punkty koocowe Na których informacjach wolelibyśmy opierad decyzje? A na których faktycznie opieramy?
Dwa światy Do 60% rekomendacji klinicznych American College of Cardiology and the American Heart Association bazuje na opiniach ekspertów lub badaniach niższej wiarygodności W 2010 zidentyfikowano 252 badania typu prct (przy około 19000 RCT) Chalkidou 2012
Wiarygodność wewnętrzna i zewnętrzna 1967: Pierwsze wzmianki o rozróżnianiu badao wyjaśniających od pragmatycznych Schwartz D, Lellouch J. Explanatory and pragmatic attitudes in therapeutical trials. J Chronic Dis 1967; 20: 637 48. Wiarygodnośd wewnętrzna: Czy projekt/warunki badania pozwalają na obiektywny odczyt wyniku? Wiarygodnośd zewnętrzna: Czy jest możliwośd uogólnienia wyników badania na całą rozpatrywaną populację?
Uogólnianie wyników badań Rzeczywistośd Badanie RCT?
Aspekty projektowania i prowadzenia badań Cele Scenariusz Populacja Badane interwencje Prowadzenie opieki Mierzone punkty końcowe Analizy / interpretacje Czynniki zaburzające Ograniczenia
Różnorodna populacja Wyniki mogą byd obciążone błędem
Różnorodna populacja Dla wiarygodnego wnioskowania: Analiza dla całej populacji + Analiza w podgrupach
Interwencje Interwencje: dopuszczenie elastyczności (dawkowanie, terapia towarzysząca, sposób podania) Przydział losowy pacjentów do ogólnej metody leczenia (z możliwością dopasowania, tak by uzyskać możliwie najlepszy efekt) zamiast do konkretnej, z góry ustalonej ścieżki terapeutycznej Komparator: rutynowa procedura (a nie placebo)
Punkty końcowe / Analizy > Odpowiednie uwzględnienie pacjentów bez odpowiedzi na leczenie (którzy zmieniają lek w trakcie badania) w raportowaniu wyników > Analiza punktów końcowych związanych z jakością życia (która może być przyczyną rezygnacji z leczenia)
Ograniczenia > Jak poprawnie i precyzyjnie formułować wnioski? > Jak pozyskać środki na badania o większej populacji i dłuższym czasie trwania? > Na ile możemy zapewnić wysoką jakość badań (np. co z zaślepianiem?, jak raportować PRO?) > Co z wiarygodnością meta-analiz takich badań?
Praktyka prowadzenia badań fazy III > Faza przed rejestracją (bardzo rzadko badania zawierają elementy pragmatic ) The Salford Lung Study, astma 2012-2014 > Więcej publikacji koncepcyjnych niż faktycznie przeprowadzonych badań wg tych koncepcji > PRECIS 2009, CONSORT 2008 > Sonnad et. al. 2013
Inne podejście: identyfikacja czynników wpływowych Warunki badania Czas obserwacji Efekt leczenia (RCT) Wiek pacjentów Zaawansowanie choroby Jaki jest wpływ tych czynników?
Identyfikacja czynników wpływowych Inna droga Model (Dobry) Dane adm / epi Wnioski na poziomie praktycznym
Identyfikacja czynników wpływowych - schizofrenia > Weryfikacja, co (oprócz metody leczenia) ma wpływ > Analiza na bazie a) Badania kohortowego (z danymi z poziomu pacjenta) b) Dużej liczby badań RCT (ponad 200) wg przeglądu Stefan Leucht et al. Comparative efficacy and tolerability of 15 antipsychotic drugs in schizophrenia: a multiple-treatments meta-analysis The Lancet, Volume 382, Issue 9896, Pages 951-962, 14 September 2013 Plan: Hierarchiczny model bayesowki (analiza sieciowa+ metaregresja + dane z poziomu pacjenta)
http://www.imi-getreal.eu