Dr hab. med. Paweł Hrycaj Leczenie chorób reumatycznych Zakład Reumatologii i Immunologii Klinicznej Katedra Immunologii Klinicznej Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu
Redukcja ryzyka Edukacja i poradnictwo Dieta Dostępne Opcje terapeutyczne Terapia fizykalna Farmakoterapia Leczenie operacyjne
Rola diety w leczeniu zapaleń stawów Dieta niskokaloryczna jest korzystna u otyłych chorych z zajęciem stawów kończyn dolnych Dieta bezpurynowa, niskotłuszczowa jest zalecana u chorych na dnę moczanową Dieta bogata w tłuszcz rybi/nienasycone kwasy tłuszczowe poprawia niektóre objawy reumatoidalnego zapalenia stawów Nie ma dowodów na skuteczność innych diet w leczeniu chorób reumatycznych kuteczność róŝnorodnych suplementów diety jest nadal przedmiotem kontrowersji
Edukacja i poradnictwo
Edukacja i poradnictwo Informacja o istocie schorzenia Informacja o rokowaniu i metodach leczenia Informacja o grupach samopomocowych Poradnictwo genetyczne Wsparcie psychiczne dla chorych
Farmakoterapia chorób reumatycznych
NajwaŜniejsze grupy leków stosowane w terapii chorób reumatycznych Leki przeciwbólowe i NLPZ Glukokortykoidy Leki modyfikujące (Disease-modifying AntiRheumatic Drugs, DMARDs) Leki biologiczne Leki immunosuppresyjne Inne leki
Niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ) tosowane powszechnie w leczeniu bólu Niekorzystny profil działań niepoŝądanych Wysokie ryzyko działań niepoŝądanych ze strony przewodu pokarmowego PodwyŜszone ryzyko zaburzeń ze strony układu krąŝenia Jeśli są wskazania zawsze stosuj NLPZ łącznie z PPI!
Ryzyko względne zawału m. sercowego a terapia NLPZ * Lek korygowane ryzyko względne 95% przedział ufności Rofekoksyb 1.80 1.47-2.21 Celekoksyb 1.25 0.97-1.62 Inne inhibitory COX-2 1.45 1.09-1.93 Naproksen 1.50 0.99-2.29 Inne NLPZ 1.68 1.52-1.85 Wg Johnsen P et al. Arch Intern Med 2005, 165, 978
Najczęstsze błędy popełniane podczas leczenia NLPZ Łączenie kilku NLPZ Zbyt długie stosowanie NLPZ zamiast właściwego leczenia Nieodpowiednie dawkowanie Niewłaściwy dobór leku Brak terapii gastroprotekcyjnej mimo istnienia wskazań
Najczęściej przepisywane NLPZ Diklofenak 50 150 mg/24h Naproksen 250 500 mg/24h Ketoprofen 50 200 mg/24h Meloxicam 7.5 15 mg/24h Nimesulid 100 200 mg/24h
Najmniej szkodliwym dla przewodu pokarmowego NLPZ jest Naproksen!
Jaka jest rola koksybów w leczeniu zapaleń stawów?
Leczenie choroby zwyrodnieniowej stawów
Redukcja ryzyka Edukacja i poradnictwo Dieta Leczenie choroby zwyrodnieniowej stawów Terapia fizykalna Farmakoterapia Leczenie operacyjne
Leki stosowane w terapii choroby zwyrodnieniowej stawów Analgetyki NLPZ Dostawowe i okołostawowe glukokortykoidy YADOA?
ystematic low Acting Drugs in Osteoarthritis
Leczenie reumatoidalnego zapalenia stawów
Redukcja ryzyka Edukacja i poradnictwo Dieta Leczenie reumatoidalnego zapalenia stawów Terapia fizykalna Farmakoterapia Leczenie operacyjne
Leki stosowane w terapii reumatoidalnego zapalenia stawów Analgetyki i NLPZ Glukokortykoidy Leki modyfikujące Leki biologiczne Leki immunosupresyjne
Właściwości leków stosowanych w terapii r.z.s. Punkt końcowy NLPZ GK DMARDs Leki biologiczne Leki immunosupresyjne Ból Liczba bolesnych i obrzękniętych stawów Kryteria ACR Progresja radiologiczna Średnia długość Ŝycia?? (MTX)*?? * Krause D et al. Arthritis Rheum 2000, 43 (1), 14, inger RB. J Insur Med 2003, 35(3-4), 144
Leki modyfikujące Metotreksat Leflunomid ulfasalazyna Chlorochina ole złota Inne DMARDs
Metotreksat jest podstawowym lekiem modyfikującym w leczeniu R.Z..!
Rehabilitacja, leczenie operacyjne Immunosupresja ilne leki modyfikujące Glikokortykoidy łabsze leki modyfikujące Leki przeciwzapalne i analgetyki
trategie leczenia r.z.s. Bez leczenia Postęp choroby trategia konserwatywna trategia agresywna Czas (lata)
Główne załoŝenia terapii r.z.s. wczesne włączanie leczenia modyfikującego stosowanie maksymalnych dawek leków modyfikujących stosowanie kilku leków modyfikujących w razie nieskuteczności jednego dołączanie/włączanie leków biologicznych u chorych opornych na standardowe leczenie
Leki biologiczne
TNF IL-1 IFN-γ, GM-CF IL-8 Inne chemokiny IL-15 IL-16 IL-17 IL-18 IL-6 TGF-β Cytokiny przeciwzapalne Cytokiny prozapalne IL-1-RA sil-1-r1 stnf-r IL-4 IL-10 IL-11 IL-13 IL-18BP
Naczynia Ŝylne Kość Osteoblasty Osteoklasty Błona maziowa Torebka stawowa IL-6 PGE IL-8 2 TNF IL-1 Neutrofile Łuszczka Osteoklasty Kość Chondrocyty Osteoblasty
Cytokiny, cząsteczki adhezyjne, czynniki krzepnięcia, NO Angiogeneza Produkcja przeciwciał TNF, IL-1, IL-6 IL-2, IFN-γ, inne cytokiny Naczynia Endotelium Komórka B Bodziec prozapalny Monocyt Osteoklast TNFα Komórka T Gorączka, senność OUN Makrofag/Monocyt Kość Wątroba Resorpcja tkanki kostnej Mięśnie Tkanka łączna Tkanka tłuszczowa Odpowiedź ostrej fazy Proteoliza IFN-β, kolagenaza Zahamowanie aktywności lipazy lipoproteinowej
VL VH V H CH1 C H 1 VL V L C L Fragment Fc ludzkiej IgG1 Zewnątrzkomórkowa domena ludzkiego receptora p75 dla TNF C H 2 C H 3 C H 2 C H 3 Etanercept C H 2 CL CH 1 Fragment stały ludzkiej IgG 1 (75%) Infliximab Ludzkie przeciwciało monoklonalne o swoistości anty-tnf C H 2 C H 3 C H 3 Adalimumab V L C L Fragmenty zmienne mysich przeciwciał monoklonalnych swoistych dla TNF (25%) V H VH CH 1 C H 1 C H 2 CL CH 1 C H 2 C H 3 C H 3 Antagoniści TNF
Porównanie właściwości antagonistów TNF Etanercept Infliximab Adalimumab Budowa cząsteczki białko fuzyjne Fc IgG 1 p75 TNF-R chimeryczne przeciwciała anty-tnf ludzkie przeciwciała anty- TNF Wskazania reumatoidalne zapalenie stawów, młodzieńcze przewlekłe zapalenie stawów, łuszczycowe zapalenie stawów, zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa choroba Leśniowskiego Crohna, reumatoidalne zapalenie stawów, łuszczycowe zapalenie stawów, zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa choroba Leśniowskiego Crohna, reumatoidalne zapalenie stawów, łuszczycowe zapalenie stawów, zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa Droga i częstość podawania Równoczesne podawanie MTX s.c. dwa razy w tygodniu i.v. co 4-8 tygodni s.c. co 2 tygodnie nie wymagane wskazane wskazane Czas półtrwania 4-5 dni 8-10 dni 12-14 dni Inne właściwości neutralizuje LTa*, nie wiąŝe dopełniacza, kompleksy z TNF dysocjują w obecności TNF lub TNF-R Powoduje lizę komórek TNF+ in vitro, wiąŝe dopełniacz, tworzy stabilne kompleksy z TNF Powoduje lizę komórek TNF+ in vitro, wiąŝe dopełniacz, obniŝa stę-ŝenie surowicze prekur-sorów metaloproteinaz Indukcja przeciwciał 3% (nie neutralizujące) 8-13% 5 12% * LTa limfotoksyna-a
Prozapalne właściwości IL-1 IL-1 aktywuje monocyty/ makrofagi indukuje proliferację fibroblastów aktywuje chondrocyty aktywuje osteoklasty zapalenie tworzenie łuszczki liza chrząstki resorpcja kości
Antagonista receptora IL-1 (IL-1Ra) blokuje aktywację komórki pobudzone makrofagi IL-1 IL-1Ra IL-1RI IL-1R-AcP IL-1RI IL-1R-AcP ygnał Jądro Aktywacja Brak sygnału Jądro Aktywacja zablokowana Bresnihan. BioDrugs. 2001; 18:87-97.
Abatacept: mechanizm działania Abatacept moduluje odpowiedź immunologiczną poprzez wiązanie do cząsteczki B7.1/B7.2 na powierzchni komórki prezentującej antygen (antigen-presenting cell - APC), takiej jak komórka dendrytyczna, hamując kostymulację poprzez dołączenie CD28 na powierzchni dziewiczej komórki T
Rituksymab: mechanizm działania
Leczenie tocznia rumieniowatego układowego
Redukcja ryzyka Edukacja i poradnictwo Dieta Leczenie tocznia rumieniowatego układowego Terapia fizykalna Farmakoterapia Leczenie operacyjne
Glukokortykoidy są lekiem z wyboru w terapii tocznia!
Objawy uboczne glukokortykoidów
Ogólne zasady leczenia tocznia rumieniowatego układowego Okresowe monitorowanie kontrola lekarska co 4-6 tygodni niezaleŝnie od aktywności choroby Wypoczynek unikanie nadmiernych wysiłków i stresu, odpowiednia ilość snu Fotoprotekcja unikanie promieni słonecznych i innych źródeł promieniowania UV, odpowiedni ubiór, uŝywanie kremów z filtrem UV Unikanie infekcji ew. szczepienia ochronne, profilaktyka antybiotykowa u chorych poddawanych zabiegom z przerwaniem ciągłości tkanek Antykoncepcja dobór odpowiedniego środka antykoncepcyjnego
Algorytm postępowania terapeutycznego w toczniu rumieniowatym układowym Nieaktywny toczeń Nasilone objawy narządowe Brak objawów narządowych Leczenie poprawiające funkcje narządów Brak wskazań do leczenia immunosupresyjnego Leczenie objawowe Objawy kliniczne nie zagraŝają Ŝyciu chorego i nie upośledzają istotnie funkcji narządów Leczenie objawowe: gks miejscowo na zmiany skórne, NLPZ, leki przeciwmalaryczne, leki przeciwbólowe Aktywny toczeń Objawy kliniczne obniŝają jakość Ŝycia chorego, prawidłowe funkcje narządów Leczenie objawowe: gks miejscowo na zmiany skórne, NLPZ, leki przeciwmalaryczne, leki przeciwbólowe, ew. niska dawka gks codzienie lub naprzemiennie co drugi dzień Nasilone objawy kliniczne, zagraŝające Ŝyciu chorego i upośledzające funkcje narządów Wysokie dawki gks Leki cytotoksyczne Bardzo cięŝkie objawy: CTX i.v. 10-20mg/kg, CTX p.o. 1.5-2.5 mg/kg Wysokie dawki gks Poprawa po 4-6 tyg. tak Leczenie eksperymentalne Umiarkowanie nasilone objawy: AZA p.o. 1.5-2.5 mg/kg nie nie Poprawa po 4-12 tyg. Leki cytotoksyczne Redukcja dawki gks tak
Zasady racjonalnej glukokortykoterapii tocznia Dawka prednizonu Aktywność choroby Minimalna dawka skuteczna Czas
Zachowaj umiar w stosowaniu leków!