Wstęp do reumatologii

Transkrypt

1 Dr hab. med. Paweł Hrycaj Wstęp do reumatologii Zakład Reumatologii i Immunologii Klinicznej Akademia Medyczna im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

2 Regulamin zajęć z reumatologii 1. Zajęcia w ramach kursu Reumatologia I odbywają się na terenie Oddziału Reumatologii zpitala Miejskiego im. J.trusia, ul. zkolna 8/12 (wejście G, II ptr.). Warunkiem odbywania zajęć jest znajomość podstaw diagnostyki chorób wewnętrznych. 2. tarosta grupy jest zobowiązany zgłosić się do Zakładu Reumatologii i Immunologii Klinicznejw tygodniu poprzedzającym zajęcia w celu uzyskania dokładnych informacji. 3. Zakład nie ponosi odpowiedzialności za odzież i przedmioty pozostawione w sali seminaryjnej lub na terenie Oddziału. 4. W pierwszym dniu zajęć grupa studencka zbiera się przy sali seminaryjnej (wejście H, III ptr.). 5. Do zajęć należy przygotowywać się na bieżąco korzystając z dostępnych podręczników. 6. Jednodniową nieobecność można odrobić w czasie uzgodnionym z osobą prowadzącą zajęcia w dniu nieobecności. Dłuższe nieobecności wymagają powtórzenia całości kursu z inną grupą studencką. Dwa spóźnienia traktowane są jak jedna nieobecność. późnienie dłuższe niż 30 minut jest równoznaczne z nieobecnością na zajęciach. 7. Ustny sprawdzian obejmujący materiał kursu przeprowadzany jest w piątek po zakończeniu drugiego tygodnia zajęć. Przystąpienie do sprawdzianu końcowego w innym terminie będzie możliwe jedynie w przypadku zaistnienia istotnych okoliczności losowych. Nieusprawiedliwione nie przystąpienie do sprawdzianu we właściwym terminie jest równoznaczne z oceną niedostateczną. 8. prawdzian dla grup nieparzystych odbywa się w Zakładzie Reumatologii i Immunologii Klinicznej, Poznań, ul. Winogrady 144, tel Grupy o numerze parzystym zaliczają zajęcia w Klinice Reumatologiczno- Rehabilitacyjnej (PK4, ul. 28 czerwca 1956 nr 135/147).

3 Dostępne piśmiennictwo 1. I. Zimmermann-Górska. Choroby reumatyczne. Podręcznik dla lekarzy i studentów. Wydanie III uaktualnione, PZWL, Mackiewicz, I. Zimmermann-Górska (red.) Reumatologia. Wydanie I, PZWL, J.M.H. Moll. Reumatologia. Warszawski Dom Wydawniczy, J.H. Klippel, P.A. Dieppe, F.F. Ferri. Reumatologia. Wydanie 1 (red. tłum. L. zczepański). Wydawnictwo Czelej, Lublin A. Calin, J. Cormack. Reumatologia - pytania i odpowiedzi. Medycyna Praktyczna, Wybrane problemy diagnostyki i leczenia w reumatologii. tanowiska American College of Rheumatology. Medycyna Praktyczna, Kraków J. zechiński, P. Wiland. Reumatologia. Zmiany narządowe. Wydanie 1. Górnicki Wydawnictwo Medyczne, Wrocław 2001

4 Historia Reumatologii Hipokrates ( p.n.e.) Kamień nagrobny (Rzym, 2-4 wiek p.n.e.) Thomas ydenham ( ) Urządzenie do elektroterapii (1891) Znaczek pocztowy upamiętniający 100 rocznicę odkrycia promienii Röntgena

5 Współczesność Reumatologii

6 Problemy Reumatologii Niedostateczna znajomość patogenezy chorób reumatycznych Przewlekły charakter chorób reumatycznych i związane z tym konsekwencje Niedostateczna skuteczność leczenia Objawy uboczne związane z długotrwałym agresywnym leczeniem Wysokie indywidualne i społeczne koszty leczenia Niewystarczajaca znajomość problemów reumatologii wśród lekarzy i chorych

7 Renoir w roku Widoczny obrzęk stawów śródręczno-palcowych i międzypaliczkowych bliższych. August Renoir. Les Grandes Baigneuses (160 x 110 cm), Zdjęcie wykonane w roku postęp zmian w stawach rąk W okresie nasilenia choroby Renoir podczas bezsennych nocy rysował niewielkie obrazy na drewnie August Renoir. Na Tarasie (1878) Renoir stale dostosowywał swą technikę malarską tak, że mógł nadal malować mimo postępu choroby

8 Rehabilitacja, leczenie operacyjne Immunosupresja ilne leki modyfikujące Glikokortykoidy łabsze leki modyfikujące Leki przeciwzapalne i analgetyki

9 trategie leczenia r.z.s. Bez leczenia Postęp choroby trategia konserwatywna trategia agresywna Czas (lata)

10 Leczenie modyfikujące r.z.s Leki biologiczne ole złota ulfasalazyna D-penicylamina Leki przeciwmalaryczne Metotreksat Leflunomid Empiryczne podstawy terapii Nieznany mechanizm działania Nieswoiste działanie Późna odpowiedź na leczenie EBM Znany mechanizm działania woisty target Wczesna odpowiedź na leczenie

11 Cytokiny, cząsteczki adhezyjne, czynniki krzepnięcia, NO Angiogeneza Produkcja przeciwciał TNF, IL-1, IL-6 IL-2, IFN-γ, inne cytokiny Endotelium Naczynia Komórka B Bodziec prozapalny Monocyt Osteoklast TNFα Komórka T Gorączka, senność OUN Makrofag/Monocyt Kość Wątroba Resorpcja tkanki kostnej Mięśnie Tkanka łączna Tkanka tłuszczowa Odpowiedź ostrej fazy Proteoliza IFN-β, kolagenaza Zahamowanie aktywności lipazy lipoproteinowej

12 Rola TNF w procesie resorpcji kości i powstawania nadżerek TNF TNF-INH TNF-INH Aktywacja synowiocytów RANKL Rekrutacja komórek CD4+/CD8+ Rank OPG + GM-CF Różnicowanie Aktywacja Pre-Osteoklast Osteoklast TNF-INH TNF + IL-1 TNF-INH Resorpcja kości i powstawanie nadżerek

13 VL VL VH V H CH 1 1 V L C L Fragment Fc ludzkiej IgG1 Zewnątrzkomórkowa domena ludzkiego receptora p75 dla TNF Etanercept 2 CL CH 1 Fragment stały ludzkiej IgG 1 (75%) Infliximab Ludzkie przeciwciało monoklonalne o swoistości anty-tnf Adalimumab V L C L Fragmenty zmienne mysich przeciwciał monoklonalnych swoistych dla TNF (25%) V H VH CH1 1 2 CL CH Antagoniści TNF

14 Porównanie właściwości antagonistów TNF Etanercept Infliximab Adalimumab Budowa cząsteczki białko fuzyjne Fc IgG 1 p75 TNF-R chimeryczne przeciwciała anty-tnf ludzkie przeciwciała anty- TNF Wskazania reumatoidalne zapalenie stawów, młodzieńcze przewlekłe zapalenie stawów, łuszczycowe zapalenie stawów, zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa choroba Leśniowskiego Crohna, reumatoidalne zapalenie stawów, łuszczycowe zapalenie stawów, zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa reumatoidalne zapalenie stawów Droga i częstość podawania Równoczesne podawanie MTX s.c. dwa razy w tygodniu i.v. co 4-8 tygodni s.c. co 2 tygodnie nie wymagane wskazane wskazane Czas półtrwania 4-5 dni 8-10 dni dni Inne właściwości neutralizuje LTα, nie wiąże dopełniacza, kompleksy z TNF dysocjują w obecności TNF lub TNF R Powoduje lizę komórek TNF+ invitro, wiąże dopełniacz, tworzy stabilne kompleksy z TNF Powoduje lizę komórek TNF+ invitro, wiąże dopełniacz, obniża stężenie surowicze prekursorów metaloproteinaz Indukcja przeciwciał 3% (nie neutralizujące) 8-13% 5 12% * LTα - limfotoksyna α

15 Klasyfikacja Chorób Reumatycznych I. Układowe Choroby Tkanki Łącznej A. Reumatoidalne zapalenie stawów B. Młodzieńcze przewlekłe zapalenie stawów: początek układowy (choroba tilla) początek wielostawowy początek nielicznostawowy (oligoarthritis) C. Toczeń rumieniowaty układowy zapalenia naczyń z nadwrażliwości (min. plamica chönleina-henocha) ziarniniak Wegenera olbrzymiokomórkowe zapalenie tętnic: zapalenie tętnicy skroniowej choroba Takayasu choroba Kawasaki choroba Behceta krioglobulinemia D. Twardzina G. Zespół jögrena E. Zapalenie wielomięśniowe i zapalenie skórno-mięśniowe) H. Zespoły nakładania (włączając niezróżnicowaną i mieszaną chorobę tkanki łącznej) F. Martwicze zapalenie naczyń i inne waskulopatie: guzkowe zapalenie tętnic choroba Churg-traussa I. Inne (polimialgia reumatyczna, panniculitis, rumień guzowaty, polychondritis, eozynofilowe zapalenie powięzi, choroba tilla u dorosłych)

16 Klasyfikacja Chorób Reumatycznych II. Zapalenia tawów z Towarzyszącym Zapaleniem Kręgosłupa A. Zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa B. Zespół Reitera C. Łuszczycowe zapalenie stawów D. Zapalenia stawów towarzyszące przewlekłym zapalnym chorobom jeli Klasyfikacja Chorób Reumatycznych III. Choroba Zwyrodnieniowa tawów (Osteoarthrosis, Osteoarthritis) A. Pierwotna choroba zwyrodnieniowa stawów B. Wtórna choroba zwyrodnieniowa stawów

17 Klasyfikacja Chorób Reumatycznych IV. Zapalenia tawów, Zapalenia Pochewek Ścięgnistych i Kaletek Maziowych Towarzyszące Zakażeniu A. Bezpośrednie: Zakażenia bakteryjne: ziarniaki Gram-dodatnie ziarniaki Gram-ujemne pałeczki Gram-ujemne mykobakterie krętkowice inne Zakażenia wirusowe Zakażenia grzybicze Choroby pasożytnicze B. Pośrednie (odczynowe): Podłoże bakteryjne: gorączka reumatyczne by-pass jelitowy po infekcji higella, almonella, Yersinia, Campylobacter Podłoże wirusowe (wirusy hepatitis B, hepatitis C, parvovirusy, wirusy grypy i inne) Inne

18 Klasyfikacja Chorób Reumatycznych V. Choroby Metaboliczne i Gruczołów Dokrewnych, Którym Towarzyszą Choroby tawów A. Choroby związane z obecnością kryształów: Dna moczanowm Dna rzekoma, chondrokalcynoza Związana z obecnością kryształów hydroksyapatytów (CPPD) Inne B. Zaburzenia biochemiczne: Amyloidoza Niedobór witaminy C Hiperlipoproteinemie (typy II, IIa, IV i inne) Mukopolisacharydozy Hemoglobinopatie Zaburzenia metabolizmu tkanki łącznej: zespół Ehlersa-Danlosa zespół Marfana osteogenesis imperfecta pseudoxanthoma elasticum Hemochromatoza Choroba Wilsona Ochronoza Choroba Gauchera Inne C. Choroby gruczołów dokrewnych: Cukrzyca Akromegalia Nadczynność przytarczyc Choroby tarczycy Inne D. Choroby z niedoboru immunologicznego: Pierwotne niedobory immunologiczne Infekcja HIV i inne nabyte niedobory immunologiczne E. Choroby dziedziczne: Arthrogryposis multiplex congenita Zespoły nadmiernej wiotkości Myositis ossificans progressiva

19 Klasyfikacja Chorób Reumatycznych VI. Nowotwory A. Pierwotne: ynovioma arcoma synovialis Inne B. Złośliwe przerzutowe C. zpiczak mnogi D. Białaczki i chłoniaki E. ynovitis villonodularis F. Osteochondromatosis G. Inne Klasyfikacja Chorób Reumatycznych VII. Zaburzenia Nerwowo-Naczyniowe A. tawy Charcota B. Zespoły uciskowe: Uwięźnięcie obwodowe (np. zespół kanału nadgarstka) Zespoły korzeniowe (radiculopathia) C. Odruchowe dystrofie współczulne (min. algodystrofia) E. Inne

20 Klasyfikacja Chorób Reumatycznych VIII. Choroby Kości i Chrząstek A. Osteoporoza: Uogólniona Miejscowa B. Osteomalacja C. Osteoartropatia przerostowa D. Uogólniona samoistna hiperostoza szkieletu E. Zapalenie kości: Uogólnione (osteitis deformans, choroba Pageta) Miejscowe (osteitis condensans ilii, osteitis pubis) F. Martwice niedokrwienne G. Osteochondritis (Osteochondritis dissecans) H. Dysplazje kości i stawów I. Złuszczenie głowy i nasady kości udowej J. Costochondritis (np. choroba Tietza) K. Osteoliza i chondroliza L. Osteomyelitis

21 Klasyfikacja Chorób Reumatycznych IX. Zmiany Pozastawowe A. Zespół bólowy mięśniowopowięziowy: Uogólniony (fibromyalgia) Miejscowy B. Ból w odcinku lędźwiowym kręgosłupa i zmiany w krążkach międzykręgowych C. Zapalenia ścięgien, pochewek ścięgnistych i (lub) kaletek: Zapalenie kaletki podnaramiennej Zapalenie ścięgna mięśnia dwugłowego Zapalenie kaletek łokciowych Entezopatie Zapalenie pochewek ścięgien de Quervaina Zapalenie okołobarkowe i bark zamrożony Palec zatrzaskujący Inne D. Torbiele E. Zapalenie powięzi F. Przewlekłe przeciążenie więzadeł i mięśni G. Zaburzenia naczynioruchowe: Erythromelalgia Choroba lub zespół Raynauda H. Różne zespoły bólowe (min. nadwrażliwość na zmiany pogodowe, reumatyzm psychogenny)

22 Klasyfikacja Chorób Reumatycznych X. Różne Zaburzenia A. Różne zaburzenia, którym towarzyszą objawy stawowe: Urazy Zaburzenia wewnętrzne stawu Choroby trzustki arkoidoza Reumatyzm palindromiczny Okresowa puchlina stawów (hydrarthrosis intermittens) Rumień guzowaty Hemofilia B. Inne stany: Retykulohistiocytoza wieloogniskowa Rodzinna gorączka śródziemnomorska Zespół Goodpasture a Przewlekłe aktywne zapalenie wątroby Zespoły reumatyczne polekowe Zespół towarzyszący dializom Foreign body synovitis Trądzik i hydradenitis suppurativa Zapalenie krostkowe dłoni i podeszw Zespół weeta Inne

23 Reumatologia w internecie