Dr hab. med. Paweł Hrycaj. Zakład Reumatologii i Immunologii Klinicznej Akademia Medyczna im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Transkrypt

1 Dr hab. med. Paweł Hrycaj Reaktywne zapalenia stawów Zakład Reumatologii i Immunologii Klinicznej Akademia Medyczna im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

2 Udział czynników zakaźnych w patogenezie zapaleń stawów Reaktywne zapalenia stawów Zakażenie tkanek stawowych Zapalenie stawów indukowane infekcją Poinfekcyjne zapalenia stawów Autoimmunizacja

3 Reaktywne zapalenie stawów - definicja Reaktywne zapalenie stawów jest nieropnym zapaleniem stawów rozwijającym się po przebytym zakażeniu przewodu pokarmowego, układu moczopłciowego lub oddechowego Lokalizacja Zakażenie Zapalenie stawów Czas

4 Klasyfikacja reaktywnych zapaleń stawów * Czynnik wywołujący Obraz kliniczny Przewlekły przebieg Przejście w z.z.s.k. Zajęcie kręgosłupa B-27 zależne Zakażenie układu moczowopłciowego, zakażenie jelitowe Zwykle oligoarthritis, zwykle zajete stawy kolanowe, często zespół Reitera Często Możliwe Tak B-27 niezależne Paciorkowce, borrelia, parvowirus B19, HIV, HCV, CMV, wirus Epsteina-Barra Często polyarthritis, oprócz stawów kończyn dolnych zajęte także inne stawy Rzadko Nie Nie * Toivanen. Curr Opin Rheumatol, 2000, 12, 300

5 Patogeneza reaktywnych zapaleń stawów Przetrwałe utrzymywanie się antygenów bakteryjnych w krążeniu Bezpośrednie działanie enterotoksyn bakteryjnych Obecność bakteryjnych lipopolisacharydów (LPS) i DNA w tkankach stawowych Obecność HLA-B27 moduluje interakcje bakteria-gospodarz Zmiany dotyczące pojedynczego aminokwasu w obrębie kieszonki B łańcucha ciężkiego HLA-B27 powodują brak zdolności monocytów do hamowania wewnątrzkomórkowych podziałów drobnoustrojów z rodzaju Salmonella Obecność HLA-B27 nasila indukowaną LPS produkcję TNF w monocytach/makrofagach Mimikra molekularna

6 Zespół Reitera Zapalenie spojówek Zapalenie stawów Zapalenie cewki moczowej/biegunka

7 Zespół Reitera Opisany po raz pierwszy przez Hansa Reitera w 1916 r., zaakceptowany jako zespół w 1942 roku Rozwija się u nosicieli antygenu HLA-B27 (80%) w następstwie zakażenia Chlamydia trachomatis (drogi moczowe), Salmonella, Shigella, Yersinia, lub Campylobacter (przewód pokarmowy) Często postaci niekompletne Czestość występowania szacuje się na 0.5% 4% wszystkich zakażeń dróg moczowych, M:K około 5:1

8 Objawy ogólne Stany podgorączkowe Spadek masy ciała Zmęczenie

9 Objawy za strony dróg moczowych śluzowo-ropna wydzielina z cewki moczowej objawy dysuryczne cechy zapalenia gruczołu krokowego zapalenie jądra i/lub najądrza zapalenie szyjki macicy, jajowodów zapalenie pęcherza moczowego

10 Objawy oczne zespołu Reitera Zapalenie spojówek u 30% - 60% chorych Zapalenie tęczówki u 5% - 10% chorych, u chorych z postacią przewlekłą zapalenie tęczówki dotyczy 20% - 50% przypadków Zapalenie rogówki Rzadko zapalenie twardówki, obrzęk siatkówki, zapalenie nerwu wzrokowego

11 Zapalenie spojówek w przebiegu zespołu Reitera

12 Zajęcie stawów w zespole Reitera Zwykle niesymetryczne zapalenie z zajęciem niewielu stawów, rzadko zapalenie wielostawowe Najczęściej zajęte stawy kolanowe (70% przypadków), skokowe (57%), śródstopno-palcowe (35%), nadgarstkowe i stawy drobne rąk (45%) Zapalenie stawów krzyżowo-biodrowych u % chorych Częste zapalenia przyczepów ścięgnistych (entezopatie) Zajęcie kręgosłupa (parasyndesmofity)

13 Zapalenie stawów śródstopno-palcowych

14 Zmiany skórno-śluzówkowe Powierzchowne owrzodzenia prącia (balanitis circinata) Powierzchowne owrzodzenia na błonach śluzowych okolicy policzkowej jamy ustnej i na języku Późne rogowacenie skóry (keratoderma blennorrhagicum) Rzadko rumień guzowaty

15 Keratoderma blenorrhagicum

16 Keratoderma blenorrhagicum

17 Keratoderma blenorrhagicum

18 Balanitis circinata

19 Inne objawy zespołu Reitera Uszkodzenie układu bodźcoprzewodzącego serca (wydłużenie odcinka PR, zmiany odcinka ST, blok przedsionkowo-komorowy u 1% chorych, zapalenie aorty wstępującej u 1% chorych) Sporadycznie zapalenie osierdzia i względna niedomykalność zastawek aorty rzadko zapalenia nerwów obwodowych

20 Przebieg zespołu Reitera Czas trwania rzutu zapalenia 3-5 miesięcy, Częste nawroty, czasem związane z ponownym zakażeniem U około 20% chorych przejście w przewlekłe zapalenie

21 Badania laboratoryjne Niedokrwistość, leukocytoza Wysokie OB i CRP Białkomocz, leukocyturia, erytrocyturia Wykładniki zapalenia w płynie stawowym Obecny antygen HLA-B27, ujemny czynnik reumatoidalny, czasem obecne przeciwciała przeciwjądrowe

22 Badania obrazowe Okołostawowy zanik kostny po 3-4 tyg. Entezofity i nadżerki w miejscach przyczepu ścięgien do kości guz kulszowy, krętarz większy, kość piętowa Asymetryczne syndesmofity (parasyndesmofity) Asymetryczne sacroilitis Zwężenie szpar stawowych i nadżerki w zajętych stawach

23 Badania w kierunku zakażenia Chlamydiami Konieczność znalezienia chlamydii w wymazach z cewki moczowej, szyjki macicy, spojówek U 36% kobiet zakażenie bezobjawowe Odczyny dodatnie u 12% zdrowych kobiet Dodatnie odczyny w ponad 4 lata od zakażenia u chorych bezobjawowych Wykazanie antygenów bakteryjnych lub DNA w stawach metodą PCR

24 Antybiotykoterapia w zespole Reitera Doksycyklina 2x100 mg/24h do 30 dni Chinolony Makrolidy (Roksytromycyna 2x150 mg/24h, Azytromycyna, Erytromycyna 2 g/24h) Konieczność leczenia partnera seksualnego

25 Antybiotykoterapia w zespole Reitera Zmniejszenie nawrotów zapaleń stawów do 10% w porównaniu z 37% u nieleczonych Skrócenie okresu zaostrzenia o 50% O wynikach decyduje szybkość wdrożenia leczenia (zalecane jest leczenie antybiotykami wszystkich zakażeń układu moczowo-płciowego) Być może leczenie wydłużone do 3-6 miesięcy będzie bardziej skuteczne

26 Leczenie objawowe zespołu Reitera Niesteroidowe leki przeciwzapalne Dostawowe i okołostawowe podawanie glikokortykoidów Leczenie modyfikujące przebieg choroby Salazopiryna g/d. Metotreksat mg raz na tydzień Cyklosporyna, azatiopryna Systemowa kortykoterapia (zapalenie tęczówki, coxitis)

27 Zakażenie parvowirusem B19 Mały wirus DNA, zagnieżdża się w komórkach macierzystych układu czerwonokrwinkowego, megakariocytach, komórkach śródbłonka, łożysku Zakażenie drogą oddechową, głównie u dzieci Okresy zakażenia: Okres utajenia 6-18 dni Okres wiremii trwa 5-6 dni, objawy grypopodobne Odpowiedź immunologiczna przeciwciała IgM pojawiają się po dniu zakażenia i utrzymują się do 3 miesięcy, przeciwciała IgG utrzymują się do końca życia (występują u 40-80% dorosłych) Leczenie objawowe

28 Zakażenie parvowirusem B19 Zespoły kolagenozopodobne Objawy toczniopodobne wysypka, gorączka, artropatia, cytopenia, obniżenie stężenia dopełniacza, obecność przeciwciał przeciwjądrowych i czynnika reumatoidalnego Obecność różnych autoprzeciwciał (przeciwciał antykeratynowych, skierowanych przeciw kolagenowi typu II, natywnemu DNA, kardiolipinie) Większość chorych zdrowieje w ciągu 6 miesięcy U części chorych rozwój tocznia układowego (?) rumieniowatego

29 Popaciorkowcowe zapalenie stawów Ostre zapalenie stawów, symetryczne lub nie, niemigrujące, może zajmować jeden staw Słaba reakcja na salicylany i inne nlpz Poprzedzające zakażenie paciorkowcem typu A Brak objawów gorączki reumatycznej Nie spełnia kryteriów Jonesa dla gorączki reumatycznej

30 Popaciorkowcowe zapalenie stawów U 90% chorych poprzedzone anginą Odstęp pomiędzy anginą a zapaleniem stawów < 2 tygodnie Zajęte duże stawy, u 10-30% małe, u 24% stawy osiowe Czas trwania do kilku miesięcy U 6% chorych zmiany zastawkowe Leczenie penicyliną przez 5 lat lub do 21 roku życia