Początek XXI wieku przyniósł

K U R S D I A G N O S T Y K I O B R A Z O W E J rehabilitacja // DR TOMASZ WOLNY, DR PAWEŁ LINEK Katedra Kinezyterapii i Metod Specjalnych Fizjoterapii, Akademia Wychowania Fizycznego im. Jerzego Kukuczki w Katowicach Wprowadzenie do diagnostyki obrazowej narządu ruchu dla fizjoterapeutów Praca recenzowana Początek XXI wieku przyniósł bardzo dynamiczny rozwój wielu dziedzin nauki. Znaczący postęp widoczny jest również w medycynie i naukach z nią związanych, w tym także w fizjoterapii. Wynika to bezpośrednio z rozwoju nowych technologii i informatyki. Osiągnięcia w tych dziedzinach pozwalają na konstruowanie coraz nowocześniejszej aparatury medycznej służącej zarówno diagnostyce, jak i terapii (1). Wczesne rozpoznanie choroby pozwala na jej skuteczniejsze leczenie, skraca czas terapii, a przez to przyspiesza powrót do zdrowia lub minimalizuje skutki schorzenia. Najlepiej strukturę toku postępowania leczniczego przedstawił Spratt (2), zawierając ją w 4 literach ADTO (ang. Assessment Diagnosis Treatment Outcomes [badanie diagnoza terapia wynik]). Jest to logiczny sposób postępowania, dzięki któremu możemy osiągnąć sukces terapeutyczny. Tylko na podstawie dobrze przeprowadzonego badania można postawić trafną diagnozę, a tylko na podstawie trafnej diagnozy można wdrożyć odpowiednie postępowanie terapeutycz- ne, pozwalające osiągnąć zamierzony efekt terapeutyczny. Badanie pacjenta zawsze powinno obejmować badanie podmiotowe (wywiad), badanie przedmiotowe (inaczej fizykalne) oraz ewentualne badania dodatkowe (w tym również badania obrazowe) (3). Najważniejszy zawsze jest wywiad z pacjentem. Badanie fizykalne w przypadku schorzeń narządu ruchu obejmuje zaś oglądanie, badanie zakresu i jakości ruchu, palpację, a także różne testy funkcjonalne. Z kolei badania dodatkowe najczęściej związane są z badaniami laboratoryjnymi oraz diagnostyką obrazową. Ta ostatnia we współczesnej medycynie odgrywa coraz większą rolę. Jest to jeden ze sposobów badania pozwalający na ocenę niemal wszystkich narządów i układów człowieka. Diagnostyka obrazowa wykorzystywana jest do rozpoznania samej choroby, oceny postępów leczenia, a także do analizy ewentualnych powikłań. W jej zakres wchodzą między innymi: konwencjonalne i cyfrowe obrazowanie rentgenowskie (RTG), tomografia komputerowa (TK), magnetyczny rezonans jądrowy (MR), ultrasonografia (USG) oraz tzw. medycyna nuklearna (4, 5). Ostatnia dekada poprzedniego stulecia i początek XXI wieku przyniosły dość gwałtowny wzrost zapotrzebowania na usługi fizjoterapeutyczne. Na rynku pojawia się coraz więcej prywatnych praktyk, w których fizjoterapeuta staje się terapeutą pierwszego kontaktu, gdzie sami pacjenci zgłaszają się bezpośrednio ze swoimi dolegliwościami. Wzorem wielu krajów w ostatnim czasie, po wielu latach starań i oczekiwań, zawód fizjoterapeuty został także usankcjonowany prawnie w Polsce i zgodnie z zapisem w art. 2 Ustawy o zawodzie fizjoterapeuty jest samodzielnym zawodem medycznym. W takiej sytuacji fizjoterapeuta świadczący usługi jako samodzielny podmiot musi potrafić zbadać pacjenta, aby postawić odpowiednią diagnozę funkcjonalną i zaproponować właściwą terapię, zgodnie ze strukturą przedstawioną przez Spratta ADTO. Musi również wychwycić ewentualne przeciwwskazania do zaproponowanego procesu terapeutycznego. Mówiąc o diagnozie pacjenta, nie chodzi o stawianie diagnozy klinicznej (opartej na klasyfikacji ICD International Classification of Diseases), do której Title: An introduction to musculoskeletal imaging diagnosis in physiotherapy Streszczenie: Rozwój w zakresie nauk medycznych w XXI wieku związany jest przede wszystkim z lepszą diagnostyką wielu schorzeń. Wczesne rozpoznanie choroby pozwala na jej skuteczniejsze leczenie, skraca czas terapii, a przez to przyspiesza powrót do zdrowia lub minimalizuje skutki schorzenia. We współczesnej diagnostyce medycznej wielu schorzeń coraz większą rolę odgrywają różnego rodzaju badania obrazowe. Wykorzystywane są do rozpoznania choroby, oceny postępów leczenia, a także do obserwacji powikłań. Słowa kluczowe: USG, RTG, MR, TK Summary: Progress of medical sciences in the 21 st century is associated mainly with better diagnosing of many diseases. Early diagnosis allows to treat diseases more effectively and reduces the treatment duration, and therefore allows for a more speedy recovery and minimizes the effects of an illness. Various modalities of medical imaging play a more and more significant role in the current medical diagnostics. They are used to diagnose a disease, assess treatment progress, as well as to observe complications. Keywords: USI, X-ray, MRI, CT 22

// 1/2016 K U R S D I A G N O S T Y K I O B R A Z O W E J 1a 1b 2a fot. archiwum autorów 2b Fot. 1. Zdjęcie rentgenowskie kręgosłupa szyjnego w projekcji a-p i bocznej; Fot. 2. Zdjęcie rentgenowskie miednicy w projekcji a-p. Obróbka cyfrowa: negatyw pozytyw fizjoterapeuta nie ma żadnego prawa. Takowa należy do wyłącznych uprawnień lekarza. W przypadku fizjoterapeuty chodzi zaś wyłącznie o postawienie diagnozy funkcjonalnej (opartej o ICF International Classification of Functioning, Disability and Health), która jest konieczna do doboru odpowiednich środków terapeutycznych oraz pozwala wychwycić ewentualne patologie, które mogą być przeciwwskazaniem do terapii. WCPT (World Confederation for Physical Therapy) definiuje fizjoterapię jako dziedzinę zajmującą się diagnostyką i leczeniem układu nerwowo-mięśniowego i sercowo-oddechowego w celu przywrócenia funkcji utraconych wskutek urazu czy choroby (6). Definicja ta jednoznacznie wskazuje, że fizjoterapeuta to wykwalifikowany fachowiec, który stawia diagnozę funkcjonalną, planuje i realizuje program terapeutyczny oraz ocenia efekty leczenia. W obecnych czasach diagnostyka funkcjonalna oparta wyłącznie o własne ręce i różnego rodzaju testy, zwłaszcza prowokacji objawów, to zbyt mało, by realizować powierzone fizjoterapeutom zadania (1). Należy mieć świadomość, że czułość i swoistość wielu popularnych testów stosowanych w diagnostyce nie jest zbyt wysoka, co może utrudniać identyfikację strukturalnych uszkodzeń tkanek. Z tego względu każdy fizjoterapeuta pracujący samodzielnie w gabinecie, oprócz typowego badania funkcjonalnego, powinien znać podstawy diagnostyki obrazowej narządu ruchu (RTG, TK, MRI) lub sam potrafić wykonać takie badanie (USG). To z pewnością ułatwi postawienie trafnej diagnozy funkcjonalnej i pozwoli na zaplanowanie optymalnego programu terapeutycznego, ale także pomoże wychwycić proste patologie będące przeciwwskazaniem do fizjoterapii. prowadzącego. Fizjoterapeuta nie ma uprawnień do zlecania badań obrazowych, ale powinien orientować się, jakie rodzaje badań oferuje współczesna diagnostyka obrazowa, jakie struktury można zobaczyć, a jakie nie są widoczne, a także czy pojawiające się zmiany patologiczne pozwalają na zastosowanie odpowiednich środków i technik terapeu- r e k l a m a Rodzaje badań obrazowych i ich zastosowanie Wybór i kolejność stosowania odpowiednich technik badań obrazowych (oprócz badania USG) zależą od lekarza 23

K U R S D I A G N O S T Y K I O B R A Z O W E J rehabilitacja // 3a 3b 5a 5b 4 6a 6b 7a 7b Fot. 3. Tomograf komputerowy podudzia i stawu skokowego przekrój poprzeczny; Fot. 4. Tomograf komputerowy podudzia i stawu skokowego rekonstrukcja 3D; Fot. 5. Rezonans magnetyczny stawu kolanowego w sekwencji T1 FSE projekcja boczna; Fot. 6. Rezonans magnetyczny stawu kolanowego w sekwencji T1 FSE projekcja a-p; Fot. 7. Rezonans magnetyczny stawu kolanowego w sekwencji PD FATSAT projekcja boczna tycznych. Jak podaje Nowotny, fizjoterapeutę interesują trojakiego rodzaju informacje. Po pierwsze, czy występują strukturalne zmiany niepodatne na fizjoterapię (fizykoterapię i/lub kinezyterapię). Po drugie, czy w danym momencie istnieje konieczność zaniechania niektórych ćwiczeń i innych zabiegów lub czy istnieje konieczność zachowania szczególnej ostrożności w ich wykonaniu. Trzeci rodzaj danych to informacje diagnostyczne pozwalające na dobór odpowiednich ćwiczeń i innych środków fizjoterapii (3). Można więc z pewnością powiedzieć, że diagnostyka obrazowa w codziennej praktyce fizjoterapeutycznej będzie pomocnym narzędziem w potwierdzeniu diagnozy biomechanicznej (funkcjonalnej), w niektórych przypadkach będzie służyć jej doprecyzowaniu, a czasami będzie niezbędna do postawienia diagnozy biomechanicznej. Pozwala ona na zaplanowanie pełnego programu terapeutycznego, poinformuje o konieczności zachowania szczególnej ostrożności, a przede wszystkim umożliwi wychwycenie tych zaburzeń, które są bezwzględnym przeciwwskazaniem do wdrożenia postępowania fizjoterapeutycznego. RTG (rentgenodiagnostyka) Rentgenodiagnostyka (RTG), potocznie rentgen lub zdjęcie rentgenowskie, to najbardziej dostępne i najtańsze badanie obrazowe i dlatego też najczęściej zlecane. Zasada działania związana jest z wykorzystywaniem promieniowania rentgenowskiego (promieniowania X), będącego rodzajem promieniowania elektromagnetycznego generowanego przez lampę rentgenowską. W badaniu wykorzystuje się różnice w pochłanianiu (absorpcji) promieniowania rentgenowskiego przez różne tkanki ciała. Ze względu na dużą przenikliwość promieniowanie rentgenowskie przechodzi przez ciało pacjenta i przez specjalną błonę (kliszę), gdzie jest rejestrowane w postaci obrazu. Promieniowanie, które przechodzi przez tkanki, powoduje zaczernienie na błonie. Im więcej promieniowania zostaje zatrzymane przez tkanki, tym mniejsze będzie zaczernienie na błonie. Powstałe w ten sposób zdjęcie jest negatywem i w takiej formie jest poddawane ocenie (fot. 1). Najczęściej badanie wykonywane jest w projekcjach przednio-tylnej oraz bocznej. Czasami mogą to być projekcje skośne, czynnościowe albo celowane. Badanie RTG służy przede wszystkim do oceny układu kostnego, narządów klatki piersiowej, a po podaniu środka cieniującego do badania przewodu pokarmowego i moczowego (4, 5). Nie jest przydatne do oceny tkanek miękkich narządu ruchu. Nie ocenia się mięśni, ścięgien, pochewek ścięgnistych, więzadeł, powięzi, 24

// 1/2016 K U R S D I A G N O S T Y K I O B R A Z O W E J chrząstki stawowej ani błony maziowej. Jest to podstawowe badanie w urazach czaszki, a także służy do diagnostyki przerzutów i nowotworów pierwotnych. W badaniu kręgosłupa jest przydatne w ocenie wad wrodzonych, nabytych deformacji, urazów czy struktury kręgu. Tylko orientacyjnie można ocenić kanał kręgowy i krążek międzykręgowy. Można wyróżnić RTG klasyczne i cyfrowe. W RTG klasycznym nośnikiem obrazu jest klisza i nie jest możliwa jego obróbka po ekspozycji. W RTG cyfrowym nośnikiem obrazu jest płyta, która umożliwia obróbkę uzyskanego obrazu. Zapis cyfrowy pozwala na komputerowe powiększanie, przybliżanie, obracanie i kontrastowanie zdjęć (fot. 2). Badania rentgenowskie są nieinwazyjne i bezbolesne. Nie są jednak obojętne dla zdrowia, ponieważ około 99% promieniowania jest pochłaniane przez organizm, dlatego też wykonywane są wyłącznie na podstawie skierowania lekarskiego. TK (tomografia komputerowa) Tomografia komputerowa (TK) to rodzaj badania rentgenowskiego, który pozwala na uzyskanie obrazów tomograficznych (przekrojów) badanego obiektu. W badaniu tym, podobnie jak w przypadku RTG, wykorzystuje się promieniowanie X. Różnica polega na tym, że lampa rentgenowska porusza się ruchem okrężnym wokół długiej 8a Fot. 8. Rezonans magnetyczny stawu kolanowego w sekwencji T2 FATSAT projekcja a-p osi pacjenta, a wiązka promieniowania rentgenowskiego przyjmuje kształt wachlarza. W wyniku ruchu obrotowego detektory rejestrują osłabienie promieniowania przebiegającego pod różnymi kątami w stosunku do czołowej i strzałkowej płaszczyzny ciała. Uzyskane dane są przetwarzane za pomocą odpowiednich systemów komputerowych, dzięki czemu można uzyskać bardzo dokładny obraz warstwy ciała (przekroju poprzecznego) (fot. 3) lub przedstawić go w formie trójwymiarowej tzw. rekonstrukcji 3D (4, 5) (fot. 4). Dzięki wprowadzeniu spiralnej tomografii komputerowej technika ta stała się jedną z podstawowych metod radiologicznych i charakteryzuje się znacznie większą możliwością różnicowania tkanek (4). W badaniu tomografii komputerowej oprócz kości można oceniać tkanki miękkie i narządy wewnętrzne. Badanie pozwala znaleźć zbiorniki płynu, 8b torbiele, ropnie, krwiaki. Możliwa jest również diagnostyka i ocena stopnia zaawansowania procesów nowotworowych. Po podaniu środka cieniującego można oceniać narządy wewnętrzne. Badanie pozwala również odzwierciedlić światło narządów rurowych (przewód pokarmowy, układ oddechowy itp.). Tomografia komputerowa jest szczególnie wykorzystywana w diagnostyce schorzeń narządu ruchu, układu nerwowego, chorób narządów wewnętrznych czy w ocenie rozległości nowotworów (4). Wykonuje się ją jako badanie podstawowe w przypadku udaru mózgu w celu zróżnicowania pomiędzy udarem niedokrwiennym i krwotocznym. Pozwala też wykryć obecność guza śródczaszkowego albo krwiaka pourazowego (4). Badanie za pomocą tomografu komputerowego jest bezbolesne i nieinwazyjne. Dostarcza bardzo szczegółowych r e k l a m a 25

K U R S D I A G N O S T Y K I O B R A Z O W E J rehabilitacja // informacji. Ma stosunkowo szybki i prosty przebieg. Tomografy komputerowe nie wpływają negatywnie na działanie wszczepionych aparatów medycznych. Podobnie jak RTG, badanie za pomocą tomografii komputerowej nie jest obojętne dla zdrowia, gdyż wykorzystuje promieniowanie jonizujące, dlatego też wykonywane jest wyłącznie na podstawie skierowania lekarskiego. MR (rezonans magnetyczny) Rezonans magnetyczny (MR, ang. MRI) to nieinwazyjna metoda pozwalająca na uzyskanie obrazów wnętrza obiektów. Główne jej zastosowanie to medycyna, gdzie jest jedną z podstawowych metod diagnostyki obrazowej. Obrazowanie opiera się na zjawisku magnetycznego rezonansu jądrowego. Badaną część ciała umieszcza się w silnym polu magnetycznym. Przez antenę nadawczą wysyła się sygnał o charakterze fal radiowych i odpowiedniej częstotliwości rezonansowej, co powoduje pobudzenie protonów niektórych atomów. Po wygaśnięciu sygnału w trakcie powrotu protonów do stanu podstawowego dochodzi do emisji fal radiowych, które wychwytuje antena odbiorcza (4). Uzyskane dane przetwarzane są za pomocą programów komputerowych na obraz odzwierciedlający budowę anatomiczną badanego odcinka ciała. Obrazy przekrojów odpowiedniej części ciała można przedstawić w dowolnej płaszczyźnie. Za pomocą rezonansu magnetycznego można ocenić stan morfologiczny tkanek i narządów całego organizmu (fot. 5 i 6). Badanie rezonansem magnetycznym znajduje zastosowanie w diagnostyce chorób układu nerwowego, narządu ruchu oraz chorób wewnętrznych. Wykorzystywane jest w diagnostyce nowotworów i procesów zapalnych. Bardzo dobrze uwidacznia również naczynia krwionośne, jamy serca i mięsień sercowy. Umożliwia ocenę elementów niewidocznych w badaniu RTG, np. szpiku kostnego. Jest najlepiej obrazującym badaniem układu mięśniowego i szkieletowego okolicy kręgosłupa (diagnostyka dyskopatii, ocena kanału kręgowego) (4, 5). 9 Fot. 9. Scyntygrafia przerzuty nowotworowe do kości Obrazowanie MR może być przeprowadzone w różnych sekwencjach, co pozwala na uzyskanie odmiennych danych mających inne możliwości diagnostyczne. Obraz T1 najlepiej oddaje strukturę anatomiczną mózgu. Istota biała ukazuje się w jasnych kolorach, a istota szara w ciemnych. Płyn mózgowo-rdzeniowy, ropień czy guz będą w tej sekwencji ciemne. W obrazowaniu narządu ruchu tkanka tłuszczowa będzie jasna, uwodnione struktury bez zawartości tłuszczu będą ciemne (chrząstka, łąkotki, obrąbek, więzadła), mięśnie będą szare. W obrazowaniu T2 mózgu istota biała ukazuje się w ciemniejszych barwach, a istota szara w jaśniejszych. Płyn mózgowo-rdzeniowy, ropień czy guz będą w tej sekwencji jasne. W obrazowaniu narządu ruchu tkanka tłuszczowa będzie szara, a płyn stawowy czy krwiak będzie jasny. Obraz STIR (short time inversion recovery) eliminuje sygnał tkanki tłuszczowej. Pozwala na wykrycie infekcji, obrzęku szpiku, obrzęku mięśnia czy guzów. W obrazie FS (fat supresion) tkanka tłuszczowa jest ciemna, aby skontrastować ją z płynem i chrząstką stawową. Z kolei w obrazie PD (proton density) tłuszcz jest jasny, mięśnie mają zabarwienie pośrednie, a ścięgna i chrząstki są ciemne. Ta sekwencja jest najlepsza do oceny łąkotek. Jeszcze inne sekwencje to: FLAIR (fluid-attenuated inversion recovery), T1 FSE, PD+FATSAT, COR T2+FAT- SAT itp. (fot. 7 i 8). Metoda badania rezonansem magnetycznym jest stosunkowo nowa, a jej możliwości nie są jeszcze w pełni wykorzystane. Badanie jest całkowicie bezpieczne i nieinwazyjne. Wyjątkiem i zarazem bezwzględnym przeciwwskazaniem do badania ze względu na oddziaływanie silnego pola magnetycznego jest wszczepiony rozrusznik serca. Ostrożność należy zachować również u osób z wszczepionymi ciałami obcymi metalicznymi. Jedyną wadą badań z wykorzystaniem MR są wysokie koszty zakupu i eksploatacji aparatury, a przez to mała dostępność i długie oczekiwanie na badanie. Medycyna nuklearna Medycyna nuklearna to gałąź medycyny zajmująca się diagnozowaniem i leczeniem chorób przy wykorzystaniu izotopów promieniotwórczych. Medycyna nuklearna dzieli się na diagnostyczną i interwencyjną. Metodą obrazowania w medycynie nuklearnej jest scyntygrafia. Badanie polega na wprowadzeniu substancji znakowanej radioizotopami (radiofarmaceutyk) do tkanek i narządów. Radiofarmaceutyk, dzięki swoim właściwościom farmakodynamicznym, gromadzi się w odpowiednich tkankach organizmu. Za pomocą odpowiednich detektorów umieszczonych poza badanym obiektem można rejestrować czas rozpadu radioizotopu i przedstawić jego rozmieszczenie w formie graficznej (4). W odróżnieniu od pozostałych metod diagnostycznych, takich jak: RTG, TK, MR, które przedstawiają przede wszystkim budowę narządu (morfologię), scyntygrafia wnosi do rozpoznania ważne informacje dotyczące czynności różnych narządów. Scyntygrafia znajduje zastosowanie w badaniach mózgu, serca, układu krążenia, układu kostnego, moczowego, wątroby i gruczołów wydzielania wewnętrznego (4). W kręgu zainteresowania fizjoterapeutów będzie przede wszystkim scyntygrafia układu kostnego. W badaniu układu kostnego radiofarmaceutykiem są związki fosfonianowe znakowane technetem 99. Związki te gromadzą się w obrębie układu kostnego proporcjonalnie do ilości prze- 26

// 1/2016 K U R S D I A G N O S T Y K I O B R A Z O W E J pływającej krwi i nasilenia procesów przebudowy kości (4). Scyntygrafia jest badaniem bardziej czułym w porównaniu z badaniem RTG. Można we wczesnej fazie wykryć ogniska wzmożonej metabolicznej aktywności kości. Dzięki scyntygrafii można rozpoznać nieme radiologicznie złamania kości, również złamania tzw. marszowe. Można zdiagnozować zmiany śródkostne, nawet we wczesnych etapach tworzenia (nowotwory, martwica, infekcje, złamania zmęczeniowe, kręgoszczelina) (fot. 9). Należy podkreślić, że scyntygrafia jest badaniem wysoce czułym, ale mało specyficznym. Zaletą tego badania jest to, że jest ono stosunkowo tanie (jest tańsze od TK i MR), nieinwazyjne, a ilość podawanych radioizotopów jest tak mała, że objawy niepożądane w zasadzie nie występują. USG (ultrasonografia) Ultrasonografia (USG) to rodzaj diagnostyki obrazowej wykorzystującej ultradźwięki do badania i obrazowania tkanek. Ultrasonografia jest metodą pozwalającą na uzyskanie obrazu przekroju badanego obiektu. W badaniu tym wykorzystuje się do obrazowania tkanek i narządów ciała ludzkiego fale ultradźwiękowe o częstotliwości od 2 do 15 MHz (4). Istotę obrazowania ultrasonograficznego stanowi zjawisko odbicia fal (echo). Głowica aparatu 10a 10b Fot. 10. Obraz USG chrząstka stawu kolanowego; Fot. 11. Obraz USG łąkotka przyśrodkowa w stawie kolanowym USG, w której znajduje się przetwornik piezoelektryczny, emituje i odbiera fale ultradźwiękowe odbite od tkanek. Powracająca fala (echo) jest odpowiednio przetwarzana za pomocą programów komputerowych urządzenia, dzięki czemu na ekranie powstaje obraz w postaci odcieni szarości. Wpływa na to tzw. echogeniczność tkanek, która zależy od ilości wody zawartej w tkankach. Obraz jest tutaj otrzymywany w czasie rzeczywistym (fot. 10-12). 11a 11b Diagnostyka ultrasonograficzna we współczesnej medycynie znalazła bardzo szerokie zastosowanie we wszystkich specjalnościach medycznych. Wykorzystywana jest do badania narządów wewnętrznych jamy brzusznej, klatki piersiowej, serca (echokardiografia), układu moczowego czy narządów miednicy mniejszej. Badanie jest też szeroko stosowane w położnictwie. Bardzo często wykorzystywane jest również w diagnostyce narządu ruchu. Dedyko- r e k l a m a 27

K U R S D I A G N O S T Y K I O B R A Z O W E J rehabilitacja // WARTOŚĆ BADANIE MRI USG CT RTG Koszty Drogie Niedrogie Pośrednio Niedrogie Dostępność Mała Duża Mała Duża Bezpieczeństwo (promieniowanie) Bezpieczna (nie) Bezpieczna (nie) Ostrożnie (tak) Ostrożnie (tak) ANATOMIA Mięśnie Doskonale Dobrze Dostatecznie Nie ocenia się Tłuszcz Doskonale Dostatecznie Nie ocenia się Nie ocenia się Ścięgna i pochewki ścięgien Dobrze Doskonale Nie ocenia się Nie ocenia się Więzadła Dobrze Doskonale Nie ocenia się Nie ocenia się Błona maziowa Dobrze Doskonale Nie ocenia się Nie ocenia się Kość Doskonale Dobrze Dobrze Bardzo dobrze Chrząstka Dobrze Doskonale Dostatecznie Nie ocenia się Stan zapalny Doskonale Dobrze Nie ocenia się Nie ocenia się INNE Subiektywna ocena Nie/Tak Nie/Tak Nie/Tak Nie/Tak Obrazowanie w czasie rzeczywistym Nie Tak Nie Nie/operacyjnie Tolerancja pacjenta Różnie Dobrze Różnie Dobrze Tab. 1. Zestawienie czterech metod diagnostyki obrazowej wane jest szczególnie do oceny tkanek miękkich narządu ruchu, ale sprawdza się również w badaniu stawów i innych struktur. Duże znaczenie ultrasonografii w diagnostyce obrazowej jest związane przede wszystkim z pełnym bezpieczeństwem badanych osób (w tym noworodków, dzieci i kobiet w ciąży) i dokładnością w obrazowaniu narządów i tkanek oraz wykrywaniu zmian patologicznych. Zaletą jest możliwość częstego powtarzania badania, co przy braku jego szkodliwego działania pozwala na monitorowanie wielu schorzeń, ocenę efektywności terapii, a nawet prowadzenie terapii (sonofeedback). Do zalet badania USG należy zaliczyć również: niską cenę badania, jego powszechność oraz mobilność aparatury, dzięki czemu możliwe jest wykonanie badania w każdym miejscu. Od kilkunastu lat w kraju i na świecie obserwuje się coraz większe zainteresowanie środowiska fizjoterapeutów badaniami USG i terapią z wykorzystaniem aparatu USG (sonofeedback) (8). W 2006 roku w San Antonio w Stanach Zjednoczonych odbyło się sympozjum dotyczące wykorzystania przez fizjoterapeutów obrazowania USG w diagnostyce i terapii. Uczestnicy sympozjum uchwalili, aby w międzynarodowej nomenklaturze posługiwać się określeniem RUSI (Rehabilitative Ultrasound Imaging) i aby termin ten był oficjalną nazwą nowego w fizjoterapii narzędzia, jakim jest USG (USI Ultrasound Imaging). Dodatkowo międzynarodowy zespół ustalił pewne wytyczne dotyczące edukacji fizjoterapeutów zgodne z zasadami Światowej Federacji Ultrasonografii w Medycynie i Biologii (WFUMB) (8-10). 12 Fot. 12. Obraz USG naczynia krwionośne w dole podkolanowym Porównanie metod diagnostyki obrazowej Każda z przedstawionych metod diagnostyki obrazowej ma swoje zalety i swoje ograniczenia i żadna nie jest ani gorsza, ani lepsza. Każda metoda ma inne możliwości obrazowania poszczególnych narządów i układów oraz okolic ciała. Różne są także: ich dostępność, koszty badania i bezpieczeństwo pacjenta. Dla fizjoterapeuty najistotniejsze są znajomość ograniczeń każdej z metod (jeśli chodzi o możliwości obrazowania tkanek i narządów) i opanowanie w stopniu podstawowym oceny wyników tych badań lub wyciągnięcie odpowiednich wniosków z załączonego opisu (jeśli jest dołączony) po to, by uzyskać informacje potrzebne w planowaniu odpowiedniej fizjoterapii lub wychwycić zmiany będące przeciwwskazaniem do terapii. Tab. 1 zawiera zestawienie 4 najpopularniejszych metod diagnostyki obrazowej. Podsumowanie Coraz większa samodzielność fizjoterapeutów na rynku usług medycznych niesie dla nich i dla ich pacjentów korzyści, ale i pewne zagrożenia. Studia licencjackie i magisterskie, trwające w sumie 5 lat, liczne kursy podyplomowe, specjalizacja w zakresie fizjoterapii odbywająca się na tych samych zasadach, na których zdobywają specjalizację lekarze, pozwalają stwierdzić, że fizjoterapeuta jest dobrze przygotowany do wykonywania samodzielnego zawodu medycznego, jak zresztą ma to miejsce w wielu krajach świata. Należy jednak pamiętać, że pacjent przychodzący bezpośrednio do gabinetu fizjoterapeuty bez zlecenia i konsultacji lekarskiej nie ma postawionej diagnozy klinicznej. Nie każde dolegliwości, które zgłasza pacjent, kwalifikują się do zastosowania fizjoterapii. Dlatego też tak ważne są umiejętność wychwycenia niepokojących objawów i współpraca z lekarzem. Oprócz skrupulatnego badania fizykalnego pacjenta, które fizjoterapeuta powinien przeprowadzić zawsze przed podjęciem jakiegokolwiek postępowania terapeutycznego, pomocne mogą być podstawowa umiejętność oceny i interpretacji badań obrazowych (RTG, TK, MRI, scyntygrafia), a nawet samodzielne ich wykonanie (USG). Tylko dzięki właściwemu badaniu pacjenta można zastosować odpowiednie dla niego środki terapeutyczne lub wykryć ewentualne patologie będące przeciwwskazaniem do fizjoterapii, a które wymagają natychmiastowej konsultacji lekarza specjalisty. q Piśmiennictwo dostępne na www.rehabilitacja.elamed.pl 28

// 1/2016 K U R S D I A G N O S T Y K I O B R A Z O W E J Piśmiennictwo 1. Wolny T., Saulicz E., Myśliwiec A., Kuszewski M., Kokosz M.: Badanie ultrasonograficzne i sonofeedback w fizjoterapii. Rehabilitacja w Praktyce, 2011; 6: 12-15. 2. Spratt K.F.: Use of the assessment-diagnosis-treatment-outcomes model to improve patient care. Mil Med 2013 Oct; 178 (10 Suppl): 121-31. 3. Nowotny J.: Podstawy fizjoterapii, cz. 1. Wyd. Kasper, Kraków 2004. 4. Pruszyński B.: Diagnostyka obrazowa. Podstawy teoretyczne i metodyka badań. PZWL, Warszawa 2000. 5. Greenspan A.: Diagnostyka obrazowa w ortopedii. Medipage, Warszawa 2011. 6. WCPT World Confederation for Physical Therapy. Declaration of Principle and Position Statements. Available at: http://wcpt.org/common/docs/wcptpolicies.pdf. Accessed January 11, 2006. 7. Curry T., Dowdey J., Murry R.: Christensen s Physics of Diagnostic Radiology. Lea & Febiger, Philadelphia 1990. 8. Wolny T., Saulicz E., Myśliwiec A., Kuszewski M., Kokosz M.: USG feedback nowość w polskiej fizjoterapii. Fizjoterapia Polska, 2012; 4 (4), 12: 293-304. 9. Whittaker J.L., Teyhen D., Elliott J.M., et al.: Rehabilitative ultrasound imaging: understanding the technology and its application. J Orthop Sports Phys Ther, 2007; 37: 434-449. 10. Teyhen D.: Rehabilitative Ultrasound Imaging Symposium. J Orthop Sports Phys Ther, 2006; vol. 36 (8). 29