Analiza porównawcza występowania periimplantitis kliniczne obserwacje 4-letnie

_periimplantitis Analiza porównawcza występowania periimplantitis kliniczne obserwacje 4-letnie The compare study of the periimplantitis 4 years of clinical observation Autorzy_ Damian Dudek, Oliwia Segiet, Edyta Reichman-Warmusz, Karolina Wałach, Michał Matusek, Barbara Koleżyńska, Katarzyna Sołtykiewicz, Krzysztof Helewski Streszczenie: Autorzy przedstawili własne obserwacje dotyczące okołowszczepowych zmian zapalnych występujących po leczeniu implantologicznym w okresie 4 lat. Obserwacji poddano 3 różne systemy implantologiczne. Liczba badanych osób oraz zastosowanych wszczepów była różna w poszczególnych systemach. Odnotowano zarówno zmiany pozwalające na leczenie rekonstrukcyjne z utrzymaniem implantów, jak i przypadki wymagające eksplantacji. Odsetek periimplantitis był porównywalny we wszystkich badanych systemach. Summary: The authors present own clinical study of the periimplant inlammations witch step out after implant treatment in the 4 years period. 3 different implantological systems was observed. The study group and conformed in the particular systems was different. We have observed the inlammatory changes witch let to make a reparative surgery and keep the impants or some cases witch required explantation. The percent of the periimplantitis was similar in all of researched systems. Słowa kluczowe: leczenie implantologiczne, systemy implantologiczne, eksplantacja, periimplantitis. Key words: implantological treatment, implant systems, explantation, periimplantitis. Ryc. 1 _Tytanowe wszczepy śródkostne ulegające osteointegracji są z powodzeniem stosowane od kilkudziesięciu lat. Ogromna różnorodność systemów implantologicznych, coraz doskonalsze powierzchnie tytanowe kontaktujące z tkanką kostną, a także uniwersalność i kompatybilność elementów protetycznych pozwalają na rekonstrukcję praktycznie każdego braku uzębienia. Skuteczność implantacji jest ponadto podnoszona przez zabiegi augmentacyjne, które osiągają coraz większą przewidywalność kliniczną. Efektem tego jest znaczące wydłużenie przeżywalności implantów w kościach szczękowych. Niestety, każdy wszczep jest obarczony możliwością wystąpienia stanu zapalnego, który określany jest jako periimplantitis. Ten nieswoisty miejscowy proces dotyczy tkanek wokół szyjki implantu i prowadzi do powstawania kostnych ubytków okołowszczepowych. Czynnikami predysponującymi do inicjacji periimplantitis mogą być m.in. nieprawidłowo przeprowadzone procedury chirurgiczne oraz niewłaściwa implantoprotetyka, mogąca prowadzić do przeciążeń zgryzowych. Ponadto: obecność agresywnych bakterii, nieprzestrzeganie zasad higieny, palenie tytoniu, obecność periodontitis lub zaburzenia immunologiczne powstające w przebiegu chorób ogólnoustrojowych mają nie mniejsze znaczenie. Postępujące zmiany zapalne mogą powodować miejscowy dyskomfort pod postacią bólu i obrzęku tkanek miękkich i w konsekwencji doprowadzać do utraty implantów. 1,2 Niekiedy mogą wystąpić zapalenia o nietypowej lokalizacji i przebiegu. 3 Ryc. 1_Wyniki ogólne. Znaczny odsetek przypadków periimplantitis, szczególnie wykrytych we wczesnym stadium 6 2_2015

_periimplantitis Ryc. 2 Ryc. 3 Ryc. 4 Ryc. 5 Ryc. 6 Ryc. 7 zaawansowania można skutecznie leczyć z wykorzystaniem zabiegów proilaktycznych lub chirurgii regeneracyjnej. Nierzadko jednak jedynym rozwiązaniem może być eksplantacja. W oparciu o doświadczenia własne autorzy uważają, iż zapalenia okołowszczepowe mogą dotyczyć każdego tytanowego implantu śródkostnego, niezależnie od jego zaawansowania technicznego i biologicznego. Analiza 4-letniej przeżywalności wszczepów 3 systemów wykazała pewien odsetek periimplantitis. Znaczna ich część poddała się leczeniu, jednak w niektórych przypadkach eksplantacja i augmentacja ubytków była postępowaniem z wyboru. W niniejszym artykule autorzy przedstawiają wyniki swoich obserwacji i prezentują wybrane przypadki. _Materiał i metoda Badaniem objęto 218 pacjentów, z których kryteria włączenia spełniło 200 osób (116 mężczyzn i 84 kobiety) w wieku 20-76 lat (średnia wieku 41,3 lat) z terenu województw śląskiego i kujawsko-pomorskiego, u których wykonano zabiegi implantacji oraz rekonstrukcje protetyczne. Do grupy badanej zakwaliikowano osoby z brakami pojedynczymi, skrzydłowymi oraz bezzębiem. Stosowano obciążenie natychmiastowe i procedurę gojenia zamkniętego (12 tygodni). Obserwacji poddano systemy: Implant Direct (286 wszczepów), Ankylos (220 wszczepów), Adin Touareg (104 wszczepy). Kryteria kwaliikacji pacjenta do badania obejmowały: _wykonanie procedury chirurgicznej i protetycznej w tutejszej placówce, _procedura chirurgiczna przeprowadzona bez jednoczasowej augmentacji kości, _przestrzeganie zasad higieny jamy ustnej, _uzyskanie zgody na regularne wizyty kontrolne z oceną kliniczną i radiologiczną stanu miejscowego oraz poddanie się wzmożonym zabiegom higienizacyjnym lub rekonstrukcyjnym w przypadku stwierdzenia periimplantitis, _uzyskanie zgody na wykonanie dodatkowych badań diagnostycznych, np. badania bakteriologicznego. Z badań wyłączono osoby w przypadku: _braku zgody lub chęci wycofania się na każdym etapie badania, _nieprzestrzegania harmonogramu wizyt kontrolnych, _nieprzestrzegania zasad higieny jamy ustnej, _wykonania zabiegów proilaktycznych lub korekt prac protetycznych w innych gabinetach. Po wykonaniu zabiegu chirurgicznego i uzyskaniu zgody pacjenta na przystąpienie do programu badań, ustalano indywidualny harmonogram wizyt kontrolnych. Każda wizyta obejmowała ocenę stanu higieny jamy ustnej, pomiar głębokości kieszonek dziąsłowych wokół wszczepów oraz wykonanie standardowego zdjęcia pantomograficznego. Ponadto, przeprowadzano standardowe zabiegi profilaktyczno-higienizacyjne. Wizyty kontrolne odbywały się co 4 tygodnie po implantacji przez 4 miesiące, następnie przez 4 lata co 6 miesięcy. Stan higieny jamy ustnej oceniano wizualnie. Pomiarów głębokości kieszonek wokół wszczepów dokonywano przy użyciu standardowej sondy periodontologicznej. Także standardowo do oceny stanu tkanki kostnej wokół wszczepów wykonywano rtg pantomograiczne. Do usystematyzowania uzyskanych wyników zastosowano własną 4-stopniową skalę: Ryc. 2_Stan po leczeniu 67-letniej pacjentki i obciążeniu natychmiastowym wszczepów (pozycje 32 i 42 Implant Direct, 34 i 44 Adin Touareg). Ryc. 3_Widoczne zmiany zapalne II wokół implantu w pozycji 44 ok. 8 tygodni od zabiegu. Nie stwierdzono obecności patogenów. Higiena jamy ustnej prawidłowa. Ryc. 4_Stan 6 miesięcy po leczeniu regeneracyjnym (przedłużono gojenie z zastosowaniem protezy tymczasowej o 4 miesiące). Widoczna prawidłowa konsolidacja materiału Tigran Natix TM White, brak oznak klinicznych stanu zapalnego. Ryc. 5_Pacjent, lat 42. Widoczne zmiany II i III po stronie prawej, po stronie lewej: zapalenie I. Nie stwierdzono obecności patogenów. Ryc. 6_Po stronie prawej usunięto ruchomy środkowy wszczep i augmentowano ubytek kostny. Po stronie lewej zastosowano wzmożone zabiegi higienizacyjne. Ryc. 7_Stan 12 miesięcy po leczeniu regeneracyjnym. Strona lewa: stan prawidłowy, po stronie prawej: nasilenie zmian. Implant objęty zapaleniem usunięto. 2_2015 7

_periimplantitis Ryc. 8 Ryc. 9 Ryc. 10 Ryc. 8_Pacjentka, lat 46. Stan 8 tygodni po implantacji. Periimplantitis I po stronie prawej. Po odsłonięciu wykonano zabiegi higienizacyjne, uzyskując klinicznie poprawę. Ryc. 9_Kontrola po 6 miesiącach. Zmiany III po stronie prawej i I po lewej. Stwierdzono w kieszonkach obecność Agregatibacter actinomycetemcomitans. Niedokładne przyleganie koron do łączników mogło również nasilać zapalenie. Po leczeniu farmakologicznym implanty strony prawej usunięto i wykonano augmentację. Po lewej powtórzono zabiegi proilaktyczne. Ryc. 10_Stan po 4 miesiącach. Brak nasilenia zmian po stronie lewej, po prawej widoczna częściowa resorpcja przeszczepu kostnego. _0 kieszonki do 3 mm, brak krwawienia przy sondowaniu oraz objawów dyskomfortu w badaniu palpacyjnym, brak utraty masy kostnej radiologicznie, _I kieszonki powyżej 3 mm, krwawienie przy sondowaniu i brak objawów dyskomfortu, utrata tkanki kostnej do 3 mm, _II kieszonki powyżej 3 mm, krwawienie podczas pomiaru głębokości oraz krwawienie i tkliwość podczas badania palpacyjnego, ubytki kostne powyżej 3 mm, _III kieszonki powyżej 3 mm, krwawienie podczas sondowania, dyskomfort, krwawienie i wypływ treści ropnej podczas palpacji oraz objawy bólowe samoistne zgłaszane przez badanego, utrata masy kostnej powyżej 3 mm z widocznym klinicznie obnażeniem powierzchni wszczepu. W przypadku wystąpienia zmian II i III wykonywano test na obecność bakterii (próbka zlokalizowana, standardowy test PET). Pacjenci, u których uzyskano ocenę stanu miejscowego 00 byli poddawani dalszej regularnej obserwacji. U badanych z wynikami I wg przyjętej skali zalecano wykonywanie wzmożonych zabiegów higienizacyjnych w warunkach gabinetu (skaling, zastosowanie ozonoterapii, chlorheksydyna) i zastosowanie środków antyseptycznych działających miejscowo przez pacjenta w domu (płukanki zawierające chlorheksydynę). Pacjentów z wynikami II i III kwaliikowano do zabiegów chirurgii regeneracyjnej lub usunięcia wszczepów i następowej augmentacji ubytków kostnych. Założono, iż powyższe symptomy mogą wystąpić na każdym etapie badań. Ponadto, po uzyskaniu pozytywnych wyników badań laboratoryjnych na obecność drobnoustrojów, przed zabiegami stosowano antybiotykoterapię doustną wg antybiogramu (Tab. 5), a następnie test kontrolny. Zabiegi regeneracyjne wykonywano z zastosowaniem materiału Tigran Natix TM White (porowate granulki czystego tytanu) celem augmentacji ubytków okołowszczepowych oraz membran kolagenowych (Osteobiol Tecnoss ). Po usunięciu ziarniny zapalnej wprowadzano do jam kostnych roztwór klindamycyny na 5 min. Rany zaopatrywano standardowymi szwami nylonowymi w rozmiarze 5-0 lub 6-0, które usuwano po 10 dniach. W przypadkach usunięcia wszczepów, do ubytków kostnych wprowadzano materiał kseno- lub heterogenny. Po zabiegach regeneracyjnych kontrole przeprowadzano wg harmonogramu ustalonego z pacjentem. Szczegóły dotyczące grupy badanej przedstawiono w tabelach 1 i 2. Tab. 1_ Ogólna charakterystyka badanej grupy. System Rodzaj braków Bezzębie Bezzębie Braki skrzydłowe Braki skrzydłowe Strefa estetyczna Strefa estetyczna Badani/implanty ogółem N=200/n=610 162 224 50 58 39 28 Ankylos N=67/n=220 60 108 8 20 14 10 Implant Direct N=94/n=286 84 100 27 32 29 14 Adin Implants N=39/n=104 28 32 24 14 4 2 8 2_2015

_praktyka I AM demanding System obrazowania cyfrowego spełniający wszelkie wymagania Rozmiar voxela 75 µm. Do wyboru 4 pola obrazowania (od 40x40 mm do 110x80 mm). Dedykowany iltr redukcji artefaktów metalowych. Optymalne rozwiązania 3D dla wszystkich specjalizacji włącznie z Implantologią, Ortodoncją, Endodoncją, Periodontologią Panorama z możliwością rozbudowy do cefalo i 3D www.pl.acteongroup.com 2_2015 9

_periimplantitis Tab. 2_Charakterystyka grupy badanej c.d. System Obciążenie natychmiastowe Obciążenie natychmiastowe Gojenie zamknięte Gojenie zamknięte Ogółem implanty 201 242 77 90 Ankylos 70 104 12 34 Implant Direct 101 104 37 44 Adin 30 34 28 12 Ryc. 11_Pacjentka, lat 50. Leczenie rekonstrukcyjne szczęki i żuchwy z natychmiastowym obciążeniem 3 implantów. Ryc. 12_Stan 12 miesięcy po obciążeniu pracą ostateczną typu implant bridge. Zmiany II przy wszczepie 15. _Wyniki Uzyskane rezultaty przedstawiono w formie zbiorczej w tabelach 3-5 oraz na rycinie 1. Wybrane przypadki pokazano na rycinach 2-10. W całej badanej grupie odnotowano wystąpienie zapalnych zmian okołowszczepowych przy 60 implantach (9,8%). W 33 przypadkach zmiany o charakterze periimplantitis wystąpiły do 12 tygodni podczas gojenia zamkniętego. Pozostałe zmiany zapalne wystąpiły do 2 lat po obciążeniu funkcjonalnym i dotyczyły 27 wszczepów. W systemach Ankylos i Implant Direct zaobserwowano zbliżony odsetek występowania zapaleń, tj. Ankylos 10,5%, Implant Direct 10,4%, natomiast w systemie Adin Touareg 6,8%. Należy jednak podkreślić, iż liczba wszczepów poddanych obserwacji była odmienna. W systemie Ankylos wykonano najwięcej eksplantacji (10 wszczepów), a w systemach Implant Direct i Adin Touareg wykonane zabiegi rekonstrukcyjne (14 i 3) pozwoliły uzyskać poprawę i stabilny efekt kliniczny. Zabiegi higienizacyjne wykazały poprawę stanu miejscowego w zapaleniach I we wszystkich systemach, tj. remisję i brak nasilenia objawów klinicznych podczas dalszej obserwacji. Jedynie 6 przypadków implantów (Ankylos 4, Implant Direct 1, Adin 1) nie poddało się zabiegom proilaktycznym i zostało zakwaliikowanych do leczenia chirurgicznego. W badaniach bakteriologicznych kieszonek dziąsłowych, w zapaleniach II i III potwierdzono obecność agresywnych szczepów u 16 osób (Ankylos 4 badanych, Implant Direct 8 badanych, Adin 4 badanych). Zastosowano odpowiednie leczenie farmakologiczne przed wykonaniem zabiegów (Tab. 5). W zapaleniach II uzyskano trwałą poprawę połączoną z konsolidacją biomateriału augmentacyjnego, z wyłączeniem 14 wszczepów (Ankylos 9, Implant Direct 5), które pomimo leczenia regeneracyjnego wykazały w dalszej obserwacji resorpcję augmentowanego biomateriału i nasilenie zmian okołowszczepowych. W odnotowanych zmianach III jedynie 7 implantów (Implant Direct) poddało się leczeniu z uzyskaniem poprawy klinicznie, a pozostałe 19 wszczepów (Ankylos 10, Implant Direct 9) Ryc. 11 Ryc. 12 10 2_2015

_periimplantitis Ryc. 14 Ryc. 13 eksplantowano z jednoczasową lub późną augmentacją ubytków kostnych i odtworzeniem tkanki miękkiej. _Dyskusja Zmiany zapalne okołowszczepowe mogą dotyczyć implantów wszystkich systemów na każdym etapie ich funkcjonowania. Niezależnie od zaawansowania technicznego wszczepów, ich biologicznej integracji z tkanką kostną oraz prawidłowo przeprowadzonych procedur, periimplanttis może być porównywalny. Wykazały to badania autorów przedstawione powyżej. W 4-letniej obserwacji klinicznej 3 szeroko stosowanych i uznanych systemów, odsetek implantów dotkniętych zmianami zapalnymi był podobny dla wszystkich. Wyniki odnotowane przez autorów znajdują potwierdzenie w literaturze przedmiotu. Istnieje wiele publikacji dotyczących periimplantitis, Ryc. 13_Obrazy TK wykonany podczas tej samej wizyty. Widoczny niemal całkowity zanik blaszki kostnej przedsionkowej przy implancie w pozycji 12 oraz znaczny zanik blaszek przedsionkowej i podniebiennej w okolicy implantu 22. Nie stwierdzono obecności bakterii w teście PET. Możliwa etiologia periimplantitis o charakterze przeciążeniowym. Zmiany zapalne potwierdzono w TK przy wszystkich implantach. Ryc. 14_Stan 4 miesiące po usunięciu wszczepów i jednoczasowym ich zastąpieniu innymi oraz augmentacją z użyciem bloków kostnych. Praca ostateczna została wykonana na 4 wszczepach. w których zwracają uwagę porównywalne lub zbliżone obserwacje. I tak, niepokojące wyniki już w początkowym okresie 2-letniej obserwacji wszczepów odnotował Novak Z. W grupie 42 pacjentów (77 implantów) analizował radiologicznie utratę masy kostnej w 2 etapach. Po 4 miesiącach od implantacji 5,2% wszczepów wykazało utratę tkanki na poziomie 0,5-1,5 mm, a 3,9% powyżej 1,5 mm. W kolejnym badaniu, po 12 miesiącach już w 19,4% odnotowano zanik kości wokół szyjek implantów na poziomie 0,5-1,5 mm, a kolejne 3,2% powyżej 1,5 mm. Autor podkreśla, iż obecność agresywnych bakterii, przeciążenia funkcjonalne prowadzące do urazów tkanek miękkich oraz niewłaściwa technika chirurgiczna mogą być decydujące w późniejszej przeżywalności implantów. 4 Przybliżone do autorów wyniki zostały zebrane przez Schmidlina P.R. i wsp. Dokonali oni Tab. 3_Periimplantitis w badanej grupie. System Obciążenie natychmiastowe Obciążenie natychmiastowe Gojenie zamknięte Gojenie zamknięte Ogółem badani/implanty N=24 /n= 60 4 11 12 33 Ankylos N=8 /n=23 1 4 2 16 Implant Direct N= 12/n=30 3 4 10 13 Adin N= 4/n=7 0 3 0 4 2_2015 11

_periimplantitis Tab. 4_Ocena zaawansowania zmian zapalnych wg przyjętej skali. Periimplantitis I II III Implanty ogółem 18 24 18 Ankylos 6 9 8 Implant Direct 8 12 10 Adin 4 3 0 analizy danych na podstawie ankiety internetowej, w której wzięło udział 521 lekarzy dentystów zajmujących się implantologią. Odsetek periimplantitis w obserwacji 5-letniej wyniósł 5-6%, natomiast w 10-letniej 7-9%. Jako najważniejsze czynniki ryzyka zostały wymienione przewlekłe zapalenia przyzębia, palenie tytoniu oraz nieprzestrzeganie zasad higieny. Wśród ankietowanych 80% wykazało podjęcie leczenia chirurgicznego. 5 Atieh M.A. i wsp. przeprowadzili szeroką metaanalizę występowania periimplantitis. Na podstawie 504 publikacji dotyczących 6283 implantów odnotowano 9,6% wszczepów dotkniętych utratą tkanki kostnej. Także tutaj palenie tytoniu zostało uznane za czynnik wysokiego ryzyka powstawania zmian okołowszczepowych. 6 Również badania Aguirre-Zorzano L.A. i wsp. wykazały przybliżony odsetek okołowszczepowych zmian zapalnych. Do obserwacji zakwaliikowano 239 pacjentów, u których wszczepiono 786 implantów śródkostnych. Ponadto, kryterium włączenia było użytkowanie uzupełnień protetycznych przez co najmniej 6 miesięcy. Ok. 9,8% implantów wykazywało zmiany w obrębie tkanki miękkiej i kostnej. Autorzy uważają, iż znaczącymi czynnikami ryzyka mogą być przewlekłe zapalenia przyzębia, niewłaściwa higiena oraz co bardzo ciekawe lokalizacja wszczepów. 7 W kontekście zmniejszania ryzyka periimplantitis interesujące wydaje się doniesienie Nikellisa I. i wsp. Przeprowadzili oni procedurę natychmiastowego (do 72 godz.) obciążenia 190 implantów u 40 bezzębnych pacjentów. Obserwacja roczna i 2-letnia wykazały 100% przeżycia wszystkich wszczepów z potwierdzeniem prawidłowej osteointegracji w badanach radiologicznych. 8 W podsumowaniu należy podkreślić, iż zmiany zapalne mogą występować w każdym okresie egzystowania wszczepów, niezależnie od zastosowanego systemu. Dowodem tego są przedstawione przez autorów obserwacje, jak również doniesienia z literatury. Określenie czynników ryzyka przed wykonaniem zabiegu wydaje się być standardową procedurą, którą powinno się przeprowadzać wobec każdego pacjenta implantologicznego. Być może, protokół natychmiastowego obciążenia powinien być stosowany częściej lub zawsze, jeśli to możliwe, szczególnie w leczeniu bezzębia. Potwierdzają to także wyniki autorów, Tab. 5_Wyniki testu PET na obecność wybranych drobnoustrojów w zapaleniach II i III. Patogen poziom wysoki (+++), średni (++), niski (+) Ankylos 4 badanych Implant Direct 8 badanych Adin 4 adanych Antybiotykoterapia (dawka dobowa) przez 10 dni p.o. wg antybiogramu Aggregatibacter actinomycetemcomitans (Aa) 2-Aa (+++) 2-Aa(+++) 2-Aa(++) Klindamycyna (1200 mg) Treponema denticola (Td) 0 4-Td(+++) 0 Klindamycyna (1200 mg) Porphyromonas gingivalis (Pg) 2-Pg(+++) oraz Td(++) 2Pg(+++) oraz Td(+) 2-Pg(+++) Klindamycyna (1200 mg) 12 2_2015

_periimplantitis gdzie znacznie mniej zmian o charakterze periimplantitis wystąpiło po zastosowaniu właśnie takiego sposobu leczenia. Takie postępowanie wydaje się być również efektywniejsze w uzupełnianiu braków strefy estetycznej, jednakże twierdzenie to wymaga poszerzenia i wykonania większego panelu badań w tym kierunku. _Wnioski _Odsetek występowania okołowszczepowych zmian zapalnych jest zbliżony do obserwacji innych autorów. _Niezależnie od zaawansowania technicznego i biologicznego implantu, liczba wszczepów dotkniętych periimplantitis była podobna. _Zdecydowanie mniej zmian wystąpiło po obciążeniu natychmiastowym w porównaniu z gojeniem zamkniętym._ Piśmiennictwo dostępne u wydawcy. _autorzy Damian Dudek, Karolina Wałach, Michał Matusek, Krzysztof Helewski, Katarzyna Sołtykiewicz Poradnia Chirurgii Stomatologicznej NZOZ Bellastoma, Toruń, ul. Szosa Chełmińska 84-86. Damian Dudek, Oliwia Segiet, Edyta Reichman-Warmusz Katedra Histologii i Embriologii, Śląski Uniwersytet Medyczny, Zabrze-Rokitnica, ul. Jordana 19, Kierownik: prof. dr hab. n. med. Romuald Wojnicz. Barbara Koleżyńska Zakład Parazytologii Śląski Uniwersytet Medyczny, ul. Jedności 8, Sosnowiec. Antyseptyka jamy ustnej Pełna opieka okołozabiegowa Koncentrat do rozcieńczenia Żel stomatologiczny Skuteczność potwierdzona klinicznie Pooperacyjna szczoteczka do delikatnego masażu dziąseł Produkty dostępne w aptekach Produkty dostępne także w formie zestawu pozabiegowego i u dystrybutorów stomatologicznych Pierre Fabre Medicament Polska Sp. z o.o. ul. Belwederska 20/22, 00-762 Warszawa, tel.: 22 559 63 00, e-mail: elgydium@pierre-fabre.com.pl www.eludril.pl 2_2015 13