implants wydanie polskie MNiSW: 6 pkt. oral implantology _Obserwacje Periimplantitis _Terapie złożone Implantacja w strefie estetycznej

Transkrypt

1 Vol ISSN Cena: 30 PLN (w tym 5% VAT) international magazine of oral implantology wydanie polskie MNiSW: 6 pkt. ICV: 4,54 pkt. Produkty do regeneracji _Obserwacje Periimplantitis _Terapie złożone Implantacja w strefie estetycznej _Badania Mocowanie protez

2

3 Od wydawcy Drogie Koleżanki, Drodzy Koledzy! _Za nami najliczniejszy z powodu uczestników Kongres EuroPerio , który odbył się na początku czerwca w Londynie. Na przełom w periodontitis i periimplantitis jeszcze za wcześnie. Mam jednak do przekazania Czytelnikom kilka istotnych kwestii. Pojęcie szerokości biologicznej (biological width) w zasadzie już nie obowiązuje w takim zakresie, jak dotąd. Oznacza to, że pozycjonowanie implantów może w wybranych przypadkach odbiegać od dotychczasowych standardów, o ile zastosujemy implanty z tzw. laser loc, czyli laserową strefą na powierzchni implantu w celu odtworzenia przyczepu nabłonkowego i innych struktur. Implikacje tego odkrycia (prof. R. Nevins, prof. D. Kim gościliśmy ich w maju na Kongresie OSIS-EDI w Jachrance) to kierunek dla designerów i technologów implantów, a także obniżenie wagi tzw. strefy micro-gap, szczelności i połączenia implant-łącznik. Ponadto, wiadomo, że bakterie kolonizujące powierzchnię implantu nie mają już wyłącznego znaczenia w periimplantitis, a wagi nabiera reaktywność organizmu, wieloletnia migracja i zbrojenie się komórek wokół implantu, monocytów-makrofagów, a na końcu survival rate komórek wielojądrzastych typu ciała obcego. Komórki te zawsze tam były, jednak odkryto czynniki prozapalne i ich inhibitory kaskada rezolwin, lipoksyn, hamujących reaktywność organizmu wokół implantów i oczywiście, rola bakterii patogennych stopniowo kolonizujących powierzchnię implantów. Jeżeli chcecie dowiedzieć się więcej i poznać pasjonujące szczegółyi implikacje kliniczne w tym zakresie, zapraszam na kolejny kongres CEIA ( października w Krakowie oraz na 10. Jubileuszowy Świąteczny Wieczór Implantologiczny (4-5. grudnia w Warszawie). Z pozdrowieniami i życzeniami pasjonującej lektury oraz udanych wakacji! Andrzej Wojtowicz 2_2015 3

4 _spis treści _6 _18 _23 Od wydawcy 03 Drogie Koleżanki, Drodzy Koledzy! _Prof. Andrzej Wojtowicz Periimplantitis 06 Analiza porównawcza występowania periimplantitis kliniczne obserwacje 4-letnie _Damian Dudek, Oliwia Segiet, Edyta Reichman-Warmusz, Karolina Wałach, Michał Matusek, Barbara Koleżyńska, Katarzyna Sołtykiewicz i Krzysztof Helewski 14 Zastosowanie laserów w leczeniu periimplantitis przegląd piśmiennictwa _Piotr Wesołowski, Magdalena Płachta, Karolina Siuciak, Paweł Nieckula i Andrzej Wojtowicz Ubytki kostne 18 Odbudowa ubytku kostnego w przednim odcinku szczęki allogennym blokiem kostnym wzbogaconym PRP _Michał Szadowski, Wojciech Popowski, Szymon Frank, Paweł Nieckula, Artur Kamiński i Andrzej Wojtowicz Strefa estetyczna 26 Natychmiastowa implantacja i obciążenie implantów w strefie estetycznej _Tiziano Testori i Fabio Scutellà PRF 30 Zastosowanie fibryny bogatopłytkowej (PRF) w stomatologii _Maciej Michalak i Izabela Michalak Terapie złożone 34 Zabiegi regeneracyjne kości i pokrycie recesji w kompleksowym leczeniu estetyczno-implantologicznym _Michał Szczutkowski Cukrzyca 40 Leczenie implantologiczne a cukrzyca _R. Zhartybayev Protezy całkowite 42 Numeryczna weryfikacja problematyki mocowania protezy całkowitej wspartej o pojedynczy implant _Bartosz Bujak, Roman Grygoruk, Elżbieta Mierzwińska-Nastalska i Tomasz Lekszycki Sinus lift 48 Przyczyny perforacji błony Schneidera podczas podnoszenia dna zatoki szczękowej metodą zamkniętą _Wojciech Popowski, Paweł Nieckula, Paulina Tokarska, Magdalena Rączkiewicz Adrianna Rosochacka, Michał Szadowski i Andrzej Wojtowicz Podukty 54 Informacje o produktach 56 O wydawcy _30 _34 _40 4 2_2015

5 ZIMMER SKUTECZNOŚĆ POTWIERDZONA KLINICZNIE CopiOs Particulate - materiał kościotwórczy pochodzenia wołowego. CopiOs Particulate to mineralizowane granule kości pochodzenia wołowego do zastosowań przy małych i dużych ubytkach tkanki kostnej. Materiał stanowi alternatywę dla kości autogennej. Przewidywalna przebudowa i regeneracja kości. Visit to learn more about Tutogen s proprietary Tutoplast Process.

6 _periimplantitis Analiza porównawcza występowania periimplantitis kliniczne obserwacje 4-letnie The compare study of the periimplantitis 4 years of clinical observation Autorzy_ Damian Dudek, Oliwia Segiet, Edyta Reichman-Warmusz, Karolina Wałach, Michał Matusek, Barbara Koleżyńska, Katarzyna Sołtykiewicz, Krzysztof Helewski Streszczenie: Autorzy przedstawili własne obserwacje dotyczące okołowszczepowych zmian zapalnych występujących po leczeniu implantologicznym w okresie 4 lat. Obserwacji poddano 3 różne systemy implantologiczne. Liczba badanych osób oraz zastosowanych wszczepów była różna w poszczególnych systemach. Odnotowano zarówno zmiany pozwalające na leczenie rekonstrukcyjne z utrzymaniem implantów, jak i przypadki wymagające eksplantacji. Odsetek periimplantitis był porównywalny we wszystkich badanych systemach. Summary: The authors present own clinical study of the periimplant inflammations witch step out after implant treatment in the 4 years period. 3 different implantological systems was observed. The study group and conformed in the particular systems was different. We have observed the inflammatory changes witch let to make a reparative surgery and keep the impants or some cases witch required explantation. The percent of the periimplantitis was similar in all of researched systems. Słowa kluczowe: leczenie implantologiczne, systemy implantologiczne, eksplantacja, periimplantitis. Key words: implantological treatment, implant systems, explantation, periimplantitis. Ryc. 1 _Tytanowe wszczepy śródkostne ulegające osteointegracji są z powodzeniem stosowane od kilkudziesięciu lat. Ogromna różnorodność systemów implantologicznych, coraz doskonalsze powierzchnie tytanowe kontaktujące z tkanką kostną, a także uniwersalność i kompatybilność elementów protetycznych pozwalają na rekonstrukcję praktycznie każdego braku uzębienia. Skuteczność implantacji jest ponadto podnoszona przez zabiegi augmentacyjne, które osiągają coraz większą przewidywalność kliniczną. Efektem tego jest znaczące wydłużenie przeżywalności implantów w kościach szczękowych. Niestety, każdy wszczep jest obarczony możliwością wystąpienia stanu zapalnego, który określany jest jako periimplantitis. Ten nieswoisty miejscowy proces dotyczy tkanek wokół szyjki implantu i prowadzi do powstawania kostnych ubytków okołowszczepowych. Czynnikami predysponującymi do inicjacji periimplantitis mogą być m.in. nieprawidłowo przeprowadzone procedury chirurgiczne oraz niewłaściwa implantoprotetyka, mogąca prowadzić do przeciążeń zgryzowych. Ponadto: obecność agresywnych bakterii, nieprzestrzeganie zasad higieny, palenie tytoniu, obecność periodontitis lub zaburzenia immunologiczne powstające w przebiegu chorób ogólnoustrojowych mają nie mniejsze znaczenie. Postępujące zmiany zapalne mogą powodować miejscowy dyskomfort pod postacią bólu i obrzęku tkanek miękkich i w konsekwencji doprowadzać do utraty implantów. 1,2 Niekiedy mogą wystąpić zapalenia o nietypowej lokalizacji i przebiegu. 3 Ryc. 1_Wyniki ogólne. Znaczny odsetek przypadków periimplantitis, szczególnie wykrytych we wczesnym stadium 6 2_2015

7 _periimplantitis Ryc. 2 Ryc. 3 Ryc. 4 Ryc. 5 Ryc. 6 Ryc. 7 zaawansowania można skutecznie leczyć z wykorzystaniem zabiegów profilaktycznych lub chirurgii regeneracyjnej. Nierzadko jednak jedynym rozwiązaniem może być eksplantacja. W oparciu o doświadczenia własne autorzy uważają, iż zapalenia okołowszczepowe mogą dotyczyć każdego tytanowego implantu śródkostnego, niezależnie od jego zaawansowania technicznego i biologicznego. Analiza 4-letniej przeżywalności wszczepów 3 systemów wykazała pewien odsetek periimplantitis. Znaczna ich część poddała się leczeniu, jednak w niektórych przypadkach eksplantacja i augmentacja ubytków była postępowaniem z wyboru. W niniejszym artykule autorzy przedstawiają wyniki swoich obserwacji i prezentują wybrane przypadki. _Materiał i metoda Badaniem objęto 218 pacjentów, z których kryteria włączenia spełniło 200 osób (116 mężczyzn i 84 kobiety) w wieku lat (średnia wieku 41,3 lat) z terenu województw śląskiego i kujawsko-pomorskiego, u których wykonano zabiegi implantacji oraz rekonstrukcje protetyczne. Do grupy badanej zakwalifikowano osoby z brakami pojedynczymi, skrzydłowymi oraz bezzębiem. Stosowano obciążenie natychmiastowe i procedurę gojenia zamkniętego (12 tygodni). Obserwacji poddano systemy: Implant Direct (286 wszczepów), Ankylos (220 wszczepów), Adin Touareg (104 wszczepy). Kryteria kwalifikacji pacjenta do badania obejmowały: _wykonanie procedury chirurgicznej i protetycznej w tutejszej placówce, _procedura chirurgiczna przeprowadzona bez jednoczasowej augmentacji kości, _przestrzeganie zasad higieny jamy ustnej, _uzyskanie zgody na regularne wizyty kontrolne z oceną kliniczną i radiologiczną stanu miejscowego oraz poddanie się wzmożonym zabiegom higienizacyjnym lub rekonstrukcyjnym w przypadku stwierdzenia periimplantitis, _uzyskanie zgody na wykonanie dodatkowych badań diagnostycznych, np. badania bakteriologicznego. Z badań wyłączono osoby w przypadku: _braku zgody lub chęci wycofania się na każdym etapie badania, _nieprzestrzegania harmonogramu wizyt kontrolnych, _nieprzestrzegania zasad higieny jamy ustnej, _wykonania zabiegów profilaktycznych lub korekt prac protetycznych w innych gabinetach. Po wykonaniu zabiegu chirurgicznego i uzyskaniu zgody pacjenta na przystąpienie do programu badań, ustalano indywidualny harmonogram wizyt kontrolnych. Każda wizyta obejmowała ocenę stanu higieny jamy ustnej, pomiar głębokości kieszonek dziąsłowych wokół wszczepów oraz wykonanie standardowego zdjęcia pantomograficznego. Ponadto, przeprowadzano standardowe zabiegi profilaktyczno-higienizacyjne. Wizyty kontrolne odbywały się co 4 tygodnie po implantacji przez 4 miesiące, następnie przez 4 lata co 6 miesięcy. Stan higieny jamy ustnej oceniano wizualnie. Pomiarów głębokości kieszonek wokół wszczepów dokonywano przy użyciu standardowej sondy periodontologicznej. Także standardowo do oceny stanu tkanki kostnej wokół wszczepów wykonywano rtg pantomograficzne. Do usystematyzowania uzyskanych wyników zastosowano własną 4-stopniową skalę: Ryc. 2_Stan po leczeniu 67-letniej pacjentki i obciążeniu natychmiastowym wszczepów (pozycje 32 i 42 Implant Direct, 34 i 44 Adin Touareg). Ryc. 3_Widoczne zmiany zapalne II wokół implantu w pozycji 44 ok. 8 tygodni od zabiegu. Nie stwierdzono obecności patogenów. Higiena jamy ustnej prawidłowa. Ryc. 4_Stan 6 miesięcy po leczeniu regeneracyjnym (przedłużono gojenie z zastosowaniem protezy tymczasowej o 4 miesiące). Widoczna prawidłowa konsolidacja materiału Tigran Natix TM White, brak oznak klinicznych stanu zapalnego. Ryc. 5_Pacjent, lat 42. Widoczne zmiany II i III po stronie prawej, po stronie lewej: zapalenie I. Nie stwierdzono obecności patogenów. Ryc. 6_Po stronie prawej usunięto ruchomy środkowy wszczep i augmentowano ubytek kostny. Po stronie lewej zastosowano wzmożone zabiegi higienizacyjne. Ryc. 7_Stan 12 miesięcy po leczeniu regeneracyjnym. Strona lewa: stan prawidłowy, po stronie prawej: nasilenie zmian. Implant objęty zapaleniem usunięto. 2_2015 7

8 _periimplantitis Ryc. 8 Ryc. 9 Ryc. 10 Ryc. 8_Pacjentka, lat 46. Stan 8 tygodni po implantacji. Periimplantitis I po stronie prawej. Po odsłonięciu wykonano zabiegi higienizacyjne, uzyskując klinicznie poprawę. Ryc. 9_Kontrola po 6 miesiącach. Zmiany III po stronie prawej i I po lewej. Stwierdzono w kieszonkach obecność Agregatibacter actinomycetemcomitans. Niedokładne przyleganie koron do łączników mogło również nasilać zapalenie. Po leczeniu farmakologicznym implanty strony prawej usunięto i wykonano augmentację. Po lewej powtórzono zabiegi profilaktyczne. Ryc. 10_Stan po 4 miesiącach. Brak nasilenia zmian po stronie lewej, po prawej widoczna częściowa resorpcja przeszczepu kostnego. _0 kieszonki do 3 mm, brak krwawienia przy sondowaniu oraz objawów dyskomfortu w badaniu palpacyjnym, brak utraty masy kostnej radiologicznie, _I kieszonki powyżej 3 mm, krwawienie przy sondowaniu i brak objawów dyskomfortu, utrata tkanki kostnej do 3 mm, _II kieszonki powyżej 3 mm, krwawienie podczas pomiaru głębokości oraz krwawienie i tkliwość podczas badania palpacyjnego, ubytki kostne powyżej 3 mm, _III kieszonki powyżej 3 mm, krwawienie podczas sondowania, dyskomfort, krwawienie i wypływ treści ropnej podczas palpacji oraz objawy bólowe samoistne zgłaszane przez badanego, utrata masy kostnej powyżej 3 mm z widocznym klinicznie obnażeniem powierzchni wszczepu. W przypadku wystąpienia zmian II i III wykonywano test na obecność bakterii (próbka zlokalizowana, standardowy test PET). Pacjenci, u których uzyskano ocenę stanu miejscowego 00 byli poddawani dalszej regularnej obserwacji. U badanych z wynikami I wg przyjętej skali zalecano wykonywanie wzmożonych zabiegów higienizacyjnych w warunkach gabinetu (skaling, zastosowanie ozonoterapii, chlorheksydyna) i zastosowanie środków antyseptycznych działających miejscowo przez pacjenta w domu (płukanki zawierające chlorheksydynę). Pacjentów z wynikami II i III kwalifikowano do zabiegów chirurgii regeneracyjnej lub usunięcia wszczepów i następowej augmentacji ubytków kostnych. Założono, iż powyższe symptomy mogą wystąpić na każdym etapie badań. Ponadto, po uzyskaniu pozytywnych wyników badań laboratoryjnych na obecność drobnoustrojów, przed zabiegami stosowano antybiotykoterapię doustną wg antybiogramu (Tab. 5), a następnie test kontrolny. Zabiegi regeneracyjne wykonywano z zastosowaniem materiału Tigran Natix TM White (porowate granulki czystego tytanu) celem augmentacji ubytków okołowszczepowych oraz membran kolagenowych (Osteobiol Tecnoss ). Po usunięciu ziarniny zapalnej wprowadzano do jam kostnych roztwór klindamycyny na 5 min. Rany zaopatrywano standardowymi szwami nylonowymi w rozmiarze 5-0 lub 6-0, które usuwano po 10 dniach. W przypadkach usunięcia wszczepów, do ubytków kostnych wprowadzano materiał kseno- lub heterogenny. Po zabiegach regeneracyjnych kontrole przeprowadzano wg harmonogramu ustalonego z pacjentem. Szczegóły dotyczące grupy badanej przedstawiono w tabelach 1 i 2. Tab. 1_ Ogólna charakterystyka badanej grupy. System Rodzaj braków Bezzębie szczęka Bezzębie żuchwa Braki skrzydłowe szczęka Braki skrzydłowe żuchwa Strefa estetyczna szczęka Strefa estetyczna żuchwa Badani/implanty ogółem N=200/n= Ankylos N=67/n= Implant Direct N=94/n= Adin Implants N=39/n= _2015

9 _praktyka I AM demanding System obrazowania cyfrowego spełniający wszelkie wymagania Rozmiar voxela 75 µm. Do wyboru 4 pola obrazowania (od 40x40 mm do 110x80 mm). Dedykowany filtr redukcji artefaktów metalowych. Optymalne rozwiązania 3D dla wszystkich specjalizacji włącznie z Implantologią, Ortodoncją, Endodoncją, Periodontologią Panorama z możliwością rozbudowy do cefalo i 3D 2_2015 9

10 _periimplantitis Tab. 2_Charakterystyka grupy badanej c.d. System Obciążenie natychmiastowe szczęka Obciążenie natychmiastowe żuchwa Gojenie zamknięte szczęka Gojenie zamknięte żuchwa Ogółem implanty Ankylos Implant Direct Adin Ryc. 11_Pacjentka, lat 50. Leczenie rekonstrukcyjne szczęki i żuchwy z natychmiastowym obciążeniem 3 implantów. Ryc. 12_Stan 12 miesięcy po obciążeniu pracą ostateczną typu implant bridge. Zmiany II przy wszczepie 15. _Wyniki Uzyskane rezultaty przedstawiono w formie zbiorczej w tabelach 3-5 oraz na rycinie 1. Wybrane przypadki pokazano na rycinach W całej badanej grupie odnotowano wystąpienie zapalnych zmian okołowszczepowych przy 60 implantach (9,8%). W 33 przypadkach zmiany o charakterze periimplantitis wystąpiły do 12 tygodni podczas gojenia zamkniętego. Pozostałe zmiany zapalne wystąpiły do 2 lat po obciążeniu funkcjonalnym i dotyczyły 27 wszczepów. W systemach Ankylos i Implant Direct zaobserwowano zbliżony odsetek występowania zapaleń, tj. Ankylos 10,5%, Implant Direct 10,4%, natomiast w systemie Adin Touareg 6,8%. Należy jednak podkreślić, iż liczba wszczepów poddanych obserwacji była odmienna. W systemie Ankylos wykonano najwięcej eksplantacji (10 wszczepów), a w systemach Implant Direct i Adin Touareg wykonane zabiegi rekonstrukcyjne (14 i 3) pozwoliły uzyskać poprawę i stabilny efekt kliniczny. Zabiegi higienizacyjne wykazały poprawę stanu miejscowego w zapaleniach I we wszystkich systemach, tj. remisję i brak nasilenia objawów klinicznych podczas dalszej obserwacji. Jedynie 6 przypadków implantów (Ankylos 4, Implant Direct 1, Adin 1) nie poddało się zabiegom profilaktycznym i zostało zakwalifikowanych do leczenia chirurgicznego. W badaniach bakteriologicznych kieszonek dziąsłowych, w zapaleniach II i III potwierdzono obecność agresywnych szczepów u 16 osób (Ankylos 4 badanych, Implant Direct 8 badanych, Adin 4 badanych). Zastosowano odpowiednie leczenie farmakologiczne przed wykonaniem zabiegów (Tab. 5). W zapaleniach II uzyskano trwałą poprawę połączoną z konsolidacją biomateriału augmentacyjnego, z wyłączeniem 14 wszczepów (Ankylos 9, Implant Direct 5), które pomimo leczenia regeneracyjnego wykazały w dalszej obserwacji resorpcję augmentowanego biomateriału i nasilenie zmian okołowszczepowych. W odnotowanych zmianach III jedynie 7 implantów (Implant Direct) poddało się leczeniu z uzyskaniem poprawy klinicznie, a pozostałe 19 wszczepów (Ankylos 10, Implant Direct 9) Ryc. 11 Ryc _2015

11 _periimplantitis Ryc. 14 Ryc. 13 eksplantowano z jednoczasową lub późną augmentacją ubytków kostnych i odtworzeniem tkanki miękkiej. _Dyskusja Zmiany zapalne okołowszczepowe mogą dotyczyć implantów wszystkich systemów na każdym etapie ich funkcjonowania. Niezależnie od zaawansowania technicznego wszczepów, ich biologicznej integracji z tkanką kostną oraz prawidłowo przeprowadzonych procedur, periimplanttis może być porównywalny. Wykazały to badania autorów przedstawione powyżej. W 4-letniej obserwacji klinicznej 3 szeroko stosowanych i uznanych systemów, odsetek implantów dotkniętych zmianami zapalnymi był podobny dla wszystkich. Wyniki odnotowane przez autorów znajdują potwierdzenie w literaturze przedmiotu. Istnieje wiele publikacji dotyczących periimplantitis, Ryc. 13_Obrazy TK wykonany podczas tej samej wizyty. Widoczny niemal całkowity zanik blaszki kostnej przedsionkowej przy implancie w pozycji 12 oraz znaczny zanik blaszek przedsionkowej i podniebiennej w okolicy implantu 22. Nie stwierdzono obecności bakterii w teście PET. Możliwa etiologia periimplantitis o charakterze przeciążeniowym. Zmiany zapalne potwierdzono w TK przy wszystkich implantach. Ryc. 14_Stan 4 miesiące po usunięciu wszczepów i jednoczasowym ich zastąpieniu innymi oraz augmentacją z użyciem bloków kostnych. Praca ostateczna została wykonana na 4 wszczepach. w których zwracają uwagę porównywalne lub zbliżone obserwacje. I tak, niepokojące wyniki już w początkowym okresie 2-letniej obserwacji wszczepów odnotował Novak Z. W grupie 42 pacjentów (77 implantów) analizował radiologicznie utratę masy kostnej w 2 etapach. Po 4 miesiącach od implantacji 5,2% wszczepów wykazało utratę tkanki na poziomie 0,5-1,5 mm, a 3,9% powyżej 1,5 mm. W kolejnym badaniu, po 12 miesiącach już w 19,4% odnotowano zanik kości wokół szyjek implantów na poziomie 0,5-1,5 mm, a kolejne 3,2% powyżej 1,5 mm. Autor podkreśla, iż obecność agresywnych bakterii, przeciążenia funkcjonalne prowadzące do urazów tkanek miękkich oraz niewłaściwa technika chirurgiczna mogą być decydujące w późniejszej przeżywalności implantów. 4 Przybliżone do autorów wyniki zostały zebrane przez Schmidlina P.R. i wsp. Dokonali oni Tab. 3_Periimplantitis w badanej grupie. System Obciążenie natychmiastowe szczęka Obciążenie natychmiastowe żuchwa Gojenie zamknięte szczęka Gojenie zamknięte żuchwa Ogółem badani/implanty N=24 /n= Ankylos N=8 /n= Implant Direct N= 12/n= Adin N= 4/n= _

12 _periimplantitis Tab. 4_Ocena zaawansowania zmian zapalnych wg przyjętej skali. Periimplantitis I II III Implanty ogółem Ankylos Implant Direct Adin analizy danych na podstawie ankiety internetowej, w której wzięło udział 521 lekarzy dentystów zajmujących się implantologią. Odsetek periimplantitis w obserwacji 5-letniej wyniósł 5-6%, natomiast w 10-letniej 7-9%. Jako najważniejsze czynniki ryzyka zostały wymienione przewlekłe zapalenia przyzębia, palenie tytoniu oraz nieprzestrzeganie zasad higieny. Wśród ankietowanych 80% wykazało podjęcie leczenia chirurgicznego. 5 Atieh M.A. i wsp. przeprowadzili szeroką metaanalizę występowania periimplantitis. Na podstawie 504 publikacji dotyczących 6283 implantów odnotowano 9,6% wszczepów dotkniętych utratą tkanki kostnej. Także tutaj palenie tytoniu zostało uznane za czynnik wysokiego ryzyka powstawania zmian okołowszczepowych. 6 Również badania Aguirre-Zorzano L.A. i wsp. wykazały przybliżony odsetek okołowszczepowych zmian zapalnych. Do obserwacji zakwalifikowano 239 pacjentów, u których wszczepiono 786 implantów śródkostnych. Ponadto, kryterium włączenia było użytkowanie uzupełnień protetycznych przez co najmniej 6 miesięcy. Ok. 9,8% implantów wykazywało zmiany w obrębie tkanki miękkiej i kostnej. Autorzy uważają, iż znaczącymi czynnikami ryzyka mogą być przewlekłe zapalenia przyzębia, niewłaściwa higiena oraz co bardzo ciekawe lokalizacja wszczepów. 7 W kontekście zmniejszania ryzyka periimplantitis interesujące wydaje się doniesienie Nikellisa I. i wsp. Przeprowadzili oni procedurę natychmiastowego (do 72 godz.) obciążenia 190 implantów u 40 bezzębnych pacjentów. Obserwacja roczna i 2-letnia wykazały 100% przeżycia wszystkich wszczepów z potwierdzeniem prawidłowej osteointegracji w badanach radiologicznych. 8 W podsumowaniu należy podkreślić, iż zmiany zapalne mogą występować w każdym okresie egzystowania wszczepów, niezależnie od zastosowanego systemu. Dowodem tego są przedstawione przez autorów obserwacje, jak również doniesienia z literatury. Określenie czynników ryzyka przed wykonaniem zabiegu wydaje się być standardową procedurą, którą powinno się przeprowadzać wobec każdego pacjenta implantologicznego. Być może, protokół natychmiastowego obciążenia powinien być stosowany częściej lub zawsze, jeśli to możliwe, szczególnie w leczeniu bezzębia. Potwierdzają to także wyniki autorów, Tab. 5_Wyniki testu PET na obecność wybranych drobnoustrojów w zapaleniach II i III. Patogen poziom wysoki (+++), średni (++), niski (+) Ankylos 4 badanych Implant Direct 8 badanych Adin 4 adanych Antybiotykoterapia (dawka dobowa) przez 10 dni p.o. wg antybiogramu Aggregatibacter actinomycetemcomitans (Aa) 2-Aa (+++) 2-Aa(+++) 2-Aa(++) Klindamycyna (1200 mg) Treponema denticola (Td) 0 4-Td(+++) 0 Klindamycyna (1200 mg) Porphyromonas gingivalis (Pg) 2-Pg(+++) oraz Td(++) 2Pg(+++) oraz Td(+) 2-Pg(+++) Klindamycyna (1200 mg) 12 2_2015

13 _periimplantitis gdzie znacznie mniej zmian o charakterze periimplantitis wystąpiło po zastosowaniu właśnie takiego sposobu leczenia. Takie postępowanie wydaje się być również efektywniejsze w uzupełnianiu braków strefy estetycznej, jednakże twierdzenie to wymaga poszerzenia i wykonania większego panelu badań w tym kierunku. _Wnioski _Odsetek występowania okołowszczepowych zmian zapalnych jest zbliżony do obserwacji innych autorów. _Niezależnie od zaawansowania technicznego i biologicznego implantu, liczba wszczepów dotkniętych periimplantitis była podobna. _Zdecydowanie mniej zmian wystąpiło po obciążeniu natychmiastowym w porównaniu z gojeniem zamkniętym._ Piśmiennictwo dostępne u wydawcy. _autorzy Damian Dudek, Karolina Wałach, Michał Matusek, Krzysztof Helewski, Katarzyna Sołtykiewicz Poradnia Chirurgii Stomatologicznej NZOZ Bellastoma, Toruń, ul. Szosa Chełmińska Damian Dudek, Oliwia Segiet, Edyta Reichman-Warmusz Katedra Histologii i Embriologii, Śląski Uniwersytet Medyczny, Zabrze-Rokitnica, ul. Jordana 19, Kierownik: prof. dr hab. n. med. Romuald Wojnicz. Barbara Koleżyńska Zakład Parazytologii Śląski Uniwersytet Medyczny, ul. Jedności 8, Sosnowiec. Antyseptyka jamy ustnej Pełna opieka okołozabiegowa Koncentrat do rozcieńczenia Żel stomatologiczny Skuteczność potwierdzona klinicznie Pooperacyjna szczoteczka do delikatnego masażu dziąseł Produkty dostępne w aptekach Produkty dostępne także w formie zestawu pozabiegowego i u dystrybutorów stomatologicznych Pierre Fabre Medicament Polska Sp. z o.o. ul. Belwederska 20/22, Warszawa, tel.: , elgydium@pierre-fabre.com.pl 2_

14 _periimplantitis Zastosowanie laserów w leczeniu periimplantitis przegląd piśmiennictwa The implementation of lasers in the treatment of periimplantitis a review Autorzy_ Piotr Wesołowski, Magdalena Płachta, Karolina Siuciak, Paweł Nieckula i Andrzej Wojtowicz Streszczenie: Najczęstszą przyczyną niepowodzenia leczenia implantoprotetycznego jest zapalenie okołowszczepowe periimplantitis. Wśród niechirurgicznych metod leczenia tego schorzenia dużą popularność zyskały lasery o technologii bezkontaktowej: Er:YAG, diodowy i CO2. Charakteryzują się one dużą zdolnością dekontaminacji powierzchni wszczepu i tkanek okołowszczepowych, a także możliwością zwiększenia ich potencjału regeneracyjnego, nie uszkadzając przy tym powierzchni implantu. Stosowanie laserów Nd:YAG i Ho:YAG ze względu na działanie uszkadzające implant nie jest zalecane. Summary: The most common cause of failure of implant-prosthetic treatment is periimplantitits. Among the nonsurgical methods of treatment of this disorder the noncontact lasers such as Er:YAG, diode or CO2 laser gained a significant popularity. The main properties of these lasers are the ability to decontaminate the implant surface and periimplant tissuses as well as to improve a tissue regeneration potential. The use of Nd:YAG or Ho:Yag laser is not recommended beacuse of its damaging influance on implant's surface. Słowa kluczowe: zapalenie okołowszczepowe, leczenie chirurgiczne periimplantitis, laser Er:YAG, laser CO2, laser diodowy, utrata wszczepu, dekontaminacja powierzchni wszczepu. Key words: periimplantitis, surgical treatment of periimplantitis, Er:YAG laser, CO2 laser, diode laser, implant loss, implant surface decontamination. Periimplantitis jest głównym czynnikiem sprawczym niepowodzenia leczenia implantoprotetycznego. Do tej pory przedstawiono wiele różnych metod zapobiegania i leczenia tego stanu chorobowego. W postępowaniu klinicznym dzielimy je na metody chirurgiczne i niechirurgiczne. Do chirurgicznych metod leczenia periimplantitis należą; resekcja zapalnie zmienionych tkanek, mechaniczne oczyszczanie i wygładzanie powierzchni wszczepu, stosowanie materiałów kościozastępczych i błon zaporowych. Coraz większym zainteresowaniem cieszą się również lasery, które można wykorzystać do scalingu, cięcia, usuwania zapalnie zmienionych tkanek i remodelowania kości.1 Należy podkreślić, że preferowane są metody niewpływające na porowatość powierzchni. Wiąże się to z zachowaniem struktury warstw tlenku tytanu i wolnej energii powierzchni materiału. 2 W przeciwieństwie do mechanicznie przygotowanych oraz gładkich powierzchni implantu, powierzchnie porowate wykazują lepsze połączenie z kością i osteointegrację. 3 Właściwości powierzchni, zwłaszcza hydrofilność i szorstkość mają znaczący wpływ na adhezję, proliferację, zmiany morfologiczne i zmiany w funkcjonowaniu komórek. 2 Jednoczesna utrata przyczepu tkanek twardych i miękkich wokół implantu powoduje ekspozycję porowatej powierzchni implantu na kolonizację bakterii. Wysokie powinowactwo mikroorganizmów do obnażonej powierzchni wszczepu uniemożliwia niejednokrotnie efektywne fizjologiczne i mechaniczne oczyszczanie poprzez przepływ śliny i higienę. Wówczas rozwój zapalenia błony śluzowej i periimplantitis są często nieuniknione. 4 Tkanki miękkie otaczające implant czynnościowo imitują tkanki przyzębia brzeżnego. Oba rodzaje tych struktur posiadają także podobieństwa anatomofizjologiczne. Pomiędzy wszczepem a dziąsłem stwierdza się obecność przyczepu nabłonkowego o długości oscylującej wokół wartości 1,5 mm, nabłonek łączący rozciąga się na długość 2 mm. 5 Tkanki znajdujące się w bezpośrednim kontakcie z implantem są znacznie słabiej ukrwione ze względu na specyfikę ich budowy. Brak jest tutaj ozębnej, cementu, a tkanka łączna otaczająca wszczep charakteryzuje się odmiennym układem włókien i mniejszą zawartością fibroblastów. 6,21 Specyfika anatomofizjologiczna schorzenia definiuje metody leczenia. Ze względu na powszechne stosowanie laserów w terapii, w niniejszym artykule podjęto się analizy właściwości i parametrów wybranych systemów laserowych. 14 2_2015

15 _periimplantitis _Zastosowanie systemów laserowych Ze względu na swoje liczne zalety i możliwości zastosowania, wielką popularność w implantologii zdobyły lasery o technologii bezkontaktowej, dowodząc jednocześnie swojej skuteczności w leczeniu periimplantitis. Oddziaływanie promieniowania laserowego na wszczep jest zdeterminowane przez strumień energii, stopień absorpcji, przewodnictwo cieplne, pojemność oraz budowę powierzchni materiału. Bezkontaktowa ablacja tkanek w połączeniu ze zmniejszonymi: krwawieniem, obrzękiem, bólem i bliznowaceniem, a także unikalny potencjał eliminacji bakterii patogennych sprawia, że preferowane jest zastosowanie laseroterapii w celu dekontaminacji skażonych powierzchni wszczepu i okolicznych tkanek, zwłaszcza w wieloetapowym leczeniu. Należy jednak pamiętać, że promieniowanie laserów monochromatycznych przy odpowiednich parametrach i właściwościach powierzchni implantu może powodować zmiany w strukturze powierzchni wszczepu. 7 Takie samo ryzyko niesie ze sobą praca w trybie pulsacyjnym, co może zaburzać proces gojenia zarówno tkanek miękkich, jak i twardych. Ponadto, wzrost temperatury o 10 C utrzymany przez 60 s wystarczy, aby spowodować nieodwracalną destrukcję kości. Obecnie najczęściej używanymi laserami są diodowy, CO2 i Er:YAG ze względu na swoje właściwości hemostatyczne, selektywne usuwanie złogów kamienia oraz efekt bakteriobójczy, co zapewnia niemal całkowitą lub w niektórych przypadkach całkowitą eliminację bakterii patogennych z powierzchni tytanowych wszczepów, o ile zostały zastosowane przy odpowiednio dobranych do rodzaju powierzchni parametrach. 8 Wykorzystują one długości fal odpowiadające wielkości komórek ludzkich i bakterii. Posiadają zdolność dezynfekcji powierzchni wszczepu nie tylko dzięki destrukcji komórek bakteryjnych, ale też wirusów i grzybów. Tkanki zmienione zapalnie w przebiegu periimplantitis zawierają wodę, pigment i hydroksyapatyty. W leczeniu periimplantitis wykorzystywane są takie długości fal, które mogą zostać przez nie zaabsorbowane. Obecnie wiadomo, że lasery CO2 i erbowe są najłatwiej absorbowane przez wodę, diodowe przez pigment, a erbowe także przez hydroksyapaptyty. 9 _Laser diodowy Lasery diodowe, dzięki szerokiemu wachlarzowi zalet, tj. małe rozmiary, zadowalający przedział cenowy i uniwersalność w zastosowaniu cieszą się dużym zainteresowaniem również w implantologii. 10 Laser diodowy to instrument nieablacyjny, który może kontaktować bezpośrednio z powierzchnią implantu, nie powodując przy tym jej stopienia, pęknięcia czy formowania szczelin. Jego efekt bakteriobójczy objawia się poprzez inaktywację bakteryjnych endotoksyn. Ponadto, ma właściwości hemostatyczne i nie wywołuje produkcji warstwy mazistej. Miejscowy efekt nieznacznego wzrostu temperatury powoduje obniżenie zdolności do chemicznej adhezji kamienia do implantu. Stymuluje także fibroblasty i osteoblasty, co pobudza produkcję przekaźników RNA, a co za tym idzie także znacznie zwiększoną produkcję kolagenu podczas gojenia tkanek przyzębia. 11 Kreisler et al. dowiedli, że laser diodowy w trybie ciągłej fali może być zastosowany przy wiązce promieniowania 400 nm i mocy 2 W (czas 10 s), a laser CO2 może być użyty z mocą do 2,5 W. Zastosowanie takiego ograniczenia parametrów zapobiega niepożądanemu w laserotapii wzrostowi temperatury. 12 Możliwe jest to również poprzez zastosowanie chłodzenia wodnego. 10,13 Ponadto, laser diodowy jako jedyny, niezależnie od dobranych parametrów, nie wywołuje żadnych negatywnych zmian na powierzchni wszczepu. 14 Badania Tosuna et al. udowodniły, że zastosowanie lasera diodowego (wiązka 320 µm) o mocy 1 W przez 10 s powoduje eliminację bakterii Staphylococcus aureus aż w 97%. 8 Co więcej, zastosowanie lasera diodowego w leczeniu periimplantitis ułatwia samo przeprowadzenie zabiegu, gdyż dzięki zachowaniu hemostazy i wytwarzaniu ochronnego skrzepu sprzyja lepszemu gojeniu tkanek. 13 _Laser CO2 W periodontologii należy unikać użycia lasera CO2 w celu usunięcia kamienia poddziąsłowego, ponieważ powoduje rozpuszczanie i zwęglenie cementu korzeniowego. Wykryto również toksyczne produkty w zwęglonej warstwie (pochodne cyjanków). Nie zaobserwowano morfologicznych zmian na powierzchni implantu. Kreisler i współpracownicy zaobserwowali, że przy zastosowaniu promieniowania o przepływie energii powyżej 30 J/cm 2 dochodzi do stopienia powierzchni wszczepów TPS (titanium plasma sprayed tytanowe zanurzone uprzednio w osoczu) oraz SLA (sandblasted and acid-etched wypiaskowane i wytrawione kwasem). Takie uszkodzenie powierzchni HA (hydroxyapatite coated pokryte hydroksyapatytem) zaobserwowano już przy wartości przepływu energii 15 J/cm Stubinger nie stwierdza żadnych widocznych nieprawidłowości na powierzchni wszczepu SLA przy zastosowaniu dawek rzędu J/cm _

16 _periimplantitis _autorzy Piotr Wesołowski, Paweł Nieckula, Andrzej Wojtowicz Zakład Chirurgii Stomatologicznej WUM Magdalena Płachta, Karolina Siuciak Studenckie Koło Naukowe przy Zakładzie Chirurgii Stomatologicznej WUM Kontakt: 16 2_2015 Z kolei w badaniach Tosuna potwierdzono całkowitą dekontaminację powierzchni implantu SLA z bakterii S. aureus przy mocy 6 W, częstotliwości 20 Hz i po napromienianiu przez 10 s. 8 Ponadto Kreisler podkreśla brak wpływu na osseointegrację i przyczep osteoblastów i uważa laser CO2 za skuteczny i bezpieczny w leczeniu periimplantitis, jednak zwraca uwagę na potencjalne niebezpieczeństwo zwęglenia okolicznych tkanek przy wzroście temperatury powierzchni implantu, która może towarzyszyć użyciu tego lasera. 17 _Lasery neodymowo-jagowy i Ho:YAG Wg badan Kreislera i wielu innych badaczy, bez względu na wielkość użytej dawki promieniowania lasery te powodują uszkodzenia na powierzchni implantu, wiec nie znajdują zastosowania w leczeniu periimplantitis. 2 _Laser Er:YAG Po raz pierwszy został zastosowany przez Zharikova i jest laserem wykorzystującym źródło promieniowania o stałym stanie skupienia i wykorzystującym długość fali równą 2940 nm, czyli bliską długości fali promieniowania podczerwonego. Zaletą tej długości fali jest zdolność do maksymalnej absorpcji wody jest ona 15 razy większa niż w przypadku lasera CO2 i ok razy większa niż w przypadku lasera neodymowo-jagowego. 18 Ze wszystkich zbadanych laserów laser Er:YAG ma najlepsze właściwości w zakresie zdolności do dekonatminacji powierzchni implantu. Co więcej, nie ma ryzyka uszkodzenia okolicznych tkanek. Przy odpowiednich ustawieniach parametrów nie powoduje również uszkodzenia powierzchni implantu i nie zaburza osseointegracji. Charakteryzuje się wysoką zdolnością do usuwania kamienia, płytki i biofilmu obecnego na powierzchni implantu, niezależnie od powierzchni wszczepu. 15,19 W badaniach in vitro pokazano, że laser Er:YAG usuwa bakterie P. gingivalis z powierzchni wypiaskowanych i wytrawionych kwasem implantów i pozwala na osseointegrację. W próbach kontrolnych (bez użycia laseru Er:YAG) nie zaobserwowano osteointegracji. 18 Dekontaminacja powierzchni implantu z bakterii P. gingivalis przy użyciu lasera Er:YAG umożliwiła większy potencjał proliferacyjny fibroblastów niż w przypadku wszczepów skażonych P. gingivalis, a porównywalny ze sterylnymi wszczepami. 20 Stubinger et al. zaobserwowali, że już przy wartościach 300 mj i 10 Hz (dawka 3,821 J/ cm 2 ) dochodzi do nieodwracalnych uszkodzeń powierzchni implantu SLA (przygotowanie powierzchni: piaskowanie, abrazja gruboziarnista i wytrawienie kwasem), natomiast w przypadku powierzchni polerowanej zmiany te obserwuje się dopiero przy 500 mj i 10 Hz (dawka 6,369 J/cm 2 ). Żadnych zmian nie zaobserwowano jednak dla wartości 100 J/10 Hz (dawka 1,273 J/cm 2 ). Dowiedziono tym samym, że wzrost energii promieniowania lasera jest skorelowany z utratą porowatości powierzchni implantu, a jego zastosowanie zmniejsza porowatość co najmniej dwukrotnie. 16 W przeciwieństwie do lasera CO2 i diodowego, laser Er:YAG posiada znacznie większą zdolność eliminacji bakterii z powierzchni wszczepu. 19 Ponadto, do tej pory nie wykazano negatywnego wpływu na tkanki otaczające. Badania Tosuna et al. wskazują na całkowitą dekontaminację powierzchni implantu SLA z bakterii S. aureus przy zastosowaniu lasera Er:YAG o krótkiej pulsacji, energii 90 mj, 10 Hz i napromienianiu przez 10 s, natomiast te same parametry lasera o bardzo krótkiej pulsacji powodują dekontaminację w 99%. 8 _Wnioski Ze względu na swoje liczne zalety i możliwości zastosowania, wielką popularność w implantologii zdobyły lasery o technologii bezkontaktowej, dowodząc jednocześnie swojej skuteczności w leczeniu periimplantitis. Oddziaływanie promieniowania laserowego tkanki na wszczep jest zdeterminowane przez strumień energii, stopień absorpcji, przewodnictwo cieplne, pojemność oraz budowę powierzchni materiału. Bezkontaktowa ablacja tkanek w połączeniu ze zmniejszonymi krwawieniem, obrzękiem, bólem i bliznowaceniem, a także unikalny potencjał eliminacji bakterii patogennych sprawia, że preferowane jest zastosowanie laseroterapii w celu dekontaminacji skażonych powierzchni wszczepu i okolicznych tkanek, zwłaszcza w leczeniu wieloetapowym. Należy jednak pamiętać, że promieniowanie laserów monochromatycznych przy odpowiednich parametrach i właściwościach powierzchni implantu może powodować zmiany w strukturze powierzchni wszczepu. 7 Takie samo ryzyko niesie ze sobą praca w trybie pulsacyjnym, co może zaburzać proces gojenia zarówno tkanek miękkich, jak i twardych. Ponadto, wzrost temperatury o 10 C utrzymany przez 60 s wystarczy, aby spowodować nieodwracalną destrukcję kości Lasery Er:YAG, CO2 i diodowy są najczęściej stosowane ze względu na wykorzystywane w nich długości fali, które charakteryzują się praktycznie zerową absorpcją promieniowania przez tlenek tytanu i w ten sposób przeciwdziałają transformacji energii w ciepło. w Piśmiennictwo dostępne u wydawcy.

17 _research Lasery stomatologiczne Er:YAG i Nd:YAG do zabiegów na tkankach twardych i miękkich Zastosowania: Stomatologia zachowawcza Stomatologia dziecięca Zabiegi PERIO - TwinLight TM Zabiegi ENDO - TwinLight TM Chirurgia tkanek twardych i miękkich Leczenie nadwrażliwości zębów Wybielanie zębów - TouchWhite TM Leczenie chrapania - NightLase TM Medycyna estetyczna litemedics Najlepszy laser diodowy w swojej klasie Zastosowania: chirurgia tkanek miękkich dezynfekcja kanałów Endo dezynfekcja kieszonek Perio zabiegi biostymulacyjne Wybielanie zębów dystrybucja w Polsce: Btl Polska sp. z o.o., ul. leonidasa 49, Warszawa, tel , btlnet@btlnet.pl lider NA RYNKU laserów stomatologicznych W POlsce 2_

18 _ubytki kostne Odbudowa ubytku kostnego w przednim odcinku szczęki allogennym blokiem kostnym wzbogaconym PRP GBR in the anterior section of maxilla with the allogenic bone block covered by PRP Autorzy_ Michał Szadowski, Wojciech Popowski, Szymon Frank, Paweł Nieckula, Artur Kamiński i Andrzej Wojtowicz Streszczenie: W pracy przedstawiono 21-miesięczny okres leczenia pacjentki z defektem kostnym w odcinku przednim szczęki powstałym po zabiegu ekstrakcji zęba 11 połączonym z wyłuszczeniem torbieli korzeniowej obejmującej swoim zasięgiem wierzchołki korzeni zębów 12, 11. Leczenie rozpoczęto od ekstrakcji przyczynowego zęba 11, wyłuszczenia torbieli korzeniowej, resekcji wierzchołka korzenia zęba 12 oraz augmentacji kostnej powstałego ubytku blokiem kości allogennej nasączonym masą płytkową (PRP). Po 6 miesięcznym okresie wgajania, w drugim etapie leczenia, wprowadzono implant w miejsce brakującego zęba 11. Po kolejnych 6 miesiącach odsłonięto implant i wykonano odbudowę protetyczną w postaci korony na implancie. Kolejną kontrolę kliniczną i radiologiczną wykonano po 9 miesiącach od odsłonięcia implantu. W przebiegu procesu leczenia, na skanach CBCT wykonywano kontrolne pomiary oceniając stopień przebudowy bloczka kostnego, proces tworzenia się nowej tkanki kostnej oraz zachowanie kształtu i objętości kości wyrostka zębodołowego szczeki. Uzyskane wyniki pozwalają stwierdzić, że w przypadku ograniczonych ubytków poziomych w odcinku przednim szczęki zastosowanie wszczepu kości allogennej w postaci bloczka kostnego wzbogaconego masą płytkową pozwala w sposób trwały odbudować defekt tkanki kostnej, umożliwiając leczenie implantologiczne. Summary: The paper presents a 21-month treatment period of a patient with bone defect in the anterior maxilla formed after extraction tooth 11 combined with radicular cyst enucleation. Treatment started with a extraction of tooth 11, radicular cyst enucleation, resection of the apex root of the tooth 12 and guided bone augmentation with the allogenic bone block covered by PRP. After a 6-month healing period in the second stage of treatment, the implant was placed in position of the missing tooth 11. After another 6 months the healing screw was performed and the prosthetic reconstruction of tooth 11 was done. Another clinical and radiological control was performed after 9 months from the implant recovery. In the course of the treatment CBCT scans were performed by assessing the degree of control measurements of bone remodeling block, the formation of new bone and the preservation of the shape and volume of the alveolar bone jaw. The obtained results allow to conclude that in the case of limited horizontal defects in the anterior maxilla, application of the allogenic bone block covered with PRP gets the good results of bone defect remodeling. Słowa kluczowe: przeszczep allogenny, leczenie implantologiczne, PRP. Key words: allogenic graft, implant treatment, PRP. _Do najczęstszych miejscowych przyczyn utraty tkanki kostnej w obrębię szczęki i żuchwy należą przewlekłe stany zapalne toczące się w okolicy okołowierzchołkowej zębów. Ubytek tkanki kostnej spowodowany resorpcją zapalną kości prowadzi do zmniejszenia masy i niekorzystnej zmiany kształtu wyrostka zębodołowego. Wynikiem procesu zapalnego jest pogorszenie miejscowych warunków kostnych tak istotnych dla leczenia implantologicznego. Znanych jest wiele metod augmentacji dążących do utrzymanie lub odbudowy objętości tkanki kostnej wyrostka zębodołowego. Wskazaniem do wykonania zabiegu sterowanej regeneracji tkanki kostnej (GBR) jest utrata kości w wymiarze poziomym, pionowym lub obu wymiarach jednocześnie prowadząca do deformacji wyrostka zębodołowego, uniemożliwiającej lub utrudniającej funkcjonalną i estetyczną odbudowę powstałego braku zębowego. Dobór metody wykonania zabiegu i rodzaj użytego materiału zależą w dużej mierze od warunków miejscowych, wielkości ubytku kostnego i jego lokalizacji. 1 W przebiegu gojenia kości za odbudowę i kształtowanie się nowej tkanki kostnej odpowiedzialne są 2 procesy: proces resorpcji i osteogenezy. Procesowi samoistnego gojenia ubytków kostnych towarzyszy zawsze częściowa utrata tkanki kostnej. Naturalne procesy przebudowy i regeneracji tkanki kostnej są niewystarczające 18 2_2015

19 _ubytki kostne Ryc. 1_Stan kliniczny przed zabiegiem. Ryc. 1 w przypadku dużych, szczególnie wielościennych, ubytków kostnych. Czynnikiem utrudniającym pełne wygojenie może być z jednej strony retrakcja skrzepu, z drugiej proliferacja od strony okostnej tkanki łącznej o większym potencjale wzrostowym. Prowadzi to do ograniczonej odbudowy kości i częściowego wypełnienia ubytku tkanką łączną. Jeśli w toku dalszego leczenia planowane jest leczenie implantologiczne, aby zapobiec nadmiernej utracie masy kostnej, konieczne jest zastosowanie technik sterowanej regeneracji kości (GBR), wykorzystujących materiały kościozastępcze, najlepiej łączących w sobie właściwości osteokondukcyjne i osteoindukcyjne. W przypadku ubytków kostnych powstałych po zabiegach chirurgicznego usunięcia zmian o charakterze torbieli korzeniowej, utrata kości w szczęce dotyczy głównie wymiaru horyzontalnego w mniejszym stopniu wymiaru wertykalnego, co ma miejsce głównie w przypadku niskoschodzących zmian powiązanych z chorobą przyzębia. Główną przyczyną utraty tkanki kostnej jest resorpcja przedsionkowej blaszki kostnej wyrostka zębodołowego szczęki. 1,2 Augmentacja wyrostka zębodołowego szczęki materiałami w postaci granulatu lub wiórów kostnych sprawdza się w przypadku małych, dobrze ograniczonych ubytków, gdzie możliwa jest samoistna stabilizacja augmentatu. Planując odbudowę wyrostka zębodołowego w wymiarze poziomym, pionowym lub ubytków złożonych wielopłaszczyznowych, bardziej przewidywalne wyniki daje zastosowanie materiałów w postaci naturalnych lub syntetycznych bloków. Ta forma materiału pozwala na stabilne umocowanie wszczepu, zapobiega przemieszczaniu materiału i daje możliwość kształtowania wyrostka zębodołowego szczęki. Warunkiem prawidłowej osteointegracji jest stabilizacja, odpowiednie unaczynienie i szczelne pokrycie przeszczepu płatem śluzówkowo-okostnowym. 3,4 Ryc. 2 Ryc. 3 Allogenne przeszczepy zaliczamy do grupy materiałów homogennych pobieranych ze zwłok osobników tego samego gatunku. Wykazują one właściwości osteokondukcyjne i nieznaczne osteoindukcyjne, wystarczające jednak do zainicjowania procesu osteogenezy. Dodatkowym źródłem pozyskiwania czynników osteogennych, tak istotnych dla procesu tworzenia nowej tkanki kostnej może być osocze bogatopłytkowe PRP (Platelet Rich Plasma) otrzymywane w drodze sedymentacji poszczególnych składników krwi w trakcie procesu wirowania. Zastosowanie PRP przyspiesza przebudowę przeszczepu i wzrost gęstości nowotworzącej się kości, ponadto wytrącająca się w trakcie procesu wirowania fibryna wykorzystywana jest jako klej tkankowy i może być użyta jako biodegradowalna membrana uszczelniająca ranę sprzyjająca procesowi gojenia zarówno tkanki kostnej, jak i tkanek miękkich dziąsła. 7,8 Ryc. 2_Rtg przed zabiegiem. Ryc. 3_Stan po usunięciu zęba 11 i wyłuszczeniu torbieli. 2_

20 _ubytki kostne Ryc. 4 Ryc. 5 Ryc. 6 Ryc. 7 Ryc. 4_Stan po wprowadzeniu i umocowaniu śrubami bloczka kostnego. Ryc. 5_Przeszczep pokryty PRP. Ryc. 6_Stan po założeniu uzupełnienia tymczasowego. Ryc. 7_Stan po 6-miesięcznym okresie wgajania w dniu usunięcia śrub mocujących przeszczep. 20 2_2015 _Opis przypadku 25-letnia pacjentka zgłosiła się do Zakładu Chirurgii Stomatologicznej Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego z powodu okresowo pojawiających się dolegliwości bólowych i obrzęku wyrostka zębodołowego szczęki w okolicy zębów siecznych. Badanie kliniczne wykazało obrzęk tkanek w okolicy przedsionkowej w rzucie zębów 11 i 12. Korona zęba 11 przebarwiona, ząb w II stopniu rozchwiania (Ryc. 1). W wywiadzie ogólnym: pacjentka zdrowa, nie przyjmuje żadnych leków. Wykonane zdjęcie rtg ujawniło w okolicy zębów 11 i 12 dobrze ograniczone rozrzedzenie struktury kostnej oraz zaawansowaną resorpcję sięgającą ½ długości korzenia zęba 11 (Ryc. 2). W celu pełnej diagnostyki, wykonano tomografię wolumetryczną CBCT szczęki. Analiza skanów tomografii komputerowej pozwoliła na dokładną ocenę wielkość ubytku kostnego i jego stosunek do otaczających struktur anatomicznych: ząb 12 z żywą miazgą. Z powodu rozległości zmiany, przed planowanym zabiegiem chirurgicznym zalecono leczenie endodontyczne zęba 12. Na podstawie badania klinicznego i CBCT szczęki postawiono rozpoznanie kliniczne: torbiel korzeniowa. Plan zabiegu zakładał ekstrakcję zęba 11 resekcję wierzchołka korzenia zęba 12, wyłuszczenie torbieli, wypełnienie powstałego ubytku kostnego przeszczepem kości allogennej. W kolejnym etapie: leczenie implantoprotetyczne braku zęba 11. Blok kości gąbczastej wykorzystany do odbudowy ubytku kostnego otrzymano z Centralnego Banku Tkanek WUM. W znieczuleniu miejscowym 2% roztworem lignokainy z noradrenaliną w okolicy nacięto i odwarstwiono trapezowy płat śluzówkowo-okostnowy. Ze względów estetycznych, cięcie bliższe poprowadzono w obrębie wędzidełka wargi górnej. Odwarstwienie płata uwidoczniło ubytek zewnętrznej blaszki kostnej w rzucie wierzchołka korzenia zęba 11. Ząb przyczynowy 11 usunięto z powodu znacznej resorpcji korzenia. Za pomocą frezu chirurgicznego zniesiono nawisy kostne, odsłaniając zmianę obejmującą wierzchołek korzenia zęba 12. Torbiel korzeniową wyłuszczono w całości, następnie zresekowano wierzchołek korzenia zęba 12. Jamę po wyłuszczonej torbieli przepłukano roztworem metronidazolu (Ryc. 3). Powstały ubytek kostny obejmujący brak zewnętrznej blaszki kości wyrostka zębodołowego

21 _ubytki kostne wypełniono allogennym blokiem kostnym, który podzielono śródzabiegowo na 2 mniejsze fragmenty i nasączono osoczem bogatopłytkowym. Pierwszy fragment przeszczepu o wymiarach 10 x 5 x 10 mm wprowadzono u podstawy wyrostka w miejscu ubytku kostnego powstałego po wyłuszczeniu torbieli, drugim o tych samych wymiarach odtworzono szerokość wyrostka w wymiarze horyzontalnym w miejscu braku blaszki przedsionkowej. Przeszczep allogenny ustabilizowano przy użyciu 2 tytanowych śrub do osteosyntezy MODUS (Ryc. 4), a następnie pokryto klejem fibrynowym (Ryc. 5). Ranę zaopatrzono szwami. Ze względów estetycznych, w miejscu braku zęba 11 umieszczono mocowany adhezyjnie most tymczasowy typu Maryland, oparty na koronach zębów (Ryc. 6). Pracę tymczasową zaprojektowano tak, aby nie uciskała tkanek podłoża i nie powodowała resorpcji przeszczepu. Bezpośrednio po zabiegu w celu zmniejszenia bólu i obrzęku zastosowano chłodzenie Hiloterm 12 C przez 60 min. Zalecono antybiotyk Augmentin a 0,625 g, 1 tabl. co 12 godz. oraz lek Ketonal Forte a 0,1 g, doraźnie przeciwbólowo. W celu poprawy higieny zalecono płukanie jamy ustnej 0,2% roztworem chlorheksydyny przez cały okres gojenia. Pobrany materiał przesłano do badania histopatologicznego. Szwy zdjęto po 10 dniach. W trakcie wizyty pacjentka nie zgłaszała dolegliwości bólowych. Gojenie tkanek miękkich przebiegło bez powikłań, nie zaobserwowano cech stanu zapalnego. Miejsce wprowadzenia przeszczepu było szczelnie pokryte dziąsłem. Wynik badania histopatologicznego potwierdził rozpoznanie kliniczne: torbiel korzeniowa szczęki. Ryc. 8 profil wyłaniania implantu. (Ryc. 10). Wykonano odbudowę protetyczną w postaci korony porcelanowej cementowanej na implancie (Ryc. 11). W trakcie badania stabilności implantu urządzeniem Periotest uzyskano uśredniony z 3 pomiarów wynik 3PTV, który potwierdza prawidłową integrację wszczepu z kością. Kolejna wizyta kontrolna miała miejsce po 9 miesiącach (Ryc. 12). _Wyniki Przebieg procesu wgajania i przebudowy przeszczepu oceniany był na podstawie badania klinicznego i radiologicznego, z wykorzystaniem tomografii stożkowej CBCT. W badaniu klinicznym gojenia tkanek miękkich przebiegało bez powikłań. Dzięki mobilizacji płata i dokładnemu zeszyciu brzegów rany, udało się uniknąć ob- Ryc. 8_Wprowadzenie implantu. Pacjentka zgłosiła się na kolejną wizytę kontrolną po 3 miesiącach, w miejscu zabiegu tkanki miękkie były wygojone prawidłowo, błona śluzowa dziąsła w okolicy usuniętego zęba była gładka i lśniąca. Śruby do osteosyntezy usunięto po 6 miesiącach po zabiegu (Ryc. 7). Wykonano także kontrolne badanie CBCT, które ujawniło postępujący proces integracji wszczepionego materiału allogennego z otaczającą tkanką kostną. W czasie zabiegu usunięcia śrub mocujących widoczny przeszczep był zintegrowany z kością i dobrze ukrwiony. W miejsce braku zęba 11, po okresie 6 miesięcy od zabiegu sterowanej regeneracji kości, wprowadzono implant stożkowy GS III 3,5 x 13 mm, firmy Osstem (Ryc. 8). Po 6-miesięcznym okresie wgajania odsłonięto implant prawidłowo zintegrowany z kością i przykręcono łącznik gojący (Ryc. 9). Po 3 tygodniach uzyskano zadowalający Tab. 1_Pomiar szerokości wyrostka zębodołowego szczęki w miejscu wprowadzenia przeszczepu. 2_

22 _ubytki kostne Ryc. 9 Ryc. 10 Ryc. 11 Ryc. 12 Ryc. 9_Etap z widocznym łącznikiem gojącym. Ryc. 10_Profil wyłaniania implantu. Ryc. 11_Stan bezpośrednio po zacementowaniu korony. Ryc. 12_Stan 9 miesięcy po zacementowaniu korony protetycznej. Ryc. 13_Stan bezpośrednio po wprowadzeniu bloczka kostnego. Ryc. 14_Stan 6 miesięcy po wprowadzeniu bloczka kostnego. Ryc. 15_Stan po wprowadzeniu implantu. Ryc. 16_Stan 6 miesięcy po wprowadzeniu implantu. Ryc. 17_Stan 9 miesięcy po wykonaniu ostatecznej odbudowy protetycznej na implancie. nażenia przeszczepionej kości w czasie całego procesu wgajania. Na skanach tomografii komputerowej wykonanej bezpośrednio po zabiegu, w miejscu brakującej blaszki przedsionkowej kości wyrostka zębodołowego widoczny był dobrze odgraniczony od otoczenia bloczek kości allogennej o wymiarach 10 x 5 x 10 mm oraz pusta przestrzeń w głębi ubytku wypełniona skrzepem. Umocowany śrubami przeszczep wypełniał defekt kostny i w pełni odtwarzał kształt wyrostka zębodołowego (Ryc. 13). Wymiar przedsionkowo-podniebienny u podstawy wyrostka wraz z wprowadzonym blokiem kostnym wyniósł 13,51 mm, w połowie wysokości 10,38 mm a na jego szczycie 10,47 mm (Tab. 1). Pomiary wykonane po 6 miesiącach, dzień przed zabiegiem wprowadzenia implantu ujawniły nieznaczną resorpcję wprowadzonego przeszczepu (Ryc. 14). Wyniosły odpowiednio: 13,41 mm na wysokości podstawy wyrostka, 10,31 mm w połowie wysokości oraz 10,44 mm na jego szczycie (Tab. 1). Największy zanik odnotowano u podstawy wyrostka, wyniósł on 0,1 mm. Średni zanik kości wyniósł 0,06 mm. Implant odsłonięto po kolejnych 6 miesiącach. Ponownie przed zabiegiem wykonano badanie CBCT i przeprowadzono pomiary (Ryc. 16). Szerokość wyrostka u podstawy wyniosła 13,38 mm, w połowie wysokości 10,16 mm a na szczycie 9,81 mm (Tab. 1). Nie zaobserwowano dalszej istotnej resorpcji przeszczepionej kości. Jedynie na szczycie wyrostka zanik wyniósł 0,63 mm. Dokładność pomiaru wynosiła 0,01 mm. Nie stwierdzono zaniku kości pokrywającej przedsionkową powierzchnię implantu. Implant był całkowicie pogrążony w kości. Kolejny pomiar wykonano 9 miesięcy po wykonaniu ostatecznej odbudowy na implancie (Ryc. 17). Średni zanik kości na tym etapie leczenia wyniósł 0,05 mm (Tab. 1). Po 21-miesięcznym okresie wgajania resorpcja kości u podstawy i w połowie wysokości Ryc. 13 Ryc. 14 Ryc. 15 Ryc. 16 Ryc _2015

23 _ubytki kostne wyrostka zębodołowego w wymiarze horyzontalnym wyniosła odpowiednio 0,16 mm i 0,25 mm, co stanowi 1,2% i 2,4% mierzonej szerokości. Największy zanik 0,74 mm, czyli 7,1% stwierdzono na szczycie wyrostka. W opisywanym przypadku największa resorpcja przeszczepionej kości nastąpiła do momentu odsłonięcia implantu w pierwszych 12 miesiącach wgajania wszczepu i nie przekroczyła 0,66 mm, co odpowiada 6,3% mierzonej szerokości wyrostka. Zatarciu uległy granice pomiędzy bloczkiem kostnym a otaczającą tkanką kostną, co świadczy o wgojeniu i przebudowie przeszczepu allogennego. Średnia resorpcja na podstawie 4 pomiarów wyniosła 3,3% grubości mierzonej szerokości wyrostka (Tab 1). Na skanach tomografii komputerowej widoczny jest trwale zachowany kształt wyrostka zębodołowego uzyskany dzięki przeszczepieniu allogennej tkanki kostnej. Dziąsło pokrywające miejsce augmentacji uległo prawidłowemu wygojeniu. Ostateczny poziom dziąsła brzeżnego na wargowej powierzchni siekaczy centralnych i bocznych był na tym samym poziomie co po stronie nieleczonej. Wypełnienie przestrzeni międzyzębowych przez brodawki dziąsłowe było prawidłowe i dało w pełni zadowalający efekt estetyczny. Nie zaobserwowano dehiscencji ani ekspozycji łącznika lub implantu (Ryc. 12). Problem potencjalnej możliwości przenoszenia czynników zakaźnych został szeroko przebadany i zminimalizowany jest praktycznie do zera z powodu surowych regulacji dotyczących bankowania tkanek, a także przez proces radiacji i głębokiego mrożenia. 9,14,15 Do prawidłowego przebiegu procesu kościotworzenia potrzebne są 3 procesy, tzw. triada Lyncha. Pierwszym elementem jest rusztowanie, którym w opisywanym przypadku był blok kości allogennej. Drugi element to sygnałowe cząsteczki procesu regeneracji, czyli czynniki wzrostu, np. PDGF, TGF zawarte w PRP. Trzeci element to komórki osteogenne, np. komórki macierzyste, fibroblasty, chondroblasty, fibrocyty. Zalety autogennych koncentratów płytek związane są z potencjałem licznych czynników wzrostu (PDGF, TGF-β, EGF). Czynniki te stymulują wiele _Dyskusja W przypadku konieczności augmentacji wyrostka zębodołowego bloki kości allogennej stanowią dobrą alternatywę dla kości własnej. Ich zastosowanie w porównaniu z kością autogenną skraca czas zabiegu, zmniejsza jego rozległość i dolegliwości w trakcie gojenia. 9,10 Contar i wsp. porównali przydatność świeżo mrożonej kości allogennej z kością autogenną w sterowanej regeneracji wyrostka zębodołowego szczęki. Stwierdzili w swoich badaniach, że kość świeża mrożona jest biologicznie akceptowalną alternatywą dla kości autogennej wykazującą podobny do niej wzór kolagenu. Autorzy badali dojrzały i niedojrzały kolagen w kości auto- i allogennej za pomocą mikroskopu polaryzacyjnego. Oba typy kości mają podobny wzorzec formowania nowej kości z widocznymi osteocytami i osteoblastami. Kość allogenna w postaci bloczków kostnych jest najczęściej stosowaną alternatywą dla kości autogennej Charakteryzuje się podobną do kości autogennej wytrzymałością oraz teksturą na preparatach histologicznych. Proces pozbawiania kości allogennej immunogenności nie zmienia jej właściwości biomechanicznych. 2_

24 _ubytki kostne _autorzy funkcji biologicznych takich, jak: chemotaksja, angiogeneza, proliferacja i różnicowanie prowadzących do szybszej i bardziej efektywnej regeneracji tkanek twardych i miękkich. Czynniki wzrostu zawarte w PRP przyspieszają procesy naprawcze kości i proliferację fibroblastów, powodują lepszą waskularyzację, przyspieszają tworzenie kolagenu, mitozę mezenchymalnych komórek macierzystych i komórek śródbłonka, a także osteoblastów pełniących kluczową rolę w formowaniu nowej kości. 16,17 Przeszczep allogenny w połączeniu z PRP, ze względu na łatwość pozyskiwania, może stanowić realną alternatywę dla materiału autogennego. Łącząc materiał allogenny z PRP, autorzy uzyskali oczekiwany efekt odtworzenia kształtu wyrostka zębodołowego. Odczyn w obrębie tkanek miękkich w pierwszym tygodniu po zabiegu, w postaci zaczerwienienia i obrzęku był podobny, jak w przypadku innych materiałów kościozastępczych. Udało się zachować pełne pokrycie przeszczepu tkankami miękkimi dziąsła. W czasie usuwania śrub mocujących przeszczep, po odwarstwieniu płata śluzówkowo- -okostnowego widoczna kość była prawidłowo ukrwiona. Uzyskane w wyniku wgojenia przeszczepu allogennego nasączonego PRP warunki kostne pozwalały na przeprowadzenie leczenia implantologicznego z zachowaniem wszystkich standardów dotyczących ilości tkanki kostnej. W czasie zabiegu implantacji zauważono, że tkanka kostna powstała w miejscu przeszczepu była bardziej miękka i krucha od kości własnej Michał Szadowski, Wojciech Popowski, Szymon Frank, Paweł Nieckula, Andrzej Wojtowicz Zakład Chirurgii Stomatologicznej Instytutu Stomatologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego Kierownik Zakładu: prof. dr hab. n. med. Andrzej Wojtowicz Artur Kamiński Zakład Transplantologii, Centralny Bank Tkanek Adres do korespondencji: dr n. med. Wojciech Popowski Zakład Chirurgii Stomatologicznej IS WUM Ul. Nowogrodzka 59, Warszawa Tel.: (22) wojtekpop@op.pl może to świadczyć o nie w pełni zakończonym procesie przebudowy kości w miejscu przeszczepu. Nie stanowiło to jednak praktycznej przeszkody w czasie wprowadzania implantu. Należy podkreślić, że w takim przypadku należy szczególnie ostrożnie postępować podczas opracowania łoża pod implant tak, aby nie doszło do odłamania fragmentu kości wyrostka. Pomiary szerokości wyrostka wykonane bezpośrednio po wprowadzeniu implantu, po 6-miesięcznym okresie wgajania, a następnie podczas wizyty kontrolnej przeprowadzonej po 9 miesiącach nie wykazały znacznej resorpcji nowotworzącej się kości. Przeszczepiony blok uległ przebudowie i strukturą przypominał kość własną pacjentki. Obszary przejaśnienia odpowiadające pustym przestrzeniom wypełnionym jedynie skrzepem uległy wypełnieniu nowopowstałą kością. Widoczna zmiana wysycenia obrazu w postaci postępującego zacienienia o charakterze utkania kostnego świadczy o zachodzącej odbudowie tkanki kostnej (Ryc. 13 i 14). W momencie odsłaniania, wprowadzony implant pokryty był kością zarówno od strony przedsionkowej, jak i podniebiennej. Nie zaobserwowano resorpcji kości na szczycie wyrostka zębodołowego. Lee i wsp. podają, iż allogenna kość gąbczasta jest w większości resorbowana w okresie 3 miesięcy. 18 Z obserwacji autorów wynika, że przeszczepiona kość allogenna ulega przebudowie i przekształca się w nową tkankę kostną, ulegając jedynie częściowej resorpcji. W opisywanym przypadku zastosowanie bloku allogennego w połączeniu z PRP dało wynik pozytywny umożliwiający przeprowadzenie leczenia implantologicznego, a nowopowstała kość po 6-miesięcznym okresie wgajania była stabilna. Wprowadzony w miejsce przeszczepu allogennego implant prawidłowo zintegrował się z kością. Zostało to potwierdzone badniem CBCT szczęki i pomiarami urządzeniem Periotest. Uśredniony z 3 pomiarów wynik wyniósł 4PTV. Uzyskane wyniki pozwalają stwierdzić, że w przypadku odizolowanych ubytków poziomych w odcinku przednim szczęki zastosowanie przeszczepu kości allogennej w postaci bloczka kostnego w połączeniu z PRP pozwala w sposób trwały odbudować brak tkanki kostnej i umożliwia dalsze leczenie implantologiczne. 19,20,21 _ Piśmiennictwo dostępne u wydawcy. 24 2_2015

25 _magazine 2_

26 _strefa estetyczna Natychmiastowa implantacja i obciążenie implantów w strefie estetycznej Immediate loading of post-extraction in the aesthetic zone Autorzy_ Tiziano Testori i Fabio Scutellà Streszczenie: Autorzy prezentują przypadek natychmiastowej implantacji z obciążeniem implantów w strefie estetycznej. Summary: Authors present a case of extraction and early implant placement in aesthetic zone. Słowa kluczowe: natychmiastowa implantacja, strefa estetyczna. Key words: early implant placement, aesthetic zone. _47-letnia pacjentka zgłosiła się z tępym bólem w zwarciu siekaczy centralnych. Zęby były przeleczone endodontycznie po urazie komunikacyjnym, gdy pacjentka miała 32 lata. Przed- stawiany przypadek pokazuje efekty kliniczne, radiograficzne i estetyczne uzyskane po natychmiastowym wszczepieniu i odbudowie implantów w zainfekowanych miejscach strefy estetycznej._ Ryc. 1 Ryc. 2 Ryc. 1_Badanie wstępne wykazało dokoronowe złamanie korzenia lewego siekacza centralnego i zaawansowaną resorpcję zewnętrzną 1/3 dokoronowej części korzenia prawego siekacza centralnego. Ryc. 2_Zęby zostały usunięte atraumatycznie za pomocą małych periotomów. Zaobserwowano dehiscencję kości na poziomie kanału przetoki po stronie siekacza centralnego lewego. 26 2_2015

27 _strefa estetyczna Ryc. 3 Ryc. 4 Ryc. 3_2 implanty stożkowe 3i T3 o średnicach 5 mm, platformie 4.1 mm i długości 13 mm wszczepiono w osteotomie nakierowane dopodniebiennie zgodnie z brzegiem siecznym koron zaplanowanej odbudowy. Ryc. 4_Implanty wkręcono z siłą 90 Ncm i przy każdym pozostawiono 2 mm przestrzeń od strony przedsionka. Przestrzeń ta została stworzona rozmyślnie dla materiału regeneracyjnego. Ryc. 5 Ryc. 6 Ryc. 5_Na implantach osadzono śruby gojące. Przestrzenie doprzedsionkowe wypełniono granulkami Endobon za pomocą sondy perio. Ryc. 6_Na implantach zamocowano 2 nadbudowy PreFormance i dopasowano je za pomocą skalpela chirurgicznego, aby zminimalizować możliwość zainfekowania pola operacyjnego. Ryc. 7 Ryc. 8 Ryc. 7_Przygotowane wcześniej korony tymczasowe zostały dopasowane od Ryc. 8_Po tygodniu, na wizycie kontrolnej zaobserwowano, że przetoka wewnątrz tak, by pasywnie można było osadzić je na filarach PreFormance, prawie zniknęła i gojenie przebiega bez powikłań. Radiogram pokazuje korony połączyć, wykończyć w laboratorium i przykręcić do implantów. tymczasowe. 2_

28 _strefa estetyczna Ryc. 10 Ryc. 9 Ryc. 10_Widok okluzyjny koron ostatecznych pokazuje doskonały kostny kontur wargowy, jaki uzyskano dzięki augmentacji wyrostka zębodołowego. Ryc. 9_W czasie fazy wgajania implantów tkanka okołokoronowa obu siekaczy centralnych znacznie urosła. Ryc. 11 Ryc. 12 Ryc. 11_Tomografia CBCT wykonana po 6 miesiącach od założenia ostatecznych łączników cyrkonowych i koron ukazuje doskonale zachowaną grubość blaszki. Ryc. 12_Rezultat końcowy z odbudową ostateczną po 6 miesiącach od ekstrakcji i natychmiastowej implantacji. _autorzy Tiziano Testori, MD, DDS ukończył studia medyczne, stomatologię i specjalizację z ortodoncji na University of Milan we Włoszech, gdzie od wielu lat jest dyrektorem sekcji badawczej Implant Dentistry and Oral Rehabilitation Galeazzi Institute. Prowadzi gościnne wykłady na amerykańskich uniwersytetach, tj. Loma Linda University w Californi, University of Miami na Florydzie, New York University College of Dentistry. Jest prezydentem Italian Society of Oral Surgery (SICO), aktywnym członkiem i wykładowcą organizacji: EFOSS, AO, AAP i AAOMFS. Autor i współautor ponad 150 artykułów naukowych publikowanych w prasie specjalistycznej na całym świecie. Fabio Scutellà, DDS, MSD ukończył stomatologię na Uniwersytecie w Messina (Włochy). Następnie uzyskał Certificate of Advanced Graduate Study z protetyki i tytuł Masters of Science w dziedzinie Biomateriałów na Uniwersytecie w Bostonie. Autor artykułów z zakresu implantologii i protetyki, międzynarodowy wykładowca. Prowadzi prywatną praktykę specjalistyczną w Como i Rzymie, specjalizując się w dziedzinie protetyki. 28 2_2015

29 _obserwacje i metody Jeden z wykładowców DR STEFAN FLICKL Patronat naukowy: DR HAB. N. MED. PIOTR MAJEWSKI, dyrektor CEIA Zakres tematyczny: MIEJSCE: Międzynarodowe Centrum Kongresowe ICE Kraków Chirurgia plastyczna przyzębia. Pokrywanie recesji korzeniowych. Korekta tkanek miękkich w leczeniu implantologicznym. Tkanki przyzębia, a materiały protetyczne. 2_

30 _PRF Zastosowanie fibryny bogatopłytkowej (PRF) w stomatologii PRF application in dentistry Autorzy_ Maciej Michalak i Izabela Michalak Streszczenie: Zabiegi chirurgiczne wiążą się z ryzykiem wystąpienia komplikacji pozabiegowych. Prawidłowe gojenie tkanek jest priorytetowym czynnikiem wpływającym na sukces terapeutyczny. Gojenie uszkodzonych tkanek przez regenerację daję największe szanse utrzymania długotrwałego efektu leczenia. PRF (Platelet Rich Fibrin), czyli autogenny materiał pozyskiwany przed zabiegiem z krwi pacjenta staje się matrycą do gojenia i odbudowy tkanek. Uwalnianie przedłużone cytokin i czynników wzrostu, specyficzna siateczka włóknika, zawartość dużej liczby leukocytów powodują, że miejsce rany na takim podłożu zostaje przebudowane w fizjologicznie występujące w danym miejscu tkanki. Dużą zaletą jest szybka i prosta procedura otrzymania PRF. Summary: Surgical procedures associated with the risk of complications of post. Proper tissue healing is a priority factor in therapeutic success. Healing damaged tissue by regenerating give the best chance of maintaining long-term effect of the treatment. PRF (Platelet Rich Fibrin) or autogenous material extracted from the blood of the patient before surgery, becomes the template for healing and tissue regeneration. Sustained release of cytokines and growth factors, specific mesh fibrin through a large number of leukocytes cause the wound site on the substrate was rebuilt in physiologically present in the tissue site. The big advantage is quick and simple procedure for receiving the PRF. Słowa kluczowe: PRF, PRP, fibryna bogatopłytkowa, regeneracja tkanek. Key words: PRF, PRP, platelet rich fibrin, tissue regeneration. _Co to jest PRF? PRF (Platelet Rich Fibrin), nazywana często PRF Choukrouna od nazwiska jego odkrywcy to fibryna bogatopłytkowa otrzymywana z krwi pacjenta, która tworzy matrycę stymulującą wzrost i regenerację tkanki kostnej. _Biologiczne właściwości PRF Jako materiał autogenny PRF gwarantuje brak możliwości wystąpienia zakażenia krzyżowego. 1 Inicjuje trwałe uwalnianie płytkowego czynnika wzrostu (PDGF platelet derived growth factor) białka, które odgrywa znaczącą rolę w procesie angiogenezy. Inne czynniki PDGF-AB i PDGF-BB są odpowiedzialne za wzrost mezynchymalnych linii komórkowych. VEGF śródnabłonkowy czynnik wzrostu, transformujący czynnik wzrostu (TGF beta-transforming growth factor), białka stymulatora wzrostu tkanek TGFbeta 1 białko inicjujące bliznowacenie w czasie gojenia rany. 2 Trombospondyna -1 pośredniczy w komunikacji pomiędzy komórkami oraz w procesie angiogenezy. Główną zaletą tego autologicznego biomateriału jest powolne uwalnianie z PRF czynników wzrostu przez okres dłuższy niż 7 pierwszych dni po zabiegu. Obecność tych białek w znaczący sposób przyspiesza gojenie, zwłaszcza w krytycznej fazie. 3 Duże znaczenie mają włączone w sieć strukturalną PRF czynniki IGF-I i IGF-II (insulin-like growth factors), które wywierają korzystny wpływ na proliferację oraz różnicowanie się komórek hamując ich apoptozę oraz stymulują syntezę kolagenu. EGF epidermal growth factor współoddziałuje z komórkami naczyń i naskórkiem oraz bfgf (basic ibroblast growth factor czynnik wzrostu dla iberoblastów i mięśni gładkich). 4 Obecność leukocytów, czyli krwinek białych gwarantuje zwiększoną zawartość mediatorów pro- i przeciwzapalnych, w tym TNF-α, IL-1β, IL-6, czy IL-4. Jest to podstawą rozpatrywania PRF jako węzła odpornościowego ( immune node ). 5 Białe krwinki, odrzucane w niektórych protokołach PRP (np. Anitua PRGF) stanowią bazę dla PRF. Dohan i wsp. dowodzą, że uwalniają one VEGF oraz TGFβ-1. Płytki krwi zawierają stymulatory (VEGF, bfgf) i inhibitory angiogenezy (endostatyna, TSP-1). 6,7 30 2_2015

31 _PRF Ryc. 1_Trójwarstwowa struktura odwirowanej krwi pacjenta. Skrzep fibrynowy powstaje w środkowej części. Ryc. 2_Skrzep fibrynowy membrana fibrynowa: sprężysta, elastyczna, daje się formować. Ryc. 1 Ryc. 2 _Procedura otrzymania PRF Krew od pacjenta pobierana jest do suchej, sterylnej, np. 10 ml probówki. Liczba probówek zależy do rozległości zabiegu, jednorazowo pobrana krew to objętość kilkudziesięciu ml. Następnie probówki umieszczane są w wirówce na określony czas i prędkość obrotów zgodnie z zaleceniami producenta wirówki. Jest kilka procedur, np obr./min przez 11 min. W wyniku procesu powstaje trójwarstwowa struktura (Ryc. 1). Na dnie pozostają krwinki czerwone, zewnętrzna warstwa to ubogokomórkowe serum (PPP platelet poor plasma). Między tymi warstwami znajduje się PRF, skrzep fibrynowy, z którego powstaje membrana fibrynowa. Klinicznie membrana taka jest bardzo sprężysta, elastyczna i wytrzymała, daje się formować (Ryc. 2). Tab.1_Czynniki wzrostu w PRF i ich specyficzna rola. Czynnik Interleukina-1 Interleukina-6 Rola mediator kontrolujący procesy zapalne, stymuluje T-limfocyty aktywator T-limfocytów czynnik różnicujący dla B-limfocytów stymuluje wydzielanie przeciwciał wspomaga łańcuch reakcji prowadzących do powstania reakcji zapalnej i jej zejście oraz remodeling TGF-β1 (transformujący czynnik wzrostu-β1) Interleukina-4 kontroluje układ immunologiczny wpływa na syntezę kolagenu i fibronektyny wpływa na proliferację limfocytów B wspomaga gojenie przez kontrolę reakcji zapalnej VEGF (czynnik wzrostu śródbłonka naczyniowego) PDGF (płytkopochodny czynnik wzrostu) zapoczątkowuje angiogenezę reguluje proliferację, migrację komórek bierze udział w angiogenezie IGFs (insulinopodobne czynniki wzrostu 1 i 2) 2_

32 _PRF Ryc. 3a Ryc. 3a_Zdjęcie zębodołu z umieszczonym skrzepem fibrynowym po ekstrakcji zęba 24. Ryc. 3b_Zdjęcie rtg okolicy 24, miesiąc po ekstrakcji zęba. Ryc. 3c_Implantacja Immediateload 3,4 x 10 mm w okolicy 24. _Biochemiczna analiza PRF PRF składa się z z jednorodnych cytokin, łańcuchów glikanowych strukturalych glikoprotein, które zostają powoli uwikłane w sieć polimeryzowanej fibryny. Te biochemiczne składniki wykazują synergistyczne działanie na proces gojenia. Fibryna jest naturalnym inicjatorem angiogenezy, przez co stanowi wsparcie dla procesów immunologicznych. _PRF a PRP Ryc. 3b PRP (Platelet Rich Plasma), czyli osocze bogatopłytkowe definiowane jest wg Marx i wsp. jako autogenne osocze, w którym stężenie płytek krwi przekracza wartość w krwi pełnej. Z czasem kryterium klasyfikacji preparatu jako PRP zostało zawężone do 5-krotnego zwiększenia liczby płytek w osoczu w wyniku wirowania. W odróżnieniu od PRF, krew do otrzymania PRP pobierana jest do probówek z dodatkiem antykoagulantów. Proces wirowania składa się z 2 etapów. Przed aplikacją PRP otrzymany materiał podlega procesowi polimeryzacji włóknika przez dodanie jonów wapnia albo trombiny. Włóknik wówczas zmienia swoją strukturę, co wpływa na sposób uwalniania cytokin i czynników wzrostu jest to jednorazowy wyrzut Ryc. 3c w momencie zastosowania odwirowanego osocza. W odróżnieniu od PRP, PRF uwalnia cytokiny i czynniki wzrostu stopniowo przez ponad 7 dni, co jest jego ogromną przewagą i zdecydowanie wpływa na szybszą regenerację uszkodzonych tkanek. Tzw. triada Lyncha mówi o 3 składowych, koniecznych do prawidłowego przebiegu procesu regeneracji tkanki kostnej. Pierwsza z nich to rusztowanie (materiał kostny autologiczny lub obcy), druga cząsteczki sygnałowe procesu gojenia. Trzeci element triady to komórki zróżnicowane, np. osteocyty i niezróżnicowane, np. fibroblasty, na które oddziałują czynniki wzrostu. Wg tej klasyfikacji, PRP nie spełnia jednego warunku, tzn. nie ma właściwości osteogennych, ale jest nośnikiem i ma właściwości osteoindukcyjne. 8,9 _Zastosowanie PRF w stomatologii Liczne doświadczenia kliniczne potwierdzają fakt, że PRF uważa się za biomateriał, który wspomaga prawidłowe gojenie i regenerację, zawiera wszelkie niezbędne składniki do optymalnego gojenia matrycę fibrynową spolimeryzowaną w strukturze tetramolekularnej, leukocyty i cytokiny, przyłączone płytki krwi oraz krążące komórki macierzyste. Cytokiny zawarte w PRF są stopniowo uwalniane i zdolne do przyspieszania Tab. 2_Rola PRF w endodoncji regeneracyjnej. Rewaskularyzacja w zębach niedojrzałych z nekrotyczna miazgą. Po wyłuszczeniu dużych zmian okołowierzchołkowych. Zamknięcie wierzchołka korzenia w czasie apeksyfikacji. Pulpotomia w młodych stałych zębach. Jako pokrycie w przypadku perforacji komory miazgi. 32 2_2015

33 _PRF zjawiska komórkowego, ale to struktura sieci fibrynowej jest kluczowym elementem wszystkich procesów gojenia, na które wpływa PRF. Mechanizm efektywnej angiogenezy wpływa na szybką regenerację i przebudowę tkanki zabliźniającej. Duże znaczenie ma praktycznie całkowity brak procesów infekcyjnych i zakażeń krzyżowych. Niskie koszty pozyskania oraz szybka i prosta procedura to dodatkowe zalety procesu pozyskania PRF z krwi pacjenta. Obserwacje własne wskazują, iż u pacjentów, u których po ekstrakcji, np. zatrzymanego zęba trzeciego trzonowego, zastosowano PRF, objawy bólowe były znikome, a gojenie niepowikłane i bardzo szybkie w porównaniu do pacjentów, u których nie pobrano PRF. W ocenie radiologicznej zaobserwowano zwiększoną gęstość tkanki kostnej w przypadku użycia PRF do augmentacji zębodołów poekstrakcyjnych. _zabiegi periodontologii, _sterowana regeneracja tkanek, _endodoncja 13,14 (Tab. 2). _Wnioski Platelet Rich Fibrin, czyli PRF ma wiele zastosowań we współczesnej stomatologii regeneracyjnej. Jego doskonałe właściwości pozwalają na szybsze gojenie ran, nawet w trudnych przypadkach terapeutycznych. Przez to, że jest materiałem autogennym, pozwala uniknąć wielu problemów wiążących się z zastosowaniem materiałów pochodzenia zwierzęcego, jak: dostępność, termin ważności, cena lub nieprzyjęcie się materiału. Procedury otrzymania PRF są na tyle proste, że mogą stać się standardem w większości gabinetów stomatologicznych._ Piśmiennictwo dostępne u wydawcy. Wskazania do zastosowania PRF w zabiegach stomatologicznych to: _zaopatrzenie zębodołów poekstrakcyjnych (także z dodatkową augmentacją), (Ryc. 3a), _sinus lift, _implantologia, _przeszczepy kości i tkanek miękkich, _autor Maciej Michalak absolwent I Wydziału Lekarskiego z oddziałem Lekarsko-Dentystycznym Uniwersytetu Medycznego w Lublinie. Specjalizant chirurgii stomatologicznej Kliniki Laryngologii i Onkologii Laryngologicznej z Klinicznym Oddziałem Chirurgii Czaszkowo- Szczękowo-Twarzowej Wojskowego Instytutu Medycznego w Warszawie, członek sądu koleżeńskiego Polskiego Towarzystwa Dysfunkcji Narządu Żucia. Ma rozpoczęty przewód doktorski w Klinice Periodontologii UM Lublin. Doktorat dotyczy siły utrzymania odbudowy na implancie. Autor kilkudziesięciu publikacji w czasopismach polskich i zagranicznych. Osiągniecia i certyfikaty na: Kontakt: maciej.michalak@beactivedentist.com 2_

34 _terapie złożone Zabiegi regeneracyjne kości i pokrycie recesji w kompleksowym leczeniu estetyczno-implantologicznym Bone regeneration and coverage of the recession in comprehensive esthetic implant treatment Autor_Michał Szczutkowski Streszczenie: Opis przypadku leczenia kompleksowego z planowaniem w centralnej relacji. Wykonano zabieg przeszczepienia pełnego bloku kostnego i autogenne wióry kostne w zabiegu sinus lift metodą otwartym. Estetyka w odcinku przednim: implantacja bezpłatowa, pokrycie recesji dziąsła tunelowo z przeszczepem tkanki łącznej. Ostateczny efekt uzyskano licówkami i nakładami e-max w CR. Summary: A case report of a comprehensive treatment planning in central relation. Transplantation underwent a complete bone block and autogenous bone chips in open sinuslift. Anterior aesthetics: flapless implantation, gingival recession coverage tunneled with connective tissue graft. The final effect was obtained with e-max veneers and overlays in CR. Słowa kluczowe: implanty, MIS C1, blok kości, podniesienie dna zatoki, pokrycie recesji dziąsła tunelowo, licówki ceramiczne, centralna relacja. Key words:, MIS C1, bone block, sinus lift, tunnel coverage of gingival recession, ceramic veneers, central relation. PRZED PO 34 2_2015

35 _terapie złożone Ryc. 1 Ryc. 2 Ryc. 3 _36-letni pacjent zgłosił się w celu leczenia torbieli korzeniowej, której zębem przyczynowym był ząb 11. Badanie wewnątrzustne oraz diagnostyka rtg wykazały potrzebę multidyscyplinarnego leczenia kompleksowego (Ryc. 1). Korzeń prawego przyśrodkowego siekacza (ząb przyczynowy torbieli) był w dużej części zresorbowany (Ryc. 1), przesunięty doprzedsionkowo, a na powierzchni podniebiennej korony, w miejscu cingulum był wytarty przez dolne zęby sieczne bardzo głęboki próg (Ryc. 2). Wszystkie te czynniki zadecydowały o potrzebie usunięcia korzenia, a próg dodatkowo świadczył o tym, że w aktualnym położeniu zwarciowym leczenie implantologiczne po usunięciu zęba nie było możliwe. Stwierdzono również bardzo duże starcie zębów przednich, będące wynikiem bruksizmu i dużej aktywności mięśniowej. Pierwszym etapem powinno być leczenie ortodontyczne, mające na celu uszeregowanie uzębienia tak, aby przywrócić przestrzeń na prawidłową odbudowę siekaczy i kłów. Po fazie wstępnej obejmującej: wizyty higienizacyjne, leczenie zachowawcze i endodontyczne oraz konsultację ortodontyczną, przystąpiono do pierwszego etapu chirurgicznego. _wszczepienie implantu 36 z równoczesnym pobraniem bloku kostnego mikropiłą z końcowego odcinka kresy skośnej poniżej implantu oraz pobraniem wiórków kostnych skrobaczką SafeScraper (META) z okolic (Ryc. 3 i 4), _wszczepienie implantu 26 z równoczesnym wykonaniem zabiegu sinus lift metodą otwartą i jednoczesnej stabilizacji implantu blokiem kostnym włożonym do wnętrzna zatoki szczękowej. Stan wyjściowy to 2 mm wymiaru pionowego kości w miejscu 26. Przy tradycyjnej procedurze należałoby wykonać najpierw zabieg sinus lift i po 6 miesiącach dopiero implantację. Dzięki zastosowanemu postępowaniu skrócono znacznie czas leczenia w tym miejscu (po 4 miesiącach założono koronę tymczasową), ograniczono liczbę zabiegów do jednego i polepszono jakość kości otaczającej implant autogenne wióry kostne vs syntetyczny granulat kostny (Ryc. 5). Należy zwrócić uwagę na piękne beleczkowanie kostne w kości otaczającej implant na ostatnich zdjęciach, wtedy kiedy blok kostny uległ już resorpcji i dokonała się przebudowa kostna (Ryc. 6 i 7). Etap ten obejmował 3 jednoczasowe zabiegi: _usunięcie zęba 11 z równoczesnym wyłyżeczkowaniem jamy torbieli oraz założeniem tymczasowego mostu Rochete metal-akryl przyklejonego do podniebiennej powierzchni zębów 12 i 21, Ryc. 4 Ryc. 5 2_

36 _terapie złożone Ryc. 6 Ryc. 7 Ryc. 8 Pobrany przy pomocy mikropiły blok kostny miał przybliżone wymiary 10 x 10 x 4 mm. Zabieg w szczęce rozpoczęto od wycięcie okienka bocznego do zatoki szczękowej, odwarstwienia i uniesienia membrany Schneidera oraz zniesienia przegrody w zatoce. Następnie zewnątrzustnie wykonano nawiercenie otworu w bloku kostnym zgodnie z procedurą i wykonano łoże dla implantu na szczycie grzbietu wyrostka w pozycji 26. Jako pierwszą warstwę w górnym piętrze tuż pod śluzówką zatoki, użyto materiału 4Bone MIS. Następnie wprowadzono część autogennych wiórów kostnych oraz spozycjonowano w zatoce blok kostny. Następnym etapem było wprowadzenie implantu, któremu stabilność pierwotną zapewniały 2 mm kości grzbietu wyrostka oraz 4 mm grubości bloku kostnego (Ryc. 5). Resztę przestrzeni wypełniono autogennymi wiórami kostnymi. W okienku położono na to pojedyńczą warstwę granulek 4Bone i przykryto resorbowalną membraną kolagenową firmy MIS. Całość zeszyto na głucho. Po zdjęciu szwów pacjent został skierowany na wspomniane leczenie ortodontyczne. Pod koniec leczenia, w fazie stabilizacji, przystąpiono do drugiego zabiegu chirurgicznego (12 miesięcy od pierwszego zabiegu). Zabieg w celu utrzymania estetyki różowej zachowanie brodawek międzyzębowych, dzięki sprzyjającym warunkom kostnym, mógł być wykonany bezpłatowo. Dziąsło w miejscu implantacji zostało usunięte ręcznie przy pomocy puncha. Następnie wykonano standardową procedurę w celu opracowania łoża dla implantu MIS C1. Wszczepiono implant i umieszczono śrubę gojącą (Ryc. 8). Następnie ponownie założono most tymczasowy Rochete Ryc. 9 Ryc _2015

37 _terapie złożone przyczepiony do sąsiadujących zębów oraz aparatu ortodontycznego (Ryc. 9). Po zakończeniu leczenia ortodontycznego, jako fazę wstępną, wykonano wybielanie nakładkowe wszystkich zębów. Następnie przeprowadzono planowanie leczenia kompleksowego w 3D. Wykonano modele z gipsu kl IV, a także zarejestrowano relację centralną (CR) i dokonano pomiaru łukiem twarzowym. Wykonano wax-up na modelach oprawionych w artykulator w CR, a potem na jego podstawie mock-up w ustach pacjenta. Nieznaczne zwiększenie pionowego wymiaru zwarcia (VDO) na podstawie badań McAdrewsa 1 spowodowało przesunięcie brzegów siecznych zębów dolnych do tyłu i uzyskanie prawidłowego kontaktu zębów przednich. Zmiana VDO będzie podlegać adaptacji aż do momentu dojścia do poziomu pozostającego w harmonii 2,3 z długością mięśni. Na podstawie analizy na modelach oszlifowano i pobrano wyciski: 37 nakład na powierzchnię żującą, 36 (ząb po leczeniu endodontycznym) pod koronę cerkon; 35, 34, 44, 45 pod licówki połączone z nakładami; 33, 32, 31, 41, 42, 43 pod licówki; 46 korona na implancie; 47 nakład na powierzchnię żującą. Wszystkie uzupełnienia zostały wykonane z materiału e-max i zacementowane na Variolink Veneer (Ivoclar Vivadent), (Ryc. 10). Ryc. 11 techniką deepitelializacji nabłonka DGG wolnego przeszczepu dziąsła w porównaniu do tradycyjnych starszych technik (envelope technique, trapdoor technique i L-technique). Wytworzono więc płat dzielony na przedsionkowej stronie wyrostka Kolejnym etapem leczenia było wykonanie licówek e-max na zębach 15, 14, 13, 22, 23, 24, 25; koron e-max na zębach 12 i 21 i korony metalowo-porcelanowej na implancie 26. Na obu przyśrodkowych siekaczach wykonano kompozytowe korony tymczasowe. Na implancie 11 korona była zacementowana na indywidualnym łączniku z e- -max wykonanym w oparciu o fabryczną bazę tytanową (Ryc. 10). Następnie: krytyczna ocena równowagi poziomu dziąsła 4 przednich zębów górnych. Zauważalne były 2 nieprawidłowości: spowodowany zanikiem kości na szerokość deficyt tkanek nad planowaną koroną zęba 11 (wgłębienie dziąsła w kształcie litery U nad koroną przy wysokiej linii powoduje cień i wrażenie szarości w tym rejonie, Ryc. 8) oraz recesja dziąsła nad zębem 21 (Ryc. 10). Od dawna udowodnione jest, że przeszczepy bloków kostnych nie zachowują swoich pierwotnych rozmiarów długoterminowo. Techniką z wyboru do likwidacji estetycznych skutków zaników kości jest zatem przeszczep tkanki łącznej. Zucchelli i współpracownicy w swoich badaniach 5 i książce twierdzą, że lepszej jakości CTG możemy uzyskać 2_

38 _terapie złożone Ryc. 12 Ryc. 13 Ryc. 14 Ryc. 15 Ryc. 16 Ryc. 17 _autor Lek. stom. Michał Szczutkowski ukończył Akademię Medyczną w Łodzi. Specjalizuje się w dziedzinie implantologii, chirurgii periodontologicznej i stomatologii estetycznej. Pracuje w powiększeniu z mikroskopem. Jest członkiem aktywnym PASE, PSSM, ITI. Ukończył programy i cykle kursów szkoleniowych u największych światowych autorytetów zagranicą: Dennis Tarnow, Stephen Chu, Marcus Hurzeler, Otto Zuhr, Fouad Khoury, Pascal Magne, Cobi Landsberg. Jest absolwentem The Dawson Academy USA. Głównym celem w pracy dr. Szczutkowskiego jest harmonia estetyki różowej i białej wykonywanych prac. Kontakt: Aquarius CSE w Bełchatowie nad implantem 11 i umieszczono tam CTG pobrany techniką deepitelializacji nabłonka. Po 4 miesiącach wykonano zabieg pokrycia miejscowej recesji dziąsła nad zębem 21 zmodyfikowaną techniką tunelową 6 z autoprzeszczepem tkanki łącznej z podniebienia. Tkankę łączną pobrano techniką koperty. Do stabilizacji i kompresji przeszczepu użyto szwu zwu podwieszającego podwójnie skrzyżowanego pionowego (Ryc. 11 i 12). Po kolejnych 5 miesiącach wykonano ostateczne korony z materiału e-max na obu przyśrodkowych siekaczach (Ryc. 13 i 14). Po ostatecznej ekwilibracji w celu uzyskania zbliżonych kontaktów na wszystkich zębach pacjent jest stabilny zwarciowo, biologicznie i estetycznie obecnie 2 lata od zakończenia leczenia (Ryc )._ Piśmiennictwo dostępne u wydawcy. 38 2_2015

39 MIS Corporation. All Rights Reserved Skontaktuj się z naszym biurem , _magazine MORE BONE Where it Matters Most... Find out more about the new V3 Implant at: 2_

40 _cukrzyca Leczenie implantologiczne a cukrzyca Autor_ R. Zhartybayev _Implantacja stomatologiczna stała się opartą na solidnych podstawach normą w klinicznej praktyce stomatologicznej. Jednak, pomimo wielu jej zalet, istnieje wiele całkowitych i względnych przeciwwskazań. Wszczepianie implantów pacjentom cierpiących na cukrzycę jest jednym z najbardziej powszechnych problemów w praktyce stomatologicznej. Równocześnie z poprawą technik implantacji stomatologicznej i osiągnięciami wielu dziedzin medycyny, pojawiają się możliwości rewizji istniejących stanowisk i zmniejszenie zastrzeżeń. Techniki implantacji stomatologicznej zakładają przeprowadzenie operacji chirurgicznej. Dla Ryc. 1 Ryc. 2 Ryc. 3 Ryc. 4 Ryc. 1_Częściowa adentia szczęki i żuchwy u 52-letniej pacjentki cierpiącej od ponad 12 lat na cukrzycę typu 2. Ryc. 2_Zastosowanie technik chroniących bez podniesienia dna zatoki (sinus lift) oraz osteoplastyka uwzględniająca czas trwania choroby i możliwych następstw (mikroangiopatia). Stan po wszczepieniu w szczękę 5 implantów Alpha Dent. Ryc. 3 i 4_Wykonanie warunkowo wymiennej korony stożkowej (techniki frezowania). Ryc. 5 i 6_Etapy wykonania koron podwójnie stożkowych w żuchwie. Ryc. 7 i 8_Efekt końcowy. Ryc. 5 Ryc. 6 Ryc. 1 Ryc. 2 Ryc. 7 Ryc _2015

41 _cukrzyca każdego pacjenta dopuszczalny jej zakres należy ustalić tak dokładnie, jak tylko to możliwe, przy tym wybrane przez lekarza dentystę podejście kliniczne powinno umożliwić wyeliminowanie lub zminimalizowanie prawdopodobieństwa rozwoju powikłań powiązanych zarówno z chorobą podstawową, jak i zabiegiem implantacji. Czynniki wywierające wpływ na powodzenie implantacji u pacjentów cierpiących z powodu cukrzycy to: _bezpośrednia zależność pomiędzy sposobem leczenia cukrzycy a powodzeniem zabiegu implantacji, szczególnie ważny jest czas trwania choroby dekompensacja choroby występowała częściej u pacjentów cierpiących na cukrzycę dłużej niż 10 lat, _dekompensacja cukrzycy zwiększa ryzyko rozwoju powikłań zapalnych mających wpływ na żywotność implantu (kompensacja i dekompensacja zwykle zestawiane są z przyjętymi w literaturze pojęciem kontrolowanej i niekontrolowanej cukrzycy), _wszczepienie implantu jest operacją, a związany z nią stres chirurgiczny może spowodować pojawienie się u pacjenta stanów nagłych, a ich ryzyko wzrasta, jeśli podczas wywiadu lekarskiego ustalono występowanie hiperglikemii lub hipoglikemii lekarz dentysta powinien być przygotowany na udzielenie pomocy w takim przypadku. Podczas planowania zabiegu lekarz dentysta powinien przestrzegać następujących zasad: _minimalna inwazyjność oszczędzająca leczenie tkanki miękkiej i kostnej w okolicach implantacji, _przepisanie antybiotyku na dzień przed zabiegiem, _zapobieganie wystąpieniu stanów nagłych, _aktywna rola pacjenta w zakresie samokontroli cukrzycy i higieny jamy ustnej. autor Prof. dr n. med. Zhartybayev R. Dyrektor Centrum Specjalistycznego udzielającego pomocy stomatologicznej pacjentom cierpiącym na cukrzycę, Prezes Kazachskiego Stowarzyszenia Implantologów. 2_

42 _protezy całkowite Numeryczna weryfikacja problematyki mocowania protezy całkowitej wspartej o pojedynczy implant Numerical verification of fixation of the dentures supported on a single implant Autorzy_ Bartosz Bujak, Roman Grygoruk, Elżbieta Mierzwińska-Nastalska i Tomasz Lekszycki Streszczenie: Rehabilitacja protetyczna pacjentów bezzębnych z wykorzystaniem protez opartych na implantach staje się standardem postępowania w tego rodzaju przypadkach klinicznych. Dostępne na rynku retencyjne systemy mocujące układu implant-proteza prawidłowo odwzorowują mechaniczne połączenie, jednak nie zawsze odpowiednio reagują na dynamicznie zmienne warunki występujące w układzie stomatognatycznym, co objawia się częstym rozłączaniem i szybkim zużyciem elementów retencyjnych wykonanych z tworzyw sztucznych. Wykorzystane w pracy modele oparte na digitalizacji modelu gipsowego w skuteczny sposób mogą być wykorzystane w numerycznej analizie obciążeń układu żuchwa-proteza. Wyniki analizy dają pogląd na zachowanie się protezy wspartej o jeden implant i stanowią podstawę do dalszej rozbudowy modelu w oparciu o cechy osobnicze uzyskane z obrazowania medycznego z wykorzystaniem tomografii komputerowej. Summary: Prosthetic rehabilitation of the edentulous patients using removable dentures supported by is a standard treatment in these clinical cases. Commonly used fixing systems collocation implant-denture correctly reproduce the mechanical connection but not always reactap propriately to dynamic changing conditions in the stomatognathic system which leads to frequent disconnection and rapid expenditure of retention elements. Model sused in the study based on the digitization of the gypsum model can be effectively used in numerical verification of the load the collocation mandible-dentures. Słowa kluczowe: pojedynczy implant, overdenture, MES. Key words: single-implant, overdenture, MES. _Wstęp Rozpoznanie problematyki mocowania protez całkowitych Trudności w adaptacji do protez całkowitych bardzo często wynikają z niezadowalającej retencji i stabilizacji tego rodzaju uzupełnień protetycznych. Prowadzi to do obniżenia komfortu i jakości życia pacjentów. W większości przypadków, poprzez właściwe czynnościowe ukształtowanie pobrzeży oraz uszczelnienie brzeżne, możliwe jest do osiągnięcia zadowalające utrzymanie górnych protez całkowitych. Największe problemy występują w przypadku leczenia protetycznego w bezzębnej żuchwie. Dynamiczny rozwój implantoprotetyki umożliwił, poprzez zastosowanie różnego rodzaju precyzyjnych połączeń retencyjnych, wykorzystanie wszczepów śródkostnych jako elementów kotwiczących dla protez całkowitych. Powszechnie stosowane w rehabilitacji pacjentów bezzębnych wsparte o implanty protezy typu overdenture zapewniają właściwą retencję i stabilizację, odtwarzają prawidłową funkcję żucia, zmniejszają atrofię części zębodołowej żuchwy poprzez regulację neuromięśniowej adaptacji. 2,3 Za standard przyjęto zastosowanie co najmniej 2 wszczepów jako elementów podporowych dla dolnej protezy całkowitej. 1 Dla pacjentów w wieku podeszłym ze znacznym zanikiem podłoża protetycznego w żuchwie, użycie 2 implantów stało się wymogiem klinicznym, by zapewnić odpowiednią retencję i stabilizację protez oraz żeby ograniczyć szybkość zaniku części zębodołowej żuchwy w odcinku przednim. 4 Koncepcja wprowadzenia 2 implantów w rejonie między otworami bródkowymi ma duży stopień powodzenia w leczeniu. 5-7 Wysoka skuteczność rozwiązań implantoprotetycznych spowodowała, że coraz częściej stosowana jest ta metoda leczenia w grupie pacjen- 42 2_2015

43 _protezy całkowite tów z bezzębiem w żuchwie. Istotny pozostaje jednak aspekt socjalno-ekonomiczny jako czynnik znacznie ograniczający dostęp pacjentów do tego rodzaju procedur medycznych. Prawdopodobnie był to główny czynnik rozpoczęcia obserwacji i badań klinicznych nad możliwością zredukowania liczby wszczepów jako elementów podporowych dla protez typu overdenture. W 1993 r. Cordioli rozpoczął badania nad możliwością wykorzystania pojedynczego implantu umiejscowionego w linii pośrodkowej żuchwy jako elementu kotwiczącego dla dolnej protezy całkowitej, z pozytywnym rezultatem. 8 Podobne wyniki obserwowali także inni klinicyści. Pojedynczy implant jako element podporowy dla dolnej protezy całkowitej staje się coraz częściej wykorzystywany w leczeniu pacjentów bezzębnych Umiejscowiony w linii pośrodkowej żuchwy pojedynczy wszczep, kotwiczący protezę całkowitą dolną może być równie skuteczną i tańszą alternatywą dla 2 implantów umiejscowionych między otworami bródkowymi i może przynieść oczekiwany sukces terapeutyczny w postaci poprawy stabilizacjii retencji wykonanego uzupełnienia. 7,13-15 Pozytywna ocena dolnej protezy overdenture wspartej o pojedynczy implant znalazła uzasadnienie w analizie biomechaniki tego typu konstrukcji przy użyciu badań MES. Stwierdzono, że w przypadku wykorzystania pojedynczego implantu jako elementu podporowego dla dolnej protezy całkowitej podłoże protetyczne zostaje wykorzystane w sposób bardziej równomierny aniżeli w przypadku protezy wspartej o 2 implanty, gdzie ze względu na wymuszony ruch zawiasowy obciążane są stale te same obszary podłoża protetycznego. Udowodniono również, że ryzyko destabilizacji złącza matryca-patryca, szczególnie w trakcie jednostronnego kontaktu z kęsem pokarmowym jest mniejsze w przypadku wsparcia protezy o pojedynczy implant w porównaniu z protezą wspartą o 2 implanty. 16 _Materiał Ryc. 1a Ryc. 1b Ryc. 1_Widok modelu: a) do trójwymiarowego skanowania, b) po skanowaniu z widocznymi artefaktami i niedociągnięciami siatki, c) po końcowej obróbce jako model bryłowy CAD. Ryc. 1c Pozyskanie danych do analizy Cyfrowe odwzorowywanie, zwane również digitalizacją lub skanowaniem trójwymiarowym jest procesem zamiany informacji analogowej na jej reprezentację cyfrową. Podstawą tego procesu jest odpowiednie oświetlenie obiektu za pomocą wiązki lasera lub sekwencji prążków, które rejestrowane są przez kamery (jedną lub więcej). Na podstawie analizy zakrzywień linii na powierzchni badanego przedmiotu tworzony jest model przestrzenny. Po zebraniu danych przestrzennych możliwa jest też rejestracja obrazu powierzchni przedmiotu, który można następnie nałożyć jako teksturę na cyfrowy model przestrzenny. Wstępnym rezultatem digitalizacji jest chmura punktów, która w dalszym procesie obróbki prze- 2_

44 _protezy całkowite Ryc. 2_Model bryłowy z osadzonym trzpieniem (a), obszary przyłożenia siły na powierzchni protezy (b). Ryc. 2a jest chmura punktów, której gęstość zależna jest od rozdzielczości kamer (dla danego urządzenia: 0,8-8 mln punktów). Opis graficzny wyświetlany w oknie programu stanowi efekt nałożenia tekstury na chmurę punktów określającą jej granice. Jednakże do dalszej obróbki i późniejszego eksportu do oprogramowania wspomagającego projektowanie (CAD) wymaga konwersji (poligonizacji) powierzchni poprzez jej triangulację, tzn. uzyskanie opisu powierzchni poprzez siatkę trójkątów, której gęstość zależy od dokładności skanowania (gęstości chmury punktów) oraz założonych parametrów programowych. Efekt zakończenia skanowania stanowi przestrzenny model powierzchniowy zawierający wszystkie niedociągłości związane z niemożnością dokładnego naświetlenia wszystkich powierzchni modelu oraz nieprawidłową konwersją chmury punktów do siatki trójkątów takie, jak: dziury nieciągłości siatki, błędnie określone normalne trójkątów, zachodzące na siebie i przecinające się trójkąty, artefakty w postaci zeskanowanej przestrzeni pozamodelowej i wiele innych. Taki model nie nadaje się do importu i dalszej obróbki w systemach CAD. Ryc. 2b kształcana jest na powierzchnie i krzywe. Liczba punktów może dochodzić nawet do kilkudziesięciu milionów współrzędnych i zależy od złożoności geometrii danego elementu oraz dokładności, z jaką skanowany jest element. Do pozyskania danych wykorzystano skaner prążkowy światła niebieskiego ATOS Compact Scan 5M (GOM mbh, Braunschweig, Germany). Projektor głowicy skanującej dokonuje projekcji sekwencji prążków (metoda Mory) na mierzony obiekt, a 2 kamery rejestrują przebieg tych prążków. Poprzez rozwiązanie równań transformacji optycznej, system z określoną dokładnością oblicza współrzędne dla każdego pojedynczego piksela kamery. Rezultatem poszczególnych pomiarów Tab. 1_Własności mechaniczne zastosowanych materiałów. Element modelu E [MPa] ν proteza ,35 wycisk bezzębnej żuchwy ,3 implant ,3 Problemy związane z błędami siatki trójkątów można rozwiązać na 2 sposoby: poprzez zastosowanie programowych algorytmów automatycznie naprawiających powstałe błędy (zamykanie dziur, redukcja liczby trójkątów, wygładzenie siatki i in.) lub poprzez manualną naprawę siatki przy wykorzystaniu pojedynczych komend używanego oprogramowania. W przedstawionym przypadku skanowanego wycisku bezzębnej żuchwy i protezy zastosowano kombinację tych metod w celu uzyskania zadawalającego efektu i możliwości dalszego użycia w systemach CAD. Obróbki dokonano w dedykowanym oprogramowaniu zastosowanego urządzenia skanującego firmy GOM oraz systemu GeoMagic (Ryc. 1a-c). Tak przygotowany model stanowi bryłową reprezentację rzeczywistego elementu, jakim jest wycisk żuchwy oraz protezy i może być poddany dalszej obróbce w oprogramowaniu CAD SolidWorks. _Metoda W założeniach badań było wypracowanie metodyki analizy układu żuchwa-proteza z wykorzystaniem rzeczywistych modeli, w tym wypadku wykonanych na podstawie digitalizacji modeli gipsowych, a docelowo wykonanych na podstawie analizy obrazów tomografii komputerowej (TK). Analizie numerycznej z wykorzystaniem metody elementów skończonych poddany został układ z jednym implantem umiejscowionym centralnie w linii pośrodkowej żuchwy. Jako 44 2_2015

45 _protezy całkowite implant zastosowano uproszczony model zachowujący funkcjonalność połączenia kość-implant. Walcowy trzpień implantu osadzono w żuchwie bezpośrednio, bez stosowania dodatkowego mechanicznego połączenia typu gwint itp., matryce dla łącznika typu lokator osadzono również bezpośrednio w modelu protezy na tej samej zasadzie. W analizie nie był brany pod uwagę charakter połączenia implantu z modelem. Dopasowanie powierzchni protezy i pola protetycznego w żuchwie uzyskano poprzez nałożenie na siebie elementów, a następnie usunięcie granicy przenikania się powierzchni, przez co uzyskano styk zbliżony do naturalnego (Ryc. 2a). W analizie numerycznej przeprowadzonej w module obliczeniowym sytemu Solid Works Simulation przyjęto, że podparta zostanie dol- na cześć modelu żuchwy, a obciążenie będzie przyłożone do powierzchni protezy zgodnie ze schematem przedstawionym na rycinie 2b. Siła, jaką obciążano protezę wynosiła 300 N. 17 Przeprowadzono analizę dla każdego obszaru obciążenia. Kontakt między komponentami ustalono jako powierzchnia do powierzchni bez możliwości przenikania, co daje możliwość obserwacji odkształcenia protezy w warunkach jej kontaktu z powierzchnią pola protetycznego w żuchwie. Materiały, jakie zastosowano oraz ich własności wytrzymałościowe przedstawia tabela 1. Wyniki analizy przedstawione w postaci map naprężeń i odkształceń pozwalają określić obszary największych naprężeń i odkształceń w układzie proteza-żuchwa. Rycina 3 (lewa kolumna) przedstawia rozkłady naprężeń w obrębie mode- Ryc. 3_Mapy naprężeń zredukowanych dla poszczególnych przypadków obciążeń. Ryc. 3a Ryc. 3b Ryc. 3c 2_

46 _protezy całkowite _Omówienie wyników i podsumowanie Ryc. 4a Ryc. 4b Ryc. 4c Ryc. 4_Naprężenia w implancie w zależności od obszaru przyłożenia obciążenia. 46 2_2015 lu wraz z wynikającą deformacją przedstawioną w skali 140 razy większej od rzeczywistej, co pozwala na zobrazowanie kierunku przemieszczania się protezy. Prawa kolumna przedstawia obszar przestrzeni protezy, w którym naprężenia zawierają się w zakresie 1-10 MPa. Takie zobrazowanie daje możliwość obserwacji obszarów naprężeń w przestrzeni protezy i ich oddziaływania na implant, błonę śluzową i kość żuchwy (w prezentowanym modelu oddziaływanie na model gipsowy żuchwy). Założeniem przedstawionych badań było przede wszystkim rozpoznanie metod i możliwości wykorzystania technik obrazowania i inżynierskiej analizy metodą elementów skończonych (MES) do pozyskania informacji o procesach zachodzących w układzie proteza-kość żuchwy. Podstawą do podjętej analizy były standardowo wykonywane w postępowaniu protetycznym modele gipsowe uzyskane z wycisków anatomicznych bezzębnej żuchwy oraz akrylowe modele protezy. Nie stanowią one informacji o jakości tkanki kostnej, a jedynie są odwzorowaniem bezzębnego podłoża kostnego stanowiącego element nośny protezy. Do pozyskania modeli użyto skanera 3D, które po odpowiedniej obróbce zostały wykorzystane w procesie modelowania i analizy MES. Przedstawione w literaturze modele numeryczne układu proteza-żuchwa w większości przypadków nie stanowią rzeczywistego odzwierciedlenia konfiguracji kości żuchwy i naturalnego ułożenia tkanki miękkiej. 18 Analizy numeryczne idealnych modeli stanowią cenną informację o zjawiskach zachodzących na granicy proteza-żuchwa, jednak nie odzwierciedlają rzeczywistych problemów związanych z konfiguracją podłoża kostnego oraz niestabilnością protezy podczas jej obciążania. Pewnym rozwiązaniem tego problemu jest implant, którego zadaniem jest stworzenie retencji dla protezy. W praktyce protetycznej stosowane są układy z pojedynczymi implantami lub ich wielokrotnością, jednakże analiza zasadności ich stosowania nie jest tematem niniejszej pracy. Zaprezentowane w pracy wyniki analizy dotyczą układu proteza-żuchwa z pojedynczym implantem umieszczonym centralnie w odcinku bródkowym. Rycina 3 przedstawia zakres naprężeń zredukowanych (von Mises), na podstawie którego można w sposób czytelny wyodrębnić obszary najbardziej obciążone przy założonym obciążeniu. Sposób przyłożenia siły stanowi wycinek aktu żucia i pokazuje kierunek działania siły oraz jej efekt w postaci deformacji modelu. Należy przypuszczać, że pokazana deformacja modelu protezy oraz jej przesunięcie dośrodkowe są wynikiem rzeczywistego kształtu podłoża kostnego i bezpośrednio wpływają na obciążenie implantu. Rozważania te potwierdzają się w postaci uzyskanych wartości naprężeń w implancie, przedstawionych na rycinie 4. W przypadku obciążenia przyłożonego w obrębie zębów siecznych naprężenia w implancie są ok. 2-3 mniejsze

47 _protezy całkowite niż w przypadku obciążenia w obrębie zębów trzonowych. Podsumowując przedstawione rozważania, należy stwierdzić, że w procesie projektowania protezy całkowitej ważnym aspektem jest jej dopasowanie do podłoża protetycznego. Takie działanie może poprawić stabilizację protezy poprzez ograniczenie jej przemieszczania się w płaszczyźnie poziomej. Przedstawione w pracy wyniki analiz stanową wstęp do dalszych badań, w których uwzględnione będą anatomiczne cechy danego przypadku klinicznego oparte o coraz częściej stosowaną diagnostykę z zastosowaniem stożkowej tomografii komputerowej (CBCT) pozwalającą na przybliżenie do warunków naturalnych obejmujących lepsze odwzorowanie tkanki miękkiej oraz uwzględnienie możliwości przemieszczania się protezy._ Piśmiennictwo dostępne u wydawcy _autorzy Bartosz Bujak, Elżbieta Mierzwińska-Nastalska Katedra Protetyki Stomatologicznej Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego Kierownik: prof. dr hab. E. Mierzwińska-Nastalska Roman Grygoruk, Tomasz Lekszycki Wydział Inżynierii Produkcji Instytutu Mechaniki i Konstrukcji Politechniki Warszawskiej Kierownik: dr hab. inż. Tomasz Lekszycki Kontakt: Katedra Protetyki Stomatologicznej WUM ul. Nowogrodzka Warszawa 2_

48 _sinus lift Przyczyny perforacji błony Schneidera podczas podnoszenia dna zatoki szczękowej metodą zamkniętą Causes of Schneiderian membrane perforation during the internal sinus lift surgery Autor_ Wojciech Popowski, Paweł Nieckula, Paulina Tokarska, Magdalena Rączkiewicz, Adrianna Rosochacka, Michał Szadowski i Andrzej Wojtowicz Streszczenie: We współczesnej rehabilitacji układu stomatognatycznego coraz częściej stosowaną metodą odbudowy braków zębowych jest leczenie implantoprotetyczne. Rozpoczęcie tego leczenia wymaga często uprzedniego przygotowania podłoża kostnego i poprzedzone jest zabiegami sterowanej regeneracji kości. Brak wystarczającej ilości kości w szczęce i żuchwie dotyczyć może zarówno wymiaru pionowego, jak i poziomego wyrostka zębodołowego. W przypadku bocznego odcinka szczęki, gdy utrata wysokości wyrostka zębodołowego jest niewielka, a ilość zachowanej kości niewystarczająca do wprowadzenia implantu, koniecznym się staje wykonanie zabiegu podniesienia dna zatoki szczękowej (sinus liftu). Badanie przyczyn perforacji błony Schneidera podczas podnoszenia dna zatoki szczękowej metodą zamkniętą (sinus lift zamknięty) przeprowadzono na preparatach zwierzęcych. Wykazano, iż do perforacji błony Schneidera w trakcie podbijania dna zatoki szczękowej dochodzi w 10% przypadków i przy zastosowaniu osteotomu z zakończeniem wklęsłym. Niezależnie od kształtu użytego osteotomu długość implantu tkwiącego w świetle zatoki szczękowej przy wykorzystaniu metody zamkniętej wyniosła średnio 4,7 mm. Summary: In modern stomatognathic rehabilitation the most frequently used method of reconstruction of missing teeth is implant-prosthodontic treatment. First steps of implant treatment often require prior bone surface preparation and is proceeded with a guided bone regeneration procedures. Insufficiency of bone tissue in maxilla and mandible may concern both vertical as well as horizontal alveolar ridge dimension. In case of a lateral section of the jaw, if the loss of alveolar height is small but the amount of preserved bone is insufficient to place the implant, it becomes necessary to perform sinus lift procedure. The research of the causes of perforation of the Schneiderian membrane during sinus lift using a closed method was performed on animal preparations. The study used two types of osteotomes: concave and convex. Studies have shown that the Schneiderian membrane perforation during the lift of sinus floor occurs in 10% of cases as well as while using concave osteotome. The shape of the fragments formed after the sinus floor lift does not affect the perforation rate. Regardless of the shape of osteotome used, the length of the implant inserted in the maxillary sinus after the closed method procedure averaged 4,7 mm. Słowa kluczowe: zatoka szczękowa, błona Schneidera, sinus lift zamknięty. Key words: maxillary sinus, Schneiderian membrane, internal sinus lift method. Ryc _2015 Ryc. 1_Pomiar grubości kości przy pomocy suwmiarki. _Oczekiwania pacjentów dotyczące estetyki i wygody użytkowania uzupełnień protetycznych sprawiają, że coraz częściej lekarze dentyści sięgają po możliwości, jakie niesie ze sobą leczenie implantoprotetyczne. Obecnie odbudowa braków zębowych uzupełnieniami stałymi lub wykonywanie uzupełnień ruchomych opartych na implantach jest rozwiązaniem w pełni przewidywalnym, o bardzo wysokim wskaźniku powodzenia, pozwalającym w satysfakcjonujący dla pacjenta sposób odbudować powstałe braki uzębienia. 1 Jednym z kluczowych czynników wpływających na sukces w leczeniu implantologicznym, który należy brać pod uwagę w planowaniu leczenia jest stan tkanek twar-

49 _sinus lift dych i miękkich w miejscu przyszłej implantacji. Przygotowanie wyrostka zębodołowego przed wprowadzeniem implantu oraz przemyślane zarządzanie tkankami miękkimi i twardymi pozwala stworzyć optymalne warunki dla przyszłego leczenia implantoprotetycznego. W przypadku braku w miejscu biorczym odpowiedniej ilości tkanek twardych i miękkich konieczne jest w pierwszej kolejności wykonanie niekiedy bardzo złożonych zabiegów, mających na celu rekonstrukcję utraconych tkanek. 2 Niewystarczająca ilość i jakość kości w miejscu potencjalnego umieszczania implantu są najczęściej spotykanym ograniczeniem miejscowym uniemożliwiającym podjęcie leczenia implantologicznego. 3 Planując leczenie implantologiczne w szczęce, należy pamiętać, że kość szczęki charakteryzuje się bardzo cienką blaszką zbitą i przewagą struktury gąbczastej, co niekorzystnie wpływa na stabilizację pierwotną implantów śródkostnych. 4 W odcinkach bocznych szczęki dodatkowym utrudnieniem może być brak wystarczającej ilości kości spowodowany obecnością nisko schodzących zatok szczękowych. Z wiekiem stan ten zazwyczaj ulega pogorszeniu, a zanik kości wyrostka zębodołowego spowodowany chorobą przyzębia i utratą zębów prowadzi do resorpcji kości wyrostka zębodołowego, co w odcinkach bocznych skutkuje nadmierną pneumatyzacją kości szczęki. 5-7 W skrajnych przypadkach dno zatoki szczękowej może sięgać brzegu wyrostka zębodołowego szczęki, a grubość kości wynosi zaledwie 1-2 mm. W takiej sytuacji, planując leczenie implantoprotetyczne w bocznym odcinku szczęki, konieczne jest wykonanie zabiegu podniesienia dna zatoki szczękowej. Zabiegi sinus liftu są jednymi z najbardziej przewidywalnych metod rekonstrukcji wyrostka zębodołowego. 8 Wyróżniamy 2 metody podniesienia dna zatoki szczękowej: otwarta, tzw. okienka bocznego i zamknięta. Metoda otwarta jest zalecana, gdy odległość od krawędzi wyrostka zębodołowego do dna zatoki szczękowej wynosi mniej niż 6-7 mm. Ta procedura chirurgiczna wiąże się z wytworzeniem okienka w przedniej ścianie zatoki szczękowej, dotarciu do błony Schneidera, odpreparowaniu jej od kości i wypełnieniu powstałej przestrzeni materiałem kościotwórczym. Jeżeli w wymiarze pionowym odległość od krawędzi wyrostka do dna zatoki wynosi 4-7 mm, co gwarantuje uzyskanie pierwotnej stabilizacji, podniesienie dna zatoki szczękowej i wprowadzenie wszczepu śródkostnego wykonuje się podczas jednego zabiegu. Gdy ilość kości jest niewystarczająca do uzyskania pier- Ryc. 2_Wiertła S-Reamer do podniesienia dna zatoki metodą zamkniętą. Ryc. 3_Stopery do wierteł S-Reamers. Ryc. 4 Ryc. 4_Zatoka po podbiciu widoczne duże odłamy kostne. wotnej stabilizacji implantu, w pierwszym etapie leczenia wykonuje się podniesienie dna zatoki szczękowej, a po 6-9 miesiącach wprowadza się implant. 9 Technika okienka bocznego pozwala na wprowadzenie implantu na dowolną długość do światła zatoki szczękowej, a możliwość perforacji Ryc. 2 Ryc. 3 2_

50 _sinus lift błony Schneidera najczęściej występuje na etapie preparowania okienka kostnego i odwarstwienia błony śluzowej od kości. Warunkiem wykonania zabiegu podniesienia zatoki szczękowej metodą zamkniętą jest odpowiednia grubość kości oddzielającej dno zatoki szczękowej od brzegu wyrostka i ukształtowanie dna zatoki, które powinno być płaskie zarówno w kierunku przyśrodkowo-tylnym, jak i podniebienno-przedsionkowym. 10 W tej metodzie, wg różnych autorów, podniesienie dna zatoki szczękowej jest możliwe na wysokość 2-5 mm. 9 Przy dobrym zaplanowaniu i wykonaniu zabiegu chirurgicznego, techniki te pozwalają na leczenie implantologiczne w przypadku zaawansowanych zaników kości w bocznym odcinku wyrostka zębodołowego szczeki, jednak każda z przedstawionych metod obarczona jest ryzykiem perforacji błony Schneidera. 8,13-17 Zaletą zamkniętej techniki jest mała inwazyjność zabiegu oraz jego jednoetapowość. 13 Podnoszenie dna zatoki z użyciem osteotomów pozwala na wprowadzenie implantów bez konieczności wykonywania okienka w przedniej ścianie zatoki szczękowej Po nawierceniu kości na grzbiecie wyrostka, przy użyciu osteotomów dno zatoki jest odłamywane i błona Schneidera jest unoszona przez wprowadzony implant zębowy. Podobny efekt można uzyskać, unosząc błonę śluzową zatoki szczękowej metodą hydrauliczną, za pomocą balonika lub soli fizjologicznej. W uzyskanej tą drogą przestrzeni możemy zdeponować i skondensować biomateriał kościotwórczy. 17 W metodzie zamkniętej zabieg wykonuje się bez pełnej kontroli wzrokowej. Stwierdzenie perforacji błony śluzowej zatoki szczękowej na etapie jej unoszenia lub wprowadzania implantu nie zawsze jest więc możliwe. Ryc. 5 Ryc. 5_Osteotom wklęsły. Ryc. 6_Osteotom wypukły. Ryc _2015

51 _sinus lift _Cel pracy Celem pracy jest ocena przyczyn perforacji błony Schneidera podczas zabiegu podnoszenia dna zatoki szczękowej metodą zamkniętą przy użyciu osteotomów. _Materiał i metody Badanie przeprowadzono na 20 izolowanych preparatach zwierzęcych pochodzenia wieprzowego. Głowy świń przecinano w płaszczyźnie strzałkowej na wysokości bruzdy środkowej zębów trzonowych, uzyskując przekrój przez zatokę szczękową, co umożliwiało kontrolę wzrokową podczas prowadzonego badania. Parametry kości określano przedzabiegowo, wykonując badanie tomografii wolumetrycznej z promieniem stożkowym, wykorzystując tomograf 3D i-cat GXCB-500 firmy Gendex oraz klinicznie przy pomocy suwmiarki (Ryc. 1). W badaniu do nawiercania łoża pod implant użyto wiertła z zestawu NeoBioTech Sinus Crestal Aproach Kit służącego do podnoszenia zatoki metodą zamkniętą w następującej sekwencji: wiertło pilotowe średnicy 2 mm, a następnie wiertła o średnicy odpowiednio 2,4 mm, 2,8 mm i 3,2 mm (Ryc. 2 i 3). Wiertła pracowały z prędkością 1200 obr./min. Na wszystkie wiertła nakładano ograniczniki zapobiegające mechanicznej perforacji dna zatoki. W rezultacie do dalszych etapów badań użyto 8 preparatów dla osteotomu wklęsłego i 10 dla osteotomu wypukłego. W grupie, w której użyto osteotomu wklęsłego, we wszystkich przypadkach powstały duże odłamy kostne. W grupie z dnem zatoki podnoszonym przy pomocy osteotomu wypukłego duże odłamy kostne stanowiły 70% przypadków. W pozostałych 30% uzyskano drobne odłamy kostne. W kolejnym etapie badano wytrzymałość błony Schneidera na perforację. Wprowadzając implanty w opracowane łoże, mierzono długość implantu do momentu wystąpienia perforacji błony Schneidera. W grupie, w której używany był osteotom wklęsły średnia długość implantu wprowadzonego do zatoki do momentu perforacji wynosiła 4,8 mm, w przy- Łoże pod implant nawiercano, pozostawiając 3 mm grubości warstwę tkanki kostnej oddzielającą łoże od dna zatoki szczękowej. Blaszka kostna była następnie unoszona za pomocą osteotomu o średnicy 3 mm przy użyciu młotka chirurgicznego (Ryc. 4). Wszystkie preparaty podzielono na 2 grupy, czynnikiem różnicującym był kształt użytego osteotomu wklęsły lub wypukły (Ryc. 5 i 6). W nawiercone łoże wprowadzano implant o długości 16 mm i średnicy 4,2 mm z momentem obrotowym 35 Ncm. Punktem końcowym badania było wzrokowe stwierdzenie perforacji błony Schneidera (Ryc. 7). Oceniano moment powstania perforacji w korelacji z długością implantu tkwiącego w świetle zatoki szczękowej i wielkością odłamów kostnych powstałych w trakcie podbijania dna zatoki (Ryc. 8). _Wyniki W momencie podnoszenia dna zatoki szczękowej w 2 przypadkach doszło do perforacji, w obu używany był osteotom wklęsły. W grupie, w której używano osteotomu wypukłego nie odnotowano perforacji na tym etapie zabiegu. 2_

52 _sinus lift Ryc. 7 Ryc. 8 Ryc. 7_Wprowadzony implant perforacja błony Schneidera. Ryc. 8_Uwidocznione odłamy kostne po odwarstwieniu błony Schneidera. padku preparatów z dnem zatoki podnoszonym osteotomem wypukłym 4,6 mm (Tab. 1). _Dyskusja Perforacja błony Schneidera jest określana jako najczęstsze powikłanie w przypadku zabiegu podniesienia dna zatoki szczękowej niezależnie od użytej metody zabiegowej. 1 W literaturze spotykamy stwierdzenie, że w trakcie sinus liftu zamkniętego perforacja błony śluzowej zatoki szczękowej może wystąpić zarówno na etapie podbijania i unoszenia dna zatoki szczękowej, jak również podczas wprowadzania implantu. 19 Podczas zastosowania metody zamkniętej ok. 80% zabiegów przebiega bez przerwania ciągłości błony śluzowej. Pojawiająca się perforacja błony Schneidera występuje najczęściej na etapie odłamywania blaszki kostnej dna zatoki szczękowej. W większości przypadków jej powstawanie związane jest z bliskim sąsiedztwem pionowych ścian kostnych zatoki szczękowej w stosunku do miejsca, w którym wykonywany jest sinus lift zamknięty. 19 Wg Vercelotti, częstość występowania tego powikłania zależna jest w dużej mierze od doświadczenia i umiejętności operatora, jednak nawet praca bardzo wprawnego chirurga łączy się z ryzykiem perforacji i może dotyczyć nawet 1 na 5 przypadków. 20 W naszych badaniach perforacja błony Schneidera na etapie podbijania dna zatoki szczękowej dotyczyła 10% przypadków. Uzyskany wynik mógł być spowodowany możliwością wykonania zabiegu pod kontrolą wzroku i przeprowadzeniem tego etapu doświadczenia z należytą precyzją. W przeprowadzonych przez nas badaniach w 85% przypadków powstały duże odłamy kostne i nie zaobserwowaliśmy wpływu kształtu i wielkości odłamów na częstość powstawania perforacji błony śluzowej zatoki w trakcie wprowadzania implantu. Na podstawie otrzymanych wyników ustalono, że średnia długość implantu wprowadzona pod błonę Schneidera w technice sinus liftu zamkniętego z wykorzystaniem osteotomów do momentu jej perforacji wynosi 4,7 mm. Liczne badania porównawcze różnych metod podnoszenia Tab. 1_Dane dotyczące wystąpienia perforacji błony Schneidera na różnych etapach badania dla osteotomu wklęsłego i wypukłego. Osteotom Wklęsły Wypukły Liczba preparatów Perforacja podczas podnoszenia dna zatoki 2 0 Dalsze badanie 8 10 Średnia długość implantu wprowadzonego do światła zatoki do momentu wystąpienia perforacji 4,8 mm 4,6 mm 52 2_2015

53 _magazine dna zatoki szczękowej metodą zamkniętą wykazały podniesienie dna zatoki średnio o 4,4 mm Dane te są zbliżone do naszych wyników, które wskazują, że bezpieczną granicą przy podniesieniu dna zatoki szczękowej metoda zamkniętą jest wysokość nieprzekraczająca 4,7 mm. Pomimo że możliwości odtworzenia tkanki kostnej w metodzie zamkniętej są mniejsze w stosunku do metody otwartej, mała inwazyjność zabiegu, niewielkie ryzyko perforacji błony śluzowej Schneidera sprawiają, że zabieg sinus liftu zamkniętego, gdy ilość brakującej kości nie przekracza 4,7 mm jest skuteczny i umożliwia prawidłową implantację w przypadkach wymagających podniesienia dna zatoki szczękowej. _Wnioski Na podstawie uzyskanych wyników można stwierdzić, że: _Użycie osteotomu wklęsłego zwiększa ryzyko powstania perforacji błony Schneidera na etapie podbijania dna zatoki szczękowej. _Podczas podnoszenia dna zatoki szczękowej metodą zamkniętą, niezależnie od użytego osteotomu, uzyskany fragment kostny znacznie częściej przyjmuje formę dużego odłamu. _Wielkość i kształt uzyskanych odłamów kostnych nie wpływały na częstość powstawania perforacji i średnią długość implantu wprowadzonego do światła zatoki szczękowej. _Zastosowanie metody zamkniętej podniesienia dna zatoki szczękowej z wykorzystaniem osteotomów pozwala wprowadzić implant bez perforacji błony Schneidera na głębokość średnio 4,7 mm._ Piśmiennictwo dostępne u wydawcy. _autorzy Wojciech Popowski, Paweł Nieckula, Michał Szadowski, Andrzej Wojtowicz Zakład Chirurgii Stomatologicznej Instytutu Stomatologii Uniwersytetu Medycznego w Warszawie. Register for FREE! Paulina Tokarska, Magdalena Rączkiewicz, Adrianna Rosochacka Studenckie Koło Naukowe przy Zakładzie Chirurgii Stomatologicznej Instytutu Stomatologii Uniwersytetu Medycznego w Warszawie. 53 2_2015 ADA CERP is a service of the American Dental Association to assist dental professionals in identifying quality providersof continuing dental education. ADA CERP does not approve or endorse individual courses or instructors, nor does it imply acceptance of credit hours by boards of dentistry.

54 _produkty Informacje o produktach Kol-Dental Sp. z o.o. S.K.A CopiOs Cancellous Particulate Xenograft CopiOs Particulate to mineralizowane granule kości pochodzenia wołowego do zastosowań przy małych i dużych ubytkach tkanki kostnej, gwarantujące udokumentowane szybkie powstawanie kości przy małych defektach. Podczas procesu przebudowy preparat funkcjonuje jako osseokondukcyjne rusztowanie dla nowopowstającej kości, utrzymuje osseokondukcyjne właściwości poprzez zachowanie kolagenu oryginalnej kości i struktury mineralnej, oryginalnej porowatości. Jest biokompatybilny i dobrze tolerowany przez tkanki. Stanowi alternatywę dla kości autogennej, a opatentowany proces TUTOPLAST zapewnia najwyższą jakość i bezpieczeństwo materiału, zachowując cenną matrycę kolagenową, eliminuje niechciane komórki, antygeny i wirusy. Wskazania: ubytki kostne w periodontologii, natychmiastowa implantacja, zabiegi zamknięcia furkacji, resekcje, poekstrakcyjna regeneracja zębodołu augmentacja. TavDental Zirconia Locker system do odbudów typu overdenture Nowa linia produktów została stworzona jako proste i wygodne dla pacjentów i lekarzy rozwiązanie do osadzania protez to pierwszy w świecie system typu Locator zbudowany na bazie tlenku cyrkonu, wykonany w technologii Injection Molding. Rozwiązanie TAV Locker poprzez wykonanie łącznika z tlenku cyrkonu praktycznie eliminuje zagrożenia wynikające z osadzania się wokół nich kamienia. Tav Locker System zapewnia: wysoką biozgodność, bezkompromisową wysoką jakość, minimalny poziom przyczepności płytki nazębnej, niski poziom ścieralności łącznika, epizodycznie występujące infekcje bakteryjne. TAV Locker System jest w pełni kompatybilny z implantami o połączeniu opartym na wewnętrznym Hexie o średnicy implantów 3,3 mm-6 mm. BHZ ATOS MM System Alfa do pielęgnacji jamy ustnej Płyn ALFA MED to wynik współpracy z onkologami specjalizującymi się w terapii nowotworów regionu głowy i szyi. Dezynfekuje i nawilża jamę ustną, język i gardło. Jest skutecznym preparatem do utrzymywania higieny jamy ustnej po zakończeniu leczenia, może uzupełniać lub zastępować pastę do zębów. Brak zawartości alkoholu i barwników oraz udowodnione profilaktyczne i lecznicze działanie składników pozwala na stosowanie nawet w terapii pacjentów w wieku rozwojowym. Preparat sprzyja procesom regeneracyjnym i wyraźnie skraca okres gojenia. Nie powoduje uczucia pieczenia w jamie ustnej, ma delikatny, miętowy smak. Stomatologiczna antybakteryjna PIANA do higieny jamy ustnej ALFA z dodatkiem siemienia lnianego i szałwii przeznaczona jest do stosowania bezpośrednio przed i po zabiegach implantacji lub ekstrakcji, leczeniu chirurgicznym chorób przyzębia, w podprotezowych stanach zapalnych i infekcjach jamy ustnej. Nie zawiera alkoholu i barwników. Płyn ALFA IMPLANT z formułą Implant Care dobrze sprawdza się po zabiegach implantacji i innych zabiegach chirurgicznych, jeśli stosowany jest od pierwszego dnia przez cały okres gojenia i później w celu zachowania właściwej higieny jamy ustnej. Umożliwia delikatne płukanie i szczotkowanie zębów, spełniając w początkowym okresie funkcję specjalistycznej pasty do zębów, a później ją uzupełniając. Ekstrakt z siemienia lnianego i alantoina w widoczny sposób skracają czas gojenia i redukują ból. 54 2_2015

55 _produkty Acteon Satelec NEWTRON P5XS B.LED Ultradźwiękowy generator z najnowszej linii Satelec został całkowicie odświeżony pod względem technologii, ergonomii i designu. ACTEON SATELEC po raz kolejny rewolucjonizuje stomatologię przy pomocy klinicznych i technologicznych innowacji do delikatnych i bezbolesnych zabiegów poprzez pokazanie płytki nazębnej za pomocą technologii B.LED oraz zdalne ustawianie urządzenia za pomocą smartfona lub tabletu (opcja F62151). Zapewnia to oszczędność czasu oraz komfort lekarza i pacjenta. Wielofunkcyjne urządzenie ultradźwiękowe NEWTRON P5XS B.LED może być stosowane do: skalingu, zabiegów root planing, bezpiecznej, minimalnie inwazyjnej preparacji, precyzyjnej preparacji pod stałe uzupełnienia protetyczne, w endodoncji, do usuwanie złamanych instrumentów lub wkładów ze światła kanałów. Urządzenie daje możliwość stosowania roztworów chlorheksydyny, podchlorynu sodu i wody utlenionej. Posiada największą paletę końcówek (w tym nowość: Implant Protect Kit zestaw tytanowych końcówek do skalingu poddziąsłowego dla pacjentów zaopatrzonych w implanty), intuicyjne ustawienia System Kodowania Kolorem, zapewnia ergonomię pracy. MIS Implants Implant stomatologiczny V3 Trójkątny kształt części koronowej implantu V3 został opracowany tak, by wspierać proces regeneracji kości i w ten sposób stymulować przyrost większej objętości tkanki kostnej, która sta- bilnie podpiera otaczającą tkankę miękką i zapewnia lepszy efekt estetyczny odbudowy. Trójkątna szyjka implantu V3 zapewnia solidny punkt stabilizacji w 3 punktach kości korowej, jednocześnie tworząc 3 pozbawione nacisku przestrzenie między pozostałymi bokami szyjki implantu a wykonanym nawiertem. Celem tej konstrukcji jest zapewnienie wysokiej stabilności początkowej oraz ograniczenie nacisku na kości i resorpcji kości wyrostka a więc zagwarantowanie warunków sprzyjających osseointegracji. Inne istotne cechy budowy V3 to: połączenie stożkowe wykorzystujące koncepcję platform switching, zmienny gwint, właściwości samogwintujące, z mikropierścieniami i wklęsłościami między gwintami gwarantujące maksymalny kontakt implantu z kością (BIC) oraz płaski wierzchołek ułatwiający wprowadzanie podczas implantacji natychmiastowej. Jest to implant o wielu zastosowaniach, do wszystkich wskazań klinicznych i rodzajów kości. Dobrze sprawdza się w strefach przednich i tam, gdzie ilość miejsca i kości jest ograniczona. Protokoły postępowania przy V3 są takie, jakprzy większości innych implantów stomatologicznych, a zestaw chirurgiczny V3 znacznie upraszcza procedury, czyni je bezpiecznymi i dokładnymi. 2_

56 _o wydawcy Andrzej Wojtowicz Marzena Bojarczuk Grzegorz Rosiak Rada Naukowa: Wydawca: Zespół redakcyjny: Prof. Christian Berger (Prezydent EDI) DTI Media Abrahama 18 lok Warszawa Redaktor naczelny: prof. Andrzej Wojtowicz Prof. Elżbieta Mierzwińska-Nastalska protetyka na licencji: Dental Tribune International GmbH Prof. Kazimierz Szopiński radiologia stomatologiczna i szczękowo-twarzowa Redaktor prowadzący: Marzena Bojarczuk m.bojarczuk@dental-tribune.com tel.: Prof. Marzena Dominiak chirurgia stomatologiczna Marketing i reklama: Grzegorz Rosiak, g.rosiak@dental-tribune.com tel.: Dr hab. n. med. Mansur Rahnama prof. nadzw. chirurgia stomatologiczna Dr hab. Iza Strużycka stomatologia zintegrowana Dr hab. Małgorzata Zadurska ortodoncja Prenumerata: Monika Spytek m.spytek@dental-tribune.com tel.: Dr hab. n. med. Tadeusz Morawiec chirurgia stomatologiczna Nakład: egz. Dr n. med. Maciej Jagielak chirurgia szczękowo-twarzowa Dr n. med. Wojciech Bednarz periodontologia Wszelkie prawa zastrzeżone. Z wyjątkiem artykułów oznaczonych w sposób szczególny, prace umieszczone w magazynie Implants_International Magazine of Oral Implantology, wydanie polskie mogły być publikowane wcześniej w jednym z następujących czasopism: International Magazine of Oral Implantology, Implantologie Journal, Oralchirurgie Journal, Endodontie Journal, Dentalhygiene Journal, Laser Journal, Zahnarzt Wirtschaft Praxis, Zahnarzt Wirtschaft Praxis spezial, Zahntechnik Wirtschaft Labor, Dentalzeitung, Cosmetic Dentistry beauty & science, Dental Tribune. Redakcja Implants_International Magazine of Oral Implantology dokłada wszelkich starań, aby publikować artykuły kliniczne oraz informacje od producentów jak najrzetelniej. Nie możemy jednak odpowiadać za informacje podawane przez producentów. Wydawca nie odpowiada również za nazwy produktów oraz informacje o nich, podawane przez ogłoszeniodawców. Opinie przedstawiane przez autorów nie są stanowiskiem redakcji polskiego wydania pisma Implants_International Magazine of Oral Implantology. laser 2 3 ISSN Cena: 30 PLN (w tym 5% VAT) international magazine of 2015 Vol oral implantology wydanie polskie MNiSW: 6 pkt. ICV: 4,54 pkt. ISSN Cena: 30 PLN (w tym 5% VAT) international magazine of 2014 wydanie polskie laser dentistry Vol cosmetic ISSN Cena: 30 PLN (w tym 5% VAT) international magazine of aesthetic medicine & dentistry wydanie polskie _Praktyka Biostymulacja laserowa w leczeniu nadwrażliwości _Obserwacje Periimplantitis _Terapie złożone Implantacja w strefie estetycznej _Badania Mocowanie protez IMPLANTAS_02_2015.indd :04:29 2_2015 _Praktyka _Opinie Alternatywna terapia implantoprotetyczna Laseroterapia to światowy standard _Opis przypadku _Wydarzenia Powstało Polskie Towarzystwo Stomatologii Laserowej Leczenie białych plam na powierzchniach zębów _Wydarzenia Esencja piękna! Vol Zamów już dziś! tel.: , m.spytek@dental-tribune.com cena rocznej prenumeraty: 120 PLN

57 Nowoczesne systemy implantów BEGO Semados Implanty z linii S / RI / RS / RSX / MINI / PI W ofercie efektywne materiały kościozastępcze i membrany (BEGO Implant Systems) _magazine TWÓJ PARTNER W IMPLANTOLOGII PROTETYCE ORTODONCJI i CAD/CAM DENON DENTAL Sp. z o.o. ul. Kolejowa Konstancin-Jeziorna tel denon@dental.pl Centrum Skanowania i Projektowania BEGO CAD-CAM wykonujemy precyzyjne prace protetyczne i implantoprotetyczne (BEGO Medical) Niewidoczne szyny Clear Aligner do repozycji zębów w ortodoncji i protetyce (Scheu-Dental) Wewnątrzustne skanery 3D do gabinetów stomatologicznych (3 Shape) 2_

58 _magazine 58 2_2015