Rak sutka u kobiet w stanie ciężarnym

Rak sutka u kobiet w stanie ciężarnym Rak sutka jest najczęstszym nowotworem złośliwym występującym w ciąży. Wzrost zachorowań na raka piersi w ciąży wiąże się z obecnym trendem do zachodzenia w ciążę w coraz późniejszym wieku, kiedy to nowotwory te zdarzają się częściej. Rokowanie pacjentek w ciąży jest takie samo jak pozostałych pacjentek. Rutynowo, u kobiet w ciąży w okresie laktacji, powinna być wykonywane badanie palpacyjne. Rak sutka jest najczęstszym nowotworem złośliwym występującym w ciąży. Wzrost zachorowań na raka piersi w ciąży wiąże się z obecnym trendem do zachodzenia w ciążę w coraz późniejszym wieku, kiedy to nowotwory te zdarzają się częściej. Rokowanie pacjentek w ciąży jest takie samo jak pozostałych pacjentek. Rutynowo, u kobiet w ciąży w okresie laktacji, powinna być wykonywane badanie palpacyjne. Należy również nauczyć pacjentkę samokontroli gruczołu sutkowego. Epidemiologia Rak sutka, definiowany jako rozpoznany w czasie ciąży lub 1 rok od urodzenia dziecka, jest najczęstszym nowotworem występującym w ciąży - 1/3000-1/10 000 ciąż. 3 % wszystkich nowotworów sutka wykrywane jest u kobiet w ciąży. Średnia wieku kobiet w ciąży z rakiem sutka to 33 lata (1). Wzrost zachorowań na raka sutka w ciąży wiąże się z obecnym trendem do zachodzenia w ciążę w coraz późniejszym wieku, kiedy to nowotwory te zdarzają się częściej. Kobiety z wykryta mutacją BRCA1/BRCA2 lub jej rodzinnym występowaniem powinny być poinformowane, że im wcześniej zdecydują się na dziecko, tym mniejsze jest prawdopodobieństwo wystąpienia raka. Dane literaturowe dowodzą, ze ryzyko nawrotów raka piersi po uprzednim wyleczeniu w ciąży nie wzrasta. Patomorfologia Literatura opisuje, że rozpoznaje się te same typy histologiczne nowotworów jak u kobiet nie będących w ciąży, u których rozpoznano nowotwór. Nowotwory inwazyjne stanowią 1,5-4% (1) - odpowiednio st. 1: 28%, st. 2: 30%, st. 3 i 4: 42% (9).W jednym z badań odnotowano 14 przypadków raków zrazikowych nieposiadających receptorów estrogenowych i progesteronowych oraz 3 przypadki inwazyjnego raka przewodowego. Dotychczasowe dane wskazują, że najprawdopodobniej większość nowotworów u kobiet w ciąży nie posiada receptorów dla hormonów sterydowych, ta sama tendencja występuje również u młodych kobiet.(2). Diagnostyka Największym problemem klinicystów w diagnostyce raka sutka ciężarnych jest zmniejszona czułość badania palpacyjnego. Zmniejszona czujność zarówno lekarzy jak i pacjentek spowodowana jest fizjologicznymi zmianami w spoistości gruczołów sutkowych, a także powiększeniem się ich. Z tego powodu średni czas pomiędzy pierwszymi symptomami choroby a jej leczeniem wynosi aż 5 miesięcy (3). Jednocześnie wykrywalność raka sutka w 1 stopniu zaawansowania klinicznego (T1, N0, M0) podczas ciąży jest mniejsza niż u pacjentek w tej samej grupie wiekowej. Kobiety w ciąży maja 2,5 raza większe ryzyko zdiagnozowania w IVG stopniu zaawansowania (M1) (4). 2000-2016 Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 1/5

Rutynowo, u kobiet w ciąży oraz w okresie laktacji, powinna być wykonywane badanie palpacyjne. Należy również nauczyć pacjentkę samokontroli piersi. Możliwe jest wykonywanie mammografii, jeśli jest ono wykonywane nowoczesnym sprzętem, z maksymalna dawka promieniowania 50 mrad (500?Gy) oraz osłonami brzusznymi, jednakże z powodu wzrostu ilości gruczołów oraz zawartości wody w sutku czułość wynosi zaledwie 68%. Bardziej bezpieczna dla płodu i dostępna pacjentkom, a zarazem pozwalająca na różnicowanie torbieli z guzami litymi jest ultrasonografia, która jednak i u tych pacjentek nie jest pozbawiona wad. Czułość tej metody zależy od budowy sutka i spada wraz ze wzrostem liczby gruczołów. Biopsja cienkoigłowa zmian wykrytych palpacyjnie lub metodami obrazowymi posiada te same ograniczenia, co u innych chorych - ryzyko fałszywie ujemnej biopsji wynikające z powodu samej techniki wykonywania zabiegu. Fałszywie dodatnie wyniki mogą być obserwowane z powodu hiperproliferacji komórek gruczołowych (5). Biopsja przeprowadzana operacyjnie jest bardziej przydatna; w lokalnym znieczuleniu bywa problematyczna u pacjentek w ciąży, co wynika z obrzęku tkanki oraz jej znacznego unaczynienia. Wykonanie biopsji może spowodować miejscowego krwiaka pourazowego, przetokę mleczną oraz zwiększa ryzyko infekcji. Zważywszy jednak na to, iż nie ma dowodów naukowych na to, że jest ona jakimkolwiek zagrożeniem dla matki lub płodu, dlatego też powinna być ona przeprowadzana we wszystkich przypadkach możliwych do diagnostyki tą metodą. Wszelkie badania mające na celu wykluczenie przerzutów zwłaszcza w pierwszym trymestrze ciąży powinny być wykonywane jedynie w przypadkach uzasadnionych, objawowych. Leczenie Terapia pacjentek z rakiem sutka będących w ciąży nie odbiega znacznie od przyjętego schematu dla innych pacjentek. Obecnie 60 % chorych znajduje się w I lub II stadium choroby, gdzie obowiązującym standardem jest radykalna mastektomia (2,6,9,10,11). Operacje w pierwszym trymestrze nie są wskazane. Jeśli nowotwór zostaje wykryty w 3 trymestrze ciąży, właściwe jest rozważenie odłożenia operacji na czas po porodzie, co umożliwi użycie radioterapii o wysokich dawkach, jak również ułatwi jednoczasowo wykonanie operacji rekonstrukcyjnej. Chemioterapia adjuwantowa powinna być stosowana od drugiego trymestru ciąży. Biopsja węzła wartowniczego połączona z limfoscyntygrafią jako alternatywa dla wycięcia węzłów pachowych okazała się bezpieczna dla pacjentek - w standardowych dawkach 12 mbq całkowite napromieniowanie było mniejsze od 10?Gy, w szczególnych przypadkach nigdy nie przekraczało 400?Gy (7). Leczenie chorych w III i IV stopniu zaawansowania klinicznego wymaga zwykle chemioterapii po operacji chirurgicznej wraz z lokalną radioterapią. Napromienianie, jeśli to tylko możliwe, powinno mieć miejsce po porodzie, natomiast w czasie ciąży należy prowadzić je w minimalnie skutecznych dawkach. Chemioterapia w trakcie ciąży może być stosowana u pacjentek ze szczególnie niekorzystnymi czynnikami rokowniczymi lub w postaciach zaawansowanych, przebiegającymi agresywnie. Oszacowano, że ryzyko powstania wad wrodzonych u płodu przy stosowaniu chemioterapii w pierwszym trymestrze w schemacie jednolekowym wynosi 10%, zaś w terapii skojarzonej - 25% (11,12). Natomiast leczenie w drugi, i trzecim trymestrze - chociaż pozbawione ryzyka wad wrodzonych, może prowadzić do poronień, niskiej wagi urodzeniowej oraz wewnątrzmacicznego 2000-2016 Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 2/5

opóźnienia wzrostu (4,13,14). Dosyć skąpe dane literaturowe wydają się sugerować, ze stosowanie chemioterapii u chorych w ciąży nie powoduje opóźnienia rozwoju fizycznego i psychicznego oraz niepłodności u ich dzieci (16,17). Dzieci matek poddanych chemioterapii powinny być poddane obserwacji w kierunku nowotworów gdyż istnieje doniesienie o rozwoju wielu nowotworów u dziecka matki chorej na ostra białaczkę mieloblastyczną leczonej cyklofosfamidem i sterydami, jego siostra bliźniaczka była zdrowa (14). W uzasadnionych przypadkach stosuje się program AC (doksorubicyna i cyklofosfamid) oraz FAC (doksorubicyna, cyklofosfamid, fluorouracil) są bezpieczne dla płodu (18). Są one stosowane zarówno w leczeniu uzupełniającym jak i podstawowym. Unika się leczenia epirubicyną i taranami. Leczenie tamoksifenem w pierwszym i drugim trymestrze może być skojarzone z wystąpieniem wad rozwojowych układu moczowo-płciowego. Zalecana wcześniej profilaktyczna aborcja okazała się nie zmieniać rokowania. Leczenie hormonalne nie jest stosowane ze względu na możliwość ingerencji w stan hormonalny związany z ciążą. Tab.1 Ogólny schemat leczenia raka sutka u kobiet w ciąży Rokowanie Rokowanie pacjentek w ciąży jest takie samo jak poza ciążą, choć są one bardziej predysponowane do późnego rozpoznania oraz częściej rozpoznawany jest nowotwór z istniejącymi przerzutami. Podwyższone poziomy hormonów płciowych nie pogarszają rokowania, gdyż najczęstsze są nowotwory nie posiadające receptorów estrogenowych i progesteronowychktóre jednocześnie u wszystkich pacjentek stanowią podstawę do poważnego rokowania. 2000-2016 Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 3/5

Wpływ leczenia na płód Nie opisano żadnego przypadku przerzutu raków sutka do płodu, wykryto natomiast 8 przypadków przerzutu do łożyska (8). Większość noworodków matek z rakiem piersi rodzi się z niską masą urodzeniową oraz przed terminem, zwiększony jest odsetek porodów martwych płodów, neutropenią noworodków i alopecją (4). Karmienie piersią Oczywistym wydaje się przerwanie karmienia piersią podczas chemioterapii ze względu na przenikanie jej składników do mleka i związane z tym ryzyko ich teratogenności. Powinno być ono przerwane również przed biopsja diagnostyczna ze względu na ryzyko przetoki mlecznej. 1. M. Lishner, Cancer in pregnancy, Annals of Oncology 14 (Supplement 3): iii31-iii36, 2003 2. Shousha S. Breast carcinoma presenting during or shortly after pregnancy and lactation. Arch Pathol Lab Med 2000; 124: 1053-1060. 3. Max MH, Kalmer TW. Pregnancy and breast cancer. South Med J 1983; 76: 1088-1090. 4. Zemlickis D, Lishner M, Degendorfer P et al. Maternal and fetal outcome after breast cancer in pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1992; 166: 781-787. 5. Wagner LK, Lester RG, Saldana L. Exposure of the pregnant patient to diagnostic radiations: A guide to medical management. Philadelphia, PA: Lippincott 1985; 40-60. 6. Petreck JA. Breast cancer during pregnancy. Cancer 1994; 74: 518-527. 7. O. Gentilini, M. Cremonesi, G. Trifiro`, M. Ferrari, S. M. Baio, M. Caracciolo, A. Rossi,A. Smeets, V. Galimberti, A. Luini, G. Tosi & G. Paganelli, Safety of sentinel node biopsy in pregnant patients with breast cancer, Annals of Oncology 15: 1348-1351, 2004 8. Dildy GA III, Moise KJ Jr, Carpenter RJ Jr et al. Maternal malignancy metastatic to the products of conception: A review. Obstet Gynecol Surv 1989; 44: 535-540. 9. Scotte K, Cocquyt V, Van den Broecke R., Dhondt M., Van Belle S.: Breast cancer during pregnancy: cases and review of treatment and prognosis. Acta Clin Belg 55(2):102-9, 2000 10. Clark RM, Reid J: Carcinoma of the breast in pregnancy and lactation.int J Radiat Oncol Biol Phys. 4:693-698, 1978. 11. Difronzo LA, O'Connel TX: Breast cancer in pregnancy and lactation.surg. Clin. of N. America 76:267-278, 1996 12. Doll DC, Ringenberg S, Yarbro YW: Management of cancer during pregnancy. Arch Intern Med 148:2058-2064,1988. 13. Nicholson Ho: Cytotoxic drugs in pregnancy: Review of reported cases.j. Obsetet Gynecol Br Common W. 75:307-312,1968 14. Zemlickis D, Lishner M, Erlich R, Koren G: Teratogenicity and carcinogenicity in a twin exposed in utero to cyclophosphamide.teratogenesis, Cacinogen, Mutagen 13:139-143,1993 15. Zemlickis D, Lishner M, Degendrofer P, Panzarella T, Sutcliffe SB,Koren G: Fetal outcome following in utero exposure to cancer chemotherapy:the Toronto study. Arch. Intern. Med 15:573-576, 1992. 16. Blatt J, Milvihill JJ, Ziegler JL et al: Pregnancy outcome following cancer chemotherapy. Ame. J. Med 39:828-832,1980. 17. Aviles A, Diaz-Maqueo JC, Talavera A, Guzman R, Garcia EL. Growth and development of children of mothers treated with chemotherapy during pregnancy. Current status of 43 children. Am. J. Hematol 36:243-248,1991 2000-2016 Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 4/5

18. Espie M, Curvier C.Treating breast cancer during pregnancy.what can be taken safely? Drug Saf 1998;18(2):135-42. 2000-2016 Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 5/5